Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

Presentación

History, evolution and application of robotic surgery in urology

La robótica es un término y concepto que viene de lejos. Mucho es el tiempo transcurrido y el esfuerzo realizado desde los primeros robots o instrumentos mecánicos concebidos, hasta la robótica actual. Los primeros robots empleados en cirugía fueron de "trayectoria precisa" a mediados de la década de los 80. Se emplearon en neurocirugía para biopsias estereotáxicas y posteriormente para resecciones prostáticas y en ortopedia. A partir de ellos se desarrollaron brazos articulados más complejos: AESOP, Endoassist, que facilitaban la cirugía al realizar trabajos tediosos durante la misma (disminuían el cansancio y el temblor del cirujano). Por último llegaron los robots tipo maestro esclavo que son los más extendidos y empleados en la cirugía actual. Han sido empleados en todos los tipos de cirugías y cada vez está más extendido su uso. Valorar el coste-efectividad de los mismos es la tarea que nos corresponde desempeñar a la generación actual de cirujanos. La robótica proporciona muchas ventajas, pero también algún inconveniente y a un alto coste.

Robotic is an antique concep. The first robots used in surgery were precise path systems in the 80´s. Stereotactic neurosurgery was the first field applying this devices. Based on these more complex devices were built: AESOP and Endoassist help the surgeon during the surgery. The surgical assistant will not fatigue and there will be no tremor of the camera. Finally the master-slave devices were developed. They are the most commenly used all around the world. They are involved many types surgery in. To evaluate the cost-effectiviness of robotics in surgery is our responsability. Robotics provides many advantages but also has a few disadvantages including expense.

Essentials aspects of robotic systems

Objetivo: Desde la antigüedad los adelantos en medicina se deben en gran parte a las herramientas utilizadas. Para la cirugía convencional se necesita un instrumental, igual ocurre con la resección transuretral que precisa de un resector, que fue un instrumento muy avanzado para la época en la que se creó. Lo mismo sucede con la ureterorrenoscopia o la nefroscopia. La litotricia extracorpórea surgió gracias a la estrecha colaboración entre ingenieros y urólogos, lo que supuso una auténtica revolución en la medicina. La laparoscopia ha dado lugar a una conmoción si cabe mayor, ya que gran parte de nuestra cirugía ha habido que adaptarla a esta nueva técnica. Métodos: Los grandes avances tecnológicos habidos a principios del siglo XX hicieron pensar que a finales de siglo estos sistemas serían capaces de imitar a la inteligencia humana, pero al intentar fabricar una mente racional se llegó a la conclusión de que conseguir que estos instrumentos tomaran decisiones suponía un desafío monumental inviable hoy en día. Por ello, ya dentro de la Urología, el intento de crear un robot autónomo para la resección transuretral fracasó, porque la complejidad de un procedimiento quirúrgico requiere un estricto y riguroso control por parte del cirujano. Ello dio lugar a los sistemas maestro-esclavo, como el diseñado por nosotros en 1998 para la resección transuretral, que son simples herramientas, infinitamente más seguras que el robot independiente, que facilitan el trabajo del cirujano pero que no lo sustituyen. Resultados/conclusiones: La reiterada polémica de que si los robots van a sustituir al cirujano no tiene sentido, porque de momento son tan sólo simples instrumentos. Los manipuladores existentes hoy en día, al carecer de sensibilidad táctil, tienen una larga curva de aprendizaje. Todo ello hace que por ahora no pocos autores de prestigio desaconsejen su uso. Sin embargo nosotros estamos convencidos de que, antes de que lo imaginemos, lo queramos o no, los robots en cirugía serán instrumentos obligados e imprescindibles y de que su uso se habrá generalizado.

Objectives: Most advances in Surgery can now be seen to have been preceded by the invention of new instruments. Conventional surgery progressed as new instruments became available. Transurethral resections became routine following the introduction 80 years ago of the resectoscope: a highly revolutionary instrument at that time. Ureterorenoscopes and nephroscopes opened new windows of opportunity for urologists. When the therapeutic potential of extracorporeal lithotripsy, was first mentioned in the literature most surgeons thought it was mere science-fiction fantasy. Very soon however, this new technique, the fruit of close collaboration between urologists and engineers, became a common-place reality. Laparoscopy met with similar disbelief and the early applications gave rise to controversy and even consternation, yet only a few years later most of our urological surgical procedures have adopted this technique. Methods: At the beginning of the 20th century the astounding advances in engineering led many to forecast that before its end those systems might mimic human intelligence. However, many attempts to construct a rational thinking device revealed that even today this ambitious project was a still an unattainable dream. Consequently, attempts to design an autonomous urological surgical robot that might carry out unsupervised transurethral resections were unfruitful because the inherent and unpredictable complexity of surgical procedures obliges close and rigorous control by the surgeon. This important limitation led to the creation of master-slave systems similar to those designed by our team in 1998 for transurethral resection. These are relatively simple tools and are infinitely safer than autonomous robots because they aim to effectively help the surgeon rather than replace him. Results/conclusions: The oft-repeated argument about whether or not a robot might ever replace the surgeon now has little sense because today it is merely a tool, an instrument for the surgeons hands. The devices available today lack the all-important tactile feedback and to use them effectively, the surgeon is obliged to serve a new and arduous apprenticeship and the learning curve is unavoidably steep. Consequently, many prestigious authors understandably feel unable to recommend their use. Our accumulated experience with master-slave manipulators stimulates us to confidently predict that sooner than later, whether we like it or not, surgical robots will evolve to become indispensable tools that enhance the surgeons skill, precision and speed in many surgical procedures.

