Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

Cáncer de próstata: Nuevas técnicas diagnósticas

Cáncer de próstata: nuevas técnicas diagnósticas. Estado actual de la biopsia de próstata

Objetivo: La biopsia de próstata ecodirigida constituye el único método para obtener el diagnóstico de naturaleza de cáncer de próstata. Desde su introducción a finales de la década de los 80, se han producido múltiples modificaciones de la técnica con el objetivo de aumentar la tasa de detección de cáncer y disminuir la tasa de falsos negativos con el máximo confort y menor posibilidad de complicaciones. Métodos: Análisis crítico y revisión de conjunto de la literatura publicada sobre biopsia prostática hasta el momento. Resultados/Conclusiones: Los estudios publicados sugieren que los esquemas de biopsia extensos, tanto en las primeras biopsias como en las rebiopsias, aumentan la tasa de detección de cáncer en comparación con la biopsia por sextantes, siendo necesario incluir muestras procedentes de las porciones más laterales y apico-dorsales de la glándula donde el rendimiento diagnóstico es mayor. La rebiospia, tras una primera biopsia negativa, se indicará en los casos de primeras biopsias con PIN de AG y/o ASAP, elevación persistente de PSA y/o incremento del tiempo de doblaje de PSA total. No existe consenso respecto en que momento parar de rebiospiar, si bien parece que la tasa de detección de cáncer desciende a partir de la tercera rebiopsia. La introducción de las técnicas de bloqueo anestésico periprostático han permitido el control de dolor asociado en especial en la biopsias más extensas.

Objetives: Ultrasound guided prostate biopsy is the only method to obtain the confirmation diagnosis of prostate cancer. Since its introduction at the end of the `80s multiple modifications of the technique have been implemented to improve cancer detection rates and to diminish the rate of false negative results, with maximum patient comfort and less complications. Methods: Bibliographic review and critical analysis of the literature on prostate biopsy. Results/Conclusions: Published studies suggest extensive biopsy schemes increase detection rates in comparison to sextant biopsies, both first and successive biopsies, being necessary to sample the most lateral areas of the gland and the dorsal apex where the diagnostic yield is greater. The indications for repeated biopsies after a negative one include high grade PIN and/or Atypical Small Acinar Proliferation (ASAP), persistent PSA elevation and/or total PSA doubling time increase. There is no consensus about the time for repeating biopsies, although it seems that cancer detection rates descend after the third biopsy. The introduction of periprostatic anesthetic blockage techniques has enabled pain control, mainly in more extensive biopsies.

Diagnóstico del cáncer de próstata mediante espectroscopia de resonancia magnética endorectal

Objetivo: La espectroscopia de resonancia magnética endorectal (RMS) es una nueva técnica de imagen que permite realizar una evaluación más precisa y fiable de la localización y estadiaje del cáncer de próstata (CaP) que el estudio morfológico aislado que ofrece la resonancia magnética endorectal sola. La combinación de la RM endorectal y la RMS ofrece la posibilidad de realizar un estudio morfológico y metabólico simultáneo, que sin duda consigue mejoras en la detección del CaP. Además, el perfeccionamiento técnico introducido recientemente en el estudio espectroscópico de la próstata ha permitido también aumentar la fiabilidad en la detección del CaP. Métodos/Resultados: Presentamos en este artículo las ventajas que esta técnica ofrece tanto para la detección del CaP en pacientes con riesgo de sufrir esta neoplasia, como también su utilidad en pacientes con biopsias previas negativas y progresiva elevación del PSA. Presenta también ventajas en el estudio de las recidivas bioquímicas del PSA en pacientes tratados previamente, y en el estudio de la glándula central prostática. Comentaremos también la posibilidad de utilizarla en el estadiaje del CaP. Nuestro grupo está actualmente trabajando con la RMS en la detección del CaP, en colaboración con la Agencia de Evaluación de Tecnología para la Investigación Médica (AATRM), y presentamos algunos resultados obtenidos mediante la utilización de esta técnica. Conclusiones: La RMS es un método poco invasivo que ofrece la capacidad de detectar el CaP en la glándula periférica, con mayor fiabilidad que la RM endorectal sola, en pacientes seleccionados. Es una muy buena herramienta para el estudio de la glándula central en la que la detección de neoplasias resulta muy difícil por métodos puramente morfológicos. Por tanto, la RMS permite evaluar las alteraciones metabólicas en toda la glándula y aumentar así la fiabilidad en la detección del CaP, tanto en la glándula central como en la periférica.

