Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

Endourología y láser

Física del láser

El encargo de este pequeño artículo me sumió en la duda. En primer lugar debo confesar que no encuentro excusa para saltarse esta parte si alguien quiere profundizar mínimamente en el conocimiento de los efectos biológicos de esta fuente de energía. En segundo lugar, cuando hablamos de los resultados, usamos términos acuñados y definidos por la física. A menudo polemizamos sobre resultados y lo que en realidad ocurre es que no nos ponemos de acuerdo porque nos referimos a términos distintos para explicar una misma observación; en definitiva, no logramos entendernos porque no conocemos los términos adecuados; por ejemplo, hipoxemia como déficit de oxígeno, que tanto es verdad en un paciente anémico como en una baja saturación de oxígeno. En consecuencia, me parece imprescindible un buen repaso a estos conceptos. La tercera razón es el confusionismo que existe en nuestro medio, a veces pienso que interesado, sobre propiedades y efectos de diferentes tipos de láser. Solo un mínimo conocimiento de la física nos ayudará a sentar las bases científicas para entendernos. Los problemas, sin embargo, se acumulan, dado que el universo al que va dirigido este pequeño artículo está formado por urólogos. ¿Qué formación en física debemos suponerles? ¿Superficial? ¿Media? ¿Será un colectivo con un conocimiento uniforme, sea éste el que sea? La implicación es clara. La profundidad del artículo dependerá de las respuestas que demos a las preguntas anteriores. No obstante, el ánimo de los autores consiste en dar una base suficiente como para entender qué es y cómo actúa el láser. Por ello, la respuesta que me he dado es que el lector debe entender el artículo, y tener una base suficiente, como mínimo para leer críticamente los artículos sobre láser que se publican en las revistas urológicas.

The commission of this article plunged me into doubt. First I should confess that I don't find excuse to escape this part if somebody wants to minimally deepen in the knowledge of the biological effects of this energy source. Secondly, when we talk about results, we use terms made and defined by Physics. Often we have polemics about results, and what really happens is that we don't reach agreements because we refer to different terms to explain the same observation; in conclusion we cannot understand each other because we do not know the adequate terms; for example, hypoxemia as oxygen deficit, which is true in an anemic patient as well as in a low oxygen saturation rate. In consequence, a good review of these concepts seems necessary to me. The third reason is the confusion that exists in our environment, I think sometimes of interest, about properties and effects of different types of laser. Only a minimal knowledge of physics will help us to state the scientific basis for understanding. The problems, nevertheless, accumulate due to the fact that the universe to which this article is directed is formed by urologists. What Physics education should we suppose they have? Superficial? Medium? Is it a collective with a uniform knowledge, being it whatever it is? The implication is clear. The article depth will depend on the answers to these questions. Nevertheless, the aim of the authors is to give a base enough to know what the laser is and how it acts. For that, the answer I gave to my questions is that the reader should understand the article and have enough base for, at least, reading critically the articles about laser published in urological journals.

Fundamentos del láser y su aplicación en urología

El láser, dispositivo de amplificación de luz por emisión estimulada de radiación, se trata de un dispositivo capaz de transformar otras energías en radiación electromagnética emitiendo haces de luz de distintas longitudes de onda. Se trata de aparatos que amplifican la luz y producen haces de luz coherentes cuya frecuencia va desde el infrarrojo hasta los rayos X. La emisión estimulada, proceso en que se basa el Láser, fue descrita por A. Einstein en 1917, pero no es hasta la década de los 60, cuando se observó el primer proceso láser en un cristal de rubí. Según el medio que emplean, los láseres suelen denominarse de estado sólido, de gas, semiconductores o líquidos. Los posibles usos del láser son casi ilimitados, convirtiéndose en una herramienta muy valiosa dentro de las Ciencias biomedicas, gracias a los diversos efectos (fotovaporización, fotodisrupción, fotocoagulación o fotoestimulación) que provoca al interactuar con los tejidos. Por este motivo, hoy día, el uso de láseres en el campo de la Urología nos ofrece un amplio abanico de posibilidades, que van desde la cirugía desobstructiva como la fragmentación de un cálculo o la resección y ablación del tejido prostático hasta la cirugía reconstructiva como es la soldadura de tejidos en la vasovasostomía o la reparación de una estenosis uretral.

A laser, light amplification by stimulated emission of radiation, is a device able to transform other energies into electromagnetic radiation with emission of light beams of different wavelengths. They amplify the light and produce coherent light beams, the frequency of which varies from infrared to X ray. Stimulated emission, the process laser is based on, was described by A. Einstein in 1917, but it was not until the decade of the '60s when the first laser process was observed in a ruby crystal. Depending on the environment they use, lasers may be named as solid-state, gas, semiconductors or liquid. The possibility of uses for laser is almost unlimited, becoming a very valuable tool in biomedical sciences thanks to the various effects they produce when interacting with tissues (photovaporization, photodisruption, photocoagulation or photostimulation). For this reason, today, the use of lasers in the field of urology offers a wide range of possibilities, going from surgery for the treatment of obstruction, such as the fragmentation of a urinary stone or resection/ablation of prostatic tissue, to reconstructive surgery, such as tissue welding in vasovasostomy or urethral stenosis repair.

Tipos de láser en urología e instrumentos

Though the primary role of lasers in urology has always been in the treatment of urolithiasis, there are several other indications for their use. There are many different types of lasers currently available, each with unique properties conducive to treating certain disorders. As such, it is critical that today's urologist understands each laser's characteristics in order to optimize patient selection and treatment. The lasers which are primarily used in urologic applications include the carbon dioxide (CO2) laser; the Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet (Nd:YAG); the Potassium Titanyl Phosphate (KTP) laser and the Holmium:YAG (Ho:YAG) laser. This review focuses on the unique characteristics of each of these lasers as well as the instrumentation needed utilize and deploy these tools in the urinary tract.

Aunque el uso primario de láser en urología ha sido siempre el tratamiento de la litiasis, hay otras indicaciones para su utilización. Existen muchos tipos diferentes de láseres actualmente disponibles, cada uno de ellos con unas propiedades únicas que les permiten tratar ciertas enfermedades. Es crítico que el urólogo actual entienda las características de cada láser para optimizar la selección del paciente y el tratamiento. Los láseres utilizados primariamente en aplicaciones urológicas incluyen el láser de dióxido de carbono (CO2); el de Neodinio:Ytrio-Aluminio-granate (Nd:YAG); el láser de potasio titanilo y fosfato (KTP), y el de Holmio:YAG (Ho:YAG). Esta revisión está enfocada a las características únicas de cada uno de estos láseres, así como al instrumental necesario para utilizarlos en el aparato urinario.

Utilidad del láser en el tratamiento de las estenosis uretrales

Introducción: La uretrotomía óptica fue introducida por Sachse (lj en 1973 y se ha comprobado una tasa de recurrencia de 75-80% a largo plazo. Esto estimuló la búsqueda de nuevas terapias con una menor incidencia de recurrencia. Se intentaron varios tipos de láser: Nd:YAG, KTP, Argón, Ho:YAG, diodo... Desde finales de los 70 diferentes tipos de láser se han venido utilizando en el tratamiento de las estenosis uretrales. Objetivo: Describir la utilidad de la energia láser en las estenosis uretrales, fundamentalmente recurrentes y analizar la experiencia existente con los diferentes tipos de láser (diodo, Nd:Yag, Holmium, KTP, Argon, etc). Métodos: Hemos realizado una revisión sistemática de la bibliografía, basada en una búsqueda en Medline y análisis detallado de los artículos seleccionados. Conclusiones: 1). El uso del láser en el tratamiento de las estenosis uretrales se revela por el momento como una alternativa válida, eficaz y segura, al menos a medio plazo, a la uretrotomía óptica; sin embargo por el momento no se ha demostrado que sea mejor que esta. 2). La elección del tratamiento es cirujano dependiente, y ninguna técnica ha mostrado claramente ser superior a las demás. 3). Se precisan estudios prospectivos a largo plazo, con un mayor número de pacientes y con mayor seguimiento. 4). La tecnología láser es cara y no está disponible en todos los centros.