Equipment and technology in robotics

Revisamos la evolución y el estado actual de los equipos robóticos aplicados a la urología. Asimismo describimos los desarrollos futuros en las áreas clave de la simulación de realidad virtual, mecatrónica y nanorobótica. Se revisa la historia de la tecnología robótica y su enmarque en el contexto de los sistemas actuales. Expertos en los campos relacionados de nanorobótica, mecatrónica y simulación de la realidad virtual revisan los importantes desarrollos futuros en estas áreas.

We review the evolution and current status of robotic equipment and technology in urology. We also describe future developments in the key areas of virtual reality simulation, mechatronics and nanorobotics. The history of robotic technology is reviewed and put into the context of current systems. Experts in the associated fields of nanorobotics, mechatronics and virtual reality simulation simulation review the important future developments in these areas.

Laparoscopic principles of robotic surgery

La evolución de la terapéutica quirúrgica ha sido vertiginosa y desde los principios clásicos de la cirugía a cielo abierto la evolución ha llevado a través de la laparoscopia a la actual cirugía robótica, en la cual, se ha logrado la aplicación exitosa de los preceptos de ingeniería robótica al quehacer diario del cirujano. El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, inicialmente liderado por la laparoscopia convencional, constituyó terreno fértil para el desarrollo de técnicas quirúrgicas con el uso del robot. El uso de sistemas automatizados en la cirugía, no es tan novedoso como se pudiese pensar, sin embargo los robots que hoy en día participan en los quirófanos de los centros a nivel mundial, constituyen el ejemplo de la tecnología más novedosa y avanzada disponible. La Urología se ha erigido como la especialidad quirúrgica líder en la aplicación de la tecnología para el diagnóstico y resolución de los aspectos clínicos que le competen, y la cirugía robótica no es una excepción. Presentamos nuestra visión de la vigente cirugía automatizada, en el marco de su estrecha relación con la cirugía laparoscopia convencional que la originó.

The evolution of surgical therapy has been vertiginous, from the classical principles of open surgery to laparoscopy and currently to robotic surgery, in which the principles of robotic engineering have been successfully applied to the surgeons daily work. The development of minimally invasive surgery, initially led by conventional laparoscopy, was a fertile field for the development of surgical techniques with the robot. The use of automatized systems for surgery is not as new as one could think, but the robots today participating in the main operative rooms worldwide are an example of the newest and most advanced available technology. Urology has become the leading surgical speciality in the application of technologies for diagnosis and treatment of its diseases, and robotic surgery is not an exception. We present our vision about the state of the art in automatized surgery, in the setting of its close relationship with conventional laparoscopic surgery, which originated it.

Training in Tele-Surgery and robotic surgery: Six years experience

En los últimos 20 años todas las especialidades quirúrgicas han tratado de ofrecer procedimientos menos invasivos. El paso más reciente ha sido la adaptación de la cirugía robótica o mejor dicho de técnicas de tele-cirugía. Esta tecnología ha sido incorporada lentamente por varias razones incluyendo: el coste, la curva de aprendizaje, y las limitaciones tecnológicas. Nuestro centro ha sido uno de los pioneros en el uso y entrenamiento de la cirugía robótica. En esta monografía vamos a describir nuestros resultados y experiencia de nuestro programa de entrenamiento.

Over the last 20 years there has been a move in all surgical specialties towards less invasive surgical procedures. The most recent step is robotic surgery or better described as surgical telemanipulation technology which has slowly been adapted worldwide for many reasons including: cost, learning curve, available technology, and applicability to the different surgical specialties. Nonetheless, its use continues to grow in all surgical fields. Our center has been a pioneer in the use and training of robotic surgical techniques. In this manuscript, we describe the organization and experience of our training program.

Establishment of a robotic program

La cirugía robótica se va abriendo paso poco a poco en la urología. Por el momento son pocos los centros que se han incorporado a esta nueva tecnología en España pero es previsible que este número aumente exponencialmente en los próximos años. Describimos la experiencia de nuestro centro para el establecimiento y desarrollo de un programa de cirugía robótica que lleva en funcionamiento desde julio de 2006. Es importante conocer alguna serie de premisas básicas que se deben cumplir para alcanzar unos resultados óptimos.

Robotic surgery is expanding little by little in urology. At present only few centers have incorporated this new technology in Spain but it is predictable that this number will exponentially increase in a near future. We described the experience of our center establishing and developing a program of robotic surgery that it is operating since July 2006. It is important to know some basic premises that it is compulsory to fulfill to reach optimal results.

Athermal robotic technique of radical prostatectomy: an assistant´s

La prostatectomía radical robótica está aumentando su populariad como alternativa a la prostatectomía radical abierta o laparoscópica. La planificación en la colocación de los puertos y el papel del ayudante son puntos cruciales para asegurar el éxito del procedimiento. Un óptimo posicionamiento de los mismos es de gran ayuda no sólo para el cirujano sino también para el ayudante. Una mejor asistencia durante la cirugía puede mejorar los resultados funcionales y asimismo hacer sentir al cirujano en la consola más cómodo. Este trabajo describe el papel del ayudante quirúrgico en la prostatectomía radical robótica.

