Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa)

PVP versus HOLEP current outcomes and future strategies

La vaporización foto selectiva de la próstata (VFP), con un láser de fosfato de titanio y potasio (KTP) y la enucleación de la próstata con láser Holmio (HoLEP) representan en la actualidad las técnicas más prometedoras en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) asociada con obstrucción benigna de próstata (OBP). Las características específicas del láser y las interacciones óptimas entre el láser y el tejido prostático resultan en una uniforme y eficiente ablación de la próstata con la consiguiente formación de una celda prostática claramente desobstruida. El KTP y el HoLEP pueden ser considerados procedimientos ambulatorios, ya que solo requieren unas pocas horas de cateterización y están asociados con mínimo discomfort postoperatorio, mientras que al mismo tiempo ofrecen resultados al menos equivalentes a los estándares de referencia de la resección transuretral de próstata y la prostatectomía abierta. No hay duda de que se necesitan grandes estudios con seguimiento más largo para definir con mayor precisión la duración de los resultados del KTP y el HoLEP en el manejo de la HBP. Esta revisión abordará cuestiones de actualidad acerca de cómo se llevan a cabo ambas técnicas, sus resultados y limitaciones, así como su papel en el manejo futuro de la HBP.

Photoselective vaporization of the prostate (PVP) with a potassium titanyl phosphate (KTP) láser and Holmium láser enucleation of the prostate (HoLEP) currently represent the most promising new technologies applied to the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) associated with benign prostatic obstruction (BPO). The specific láser-light characteristics and the optimal interactions between lásers and prostatic tissue result in an even and efficient ablation of the prostate resulting in the formation of a clearly de-obstructed prostate cavity. PVP and HoLEP can be considered day-case procedures, as they require only a few hours of catheterization and are associated with minimal postoperative discomfort, while at the same time they offer results at least equivalent to the reference standards transurethral resection of the prostate and open prostatectomy. There is no doubt that larger studies with longer follow-up are necessary to further define the durability of results of PVP and HoLEP in the management of BPH, this review will address current issues regarding how both techniques are performed, their results and limitations as well as their role in the future management of BPH.

PVP versus HOLEP current outcomes and future strategies

Anecdotes and "serendipities" in American Urology: Hugh Hampton Young

Breve revisión sobre la vida y logros de Hugh Hampton Young, inventor, defensor de las artes, gran cirujano y profesor además de gran innovador. Urólogo por accidente, se convirtió en el padre de la Urología Americana e influyó en el crecimiento de esta profesión por todo el mundo.

Short review of the life and achievements of Hugh Hampton Young, inventor, supporter of the arts, great surgeon and teacher and innovator. A urologist by accident, he became the father of American Urology and influenced the growth of his chosen profession across the globe.

Anecdotes and "serendipities" in American Urology: Hugh Hampton Young

Effectiveness of two ultrasound-guided transrectal biopsy schemes in the diagnosis of prostate cancer: A randomized study

Objetivo: Evaluar si un esquema de biopsia de próstata de 10 cilindros es superior al esquema de 6 cilindros en el diagnóstico de cáncer de próstata, en pacientes que van a ser sometidos a una primera biopsia, con un tacto rectal no sospechoso y un PSA entre 3,5 y 20 ng/ml. Método: Estudio prospectivo aleatorizado entre 2 esquemas de biopsia de próstata con estratificación de la aleatorización por volumen prostático (< 50 cc y > 50 cc.). Mediante predeterminación del tamaño muestral se obtuvo un mínimo de 304 pacientes para poder responder al objetivo principal. El análisis estadístico se realizó por "intención de tratar", mediante el test de la Chi cuadrado y análisis uni y multivariante mediante regresión logística. Resultados: Se detectó cáncer en el 27,3% de los casos. Existió una relación significativa entre el diagnóstico de cáncer y la edad (p=0,03), el volumen prostático (p=0,0001) y la existencia de nódulo ecográfico (p=0,0001). No se observó relación con el número de cilindros en el total de la serie (p=0,37), ni en la próstatas < 50 cc (p=0,87) ni en las > 50 cc (p=0,09). En el análisis multivariante la edad > 70 años (p=0,005), el volumen de la próstata < 50 cc (p=0,001) y la existencia del nódulo ecográfico (p=0,003) se identificaron como variables independientes asociadas al diagnóstico de cáncer. Conclusión: No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos esquemas de biopsia de próstata. En las glándulas mayores de 50 cc. el esquema de 6 cilindros puede ser insuficiente.

Objective: To determine whether a 10-core prostate biopsy scheme is superior to the sextant scheme in diagnosing prostate cancer in patients programmed for a first biopsy, with negative rectal digital examination and PSA between 3.5-20 ng/ml. Methods: A randomized prospective study was performed comparing two prostate biopsy schemes, with randomization stratification according to prostate volume (< 50 ml and > 50 ml). Sample size predetermination yielded a minimum of 304 patients in order to achieve the primary objective. Statistical analysis was carried out on an intent-to-treat basis, using the chi-squared test and uni- and multivariate analysis via logistic regression. Results: Cancer was detected in 27.3% of the cases. A significant association was observed between cancer diagnosis and age (p=0.03), prostate volume (p=0.0001) and ultrasound nodule identification (p=0.0001). No correlation was observed with the total number of cores in the series (p=0.37) or with prostate volume < 50 ml (p=0.87) or > 50 ml (p=0.09). In the multivariate analysis, age > 70 years (p=0.005), prostate volume < 50 ml (p=0.001), and ultrasound nodule identification (p=0.003) were identified as independent variables associated to cancer diagnosis. Conclusion: No statistically significant differences were found between the two prostate biopsy schemes. In glands over 50 ml in size, the sextant scheme may prove to be insufficient.