Introduction: Optical urethrotomy was introduced by Sachse (1) in 1973 and it has a registered long-term recurrence rate of 75-80%. This stimulated the search for new therapies with less recurrences. Several types of láser were tried: Nd:YAG, KTP, Argon, Ho:YAG, diode,... Since the end of the '70s various types of láser are being used for the treatment of ureteral stenosis. Objectives: To describe the usefulness of the láser energy in the treatment of ureteral stenosis, mainly recurrent stenosis and to analyze the current experience with various types of láser (diode, nd:yag, holmium, argon,...) Methods: We performed the systematic review of the bibliography, based on a medline search, and a detailed analysis of the selected articles. Conclusions: 1) the use of láser in the treatment of urethral stenosis is on the a valid, effective, and safe alternative option to optical urethrotomy, at least in the mid term; nevertheless, it has not demonstrated to date being better than that. 2) The election of treatment is surgeon dependent and, and no single technique has demonstrated to be clearly better than the others. 3) Prospective long-term studies with larger numbers of patients and longer follow-up are necessary . 4) láser technology is extensive and it is not available in all centers.

Tratamiento de la litiasis vesical con láser

Objetivo: El uso del láser para litotricia endoscópica, comienza en 1968 al utilizar Mulvaney un láser de rubí sin éxito, posteriormente se probaron láser de CO2 y Neodymio-YAG. Con el láser pulsado de colorante y el láser de alexandrita se obtienen unos rendimientos energéticos que oscilan de 30 a 200 mJ, su capacidad de fragmentación no es universal y esta limitada a pequeños cálculos, generalmente ureterales, por lo que no han sido alternativa terapéutica en la litiasis vesical. El láser de Holmio genera pulsos de energía de 400-2500 mJ, capaz de fragmentar todo tipo de cálculos. El Objetivo de este trabajo es analizar los resultados de la litotricia vesical endoscópica con láser de holmio YAG. Métodos: en el periodo de 2006-2008 hemos tratado 21 casos de litiasis vesical, con tamaños de 1 a 4 cm. en pacientes de 8-76 años, 6 mujeres y 15 hombres, que corresponden a: Cuatro casos de litiasis infantil, 3 de ácido úrico, 1 caso de cistina, litiasis de oxalato y/o fosfato cálcico en 7 casos, 5 casos de litiasis vesical sobre extremo inferior de doble jota, 1 caso de litiasis en ureterocele intravesical. El tratamiento se ha realizado con un equipo Dornier Medilas de 20 watios de Holmio-YAG como fuente de energía, que se ha aplicado a través de cistoscopios infantil-adulto o ureteroscopios de 7-8.5 Ch. semirrígido y flexible. El control post-operatorio se ha realizado con radiografía simple de aparato urinario y ecografía. Realizamos estudio de factores de riesgo litógeno y análisis de los fragmentos del cálculo. Resultados: Los 21 casos descritos corresponden a litiasis vesical secundaria o tipo II. En todos los casos se ha comprobado la ausencia de litiasis residual con estudios de imagen y se han corregido los factores de riesgo litógeno con procedimientos médicos o quirúrgicos. Conclusiones: Consideramos que hoy, la litotricia vesical endoscópica con láser de holmio si es alternativa terapéutica. A pesar de que existen múltiples opciones de tratamiento endoscópico, la litotricia transuretral con láser de holmio ofrece buenos resultados con un bajo porcentaje de complicaciones.

Objectives: The use of laser for endoscopic lithotripsy started in 1968 when Mulvaney tried a ruby laser without success; Later on, the CO2 laser and the Nd: YAG were tried. With the pulsed dye and alexandrite lasers energetic performances between 30 and 200 mJ are obtained, their capacity of fragmentation is not universal and is limited to small stones, generally ureteral stones, so that it has not been a therapeutic alternative for bladder lithiasis. The holmium laser generates energy pulses of 400-2500mJ, it is able to fragment every type of stone. The objective of this work is to analyze the results of endoscopic bladder lithotripsy with holmium-YAG laser. Methods: In the period between 2006-2008 we treated 21 cases of bladder lithiasis, with a stone size between 1 and 4 cm in patients from 8-76 years, six women and 15 men, which correspond to: four cases of infantile lithiasis, 3 of uric acid, one case of cystine, seven cases of calcium oxalate and/or phosphate, five cases of bladder lithiasis growing around a double J catheter, and one case of lithiasis within an intravesical ureterocele. Treatment was performed with a 20W Dornier Medilas holmium-YAG equipment, applied using children/adult cystoscopes or 7-8.5 Ch ureteroscopes, both semirigid and flexible. Post operative control included KUB x-ray and ultrasound. We performed a study of lithogenic risk factors and stone fragments analysis. Results: The 21 cases described are all secondary or type II bladder lithiasis. In all cases the absence of residual lithiasis was checked with imaging studies and the lithogenic risk factors were corrected with medical or surgical procedures. Conclusions: We consider that today bladder endoscopic lithotripsy with holmium laser is a therapeutic alternative. Despite there are multiple options for endoscopic treatment, transurethral lithotripsy with holmium laser offers good results with a low complication rate.

Láser y tumores vesicales

Los tumores vesicales suponen una de las enfermedades más frecuentes de la urología. La introducción de los láseres en el armamentario terapéutico urológico supuso un gran avance, pero los resultados iniciales con los primeros modelos, no alcanzaron las expectativas. Sin embargo, en la actualidad disponemos de una gran variedad de láseres para uso urológico, con distintas funciones y aplicaciones. Realizamos una revisión e intentamos asentar las indicaciones actuales de su utilización en el tratamiento de los tumores vesicales, así como una visión de futuro de sus posibles aplicaciones.

Bladder cancer is one of the most frequents pathologies in urology. The introduction of the laser among the technical tools supposed a great advance, but the initial results with the first model failed with the expectations. Nevertheless, nowadays we have at our disposal a great variety of laser for urological use, with different functions and applications. We perform a review and try to assess the actual indications for its employment in the treatment of bladder cancer, as well as future applications.

Técnicas actuales para la prostatectomía láser-PVP y HoLEP

Objectives: The objective of this review is to provide an evidence-based update on laser surgery for BPH with a focus on comparing Greenlight Photoselective Vaporisation of the Prostate (PVPj to Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP). Methods: We reviewed all HoLEP and PVP papers identified by a Pubmed search using the keywords: laser, prostate, BPH, holmium, HoLEP, PVP and greenlight. The published randomised trials investigating HoLEP and PVP are summarised. As there are no head to head randomised trials comparing HoLEP to PVP, we compare data from individual HoLEP and PVP papers. Data on multiple aspects of laser surgery for BPH are summarised and contrasted for the 2 procedures including: Perioperative management, subjective and objective measures of success, complications, sexual function, prostate volume reduction, durability, and surgery for men with large prostates and those in urinary retention. Results/Conclusions: PVP and HoLEP are very different laser techniques. An important difference between the Green-light laser and holmium and thulium is that its only urological application is prostate ablation. HoLEP is the most advanced laser technique currently available. In contrast to PVP, it has been rigorously evaluated in 8 randomised trials. It is a size independent procedure suitable for any prostate, and highly effective at treating urinary retention. HoLEP has been reported to be durable to periods up to 6 years. More tissue is removed with HoLEP than PVP, and this raises concerns regarding the long term durability of PVP for which there is no comparable data. The increase in HoLEP expertise world-wide and the development of lasers that are faster at ablating tissue and have other urological uses (eg thulium) may threaten the longevity of Greenlight PVP.