Robotic radical prostatectomy is fast getting popular as an alternative to the open and laparoscopic radical prostatectomy. Planning for port placement and the assistants role are the two crucial yardsticks for the success of this procedure. Ideal port placement for radical robotic prostatectomy is not only crucial for the surgeon at the console but also for the patient side assistant. A better assistance could enhance the functional outcome of the procedure and at the same time could increase the comfort level of the surgeon at the console. This article describes the role of an assistant in robotic radical prostatectomy.

Robotic radical prostatectomy: Cornell University Technique

Presentamos en este capítulo nuestra técnica de Prostatectomía Radical Atérmica desarrollada en la Universidad de Cornell y el Instituto de Urología de la Universidad de Innsbruck desde el año 2004. Hasta el momento actual más de 600 pacientes han sido intervenidos por nosotros con el diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente localizado. Describimos los pasos técnicos más importantes haciendo especial hincapié en la disección de los haces neurovasculares evitando el uso de cualquier tipo de energia térmica para evitar dañar los nervios cavernosos. Asimismo, se presentan los resultados patológicos y funcionales (continencia urinaria y potencia) de nuestra cohorte de 215 pacientes intervenidos durante el ano 2005.

We present in this chapter our Athermal Radical Robotic Prostatectomy technique developed in the Cornell University and the Urology Institute, Innsbruck University from 2004. Up to date, we have performed surgery in more than 600 patients diagnosed with clinically localized cancer of prostate. We describe most important technical steps, emphasizing in NVB dissection avoiding using any thermical energy not to injury the cavernous nerves. Additionally we present the pathological and functional outcomes (urinary continence and potency) of our cohort of 215 patients that underwent surgery during year 2005.

Vattikuti Institute Prostatectomy (VIP) and current results

Objetivos: Describir nuestra técnica de Prostatectomía Radical Asistida por Robot (PRAR) (VIP) como tratamiento del cáncer localizado de próstata, y nuestra reciente innovación en la preservación nerviosa conocida como "Velo de Afrodita". Asimismo se describen las complicaciones, resultados oncológicos y funcionales en una cohorte de pacientes operados entre 2001 y 2006. Métodos: Un total de 2.652 pacientes con carcinoma localizado de próstata se sometieron a PRAR en nuestro centro entre 2001 y 2006. Nuestra técnica actual incluye: división precoz del cuello de la vejiga, preservación de la fascia pélvica lateral y control del complejo venoso dorsal después de la disección apical de la próstata. La información oncológica, funcional y de seguimiento se obtuvo a través de la base de datos "ROBOSURG"®, que es controlada por un grupo independiente no involucrado en el cuidado al paciente. La técnica VIP, como tal, ha sido desarrollada en nuestras manos en un período de 5 años, y ha dado excelentes resultados en cuanto al control del cáncer, continencia y función eréctil. Nuestras modificaciones de la técnica quirúrgica se enfocaron para conseguir el objetivo "Trifecta", tomando la información publicada de la prostatectomía radical retropúbica (PRR), como referencia estándar. Presentamos nuestra técnica VIP actual con preservación de la fascia lateral prostática (Velo de Afrodita). Resultados: En este trabajo, incluimos 2077 pacientes con un seguimiento que varía desde 4 a 260 meses (media 68 meses). Tenemos una incidencia de complicaciones perioperativas (1.5%) muy baja. El 97.6% de nuestros pacientes tuvo una estancia hospitalaria de menos de 48 horas. Hubo un 5.8% de ingresos postoperatorios no programadas. Con un punto de corte de PSA de 0.4ng/ml, el índice de recurrencia global fue del 3.9%. El promedio de duración de la incontinencia fue de 4 semanas; el 0.8% de los pacientes tuvo incontinencia total a los 12 meses. El índice de relaciones sexuales (coito) fue del 93% en hombres con función sexual previa normal que se sometieron a cirugía de preservación nerviosa con conservación el "Velo de Afrodita", a pesar de que sólo el 51% recuperaron la función basal completa. Conclusión: La técnica VIP ofrece una excelente recuperación del paciente con reducción importante de la morbilidad en los primeros 30 días y proporciona unos resultados oncológicos y funcionales excelentes. La preservación del "Velo de Afrodita" ayuda al retorno postoperativo de la función sexual en pacientes con función eréctil preoperatoria normal.