Objectives: The endorectal MR spectroscopic imaging (MRS) is a new imaging technique that allows a more accurate and reliable evaluation for the localization and staging of prostate cancer(PCa) than the sole morphological study offered by endorectal MR alone. The combination of endorectal MRI and MRS allows a simultaneous morphologic and metabolic study that improves the detection of PCa. Moreover, the technical improvements recently introduced in the spectroscopic study of the prostate have led to an increase of reliability in the detection of PCa. Methods and results: We present in this article the advantages this technique offers in the detection of PCa in patients at high risk, as well as in patients with progressive PSA rising and previous negative biopsies. It also seems to be useful in the study of biochemical recurrences of PSA in previously treated patients, and for the study of the central gland. We comment, as well, the chance to use this tool in the staging of PCa. Our group is actually working with MRS in the detection of PCa, in collaboration with AATRM (Agency of Evaluation of medical technology for medical research) and we present some recent results in the use of this technique. Conclusions: MRS is a non-invasive method that allows the detection of PCa in the peripheral gland with a greater reliability than endorectal MRI alone, in selectyed patients. It is also a good technique for the study of the central gland, in which the detection of PCa is difficult by morphological methods. So, RMS allows the evaluation of metabolic disorders in the whole prostatic gland and improves the overall accuracy in the detection of PCa, either in the central or peripheral gland.

Avances en el diagnostico ecográfico del cáncer de próstata

Objetivo: La biopsia guiada por ecografía posee un papel primordial en el diagnostico del cáncer de próstata. Diversos protocolos de biopsia prostática guiada mediante ultrasonidos se han diseño en un intento de mejorar el diagnostico del cáncer de próstata. La incorporación de los contrastes vasculares permite identificar aquellas zonas hipervasculares compatibles con cáncer, mientras que los nuevos modos de ecografía permiten incrementar y diferenciar la señal producida por el contraste, separándola de la señal reflejada por el tejido normal. Método: Revisión no estructurada de la literatura sobre la utilidad de los diversos modos y tipos de ecografía en dirigir la biopsia prostática. Resultados: Básicamente existen cuatro tipos de técnicas ecográficas para dirigir la biopsia prostática: la punción ecodirigida a nódulo hipoecoico, la punción según protocolos de biopsia sistemática, la punción dirigida mediante ténicas Doppler y la punción dirigida mediante Doppler-Contraste. A pesar de que la literatura es amplia, solamente un relativo bajo numero de series posee una metodología correcta mediante el uso de estandards de referencia. Las características diagnosticas de cada uno de los mencionados tipos de biopsia varían ampliamente. Sensibilidad y especificidad de la biopsia dirigida al nódulo hipoecoico dependen del tipo de población analizada. El método posee un bajo valor predictivo positivo. Los protocolos de biopsia sistemática aumentan la sensibilidad de la biopsia prostática pero la especificidad es baja. Las técnicas Doppler dirigidas ofrecen solo ganancia marginal con respecto a los protocolos de biopsia sistemática. La biopsia dirigida mediante Doppler-Contraste aumenta discretamente o mantiene la sensibilidad con respecto a los otros tipos y mejora significativamente la rentabilidad de la biopsia. Nuevos modos de ecografía ofrecen resultados prometedores pero la literatura al respecto es escasa. Conclusiones: La biopsia prostática guiada por ecografía tiene una sensibilidad aceptable en el diagnostico del cáncer de próstata pero la especificidad es baja. Solamente la técnica Doppler-Contraste mejora significativamente la rentabilidad de la biopsia aunque mantiene la misma sensibilidad. Nuevos modos de ecografía especifica para contraste son en la actualidad objeto de investigación.