Objetivo: El objetivo de ésta revisión es ofrecer una puesta al día basada en la evidencia sobre cirugía láser para el tratamiento de la HBP, enfocada a la comparación entre vaporización fotoselectiva con láser verde (PVP) y la enucleación prostática con láser de Holmio(HoLEP). Métodos: Revisamos todos los artículos sobre HoLEP y PVP identificados en una búsqueda bibliográfica en PubMed utilizando los términos: láser, próstata, HBP, Holmio, HoLEP, PVP, y luz verde. Como no existen ensayos clínicos aleatorizados comparando directamente HoLEP y PVP comparamos los datos de artículos individuales de cada técnica. Se resumen y contrastan los datos de múltiples aspectos de la cirugía láser de la HBP mediante ambos procedimientos incluyendo: manejo perioperatorio, medidas objetivas y subjetivas de éxito, complicaciones, función sexual, reducción del volumen prostático, durabilidad y cirugía en varones con próstatas grandes y pacientes con retención urinaria. Resultados/Conclusiones: La PVP y la HoLEP son técnicas láser muy diferentes. Una diferencia importante entre el láser de luz verde y los de Holmio o Tulio es que su única aplicación es la ablación prostática. La técnica de enucleación con láser de Holmio es la técnica láser más avanzada disponible actualmente. En contraste con la fotovaporización ha sido rigurosamente evaluada en ocho ensayos clínicos. Es un procedimiento independiente del tamaño prostático, válido para cualquier próstata, altamente eficaz en el tratamiento de la retención urinaria. Se ha comunicado que la enucleación prostática con láser de Holmio es duradera hasta seis años. Se quita más tejido con la HOLEP y con la PVP y esto suscita una preocupación en cuanto a la duración a largo plazo del resultado de la PVP, de la que no existen datos comparables. El aumento de la experiencia con HoLEP en todo el mundo y el desarrollo de láseres más rápidos en la ablación de tejidos y con otros usos urológicos (Ej tulio) puede amenazar la supervivencia de la PVP con láser de luz verde.

Enucleación prostática con láser holmium

Objetivo: La hipertrofia prostática afecta a partir de los 40 años a un porcentaje creciente de varones, aumentando este con la edad, actualmente contamos con una nueva arma terapéutica, el láser Holmium. Método: Recogemos de manera retrospectiva los datos obtenidos de forma retrospectiva de los 300 enfermos intervenidos mediante HoLEP prostático en nuestro centro. Resultados: Obtenemos: una estancia media hospitalaria de 1,8 días (Rango 1-15 días, mediana 1,8), un tiempo medio de cateterismo de 30,6h (Rango 12-312, Mediana 30,3), el tiempo quirúrgico total desde que el enfermo entra hasta que sale del quirófano es de 75 min. (Rango 38- 150, Mediana 71), El flujo máximo es de 24,7 ml/seg a 6 meses y de 23,9 ml/seg a 12 meses. El rendimiento quirúrgico, los gramos resecados por minuto es de 0,48 en el grupo completo. Observamos una variación en los datos que afecta a los 20 primeros casos, con un empeoramiento de los resultados en este grupo Conclusiones: en nuestra opinión la enucleación con láser de Holmium es un método adecuado que garantiza unos resultados óptimos, perfectamente comparables a los obtenidos mediante técnicas quirúrgicas endoscópica clásicas y cirugía abierta, con un número de complicaciones bajo y que beneficia al enfermo al disminuir la necesidad de trasfusiones, el tiempo de sondaje vesical y de estancia hospitalaria, en contrapartida, presenta una curva de aprendizaje en torno a 20 procedimientos, en la que se pueden presentar complicaciones que desanimen al cirujano y que paralicen el proyecto de implantación de la técnica en un centro, al tener procedimientos fáciles y asequibles a su alcance ya establecidos.

Objectives: Benign prostatic hyperplasia (BPH) affects a growing percentage of males over the age of 40 years, increasing with age. Currently, we have a new therapeutic tool available: the holmium laser. Methods: We retrospectively collected data of 300 patients undergoing holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) in our center. Results: The results are: mean hospital stay 1,8 days (range 1-15 days, median 1,8); mean bladder catheter time 30.6 hours (range 12-312, median 30.3), total operative room time 75 minutes (range 38-150, median 71), maximal flow rate at six months 24.7 ml/sec. and 23.9 ml/sec. at 12 months. Surgical performance, number of grams resected per minute, is 0.48 for the whole group. We observed a variation in data from the first 20 cases, with worse results in this group. Conclusions: In our opinion holmium laser enucleation is an adequate method that the guarantees optimal results, comparable to those obtained with classic endoscopic and open surgical techniques, with a low rate of complications, which benefits the patient by diminishing the need for transfusions, catheterization time, and hospital stay; conversely, it has a learning curve of around 20 procedures, which may be associated with complications that may discourage the surgeon and stop the project of technique implementation in a center, having easy, accessible, established alternative procedures.

Próstata y láser KTP

Objetivo: Analizar en base a los datos de la literatura médica la seguridad y eficacia de la fotovaporización con Láser verde KTP en el tratamiento de la obstrucción urinaria causada por la hipertrofia benigna de próstata. Resultados: La mayor parte de los artículos consultados destacan la baja tasa de complicaciones, ja eficacia y corta curva de aprendizaje de este tipo de vaporización. Teniendo como limitaciones que la mayor parte de dichos trabajos no son comparativos, el número de pacientes incluidos no es importante y sobre todo el seguimiento de muchos de ellos es corto. Conclusiones: La vaporización prostática con Láser KTP es hoy una alternativa a la RTU y más en pacientes con comorbilidad, por la baja tasa de complicaciones. Aunque asumiendo que es una tecnología cara y que precisa de un mayor seguimiento para confirmar el mantenimiento de los resultados obtenidos.

Objectives: To analyze safety and efficacy of KTP green laser photovaporization for the treatment of lower urinary tract obstruction caused by benign prostatic hyperplasia based on data from the medical literature. Results: Most articles consulted emphasize its low complication rate, efficacy, and short learning curve. They have the limitation that most papers are not comparative, the number of patients included is low, and follow-up in many of them short. Conclusions: Prostatic vaporization with KTP laser is today an alternative to TUR, more in patients with comorbidities, due to its low complication rate. Nevertheless, we accept it is an expensive technology and more follow-up is required to confirm the results remain.

Fotovaporización prostática (FVP) mediante láser verde: Ventajas quirúrgicas en pacientes de riesgo

Cada vez son más frecuentes en nuestras consultas los pacientes diagnosticados de HBP en los que al indicar la intervención quirúrgica, se plantean limitaciones por la toma de medicación concomitante, edad, morbilidad asociada o condiciones psicosociales. La RTU de próstata, aun siendo el patrón quirúrgico de referencia, en este grupo de pacientes ancianos y de alto riesgo, no está exenta de complicaciones como la posibilidad de reabsorción, sangrado e incluso transfusión en un porcentaje de casos. La fotovaporización prostática mediante láser puede ser una alternativa válida en este subgrupo de pacientes. Revisamos nuestra experiencia en este procedimiento, así como lo publicado al respecto y describimos recomendaciones técnicas que consideramos útiles para evitar en lo posible complicaciones durante la cirugía o en el postoperatorio inmediato.

It is more and more common to have patients in our clinics with the diagnosis of BPH and indication for surgery who present limitations due to their medications, age, associated morbidity or psychosocial conditions. Transurethral resection of the prostate, though it is the surgical standard of reference, is not free from complications such as reabsorption syndrome, bleeding, or even blood transfusion in a percentage of cases. Laser PVP may be a valid alternative in this subgroup of patients. We review our experience with this procedure, as well as the published articles on this topic, and describe technical recommendations we consider useful to avoid complications when possible during surgery or the immediate postoperative period.

Tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata con el Láser Revolix^®

Objetivo: El tratamiento de la hipertrofia prostética benigna (HBPj mediante el láser Revolix® es eficaz y seguro. Su versatilidad permite la utilización de dos tipos de técnicas: la vaporesección y la vaporización. Su target cromóforo es el agua, como sucede con el láser Holmiun, con la diferencia que se puede utilizar a modo continuo y a modo pulsado. La onda continua permite realizar cortes precisos y excelente hemostasia sin afectar a los tejidos vecinos (0.2 mms de penetración debajo del corte) con una excelente visión del campo operatorio. Presentamos nuestra experiencia después de 3 años de tratamiento. Métodos: El láser Revolix® (Thulium) tiene una longitud de onda de 2013 nm. Se utilizan dos tipos de fibras para tratar la HBP que alcanzan hasta una potencia de 70 vatios. Una fibra frontal para la vaporesección y una fibra con emisión de energía láser lateral para la vaporización. Ambas fibras pueden combinarse para tratar la hipertrofia prostática. Desde finales del 2004 hasta marzo del 2008 se trataron 200 pacientes por HBP. Los tamaños de las próstatas oscilaron entre 20 y 120 grs (promedio 45grs). Se realizó vaporización de la próstata en 99 pacientes, con tamaño menor de 35 gramos, y se hizo vaporesección en 101 pacientes, cuyas próstatas eran mayores de 35 gramos. El tiempo medio de hospitalización fue de 24 horas (rango 1-4 dias). El tiempo medio de permanencia de la sonda de Foley tras el tratamiento con láser fue de 16 horas (rango 12-72 horas). La efectividad del tratamiento de la próstata mediante el láser Revolix® fue evaluada principalmente con la flujometria, midiendo el residuo postmiccional y evaluando la sintomatología mediante el cuestionario IPSS. Resultados: Los resultados clínicos obtenidos tras operar a los pacientes con HBP mediante el láser Revolix® son comparables a los que se obtienen con la resección transuretral de próstata, la vaporización con KTP ó la enucleación con láser Holmium. Se demuestra una importante mejoría de los síntomas, con una diminución de más del 50% del IPSS, un aumento significativo en la flujometría y un marcado descenso del residuo postmiccional. No se precisó hacer ninguna transfusión sanguinea. Hubo solamente 4 pacientes que presentaron retención aguda de orina postoperatoria, que requirieron colocación de sonda vesical durante unos días, recuperando la micción espontánea posteriormente. No hubo ningún paciente que presentara incontinencia urinaria tras el tratamiento con el láser Revolix®. Conclusiones: En nuestra experiencia, el láser Revolix® ha demostrado ser muy seguro, de fácil instalación, con bajo costo operativo y con una curva de aprendizaje muy corta. Su efectividad se puede poner más de manifiesto empleando la vaporesección en las próstatas voluminosas y la vaporización en las próstatas más pequeñas (menores de 35 grs). La reducción del tejido prostático es inmediata con un ligero desconfort post operatorio y un bajo índice de complicaciones.

Objectives: The treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) with the Revolix® laser is effective. Its versatility enables 2 types of techniques: vaporresection and vaporization. Its chromophore target is water, like the holmium laser, with the difference that it may be used in both a continuous and pulsed mode. The continuous wave enables a precise cut and excellent hemostasis without diffusion to the neighbor tissues (0.2 mm penetration below the cut zone) with an excellent vision of the operative field. We report our experience after three years of treatment. Methods: Revolix® (thulium) laser has a wavelength of 2013nm. 2 types of fibers, which reach a potency of up to 70 watts, are used to treat BPH. One frontal fiber for vaporresection and one fiber with side laser emission for vaporization. Both fibers may be combined to treat prostatic hypertrophy. Since the end of 2004 to March 2008 200 patients with BPH were treated. Prostate sizes varied from 20 to 120 g (mean 45 g). 99 patients underwent prostate vaporization, with sizes below 35 g, and 101 patients underwent vaporresection, with prostates over 35 g. Mean hospital time was 24 hours (range 1-4 hours). Mean catheterization time after laser treatment was 16 hours (range 12-72 hours). The efficacy of the treatment was evaluated with uroflowmetry, post void residual and evaluation of the symptoms with the IPSS questionnaire. Results: The clinical results obtained after Revolix® laser are comparable to those obtained after transurethral resection of the prostate, KTP laser vaporization or holmium laser enucleation. We demonstrate an important improvement of symptoms, with a decrease over 50% in the IPSS score, a significant improvement in the uroflowmetry, and a marked decrease of post void residual. No blood transfusions were required. There were only 4 patients that presented post operative acute urinary retention, requiring catheterization for a few days; all of them achieved spontaneous voiding posteriorly. No patient presented urinary incontinence after treatment with the Revolix® laser. Conclusions: In our experience, the Revolix® laser has demonstrated being safe, easy to install, with low operative cost, and a very short learning curve. Its efficacy may be better demonstrated using vapor resection for big prostates and vaporization for smaller prostates (the smaller than 35 g). The reduction of prostatic tissue is intermediate with a slight post operative discomfort and a low complication rate.

Utilidad del láser de holmium: YAG en la sección endoscópica de la estenosis ureteral

La incidencia de la estenosis ureteral es frecuente en nuestro medio. En los últimos tiempos, debido al masivo empleo de técnicas endourológicas, ha aumentado su incidencia. Su etiología representa un factor decisivo para el resultado final del tratamiento, pero existen además características comunes a todas las estenosis que influyen de forma muy importante en el éxito final: tiempo de evolución, longitud de la estenosis, localización de la misma y función de la unidad renal afecta. En los últimos años se ha incrementado la utilización de diferentes técnicas endourológicas para el tratamiento de las estenosis del aparato urinario superior, que vienen a sustituir a la técnica abierta tradicional. La endoureterotomía con láser de Holmium:YAG presenta ventajas frente a otras técnicas endourológicas empleadas, ya que permite una incisión precisa con visión directa sobre la estenosis ureteral. Además, con las fibras de láser se cosigue una flexibilidad/deflexión del ureteroscopio, que permite alcanzar, en la inmensa mayoría de los casos, la zona estenótica. A la hora de realizar la incisión sobre la pared ureteral, ésta debe ser completa, actuándose sobre todas las capas del uréter hasta visualizar la grasa periureteral, teniendo siempre en cuenta las relaciones del uréter con las estructuras vecinas, especialmente las vasculares, para evitar lesionarlas. Su efectividad y fácil manejo, permiten obtener una elevada tasa de éxitos, con resolución de la patología estenótica, y una muy baja tasa de complicaciones. Por todo ello, debe incluirse a la endoureterotomía retrógrada con láser de Holmium:YAG en la primera línea del tratamiento de las estenosis ureterales de tipo benigno.

Objectives: The incidence of ureteral stenosis is frequent in our environment. Lately, due to the massive use of endourological techniques its incidence has increased. Etiology represents a decisive factor for the final result of treatment, but there are also common characteristics to all stenosis that influence very importantly the final success: time of evolution, length of the stenosis, side and function of the affected renal unit. Over the last years, the use of endourological techniques for the treatment of upper urinary tract stenosis, that substitute the traditional open technique, have increased. Holmium:YAG laser endoureterotomy presents advantages in comparison with other endourological techniques, because it enables a precise incision with direct vision of the ureteral stenosis. Moreover, with laser fibers ureteroscopes achieve a degree of flexibility/ deflection that enables us to reach in most cases the stenotic area. At the time of incision of the ureteral wall, it should be complete, acting on all ureteral layers down to the periureteral fat, always having in mind the anatomic relationships of the ureter with neighbour structures, mainly vascular, to avoid injuries. Its effectiveness and easy management permits a high success rate, with resolution of the stenosis and a very low complication rate. After all the anterior, holmium laser retrograde endoureterotomy should be included as a first line treatment for benign ureteral stenosis.

Utilización de la tecnología láser en el tratamiento de las estenosis ureterointestinales

Las estenosis ureterointestinales representan un problema importante en los pacientes sometidos a una cistectomía radical y una derivación urinaria utilizando segmento intestinal, bien sea éste intestino delgado o grueso. Con la incorporación de la tecnología láser en la urología, se han abierto unas posibilidades terapéuticas para la sección de estas estenosis ureterointestinales. Se han empleado distintos tipos de láser para realizar la incisión que son el Nd:YAD, el KTP:YAG, el Ho: YAG, el Er:YAG y el Th:YAG. La experiencia es limitada con respecto a su uso y los resultados no conllevan orientaciones terapéuticas claras. La sección de las estenosis ureterointestinales mediante el láser tiene ventajas e inconvenientes, pero la aplicación de esta fuente de energía junto con distintas técnicas de sección endoscópica, como la técnica de endoureterotomía mediante invaginación endoluminal de F. Lovaco proporciona unos resultados satisfactorios a cortomedio plazo.