Objectives: To describe a technique of Robot Assisted Radical Prostatectomy (RAP) for localized carcinoma of the prostate, the Vattikuti Institute Prostatectomy (VIP) and an innovative incremental nerve preservation technique, the Veil of Aphrodite. We also report complications, oncolgical and functional outcomes in a cohort of the patient operated during 2001-2006. Methods: 2.652 patients with localiced carcinoma of prostate underwent VIP at our centre between 2001- 2006. Our current technique involves: early division of the bladder neck, preservation of the lateral pelvic fascia and control of the dorsal vein complex after apical dissection of the prostate. Oncological, functional and follow-up information was obtained through "ROBOSURG"® data base, which is managed by an independent group not involved in the patient care. VIP, as it has evolved in our hands over a period of 5 years, has given excellent outcomes in terms of cancer control, continence and erectile function. Our modifications of the surgical technique had a singular focus on consistent improvement of the so called "Trifecta", taking radical retropubic prostatectomy (RRP) published data as a reference standard. We present our current technique of VIP with preservation of the lateral prostatic fascia ("Veil of Aphrodite"). Results: In this report we include 2077 patients with follow-up ranging from 4 weeks to 260 weeks (median 68 weeks). We have a low incidence (1.5%) of perioperative complications. 97.6% of our patients had a hospital stay of less than 48 hours. There were 5.8% unscheduled postoperative visits. With the PSA cut-off limit of 0.4ng/ml, the overall biochemical recurrence rate was 3.9%. Median duration of incontinence was 4 weeks; 0.8% patients had total incontinence at 12 months. The intercourse rate was 93% in men with no pre-operative erectile dysfunction undergoing veil nerve-sparing surgery, although only 51% returned to baseline function. Conclusion: Vattikuti Institute Prostatectomy offers excellent patient recovery with significant reduction in first 30 days morbidity and provides excellent oncological and functional outcomes. The preservation of the "Veil of Aphrodite" helps in postoperative return of erectile function in patients with normal preoperative erectile function.

Robotic-assisted radical prostatectomy: functional outcomes

Objetivos: Presentar una revisión actual de los resultados funcionales de la prostatectomía radical asistida por robot, basada en los datos publicados postoperatoriamente, relativos a función eréctil y continencia urinaria. Métodos: Se realizó una revisión de la literatura disponible en las bases de datos de Medline y PubMed. Resultados: Los factores que afectan la función eréctil incluyen la edad, la puntuación preoperatoria en el SHIM (Sexual Health Inventory for Men), co-morbilidad y técnicas de preservación nerviosa. Las grandes series de prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLAR), como las del Instituto Vattikuti y la Ohio State University, comunican sus resultados iniciales de potencia sexual: 70% y 80% de los pacientes, respectivamente, que se sometieron a prostatectomía con preservación neurovascular bilateral y tenían un SHIM preoperatorio 17, recuperaron la potencia después de un seguimiento de 12 meses. Esto se ha producido también en otras series más pequeñas, donde el 43% de los pacientes recuperaron la potencia en los tres primeros meses postoperatorios y un 68%, 79% respectivamente de los pacientes que se sometieron a preservación neurovascular unilateral o bilateral, fueron capaces de mantener relaciones sexuales con o sin IPDE5 tras 12 meses de seguimiento. Los índices postoperatorios de continencia después de la PRLAR en las series más grandes son del 76%-92% y del 95.2%-98%, mientras que en las más pequeñas varían desde el 76% y el 89% a 3 y12 meses, respectivamente. Conclusiones: La PRLAR es un procedimiento mínimamente invasivo que presenta resultados funcionales comparables a los publicados en la actualidad de prostatectomía abierta o laparoscópica.

Objectives: To present a contemporary review of the functional outcomes following robotic-assisted radical prostatectomy based on published postoperative erectile function and urinary continence data. Methods: A review of the available literature on Medline and PubMed databases was performed. Results: Factors affecting erectile function include age, preoperative SHIM scores, co-morbidities and nerve sparing techniques. Large robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP) series like the Vattikuti Institutes and Ohio State Universitys demonstrate early potency outcomes: 70% and 80% of patients, respectively, who underwent bilateral nerve sparing and had a pre-operative SHIM score 17, regained potency after a follow-up of 12 months. This has also been reproduced by smaller series, where 43% of patients achieved potency within 3 months postop and 68%, 79% of patients who underwent unilateral or bilateral nerve sparing, respectively, were able to have intercourse with or without PDE5 inhibitors after 12 months follow-up. Postoperative continence rates after RALP for larger series are 76%-92% and 95.2%-98% while that for smaller series range from 76% and 89% at 3 and 12 months, respectively. Conclusions: RALP is a safe, minimally invasive procedure that produces functional outcomes comparable to contemporary results of both open and laparoscopic prostatectomy.

Radical robot prostatectomy: oncological outcomes

Objetivo: Revisar la literatura actual relacionada con los resultados oncológicos tras prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PLAR). Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE de los artículos relativos a los resultados oncológicos de la prostatectomía radical laparoscopia asistida por robot. Dos investigadores seleccionaron, por separado, estudios, valoraron su calidad metodológica y extrajeron los datos. Resultados: Los márgenes quirúrgicos positivos en la PLAR son proporcionales a los de las series laparoscópicas y abiertas. La experiencia quirúrgica y el refinamiento de la técnica ayudan a reducir los márgenes positivos. Los resultados de control de PSA a largo plazo (PSA <0.1 ng/ml), después de PRR no se conocen en este momento, solo dos series comunican datos con un seguimiento mayor a 12 meses. Conclusiones: La PLAR es una modalidad de tratamiento seguro y reproducible del cáncer de próstata órgano-confinado y proporciona un control oncológico excelente a corto plazo. Se necesitan estudios más extensos con seguimiento oncológico a largo plazo, para establecer la eficacia, comparándola con los abordajes tradicionales.