Objectives: Ultrasound guided biopsies are the mainstay in the diagnosis of prostate cancer. With the aim of improving diagnostic performances different protocols of prostate biopsy have been designed. The addition of vascular contrasts to the ultrasound allows for identification of hypervascular regions more likely to be cancer. The new ultrasound modalities enhance contrast signal and specifically differentiate its signal from the tissue reflections. Method: A non structured review of the literature was conducted on the utility of the different ultrasound modalities and types in targeting the biopsies of the prostate. Results: There are four types of ultrasound guided biopsies of the prostate: ultrasound guided biopsy of hypoechoic nodes, systematic biopsy protocols, Doppler guided biopsy and Contrast Enhanced Doppler guided biopsy. In spite of the broad literature only few series possess a methodologically correct design related to the use of reference standards. The diagnostic performance of each one of the different types of biopsy varies widely. Sensitivity and specificity of ultrasound guided biopsy of hypoechoic nodes depends on the type of population included in the study but in general its positive predictive value is low. The protocols of systematic biopsy increase the sensitivity of the prostate biopsy but still specificity is low. The Doppler techniques offer a marginal benefit. Contrast Enhanced Doppler guided biopsies series have reported only a slightly increase in sensitivity and a significant improvement of the odds risk for diagnostic of prostate cancer. New arising ultrasound modalities present with promising preliminary results. Conclusions: Ultrasound guided biopsy have an acceptable sensitivity in the diagnosis of prostate cancer, however specificity is overall low. Among the different ultrasound techniques only Contrast Enhanced Ultrasound improves significantly the diagnostic risk of the biopsy although the sensitivity remains quite stable. New specific contrast ultrasound techniques are currently under investigation.

Valor actual de la biopsia de vesículas seminales en pacientes con cáncer de próstata e influencia de la prostatectomía radical en pacientes con infiltración seminal

Objetivo: Comprobar si la prostatectomía radical puede influir favorablemente en la supervivencia cáncer-especifica (SCE), tiempo libre de hormonorresistencia y tiempo libre de metástasis (TLM) y calidad de vida (CV), en pacientes con adenocarcinoma de próstata e invasión de vesículas seminales, asi como, realizar una actualización de nuestro pensamiento sobre la biopsia de vesículas seminales. Métodos: Se incluyeron 114 pacientes En 46 se diagnostico invasión de vesículas seminales tras la realización de prostatectomía radical (PRVS) de intención curativa y en 68 casos, la invasión fue diagnosticada mediante la biopsia de las mismas (BxVS) no practicándose la prostatectomía radical. Se compararon la SCE, tiempo hasta la hormonorresistencia desde el inicio del tratamiento hormonal (THR), TLM y CV medida en necesidades de atención hospitalaria en ambos grupos. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 52,6 meses. Resultados: No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en SCE, THR, TLM y CV. La SCE a 3 y 5 anos fue del 100% y 80.77% para el grupo PRVS y del 92.03% y 77,46% para el grupo BxVS. El THR a 3 y 5 anos fue del 90.6% y 58.7% para el grupo PRVS y del 74,4% y 56,2% para el grupo BxVS. En la regresión de Cox se mostraron predictores independientes de SCE el grado primario y suma de Gleason y de THR el estadio clínico. Conclusiones: La prostatectomía radical como monoterapia no influye de forma estadísticamente significativa en el tiempo de seguimiento realizado, en la SCE, THR, TLM y CV de los pacientes con cáncer de próstata e invasión de vesículas seminales asociada a otros factores de mal pronostico (Gleason y PSA desfavorables). El valor de la biopsia de vesículas seminales permanece en el estudio de nuevos tratamientos multimodales, como pueden ser la quimioterapia en combinacion con la cirugía, y esta pendiente de definir en la planificación de la radioterapia y la criocirugía.

Objectives: To evaluate if radical prostatectomy may positively influence cancer-specific survival (CSS), hormone-resistance-free time, metastasis-free time, and quality of life(QoL) of patients with prostate adenocarcinoma and seminal vesicle invasion, and also to update our thoughts about seminal vesicle biopsy. Methods: 114 patients were included. Forty-six cases were diagnosed of seminal vesicle invasion after radical prostatectomy; 68 cases were diagnosed of seminal vesicle invasion after biopsy, not undergoing then surgery. Cancer specific survival, time to hormone resistance from the start of hormonal treatment, metástasis free time and QoL, measured as need for hospital care, were compared between groups. Median follow-up time was 52.6 mos. Results: There were not statistically significant differences between groups in CSS, time to hormone resistance, metástasis free time and QoL. Three and five-year cancer specific survival were 100% and 80.77% for the radical prostatectomy group and 74.4% and 56.2% for the biopsy group. Primary grade and Gleason Score were independent predictors for CSS in the Cox regression test; clinical stage was independent predictor for time to hormone resistance. Conclusions: Radical prostatectomy as monotherapy does not show a statistically significant influence on follow-up time, CSS, time to hormone resistance, metástasis free time or QoL in patients with prostate cancer and seminal vesicle invasion associated with other bad prognostic factors (unfavourable Gleason and PSA). The value of seminal vesicle biopsy remains for the study of new multimodal treatments, such as chemotherapy + surgery, and it is to be defined in the planning of radio and cryosurgery.