Objectives: Ureteral-intestinal anastomosis represent an important problem in patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion using intestinal segments, either small or large intestine. With the incorporation of laser technology in urology, new therapeutic possibilities have been opened for the section of these ureteral intestinal stenosis. Various types of laser had been employed to perform the incision, Nd:YAG, KTP:YAG, Ho:YAG, Er:YAG, and Th:YAG. The experience is limited in terms of use and results don't give clear therapeutic orientation. The section of ureteral-intestinal stenosis with laser has advantages and disadvantages, but the application of this energy source with various techniques of endoscopic section, such as the Lovaco's technique of endoluminal invagination and endoureterotomy gives satisfactory results in the short-midterm.

Endopielotomía retrógrada con láser

La Estenosis de la Unión Pieloureteral (EUPU) es la anomalía congenita más frecuente del tracto urinario superior. Hasta hace unos años, el tratamiento de primera elección era la pieloplastia abierta, pero el desarrollo de la cirugía endoscópica y la mejora técnica en la instrumentación de la misma, permite su tratamiento de forma minimamente invasiva, ofreciendo las ventajas de un menor tiempo operatorio, una menor morbilidad, disminución de analgesia en el postoperatorio, estancia hospitalaria más corta y un menor periodo de convalecencia. La Endopielotomía Retrógada representa la evolución natural del tratamiento quirúrgico minimamente invasivo de la EUPU al eliminar la necesidad de un trayecto percutáneo renal y sus posibles complicaciones. Puede ser realizada de tres formas: con ureteroscopio semirrígido e incisión con electrocauterio, corte frio o láser; con ureteroscopio flexible e incisión con electrocauterio o láser; y bajo control de escopia con el catéter balón de corte AcuciseTM. En la actualidad, el desarrollo de ureterorrenoscopios de menor calibre (semirrígidos y flexibles) y el uso de fuentes de energía más seguras y eficaces, como el láser de holmium-YAG, han mejorado los resultados de esta técnica. Se presenta la técnica de realización y una revisión de la literatura.

Ureteropyelic junction obstruction (UPJO) is the most frequent congenital anomaly of the upper urinary tract. Until some years ago, the treatment of first choice was open pyeloplasty, but the development of endoscopic surgery and the clinical improvement on instruments, enables the treatment in a minimally invasive fashion, offering the advantages of shorter operative time, less morbidity, reduction of post operative analgesic requirements, shorter hospital stay, and shorter convalescence period. Retrograde endopyelotomy represents the natural evolution of the minimally invasive surgical treatment of the UPJO by eliminating the need of a percutaneous renal tract and its possible complications. It may be performed in three ways: semirigid ureteroscope and electrocautery, cold knife or laser incision; flexible ureteroscope and electrocautery or laser incision; and under x-ray control with the AcuciseTM cutting balloon catheter. Currently, the development of smaller ureterorenoscopes (semirigid and flexible) and the use of safer and more effective energy sources, such as holmium:YAG laser, have improved the results of this technique. We present the technique step-by-step and a bibliographic review.

Tratamiento endoscópico de los tumores uroteliales del tracto urinariosuperior: ampliando la experiencia

Upper urinary tract urothelial tumors reflect a small but growing number of urologic malignancies. The application of progressive endoscopic therapies including ureteroscopic and percutaneous nephroscopic resection and topical chemotherapy have found success, defined as the preservation of the renal unit without malignant progression, in those with low grade lesions. Careful and meticulous diagnostic endoscopy with tissue sampling and cytologic evaluation is key to directing treatment and counseling patients with regard to the risk of recurrence and progression. It is the population with a low grade lesion and negative cytology that are most commonly selected for endsoscopic resection. Those with high grade lesions who opt for endoscopic resection are counseled that this therapy is palliative and can often control local symptoms but is infrequently curative. Surveillance endoscopy post endoscopic resection and topical chemotherapy is essential. With growing surgical experience and improved instrumentation, the complications associated with these and other endoscopic procedures is acceptably low.

Los tumores uroteliales del aparato urinario superior representan un pequeño número, aunque creciente, dentro de los tumores urológicos. La aplicación de tratamientos endoscópicos progresivos incluyendo la resección por ureteroscopia o nefroscopia percutánea con aplicación de quimioterapia tópica han resultado exitosos en las lesiones de bajo grado, definiendo el éxito como la preservación de la unidad renal sin progresión del tumor maligno. El diagnóstico endoscópico meticuloso y cuidadoso, con evaluación de muestras de tejido y citología, es fundamental para dirigir el tratamiento y aconsejar a los pacientes en relación con el riesgo de recurrencia y progresión. La población con lesiones de bajo grado y citología negativa son los más frecuentemente seleccionados para la resección endoscópica. A aquellos pacientes con lesiones de alto grado que optan por la resección endoscópica se les debe transmitir que el tratamiento es paliativo y puede frecuentemente controlar los síntomas locales pero que rara vez es curativo. La endoscopia de vigilancia después de la resección y la quimioterapia tópica son esenciales. Con el aumento de la experiencia quirúrgica y la mejoría del instrumental, las complicaciones asociadas con estas y otros procedimientos endoscópicos es aceptablemente baja.

Tratamiento de los tumores pielocaliciales con láser

Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract (UUT-TCCj is relatively uncommon, accounting for 2-5% of all urothelial tumors. Its incidence appears to be increasing as a result of progress in imaging, endoscopy, and improved survival from bladder cancer. Renal pelvis tumors represent 10% of all renal cancers. Pyelic neoplasms occur at a rate twice to four times the incidence of tumors in the ureter, where the common site is the distal tract (about 70%). One third of UUT-TCC are multifocal, and about 1% are simultaneous and bilateral. The two alternative endoscopic approaches for lesions localized in the renal collecting system are the ureteroscopic retrograde one and the percutaneous anterograde one. The treatment choice is addressed by some criteria: lesion size, location, and multifocality. Small accessible lesions El carcinoma de células transicionales del tracto urinario superior es relativamente raro, supone entre el 2-5% de todos los tumores uroteliales. Su incidencia parece estar aumentando como resultado de los progresos en técnicas de imagen, endoscopia y la mejoría de la supervivencia del carcinoma vesical. Los tumores de la pelvis renal representan el 10% de todos los cánceres renales. Las neoplasias piélicas tienen una incidencia de dos a cuatro veces superior a la de los tumores de uréter, de los que el sitio más común es el tracto distal (sobre el 70%). Un tercio de los carcinomas uroteliales del tracto urinario superior son multifocales, y el 1% simultáneos y bilaterales. Los dos abordajes endoscópicos alternativos para las lesiones localizadas en el sistema colector del riñón son la ureteroscopia retrograda y la vía percutánea anterógrada. El tratamiento de elección depende de varios criterios: tamaño de la lesión, localización y multifocalidad. Las lesiones pequeñas < 1 cm accesibles se tratan preferentemente por ureteroscopia, manteniendo la integridad del tracto urinario. La introducción de los láseres representó un gran paso del diagnóstico y tratamiento endoscópico de los tumores del tracto urinario superior. El éxito de un tratamiento láser en pacientes afectos de lesiones del tracto urinario viene definido por una selección cuidadosa. Generalmente, sólo los pacientes con lesiones de bajo grado y papilares deberían tratarse endoscópica mente con láser. Los pacientes con lesiones de alto grado o invasivas deberían mejor ser sometidos a intervención quirúrgica clásica. En realidad, el urólogo dispone de una amplia gama de tecnología láser para elegir (láser de Holmio, de Tulio). Para un tratamiento correcto y seguro de las lesiones ureterales y piélicas con el láser es absolutamente necesario respetar algunos consejos técnicos. Antes de nada, es imperativo un acceso adecuado para obtener una buena visión de uréter y de la pelvis renal. De hecho, el urólogo siempre debería trabajar con seguridad, con un control óptimo de sus instrumentos. Por lo tanto, es importante definir el tipo de láser y el nivel de energía; el desarrollo de la tecnología láser (por ejemplo fibras de láser flexibles y pequeñas) permite también un tratamiento radical, seguro y mínimamente invasivo de los tumores uroteliales utilizando ureteroscopios flexibles. Por supuesto es obligatorio evaluar el grado y estadio de los tumores después de la biopsia por ureteroscopia: los tumores invasivos deben ser tratados inmediatamente mediante nefroureterectomía, mientras que el tratamiento endoscópico debería reservarse para aquéllos pacientes con riñón único, insuficiencia renal, tumores bilaterales, comorbilidad severa o afectos de tumores solitarios con menos de 15 mm de diámetro y bajo grado/estadio.