Objectives: To review the current literature on oncologic outcomes following robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. Methods: A systematic MEDLINE search was performed to retrieve articles relating to oncologic outcomes with robot-assisted laparoscopic prostatectomy. Two reviewers independently selected studies, assessed their methodological quality and extracted data. Results: Positive surgical margin rates in RALP are commensurate to contemporary open and standard laparoscopic series. Surgical experience and refinement of technique helped decrease positive margins. Long-term biochemical disease-free survival (PSA <0.1 ng/ml) following RALP is currently unknown, with only 2 series reporting data with 12 month follow-up. Conclusions: RALP is a safe and reproducible treatment modality for organ-confined prostate cancer and provides excellent short-term oncological control. Larger studies with long-term oncologic follow-up are needed to establish the efficacy compared to more traditional surgical approaches.

Laparoscopic radical prostatectomy versus robotic

Objetivo: La cirugía laparoscópica ha demostrado ser una buena alternativa a la cirugía abierta para el tratamiento del cáncer de próstata localizado. La cirugía robótica podría ser una opción terapéutica. Pretendemos hacer una evaluación de ambas técnicas, analizando una serie de parámetros que nos permitan describir las ventajas e inconvenientes de ambas técnicas. Métodos: Hemos realizado una búsqueda en MED-LINE, revisando las mayores series de Prostatectomía Radical Laparoscópica (PRL) y Prostatectomía Radical Robótica (PRR)y hemos analizado los siguientes parámetros de cada técnica: resultados oncológicos, resultados funcionales, pérdida sanguínea, tasa de transfusión, tiempo quirúrgico, tasa de complicaciones, curva de aprendizaje y coste. Resultados: Ambas técnicas tienen la ventaja de ser mínimamente invasivas, con ventajas en la recuperación del paciente y en los resultados estéticos. La curva de aprendizaje es menor para la prostatectomía robótica, siendo de 10 a 20 casos para ésta y de 50 a 60 casos para la PRL. El análisis de los costes económicos es más favorable para la PRL que tiene un gasto en fungibles por paciente de 533 dólares, siendo éste de 1.705 dólares para la robótica. El precio del robot es de 1.200.000 dólares más un gasto anual de mantenimiento de 100.000 dólares (1). El tiempo operatorio es de 182 min. [141-250] para la robótica y de 234 min. [151-453] para la PRL. Dentro de una misma institución, como ocurre en Montsouris, los tiempos son muy parecidos tardando 155 min. para la robótica y 181 min. para la PRL (tabla 3). El sangrado medio operatorio es de 234 ml. [75-500] para la robótica y de 482 ml. [185-859] para la PRL, dependiendo de la técnica utilizada y de las distintas instituciones. El porcentaje de complicaciones es similar con ambas técnicas. El porcentaje de márgenes quirúrgicos positivos es de 20.6% para la PRL y del 19.24% para la robótica. No se pueden dar todavía resultados a largo plazo sobre recurrencia bioquímica del PSA debido a la corta existencia de ambas técnicas. La tasa de continencia para la PRL es de 56-100% y para la robótica del 70-98%. La tasa de potencia para la PRL es del 25-82% y para la robótica del 79-100%. No existen datos lo suficientemente claros para decir que existan diferencias significativas en cuanto a resultados funcionales. Es difícil evaluar la estancia postoperatoria ya que muchas veces depende de la política de la instituciones médicas, aunque en conjunto no parece que existan diferencias significativas entre ambas técnicas. Conclusiones: La ventajas intraoperatorias y postoperatorias son comparables con las dos técnicas. La prostatectomía robótica tiene una curva de aprendizaje más corta. Son necesarios estudios prospectivos con mayor seguimiento para poder comparar los resultados oncológicos y funcionales. El coste de la PRL es menor que el de la robótica.

Objectives: Laparoscopic surgery has demonstrated that it is a good alternative to conventional surgery for the treatment of localized prostate cancer. Robotic surgery could be a therapeutic option. We try to evaluate both techniques, analyzing a series of parameters that allow us to describe the advantages and disadvantages of both techniques. Methods: We performed a MEDLINE search and reviewed the main series of laparoscopic radical prostatectomy (LRP) and robotic radical prostatectomy (RRP). The parameters analyzed for each techniques were: oncological results, functional results, blood loss, transfusion rates, surgical times, complications rates, learning curve and cost. Results: Both techniques have the advantage of being minimally invasive, which results in better recovery and aesthetic results. The learning curve of the robotic prostatectomy is shorter, 10 to 20 cases in comparison with 50 to 60 for the LRP. Cost analysis is more favourable for LRP, with a single-use instrument expenditure of 533 dollars per patient in comparison with 1.705 dollars with the robot. The cost of the robot is 1.200.000 dollars plus 100.000 dollars of annual maintenance (1). Operative time was 182 minutes [141-250] for robotic surgery and 234 min. [151-453] for LRP. Within the same institution, like Montsouris, times are very similar: 155 min. for the RRP and 181 min. for the (LRP). Mean operative blood loss was 234 ml [75-500] for the robot and 482 ml [185-859] for the LRP, depending on the technique employed and the institution. Complication rate is similar for both techniques. The percentage of positive surgical margins is 20.6% for LRP and 19.24% for RRP. Long term results on the biochemical PSA recurrence cannot be given due to the short life of both techniques. Continence rates are 56-100% for LRP and 70-98% for RRP. Potency rates are 25-82% for LRP and 79-100% for RRP. It is difficult to evaluate hospital stay because it depends on the politics of the medical institutions; nevertheless, it seems there are not significant differences between techniques. Conclusions: Intraoperative and postoperative advantages are comparable with both techniques. Robotic prostatectomy has a shorter learning curve. Prospective studies with longer follow-up are necessary to compare oncological and functional results. The cost of LRP is lower than RRP.