Vigencia actual de los nomogramas en la estadificación del cáncer de próstata

Objetivo: En este trabajo se presenta una revisión del concepto de "nomograma" aplicado al cáncer de próstata y específicamente como medio de estadificación. Métodos/Resultados: Para ello se describen los parámetros indispensables para evaluar este tipo de modelos predictivos, a saber: Calibración, Discriminación y Utilidad Clínica. Estos requisitos son analizados sobre un caso práctico real en nuestro medio asistencial comparando las "Tablas de Partin" y el "Nomograma del Hospital Universitario Miguel Servet", demostrando su correcta calibración, discriminación y utilidad clínica previa selección de adecuados puntos de corte. Conclusión: La aplicación del modelo predictivo a nuestra práctica asistencial ha logrado una infraestadificación clínica tras prostatectomía radical del 17,3%.

Objetive: This paper presents a review of the concept of "nomogram" applied to prostate cancer, and specifically as a staging tool. Methods/Results: We describe the essential parameters for the evaluation of such type of predictive models: Calibration, discrimination and clinical usefulness. Such requisites are analyzed using a real clinical case in our clinical setting, comparing the "Partin`s tables" and the "Miguel Servet University Hospital´s nomogram". We demonstrate its correct calibration, discrimination and clinical usefulness after previous selection of proper cut points. Conclusion: The application of the predictive model to our clinical practice has achieved a clinical understaging of 17.3% after radical prostatectomy.

Papel actual de la resonancia magnética en el estadiaje local del cáncer de próstata

El manejo del cáncer de próstata representa una verdadera problemática clínica, por su historia natural desconocida, impredecible evolución y pronóstico. La variable más importante para el pronóstico de cualquier tumor es el estadiaje. La utilización de los nomogramas, como los de Partin, proporciona información importante en la valoración del estadiaje local. Sin embargo, estos métodos muestran escasa fiabilidad debido a la ausencia de combinar la información anatómica de la glándula. El desarrollo de la técnica de la resonancia magnética (RM), incorporando la valoración anatómica de alta resolución de la próstata conjuntamente con la información metabólica (RM espectroscopía), proporcionan hoy en día el método de imagen de elección para estadiaje del cáncer de próstata, en pacientes seleccionados candidatos a cirugía curativa. La RM de próstata ofrece la valoración más fiable en el estadiaje local y regional. De todas formas, numerosos estudios han descrito una amplia variabilidad en la fiabilidad del estadiaje del cáncer de próstata con RM, indicando que la RM no es la técnica de imagen perfecta; al no poder demostrar la afectación microscópica. El objetivo del presente artículo es valorar el papel actual de la RM de próstata en el estadiaje del cáncer de próstata; evaluando las ventajas, limitaciones y las expectativas de futuro utilizando esta tecnología.

The management of prostate cancer represents a real clinical problem for its unknown natural history, and unpredictable outcome and prognosis. The stage is the most important prognostic variable of any tumor. The use of nomograms, such as Partin`s tables, supplies important information for the evaluation of the local stage. Nevertheless, these methods have low reliability because they do not use anatomical information of the gland. The development of MRI techniques incorporating high-resolution anatomical evaluation of the prostate in conjunction with metabolic information (MRI spectroscopy) offer the imaging technique of choice for the staging of prostate cancer in selected patients candidates to curative surgery. Prostate MRI offers the most reliable evaluation of local and regional staging. Anyway, many studies have described a wide variability in the reliability of prostate cancer staging by MRI, indicating that MRI is not a perfect imaging test because it cannot detect microscopic involvement. The objective of this article is to evaluate the current role of prostatic MRI for prostate cancer staging, evaluating its advantages, limitations and future expectations.