Aplicación de la tecnología láser en el tratamiento de la litiasis ureteral

Objetivo: Valorar las aportaciones del láser, fundamentalmente de holmio, en el tratamiento endourológico de la litiasis ureteral. Método: Analizamos la experiencia acumulada en 154 tratamientos endourológicos con láser holmio de litiasis ubicadas a nivel ureteral, realizado de forma continuada en nuestra Unidad desde junio 2005 a diciembre 2007. Resultados: Se consiguió la fragmentación litiásica en el 100% de los casos. El uso asociado de la pinza de rama larga al láser de holmio, nos permitió alcanzar tasas de ausencia de litiasis residual en el 91% de los pacientes. Conclusiones: El tratamiento de la litiasis ureteral se ha beneficiado de los procedimientos endoscópicos, siendo el láser de holmio la fuente de energía de elección en el momento actual. La tasa de fragmentation alcanzada fue del 100%. Las complicaciones fueron escasas y en ningun momento de importancia.

Objectives: To evaluate the contribution of laser, mainly holmium laser, to the endourological treatment of ureteral lithiasis. Methods: We analyze our experience in 154 endourological treatments of ureteral lithiasis with holmium laser performed in our Unit from June 2005 to December 2007. Results: Stone fragmentation was achieved in 100% of the cases. The use of long jaw forceps associated with the holmium laser enabled us to reach a stone free rate of 91%. Conclusions: The treatment of ureteral lithiasis has benefit from the development of endoscopic procedures, being the holmium laser the energy source of choice nowadays. The fragmentation rate was 100%. Complications were rare and never important.

Aplicación del láser en nefrolitotomía percutánea

Objetivo: El índice no despreciable de cálculos residuales tras la litotricia extracorpórea está haciendo replantear las indicaciones de la nefrolitotomía percutánea (NLP). El láser, de la mano de los nefroscopios flexibles, juega un gran papel en este terreno. Los láseres de Nd-YÁG pulsado, el de colorante y el de Álexandrita han dado paso al láser de holmium YÁG en el tratamiento endourológico de la litiasis urinaria. Métodos: En las nefrolitotomías percutáneas de cálculos de gran volumen suele requerirse de más de un tipo de litotritor, y geralmente se prefieren por su alto rendimiento los litotritores balísticos o electrokinéticos. El láser de holmium encuentra sus mejores indicaciones en el tratamiento de los cálculos caliciales alejados de la pelvis y sólo accesibles a través de un nefroscopio flexible. También son buenas indicaciones para el mismo las " midi y mini percs", la litiasis renal en la infancia y algunos cálculos terrosos, de poca consistencia. Según las características anatómicas del riñón y de localización, número, tamaño y dureza del cálculo pueden utilizarse fibras de 200, 365 ó 500 mm. Debido a que el láser horada al cálculo como si se tratara de una barrena térmica, éste puede romperse de varias maneras: aplicando la fibra de cuarzo entre sus capas, horadando todo su interior antes de fragmentar su superficie o taladrarlo en múltiples puntos para debilitarlo y crear amplias líneas de fractura. Para acelerar la rotura puede optarse por utilizar fibras más gruesas o por modificar la programación de datos del equipo incrementando su potencia, si bien esto conlleva un potencial riesgo para el riñón. Resultados: El teórico 100% de buenos resultados se ve reducido por la interferencia de múltiples factores técnicos y anatómicos: tamaño, número, situación y dureza del cálculo, así como por las posibilidades de alcanzar a ver el cálculo y poder confrontar el extremo de la fibra contra el mismo. Conclusiones: Áunque el láser de holmium presta un magnífico papel a la hora de evitar o reducir el número de cálculos residuales, en ocasiones su eficacia se ve superada por la de la litotricia electrohidráulica.

Objectives: The non negligible number of residual stones after extracorporeal lithotripsy is leading to a revision of the indications of percutaneous nephrolithotomy (PCNL). The laser, managed with flexible nephroscopes, plays an important role in this field. Pulsed Nd: YAG, dye and alexandrite lasers have given way to the holmium:yag laser in the endourological treatment of urinary lithiasis. Methods: More than one lithotripter are often required for percutaneous nephrolithotomy of great volume stones, and ballistic and electrokinetic lithotripters are generally preferred due to their high performance. The best indications for Holmium laser is the treatment of caliceal stones far from the pelvis, only accessible through flexible nephroscopes. Midi and minipercs, renal lithiasis in children and some earthy calculi, of low consistency, are also good indications for it. Depending on the anatomical characteristics of the kidney and localization, number, size and hardness of the stone 200,365, or 500 nanometer fibers may be employed. Due to the fact that the laser drills a hole in the stone like if it is a thermal barrier, it may break in different ways: applying the quartz fiber in between the layers, drilling all the interior before breaking the surface, or drilling multiple points to weaken it and creating broad fracture lines. To accelerate the breaking process one can choose to use larger fibers or to modify the settings of the equipment increasing the potency, although this has some potential risk for the kidney. Results: The theoretical 100% of good results is reduced due to multiple technical and anatomical factors: size, number, localization, and hardness of the stone, as well as the possibility of reaching and seeing the calculus and being able to place the tip of the fiber against it. Conclusions: Although the holmium laser develops an excellent role at the time of avoiding leaving residual calculi or diminishing the number of them, sometimes the electrohydraulic lithotripsy is more effective.

Litiasis en cáliz inferior: utilidad del láser

Todavía permanece en controversia cual es la mejor modalidad de tratamiento para las litiasis localizadas en el cáliz inferior. El rango de aclaramiento litásico de los cálculos situados en el cáliz inferior va a depender de diferentes factores como el tamaño y la composición del cálculo, el tipo de litotriptor utilizado, el tipo de transporte urinario y la anatomía del cáliz inferior. El papel de la Ureteroscopia (URS) flexible en el tratamiento de la patología intrarrenal ha experimentado una dramática evolución, impulsada por las mejoras en el diseño de los ureteroscopios flexibles, en su grado de deflexión y mejora de la calidad de imagen, en lagran diversificación de la intrumentación accesoria de pequeño calibre y en el uso del láser de Holmium (Ho: YAG) para la litotricia. Su desarrollo permite ofrecerla como modalidad terapeútica en los fracasos de la Litotricia Extracorpórea (LEC) en litiasis menores de 1 cm y como primera línea de tratamiento en las litiasis menores de 1 cm en casos de cálculos de cistina y en aquellos con niveles de atenuación mayores a 1000 HU; asi como en pacientes obesos o con problemas de coagulación.

There is controversy yet about which is the best treatment modality for lithiasis of the lower calyx. The range of lithiasis clearance of the stones localized in the lower calyx will depend on various factors such as size, composition of the stone, type of lithotripter employed, type of urinary transport, and anatomy of the lower calyx. The role of flexible ureteroscopy in the treatment of intrarenal pathology has experimented a dramatic evolution, impulsed by the improvements in design of flexible ureterscopes, their degree of deflection, and better quality of image, in the great diversification of small calibre accessory instruments, and the use of the holmium laser for lithotripsy. Its development makes possible to offer it as a therapeutic option for the failures of extracorporeal lithotripsy in stones smaller than 1 cm and as first-line treatment for stones smaller than 1 cm in size if they are cystine stones or they have an attenuation level over 1000 HU; also in obese patients or those with coagulation problems.