Robotic radical cystectomy

Objetivos: En la última década hemos visto un tremendo crecimiento en la implantacion y desarrollo de los robots quirúrgicos. Popularizados por la prostatectomía radical, las técnicas robóticas están siendo, en la actualidad, muy aplicadas en la cistectomía radical. Trataremos aquí de revisar el desarrollo y estado actual de la cistectomía radical robótica (CRR) en la práctica contemporánea de la urología. Métodos: Se ha revisado toda la literatura publicada, entre 1995 y 2007, en la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina (MEDLINE) utilizando las palabras clave: robótica, asistido por robot, laparoscópica y cistectomía. Desde el primer trabajo en 2003, se han encontrado 9 originales publicados. Se valoraron con respecto a la técnica, ventajas y desventajas perioperatorias y resultados oncológicos. Describimos asimismo nuestra experiencia inicial, aún no publicada. Resultados: En este momento todos los artículos publicados sobre la CRR se basan en un número pequeño de pacientes con seguimientos a corto plazo. No obstante, demuestran la viabilidad de la CRR con resultados perioperatorios esperanzadores. Comparada con la cistectomía radical abierta (CRA), la CRR parece estar asociada con menor pérdida de sangre, estancia hospitalaria y necesidades analgésicas. Estas ventajas se encuentran asimismo en la cistectomía radical laparoscópica (CRL) y son una función del abordaje mínimamente invasivo. El tiempo quirúrgico es mayor, de forma considerable cuando el tiempo intestinal se realiza de manera intracorpórea. Conclusiones: La cistectomía radical robótica está en evolución. La viabilidad técnica ha sido demostrada. Los resultados perioperatorios iniciales son prometedores. Los resultados oncológicos esperan identificar el papel de la misma en el manejo del cáncer de vejiga. Se necesitan ensayos prospectivos y aleatorizados comparando la CRA con la CRR y la CRL.

Objectives: The last decade has seen tremendous growth of surgical robotics. Popularized for radical prostatectomy, robotic techniques are now increasingly being applied to radical cystectomy. Herein, we review the development and current status of robotic radical cystectomy (RRC) in contemporary urological practice. Methods: Between 1995 and 2007 published literature was reviewed using the National Library of Medicine database and the following key words: robotic, robot-assisted, laparoscopic and cystectomy. Since the first report in 2003, nine published original reports were identified. These were evaluated with regards to the technique, advantages and disadvantages, perioperative and oncological outcomes. Our initial experience, as yet unpublished, is also described. Results: At this writing, all published papers on RRC are based on small number of patients with short-term follow-up. Nevertheless, they have demonstrated the technical feasibility of RRC with encouraging perioperative outcomes. Compared to open radical cystectomy (ORC), RRC appears to be associated with decreased blood loss, hospital stay and analgesic requirement. These advantages are also found with laparoscopic radical cystectomy (LRC) and are a function of the minimally invasive approach. The operating time is longer, markedly so when the bowel work is performed intracorporeally. Conclusions: RRC is in evolution. Technical feasibility has been demonstrated. Initial perioperative outcomes are encouraging. Oncological outcomes are awaited to identify the role of RRC in the management of bladder cancer. Multi-center prospective randomized trials comparing ORC with RRC and LRC are necessary.

Robotic renal surgery: pyeloplasty

El tratamiento de la estenosis de la unión pieloureteral nos ofrece un boceto exquisito de la evolución paralela entre la disponibilidad tecnológica y los cambios acontecidos en el proceder quirúrgico. Desde la pieloplastia abierta de Anderson-Hynes, pasando por la endopielotomía percutánea o retrógrada con distintos dispositivos; hasta llegar al abordaje laparoscópico, la tecnología y el ingenio humano han encontrado en este proceder reconstructivo un interesante escenario de desarrollo. La cirugía robótica se encuentra en su adolescencia y comienza a definir su papel en la cirugía urológica. Existen procedimientos asentados como la prostatectomía radical, resta por definir que tipo de intervenciones se van a beneficiar de la tecnología robótica, por ello los resultados están en continua evaluación. El avance imparable de la tecnología informática garantiza los futuros logros de la tecnología robótica. El objetivo es conseguir que el cirujano pueda realizar procedimientos quirúrgicos difíciles con un nivel de precisión y unos resultados clínicos difícilmente alcanzables con los métodos convencionales. Se analizan aspectos técnicos, resultados y estudios comparativos de la pieloplastia robótica en la literatura. La cirugía robótica ha demostrado su utilidad para realizar con buenos resultados la técnica de la pieloplastia en estenosis primarias y secundarias, en niños y adultos y en diferentes etiologías. La robótica permite disminuir las dificultades de la sutura intracorpórea y la curva de aprendizaje para cirujanos no habituados a la laparoscopia. No obstante, aunque la experiencia clínica inicial con la pieloplastia robótica es favorable, se hace necesaria una evaluación continua de los resultados para determinar si este proceder es tan eficaz a largo plazo como lo son la pieloplastia abierta y laparoscópica.