Métodos diagnósticos de la diseminación prostática

El cáncer de próstata (CP) metastatiza a distancia preferentemente en los ganglios linfáticos regionales y en el hueso. La incidencia de la diseminación se ha visto reducida en los últimos años debido principalmente al amplio uso del antígeno prostático específico (PSA). Por este motivo, la indicación de la realización de las exploraciones complementarias ha ido evolucionando en un intento de mejorar su rentabilidad. Algunas de estas técnicas se encuentran actualmente en evaluación y pueden contribuir en un próximo futuro a cambiar la práctica clínica del estudio de extensión. En la evaluación de la diseminación ganglionar, el TC o la RM son las técnicas por imagen estándar mientras que en la evaluación ósea la GO continúa siendo el rastreo de rutina.

Prostate cancer preferentially metastasizes to regional lymph nodes and bone. The incidence ofdissemination has been reduced over the last years mainly due to the compost use of PSA. For this reason, the indication of complementary diagnostic tests has evolved with the aim of improving the diagnostic yield. Some of these techniques are currently under evaluation and may contribute in the close future to change the study of dissemination in the clinical practice. CT scan or MRI are the standard imaging studies for lymph node dissemination, whereas bone scan continues to be the routine test for bone dissemination.

Valor actual de la tomografía por emisión de positrones durante el seguimiento del cáncer de próstata

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una técnica de medicina nuclear, no invasiva, que utiliza radiofármacos y cámaras de detección de radiaciones algo diferentes a las empleadas en otras exploraciones isotópicas. La mayoría de las indicaciones son oncológicas, si bien, en nefrourología su uso ha sido menor debido a las características del radiofármaco hasta ahora más comúnmente usado, la 18F-FlúorDeoxiGlucosa (18F-FDG), un análogo de la glucosa que se elimina por vía renal, lo que dificulta su interpretación en las patologías urológicas tumorales. Un fármaco prometedor en este momento es la 18F-colina, tanto en estadificación como reestadificación, especialmente si se usan equipos híbridos PET/TAC. La evolución de la PET en el carcinoma de próstata pasa por la utilización de otros radiofármacos que darán información sobre otros aspectos más específicos que modificarán las terapias y seguimiento del paciente.

Positron emission tomography (PET) is a non-invasive nuclear medicine technology which uses radiotracers and cameras slightly different from the ones used in other nuclear medicine tests. Most current indications are for oncological diseases; in nephrology-urology its use has been reduced because of the characteristics of the most commonly used radiotracer,18F-fluor deoxiglucose (18F-FDG, a glucose analogue), which is excreted by the kidney, limiting the interpretation of the study in urologic malignancies. Currently, 18F-choline is a promising radiotracer for both staging and restaging, especially if hybrid PET/CT scan devices are used. New radiotracers will be needed in the evolution of PET to obtain information about more specific aspects of prostate carcinoma that will modify therapy and follow-up.

La densitometría ósea: un nuevo método diagnóstico para el urólogo

Objetivo: Intentar familiarizar al urólogo con las diferentes técnicas diagnósticas que disponemos hoy en día para la medida de la DMO, así cómo realizar una revisión del estado actual de la densitometría ósea. Métodos: Llevamos a cabo una revisión de los métodos que disponemos en la actualidad para valorar la densidad mineral ósea, haciendo mayor hincapié en la absorciometría dual de rayos X (DXA), considerada en la actualidad cómo la técnica estándar para el diagnóstico de osteoporosis. Revisamos también el papel de la densitometría periférica y el uso de los ultrasonidos para la valoración del estado de la masa ósea del paciente. Resultados: Podemos considerar a la absorciometría dual de rayos X a nivel de columna lumbar y cadera cómo la técnica estándar para la valoración de la masa ósea. Los dispositivos periféricos, así como los ultrasonidos, probablemente desarrollarán un papel muy importante en el futuro. La falta de estudios amplios y prospectivos para su valoración implican que actualmente no se aconseje su utilización el la práctica clínica diaria para el diagnóstico y monitorización de la osteoporosis. Conclusiones: Debemos concienciarnos cómo urólogos de la importancia de la salud ósea de nuestros pacientes, especialmente de aquellos con cáncer de próstata y más específicamente de aquellos sometidos a deprivación andrógenica. Conocer algunos aspectos sobre la osteoporosis y sobre cómo realizar su diagnóstico y seguimiento, nos puede ser de utilidad para disminuir el impacto que representa esta patología sobre la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes.