Tratamiento de la litiasis con láser en condiciones especiales

Durante la última década, se ha producido un rápido desarrollo en la nefroscopia y la ureterorrenoscopia flexible, litotricia láser y diferentes instrumentos para manejar las litiasis. Realizaremos una revisión del empleo del láser en distintas situaciones. Se deben hacer esfuerzos para minimizar el daño renal y el láser juega un papel importante en el tratamiento de pacientes con urolitiasis y riñones en herradura, insuficiencia renal crónica, pacientes neurológicos.

During the last decade there has been a rapid development in flexible nephroscopy, flexible ureterorenoscopy, laser lithotripsy and instruments for stone manipulation. We are going to review the use of Laser in the management of lithiasis in different situations. Efforts should be made to minimize renal injury and lasers play a significant role in patients with urolithiasis and horseshoe kidneys, chronic renal failure, neurological patients.

Dispositivos antimigración durante la litotricia endoscópica con láser de holmium: YAG

Objetivo: La patología litiásica continúa siendo muy prevalente en nuestro medio. Existen múltiples enfoques y tratamientos para resolverla dentro de la urología actual. En los últimos tiempos, las técnicas endourológicas han sufrido un espectacular avance que ha permitido aumentar su tasa de éxito, disminuyendo también de forma importante su comorbilidad. Sin embargo, a pesar de todas estas mejoras, nos encontramos aún con una serie de complicaciones que pueden reducir el éxito del procedimiento. Entre todas ellas, destacamos la retropulsión de la litiasis que ocurre durante la litofragmentación endoscópica, ya que aparece en un número importante de procedimientos y, no solo ocasiona un descenso del rango de "stone free", sino que además conlleva un alargamiento del tiempo quirúrgico y, en ocasiones, hará necesario el empleo de procedimientos adicionales que aumentarán el coste y la morbilidad del tratamiento. Para reducir la incidencia de esta retropulsión se han empleado maniobras clásicas: antitrendelenburg, disminución de la intensidad de flujo de irrigación, modificación de los parámetros del láser o balones neumáticos. Actualmente disponemos de otros mecanismos más eficaces para combatirla, entre ellos: dispositivos que ocluyen la luz ureteral y cestillas/fórceps de nitinol. La selección adecuada del dispositivo de extracción del cálculo puede ser decisiva para completar con éxito, y en el tiempo programado, un procedimiento ureteroscópico. La elección de un dispositivo inadecuado puede imposibilitar el procedimiento o causar un daño iatrogénico al tracto urinario. Por todo ello, el instrumental específico para atrapar y extraer litiasis (cestillas y dispositivos que ocluyen la luz ureteral) es un armamentarium con el que todo endourólogo debería estar familiarizado.

Objectives: Lithiasic pathology continues being very prevalent in our environment. There are multiple approaches and treatments to solve it in current urology. Lately, endourological techniques have suffered a spectacular advance which has permitted to increase their success rates, diminishing also their comorbidity very much. Nevertheless, despite all improvements we still face a series of complications that may reduce the success of the procedure. Among all of them, we emphasize stone retropulsion during endoscopic lithotripsy, because it appears in an important number of procedures and, it does not only diminish the range of stone free patients, but also is associated with a longer surgical time, and occasionally will make necessary the employment of additional procedures that increase cost and treatment morbidity. To reduce the incidence of this retropulsion classical manoeuvres have been employed: antitrendelenburg, decrease of the intensity of the irrigaton flow, modification of laser parameters, or pneumatic balloons. Currently, we have other more effective mechanisms to combat it, among them: the devices that occlude the ureteral lumen, and nitinol baskets/forceps. Adequate selection of the stone extraction device may be definitive for completion of the ureterorenoscopic procedure with success, and in the programmed time. The election of an inadequate device may make the procedure impossible or cause iatrogenic damage to the urinary tract. For all it, specific instruments to entrap and extract stones (baskets and ureteral lumen occlusion devices) is an armamentarium that every endourologist should be familiar with.

¿Qué aporta el láser Revolix^® en las nefrectomías parciales?

Objetivo: La nefrectomía parcial es una técnica que requiere una manipulación extensa y un control de la vascularización renal. En el presente trabajo evaluaremos la aportación del láser Revolix® en la cirugía renal minimamente invasiva y conservadora de nefronas durante los años 2005-2008. Métodos: Hemos utilizado el láser Revolix® (Thuliumj que es un láser con una longitud de onda de 2013 nm , dentro de los infrarojos (invisible) que actúa de forma continua y pulsada. Su target cromóforo es el agua. Pueden utilizarse dos técnicas diferentes: la vaporización (fibra lateral) o la vaporesección (fibra frontal). En todos los casos se utilizó la fibra frontal (rigifib, flexifib y percufib), para vaporesección entre 12 y 15 Watts. Un total de 9 pacientes fueron tratados entre 2005 y 2008. Se realizó una nefrectomía parcial laparoscópica y 8 nefrectomías paciales mediante cirugía abierta por lumbotomía. Se realizó clampaje del pedículo en todas las nefrectomias parciales excepto en las 3 de estas últimas. Resultados: Todos los pacientes, 7 hombres y 2 mujeres, evolucionaron favorablemente, sin existir ninguna complicación relevante. Se trataba de 6 tumores en el lado izquierdo y 3 tumores en el lado derecho. El tamaño medio de los tumores fue de 3.5 cms, estando localizados 7 en el polo inferior y 2 en el polo superior. El tiempo medio de la cirugía fue de 135 minutos con la cirugia abierta convencional y 210 minutos con la nefrectomía parcial laparoscópica (NPL). El sangrado fue de 150cc en la NPL y 260 cc de media en los casos de cirugía abierta. Un caso se hizo mediante hipotermia renal de 50 minutos de duración. Conclusión: El láser Revolix® ofrece una excelente hemostasia y una precisa disección de la corteza renal. La carencia de burbujas y la mínima formación de gases favorece la utilización en la cirugía laparoscópica. Coagular vasos de hasta 1.6 mm permite un buen sellado de la superficie cruenta. Con la utilización de este tipo de láser se acortan los tiempos quirúrgicos, pues no hay necesidad de realizar suturas en el parénquima renal.

Objective: Partial nephrectomy is a technique that requires extensive manipulation and control of the renal vessels. In this paper we will evaluate the contribution of Revolix® laser to the minimally invasive and nephron sparing renal surgery over the years 2005-2008. Methods: We have used the Revolix® laser (Thulium), with a wavelength of 2013 nm in the infrared (invisible) spectrum, which can work in a continue or pulsed manner. Its chromophore target is water. Two different techniques may be employed: vaporization (side firing fiber) or vaporresection (frontal fiber). In all cases we used the frontal fiber (rigifib, flexifib and percufib), for vaporresection between 12 and 15 watts. A total of nine patients underwent treatment between 2005 and 2008. We performed one laparoscopic partial nephrectomy and eight open partial nephrectomies through a lumbar incision. In all partial nephrectomies except three [open) the pedicle was clamped. Results: All patients, seven males and two females, had a favourable outcome, without relevant complications. The cases were six tumors in the left kidney and 3 in the right. Mean tumor size was 3.5 cm, being seven of them localized in the lower pole and two in the upper pole. Mean surgical time was 135 minutes with conventional open surgery and 210 minutes with laparoscopic partial nephrectomy. Estimated blood loss was 156 cc for laparoscopic partial nephrectomy and 260cc for open surgery. One case was performed under renal hypothermia with 50 minutes ischemia time. Conclusion: Revolix® laser offers an excellent haemostasis and precise dissection of the renal cortex. The absence of bubbles and the minimal formation of gases favour its use in laparoscopic surgery. 1t coagulates vessels of up to 1.6 mm allowing good sealing of the bloody surface. With the use of this type of laser surgical times are shorter, because there is no need to perform sutures of the renal parenchyma.