The treatment of ureteropyelic junction (UPJ) obstruction offers a perfect sketch of the parallel evolution of the availability of technology and changes in surgical proceedings. From the open Anderson-Hynes pyeloplasty, passing through percutaneous or retrograde endopyelothomy with various instruments, to the laparoscopic approach, technology and human talent have found a field for development in this reconstructive procedure. Robotic surgery is young and starts to define its role in urology surgery. There are established procedures such as radical prostatectomy; it remains to be established what operations will benefit from the robotic technology, so results are under continuous evaluation. The non stopping advance of computer technology guarantees future achievements of robotic technology. The objective is to achieve that surgeons could perform difficult surgical procedures with a level of accuracy and clinical results that would be difficult to achieve with conventional methods. We analyze the technical features, results and comparative studies of the robotic pyeloplasty from the medical literature. Robotic surgery has demonstrated its usefulness in the performance of pyeloplasties, with good results in primary and secondary UPJ stenosis in children and adults, in various aetiologies. Robotics enables to diminish the difficulties of intracorporeal suture and the learning curve for surgeons without laparoscopic experience. Nevertheless, although initial clinical experience with robotic pyeloplasty is favourable, continuous evaluation of results is necessary to determine if the surgical procedure is as effective in the long-term as laparoscopic and open pyeloplasty.

Robotic renal surgery: radical and partial nephrectomy

Objetivos: La robótica esta desarrollando un papel en la urología, tratando de resolver las limitaciones, en cuanto a su realización, de la laparoscopia estándar. A pesar de que se ha usado principalmente en la prostatectomía radical, el papel de la robótica se está expandiendo a otras cirugías retroperineales. Revisamos la viabilidad de la nefrectomía parcial y radical robótica. Métodos: Se analizó la literatura científica en relación a la nefrectomía parcial y radical robótica. Se revisan los datos recopilados así como la experiencia personal. Resultados: La viabilidad y seguridad de la nefrectomía laparoscópica asistida por robot y de la nefrectomía parcial han sido demostradas por múltiples estudios. El tiempo quirúrgico es mayor con el sistema robótico comparado con el de la laparoscopia pura. Aunque los índices de complicaciones son bajos, la cirugía renal robótica requiere dos cirujanos experimentados. Conclusión: Mientras que el uso de la robótica en la cirugía renal puede aumentar las habilidades en la sutura, en la actualidad, este sistema requiere dos cirujanos expertos y un mayor tiempo quirúrgico. El papel exacto de la robótica en la cirugía renal exerética no está aún muy claro y puede necesitar avances quirúrgicos y técnicos antes de que la cirugía renal robótica sea aceptada mayoritariamente.

Objectives: By addressing the performance limitations of standard laparoscopy, robotics has developed a role in urology. While greatest use has been in pelvic prostatectomy, the role of robotics is expanding to other retroperitoneal surgeries. We review the feasibility of robotic radical and partial nephrectomy. Methods: Medline literature search of robotic nephrectomy and partial nephrectomy was performed. Data was compiled for the review as well as personal experience. Results: Multiple studies have demonstrated the feasibility and safety of robotic assisted laparoscopic nephrectomy and partial nephrectomy. Operative time is increased with the robotic system compared to pure laparoscopic surgery. Although complication rates are low, robotic renal surgery requires two skilled surgeons. Conclusion: While the use of robotics in renal surgery may enhance suturing abilities, currently, this system requires two skilled surgeons and significant operative time. The exact role of robotics in extirpative renal surgery remains unclear and may require technical and surgical advancements before robotic renal surgery is widely accepted.

Robotic surgery in pediatric urology

Objetivos: Revisar el uso de la cirugía robótica en urología pediátrica y proporcionar una plataforma desde la que pueda surgir debate con respecto a esta tecnología. Métodos: Se revisó la literatura disponible y la experiencia en la institución del autor para examinar las aplicaciones de la cirugía robótica en la urología pediátrica. Se realizó una búsqueda en MEDLINE, usando las palabras clave: robot, robótica, laparoscopia, cirugía, niño, y pediatría. Resultados: La literatura disponible se compone principalmente de casos clínicos y series de casos. Dos grupos han publicado pequeños análisis comparando la pieloplastia laparoscópica asistida por robot con la pieloplastia abierta. En nuestra institución, hemos utilizado el sistema quirúrgico robótico da Vinci® para realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos: orquidopexia de testes intraabdominales, nefrectomía total y parcial, pieloplastia desmembrada, pielolitotomía, excisión de divertículos caliciales, ureterostomía, ureteropielostomía, reimplantación ureteral intra y extra vesical, remodelamiento y reimplantación de megaureter, adrenalectomía, derivación cateterizable continente tipo Mitrofanoff, y extirpación de restos pélvicos Mullerianos. Conclusiones: La cirugía robótica en urología pediátrica es una tecnología en desarrollo y muy prometedora, con posible aplicación en la mayoría de las cirugías urológicas. Los refinamientos en el equipo mejorarán la eficiencia de estos sistemas. En última instancia la eficacia y el papel de los sistemas quirúrgicos robóticos necesitan ser definidos con estudios prospectivos rigurosos que proporcionen comparaciones con las técnicas "gold standard", ya sea la cirugía abierta o la laparoscópica convencional.