Objectives: To familiarize the urologist with the various diagnostic tests currently available for bone mineral density measurement, as well as to perform an update on bone mineral densitometry. Methods: We review the currently available methods for the evaluation of bone mineral density, with special focus on dual energy X-ray ab-sorptiometry (DXA), considered the standard technique for the diagnosis of osteoporosis. We also review the role of peripheral densitometry and the use of ultrasounds for the evaluation of bone mass status. Results: We may consider lumbar vertebrae and hip DXA the standard technique for the evaluation of bone mass. Peripheral devices and ultrasounds will probably have a very important role in the future. The lack of large prospective evaluation studies imply that its use is not being advised in daily clinical practice for diagnosis and follow-up of osteoporosis. Conclusions: We, as urologists, should become aware of the importance of bone health of our patients, especially those with prostate cancer, specifically for those receiving androgen deprivation therapies. To know some features of osteoporosis and how to diagnose and follow it may be very useful to diminish the impact this disease represents for our patient´s morbidity and mortality.

Metodología diagnostica ante la recidiva bioquímica después de prostatectomía radical

El cáncer de próstata es uno de los principales problemas de salud de la población masculina. La prostatectomía radical ha demostrado una excelente tasa de curación a largo plazo. No obstante, de forma global, un 25% de los pacientes intervenidos experimentaran una elevación del PSA durante los 15 años de seguimiento. En general, el valor de PSA asociado con un mayor riesgo de progresión clínica y por lo tanto, merecedor de ser establecido como punto de corte para una recidiva bioquímica es de 0.4 ng/ml. Una vez detectada la recidiva bioquímica, el dato clínico mas importante será determinar si la recidiva clínica se va a producir a nivel local o sistémico, ya que ello determinara el tratamiento a realizar. Los principales parámetros que ayudan a diferenciar entre una y otra son los siguientes: intervalo de tiempo hasta el incremento del PSA, la velocidad del PSA, el tiempo de doblaje del PSA (PSADT), el estadio patológico y el Gleason de la pieza quirúrgica. Las posibilidades de tratamiento ante el fracaso bioquímico de una PTR están sometidas todavía a debate. No obstante, actualmente se considera que los pacientes con una recidiva bioquímica sin evidencia radiológica de metástasis a distancia son candidatos ideales para el tratamiento local con radioterapia.

Prostate cancer is one of the main health problems of the male population. Radical prostatectomy has demonstrated to have an excellent long-term cure rate. Nevertheless, globally, a 25% of the operated patients will suffer a PSA increase over 15 years of follow-up. Generally, the PSA value associated with a higher risk of clinical progression, that may be established as the cut point for biochemical recurrence is 0.4 ng/ml. Once biochemical recurrence is diagnosed, the most important clinical data is to determine if clinical recurrence is going to be local or systemic, because it will determine treatment. Main parameters helping to differentiate between one and another are: time interval to PSA increase, PSA velocity, PSA doubling time (PSADT), pathologic stage and specimen's Gleason's score. The possibilities of treatment of biochemical failure after radical prostatectomy are under debate. Nevertheless, it is currently considered that patients with biochemical recurrence without radiological evidence of distant metastases are ideal candidates for local treatment with radiotherapy.