Complicaciones de la utilización del láser

En este trabajo analizamos las complicaciones de las diferentes aplicaciones del láser en urología. La búsqueda de una menor agresión en un intento de disminuir las complicaciones ha desarrollado esta energía en las patologías mas frecuentes de Urología. La utilización en la fragmentación de cálculos ureterales con láser Holmium ha modificado los algoritmos terapéuticos. En patología prostática analizamos las diferentes opciones desde la enucleación (Holep) y la fotovaporización con láser verde revisando las referencias bibliográficas y comparándolos con nuestra experiencia. Existen otras aplicaciones terapéuticas que utilizan esta energía como instrumento de corte en estenosis uretral, ureteral, unión pielo-ureteral o cervicotomía.

In this paper we analyze the complications of various applications of laser in urology. The search of a minor aggression trying to diminish complications have lead the development of the use of this energy in the most frequent urologic pathologies. Its use in the fragmentation of ureteral stones has modified the therapeutic algorithms. In prostatic diseases we analyze the various options from enucleation (HoLEP) to green laser photovaporization, reviewing the bibliographic references and comparing them with our experience. There are other therapeutic applications that use this energy as a cutting instruments for urethral, ureteral, ureteropyelic junction stenosis, or bladder neck section.

La terapia fotodinámica en urología: Mecanismos de acción biológicos y patológicos

La Terapia Fotodinámica (TFD) es una modalidad terapéutica mínimamente invasiva y de extraordinaria utilidad. En Urología, la TFD, es muy útil y puede ser aplicada mediante endoscopia o directamente, habiéndose obtenido excelentes resultados en el diagnóstico y tratamiento de lesiones tumorales de vejiga, en el tratamiento de carcinoma de próstata y de sus recidivas y en el tratamiento de lesiones dermatológicas precancerosas y tumorales del pene. La TFD se fundamenta en el uso de compuestos fotosensibilizadores (FSs) que se acumulan selectivamente en los tejidos tumorales. La irradiación posterior de éstos tejidos con luz de longitud de onda apropiada (generalmente de la región del rojo del espectro visible λ > 600nm) produce la formación de especies reactivas de oxígeno (ROS) con efectos citotóxicos, que conducen a la muerte selectiva de las células neoplásicas y en consecuencia a la regresión del tumor. La principal ventaja de la TFD es que el daño celular queda restringido a la zona irradiada, con la consiguiente disminución de efectos secundarios sobre los tejidos sanos próximos al tumor, al contrario de lo que ocurre con otras terapias convencionales de algunos tumores del tracto urinario. Además, la TFD puede utilizarse en combinación con radioterapia y quimioterapia.

Photodynamic Therapy (FDT) is a minimally invasive therapeutic modality extraordinarily useful. In urology, FDT is very useful and may be applied through endoscopes or directly, with excellent results obtained for the diagnosis and treatment of bladder tumors, in the treatment of prostate cancer and its recurrences, and in the treatment of dermatological premalignant lesions and carcinomas of the penis. FDT is founded on the use of photosensitizing products which selectively accumulate in tumor tissues. The irradiation of these tissues with a proper wavelength light (generally in the red region of the visible spectrum λ > 600nm) produces the formation of oxygen reactive species with cytotoxic effects leading to selective death of neoplastic cells, and tumor regression. The main advantage of FDT is the restriction of cellular damage to the irradiation area, with the associated decrease of secondary effects on healthy tissues near the tumor, on the contrary to what happen with other conventional therapies for some tumors of the urinary tract. Moreover, FDT may be used in combination with radiotherapy and chemotherapy.

Aplicación de la tecnología láser en las lesiones de genitales

El empleo del láser en urología ha presentado un avance significativo y en la actualidad es empleado en una gran variedad de patologías. El desarrollo de los diferentes tipos de láser, el empleo de diferentes tipos de longitudes de onda, los sistemas de fibra óptica, la precisión y la reducción del coste han hecho mejorar la tecnología del láser, y extender y potenciar sus indicaciones. Los diversos tipos de láser de los que disponemos en la actualidad, suponen una excelente alternativa terapéutica en el tratamiento de diversas patologías benignas, pre-malignas y malignas localizadas en los genitales, con excelentes resultados estéticos y funcionales, y con una reducida morbilidad. El objetivo de esta trabajo es proporcionar las indicaciones clínicas más importantes y aplicaciones con el láser más novedosas en las lesiones genitales.

The use of laser applications in urology has undergone significant advances and is now used in a wide variety of procedures. Improvements in types of lasers, the wavelength of energy used, optical fiber delivery systems, precision of laser applications and cost reduction have served to further improve laser technology and extend the potential applications. The different types of lasers available at the present time appear to be an alternative treatment modality with excellent cosmetic and functional results and low morbidity in the treatment of benign, pre-malignant and malignant lesions in the genital area. The objective of this article is to provide an update on the most important clinical and experimental advancements therapeutic applications of lasers in genital lesions.

Cirugía robótica y tecnología láser: una oportunidad para descubrir

El uso de la tecnología láser en el campo de la cirugía urológica ha vivido grandes avances en los últimos 20 años. Desde los comienzos de este siglo la tecnología robótica ha desembarcado de una manera decidida en nuestra especialidad y día tras día van siendo más y más las indicaciones en las cuáles está teniendo una implantación definitiva. Las actuales combinaciones del láser quirúrgico y los dispositivos robóticos, se pueden centrar en dos áreas claramente diferenciadas, pero posiblemente complementarias; la utilización del láser para guiar el procedimiento quirúrgico, lo que podríamos llamar "reconocimiento de estructuras" o "posicionamiento" y el uso de láser por su capacidad ablativa minimizando la pérdida sanguínea y aumentando la precisión de la resección. En este trabajo se revisan los artículos y aportaciones más recientes en la combinación de estas dos tecnologías.

The use of laser technology in the field of urologic surgery has experienced great advances over the past 20 years. Since the beginning of this century robotic technology has landed in a determined manner in our specialty and every day will be more and more indications on what is going to have a final deployment. The current combination of laser and surgical robots, can be focused on two distinct areas, but possibly complementary, the use of lasers to guide the surgical procedure, what we might call "landmarks and structures recognition" or "positioning" and laser use because of its ablative ability minimizing blood loss and increasing the resection accuracy. This paper reviews most recent articles and contributions on the combination of these two technologies.

Nuevas perspectivas de la laserterapia

Hacemos en este trabajo una revisión de las tendencias actuales y de las nuevas perspectivas del uso del láser en urología, analizando los diferentes campos en los que se ha utilizado esta energía. En litotricia, el láser ha modificando los algoritmos terapéuticos de la litiasis ureteral. Además, su posibilidad de empleo en ureteroscopia flexible está permitiendo realizar la litotricia intracorpórea "in situ" a nivel renal. Nuevos láseres como el Erbium: YAG, más eficaces y más inocuos que el holmium están actualmente en desarrollo. La investigación en nuevas fibras, más flexibles, económicas y duraderas es el próximo reto en este campo. En HBP, si bien el láser KTP ha conseguido una difusión extraordinaria para un determinado tipo de volumen prostático, nuevos láseres como el Thulium y el Diodo, dada la precisión de su corte, compiten con el Holmium en el terreno enucleación prostática. La aplicación del láser en la terapia fotodinámica del cáncer urológico y en la soldadura de tejidos constituyen en la actualidad nuevos objetivos de investigación prometedores.

We review the current trends and new perspectives of the use of laser in urology, analyzing different fields in which this energy has been used. In lithotripsy, the laser has modified the therapeutic algorithms for ureteral lithiasis. Moreover, the possibility of using laser with flexible ureteroscopes is enabling the performance of intracorporeal in situ renal lithotripsy. New lasers such as Erbium:yag, more effective and more innocuous than holmium are currently under development. The research in new fibers, more flexible, economic and long-lasting is the next challenge in this field. In BPH, although the KTP laser has obtained and extraordinary diffusion for a certain type of prostate volume, new lasers such as thulium and diode, are in competition with holmium laser in the field of prostatic enucleation due to their precise cut. The application of laser in photodynamic therapy for urological cancers and tissue welding are currently new promising objectives of research.