Objectives: To review the use of robotic surgery in pediatric urology and provide a platform from which discussions regarding this technology can arise. Methods: The available literature and the experience at the authors institution were reviewed to examine the applications of robotic surgery in pediatric urology. MEDLINE was queried using the following key words: robot, robotic, laparoscopy, surgery, child, and pediatrics. Results: The available literature is comprised mainly of case reports and case series. Two groups have published small analyses comparing robotic assisted laparoscopic pyeloplasty and open pyeloplasty. At our institution, we have utilized the daVinci robotic surgical system to perform the following surgical procedures: orchidopexy of the intraabdominal testis, total and partial nephrectomy, dismembered pyeloplasty, pyelolithotomy, excision of calyceal diverticula, ureteroureterostomy, ureteropyelostomy, intra- and extravesical ureteral reimplantation, megaureter tapering and reimplantation, adrenelectomy, creation of a Mitrofanoff continent catheterizable channel, and resection of pelvic Mullerian remnants. Conclusions: Robotic surgery in pediatric urology is an evolving technology that holds promise for application to most urological surgeries. Refinements in equipment will improve the efficiency of these systems. Ultimately, the efficacy and role of robotic surgical systems need to be defined with rigorous prospective studies that provide comparisons to gold standard techniques, be they open surgery or conventional laparoscopy.

Robotic assisted laparoscopic colposacropexy in the treatment of pelvic

La colposacropexia laparoscópica es una técnica que ha venido a sustituir a la cirugía abierta para el tratamiento de los prolapsos del suelo pélvico. De la misma manera, la cirugía asistida por robot supone un nuevo paso en la evolución de la técnica. En este artículo pretendemos mostrar, tanto nuestra técnica quirúrgica como los resultados preliminares obtenidos con la misma. En el Hospital Clínico San Carlos han sido intervenidas con esta técnica un total de 10 pacientes, desde Noviembre de 2006 hasta la fecha. La principal indicación en nuestro caso ha sido la presencia de prolapsos pélvicos sintomáticos, habiendose intervenido tanto pacientes histerectomizadas como no histerectomizadas, sin poder establecer diferencias significativas entre ambos casos. Como estudio preoperatorio se ha incluido: Cistografía, Ecografía Reno-vesical, Estudio Urodinámico en todos los casos, y tan sólo en aquellos en los que se ha considerado oportuno una Uro-Resonancia. Todas las pacientes han sido intervenidas bajo anestesia general, mediante colocación de un mínimo de tres trócares robóticos (8mm) y uno convencional para el ayudante, aunque en algunos casos, sobretodo al inicio de la serie se precisaron 2 trócares accesorios. Así mismo, en nuestra serie en la mayoría de los casos se ha asociado una técnica anti-incontinencia tipo sling suburetral transobturatriz, bien para tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), bien para prevenir su posible aparición tras la correción del prolapso. Los resultados obtenidos son comparables a los descritos en otras series más numerosas en cuanto a duración, estancia hospitalaria y complicaciones tanto precoces como tardías. A expensas de realizar una valoración a largo plazo y con series más amplias, podemos incluir la colposacropexia laparoscópica asistida por robot entre el arsenal terapéutico diseñado para la reparación de los prolapsos del suelo pélvico sintomáticos.

Laparoscopic colposacropexy has become a substitute for open surgery in the treatment of pelvic organ prolapse. In the same way, robotic assisted surgery is a new step in the evolution of the procedure. In this paper we intend to show our surgical technique and preliminary results. From November 2006 to date, 10 patients have undergone this procedure at the Hospital Clínico San Carlos. The main indication for the operation was existence of symptomatic pelvic prolapse. Both patients with or without hysterectomy have been operated, without making significant differences between them. Preoperative evaluation workout included: cystogram, urinary tract ultrasound and urodynamics in all cases; urinary tract MRI was performed only in selected cases. All patients underwent surgery under general anesthesia, with at least three robotic trocars (8 mm) and one conventional trocar for the assistant; 2 accessory trocars were necessary in some cases, mainly at the beginning of the series. Most procedures in our series were associated with a transobturator suburethral sling for the treatment of stress urinary incontinence or prevention of its appearance after prolapse repair. Our results are comparable to those reported in other larger series in terms of operative time, hospital stay and early or late complications. Pending an evaluation on the long term with larger series, we can include robot assisted colposacropexy among the therapeutic options for symptomatic pelvic floor prolapse repair.

Robotic surgery: Vision into the future

La cirugía robótica se encuentra en plena expansión. El objetivo de toda tecnología sanitaria nueva es mejorar los resultados en el tratamiento de las diferentes patologías. Aventuramos nuestra perspectiva de futuro tanto del desarrollo de la actual generación de robots quirúrgicos como de las nuevas mejoras que se le podrían incorporar a corto y medio plazo.

The surgery robotics is in full expansion. The objective of all new sanitary new technology is to improve the results in the treatment of the different pathologies. We believe that our of future perspective both in the development of the current generation of surgical robots and in the improvements that could be incorporated to short and half term.