Metodología diagnóstica ante la recidiva bioquímica después de la radioterapia

Debido a que la glándula prostática permanece in situ tras la radioterapia radical, el antígeno prostático específico (PSA) no cae a niveles indetectables tal como ocurre tras la prostatectomía radical. El PSA como parámetro de respuesta a la radioterapia o bien como caracterización de recidiva bioquímica es muy sensible pero poco especifico. El valor predictivo positivo para recidiva clínica local o sistémica es bajo, por lo que el uso de solo el valor del PSA para indicar tratamientos de rescate esta abierto al debate. Existen diferentes definiciones de recidiva bioquímica tras la radioterapia. Hasta la fecha, la definición mas estandarizada era la de la Conferencia de Consenso de la American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) del 1996, pero era exclusivamente para pacientes tratados con radioterapia externa como monoterapia. Esta era muy sensible a la duración del seguimiento, se basaba en fechas retrospectivas y la correlación con la progresión clínica era subóptima. Con la finalidad de mejorar la definición de fallo bioquímico vigente hasta entonces, la ASTRO de nuevo reunió a una comisión de expertos en el 2005 creando una nueva definición de fallo bioquímico mas especifica para eventos clínicos y valida en el contexto de una deprivación androgénica a corto plazo o bien de un tratamiento con braquiterapia. Las recomendaciones finales fueron considerar un incremento de 2 ng/ml o mas sobre el nadir de PSA o bien pacientes en los que se han aplicado tratamientos de rescate. La biopsia prostática post radioterapia se emplea a pacientes con la sospecha de recidiva exclusivamente local para dirigirlos a tratamientos de rescate. Los criterios para el diagnostico de carcinoma post-tratamiento se deben homogeneizar antes de establecer esta prueba de forma rutinaria en la evaluación de respuesta al tratamiento. Las técnicas de imagen estándar para la localización de la recidiva clínica (gammagrafía ósea con tecnecio-99, TC y RM) son poco sensibles por lo que es de prever que otras técnicas diagnosticas de carácter metabólico (como el PET con diferentes trazadores, espectroscopia por RM) se puedan incorporar en futuro próximo al estudio de la recidiva bioquímica tras la radioterapia.

Objectives: Due to the permanence of the prostate, PSA does not descend to undetectable levels after radical radiotherapy the way it happens after radical prostatectomy. PSA as response parameter after radiotherapy or for the characterization of biochemical recurrence is very sensitive but not much specific. The positive predictive value for local or systemic clinical recurrence is low, so that the use of PSA alone for the indication of rescue therapies is open to debate. There are different definitions of biochemical recurrence after radiotherapy. To date, the most standardized definition was that of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) in 1996, but it was exclusive for patients treated with external beam radiotherapy as monotherapy. It was very sensitive to the follow-up time, but it was based on retrospective data, and its correlation with clinical progression was suboptimal. With the aim of improving the definition of biochemical failure ASTRO reunited a new expert commission in 2005 that gave a new definition of biochemical failure more specific for clinical events and valid in the context of short-term androgen deprivation or brachytherapy. The final recommendations were to consider biochemical recurrence a PSA increase of 2 ng/ml or greater over the nadir, or patients that have received rescue therapies. Prostate biopsy after radiotherapy is employed in patients with suspicion of exclusively local recurrence to direct them to rescue therapies. The criteria for the diagnosis of post-therapy carcinoma must be homogenized before establishing this test as a routine in the evaluation of treatment response. Standard imaging techniques for the localization of clinical recurrences (99-technetium bone scan, CT scan and MRI) are not much sensitive and it is predictable that other diagnostic tests which have a metabolic character (such as PET with various tracers, MR spectroscopy) will be used for the study of biochemical recurrence after radiotherapy in the near future.

Metodología diagnóstica ante la recidiva bioquímica después de braquiterapia

En la actualidad el cáncer de próstata es la neoplasia no cutánea más frecuente entre los hombres en USA, ocupando en nuestro país la segunda posición tras el cáncer de pulmón. En los últimos años se ha modificado el perfil del cáncer de próstata diagnosticado debido a la amplia difusión de la determinación del PSA. En la actualidad aproximadamente el 47% de los cánceres de próstata que se diagnostican son de bajo riesgo. En esta situación terapias mínimamente invasivas como la braquiterapia cada vez tienen una mayor aceptación en nuestro medio. Se analiza la especial cinética del PSA tras la braquiterapia y la dificultad que entraña el diagnóstico de la recidiva bioquímica tras braquiterapia realizando una revisión de la evidencia científica disponible en la literatura.

Currently prostate cancer is the most frequent extracutaneous neoplasia in males in the USA, and second after lung cancer in our country. Over the last years the profile of prostate cancers diagnosed has changed due to the wide diffusion of PSA determination. Currently, almost 47% of prostate cancers are low risk at diagnosis. In this situation, the minimally invasive therapies such as brachytherapy have a growing acceptance in our environment. We analyze the special PSA kinetics after brachytherapy, and the difficulty entailed by the diagnosis of biochemical recurrence after brachytherapy, performing a bibliographic review of the available scientific evidence.

Papel actual del antígeno prostático específico y otros marcadores en el diagnóstico del cáncer de próstata

Objetivos: Valorar el papel actual del PSA como método de diagnóstico en el cáncer de próstata y analizar los avances con nuevos marcadores relacionados con dicho tumor. Métodos: Revisamos en la literatura el valor del PSA como marcador para definir la presencia de cáncer de próstata, así como sus fórmulas moleculares. Las factores relacionados con sus modificaciones, modelos predictivos o las diferentes discrepancias en la utilidad sobre el nivel de corte para definir riesgo o como marcador en si mismo. Analizamos los posibles nuevos marcadores o líneas más interesantes de trabajo en el desarrollo de nuevos test. Utilizamos como vía de trabajo fundamental para la búsqueda bibliográfica el Medline. Resultados: Los datos disponibles confirman que el PSA mantiene un nivel alto de sensibilidad aunque la especificidad es baja especialmente en rango de PSA≤10 ngr/ml, se puede ver aumentada con sus diferentes isoformas moleculares, ratios o modelos predictivos. Si bien es verdad que a pesar de dichos estudios persiste la dificultad para aumentar la especificidad y por lo tanto obviar biopsias. En la actualidad se dispone de nuevos marcadores, algunos comercializados y otros en vía de desarrollo como las nuevas isoformas o con biología molecular, que parecen mejorar la especificidad del PSA. Conclusiones: El PSA sigue siendo el marcador patrón para el diagnóstico del cáncer de próstata. Es importante mejorar la especificidad para lo que necesitamos nuevos modelos predictivos o nuevas isoformas que puedan ayudarnos a seleccionar mejor los pacientes candidatos a biopsia. Existen en este momento diferentes líneas de investigación prometedoras con nuevos marcadores, si bien aún no existe sustituto ideal para el PSA que sigue siendo el patrón estándar.

Objectives: To evaluate the current role of PSA as a diagnostic method for prostate cancer, as well as to analyze possible new markers. Methods: We perform a bibliographic review for PSA, and its molecular forms, as a marker to define the presence of prostate cancer. We review the factors related to PSA modifications, predictive models, or the current controversies about the usefulness of its cutpoint to define the risk of prostate cancer or the marker itself. We analyze possible new markers and the most interesting work lines in the development of new markers. We used MEDLINE for the bibliographic search. Results: Available data confirm that PSA has a high sensitivity; although specificity is low, mainly in the ≤ 10ng/ml range, it may be increased with the use of various molecular isoforms, ratios or predictive models. Nevertheless, it is true that despite such studies it is difficult to increase specificity, so biopsies are reduced. Currently we have new markers, some of them already marketed, others in development, which seem to improve the specificity of PSA (isoforms, use of molecular biology). Conclusions: PSA is still the standard marker for the diagnosis of prostate cancer. It is important to improve the specificity; therefore we need new predictive models or new isoforms that help us to do a better selection of candidates for biopsy. There are various promising research lines with new markers, but there is not ideal substitute for PSA yet.

El tiempo de doblaje de PSA como nuevo método diagnóstico y pronóstico del cáncer de próstata

Objetivo: Evaluar el papel de la cinética del PSA en el diagnóstico y prosnóstico del cáncer de próstata. Métodos: Revision sistemática de la literatura a través de Medline. Resultados: Una cifra de PSAV 2 ng/ml/año se asocia a una mayor mortalidad por cáncer de próstata tras cirugía o radioterapia. Un PSADT<3 meses tras el tratamiento confiere un mal pronóstico y un PSADT10 meses tras fallo bioquímico después cirugía sitúa a la recidiva local como causa más probable.

Objectives: To review the value of PSA kinetics in the diagnosis and prognosis of prostate cancer. Methods: Review of the literature through a Medline search. Conclusions: A pre-tretament PSAV value 2ng/ml/yr is a risk factor for increased mortality from prostate cancer after surgery or radiation therapy. A PSADT<3ms is indicative of reduced survival after treatment. For patients with PSA recurrence after surgery a PSADT10 is more likely associated with local recurrence.

Últimos avances anatomopatológicos en el diagnóstico y pronóstico del cáncer de próstata

Este artículo de revisión expone los últimos avances en el diagnóstico anatomopatológico, conceptos recientes y factores predictivos haciendo énfasis en nuevos marcadores biomoleculares en cáncer de próstata.

This review article presents the lateadvances in the pathologic diagnosis of prostate cancer, new concepts and predictive factors, emphasizing the new biomolecular markers in prostate cancer.