Effectiveness of two ultrasound-guided transrectal biopsy schemes in the diagnosis of prostate cancer: A randomized study

Expression of matrix metalloproteinase-9 in prostate cancer: Preliminary experience

Objetivo: Estudiar la validez de la metaloproteasa 9 (MMP-9) como marcador complementario al PSA en el diagnóstico y el pronóstico del carcinoma de próstata. Método: Estudio prospectivo estructurado como cohorte de base hospitalaria. Fueron incluidos 100 pacientes consecutivos a los que se iba a practicar una biopsia prostática. La determinación sérica de MMP-9 se realizó mediante inmunoensayo, y el análisis estadístico con el programa informático stata/SE 8.2. Resultados: 32 pacientes fueron diagnosticados de carcinoma prostático y el 52% de ellos con grado Gleason mayor o igual a 7. Los valores de MMP-9 sérica oscilaron entre 225,7 y 1932,3 nanogramos por mililitro, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con histología benigna, maligna e incierta (p=0,429). Las diferencias se acercaron a la significación estadística en el subgrupo de pacientes con PSA 4-10 ng/ml (p=0,058) y en el subgrupo PSA libre/total menor de 15% se observaron diferencias significativas (p=0,037). No se encontró relación entre el grado Gleason y el nivel de MMP-9 (p=0,739). Los niveles de PSA y MMP-9 demostraron ser independientes (Coeficiente de correlación de Pearson -0,1). Conclusiones: No fue posible demostrar la eficacia de la MMP-9 para predecir el resultado de la biopsia. En el grupo de pacientes con elevaciones discretas del PSA (entre 4 y 10 ng/ml) todas las variables descriptivas fueron superiores en el grupo con histología maligna, sin alcanzar la significación estadística. Sí se alcanzó la significación cuando el cociente de PSA libre entre PSA total fue menor del 15%, pero este hallazgo no tiene relevancia en la práctica clínica, pues estos pacientes ya tienen indicación clara de biopsia. Tampoco se demuestra relación con el pronóstico al no existir diferencias de expresión de MMP-9 entre diferentes grados Gleason.

Objectives: To study the validity of Matrix Metalloproteinase 9 as a complementary marker to PSA for the diagnosis and prognosis of Prostate Cancer. Methods: Prospective study structured as a hospital-based cohort of 100 consecutive patients undergoing prostate biopsy. Serum determination of MMP-9 was carried out by means of inmunoassay. Statistical analysis was performed using the Stata/SE 8.2 software. Results: 32 patients were diagnosed with prostate cancer and 52% had a Gleason score equal to or greater than 7. The values of serum MMP-9 varied between 225.7 and 1932.3 ng/ml, without significant differences among patients with benign, malignant and uncertain histology (p=0.429). The differences approached statistical significance in the subgroup of patients with PSA at 4-10 ng/ml (p=0.058), and significant differences were observed in the subgroup with free PSA to total PSA coefficient of less than 15% (p=0.037). No relationship between the Gleason score and the level of MMP-9 was shown (p=0.739). The levels of PSA and MMP-9 were shown to be independent (Pearson coefficient of correlation -0.1). Conclusions: It was not possible to show the efficacy of MMP-9 in predicting the result of the biopsy. In the group of patients with slightly increased levels of PSA (between 4 and 10 ng/ml) all the descriptive variables were higher in the group with malignant histology, though they did not reach statistical significance, they did reach significance when the coefficient of free PSA over total PSA was less than 15%, but this finding is not relevant clinically, as these patients already have a clear indication for biopsy. Neither was the relationship with the prognosis shown as there are no differences of MMP-9 expression at varying Gleason scores.

Polimorfismos de la metaloproteasa de matriz 9 (MMP-9) en el diagnóstico del carcinoma prostático: Experiencia preliminar

Los polimorfismos Q279R, P574R y -1562 C/T en el gen de la MMP-9 se han relacionado con el riesgo de padecer cáncer y con la agresividad tumoral de varios tipos de cánceres. Hasta ahora no existen estudios en la literatura que analicen la asociación de los polimorfismos Q279R, P574R y -1562 C/T de la MMP-9 con el cáncer prostático. Objetivos: Determinar las diferencias de presencia de los polimorfismos en el gen de la MMP-9 (Q279R, P574R y -1562 C/T) en función del resultado de la biopsia prostática, de las cifras del PSA y el grado histológico Gleason. Métodos: Se trata de una cohorte de base hospitalaria que incluye 100 pacientes con sospecha de carcinoma prostático, sometidos a biopsia prostática, a los que se determinaron los polimorfismos de la MMP-9 (Q279R, P574R y -1562 C/T) mediante la técnica de PCR-RFLP. Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presencia de los polimorfismos Q279R, P574R y -1562 C/T de la MMP-9, en función del resultado de la biopsia prostática (p = 0,264, p = 0,406, p = 0,860, respectivamente), ni en función del grado Gleason (p = 0,373, p = 0,367, p = 0,476). Al comparar los distintos genotipos de los polimorfismos Q279R y P574R de la MMP-9 en función del resultado de la biopsia prostática, haciendo subgrupos según las cifras del PSA, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,332 y p = 0,393, respectivamente). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los distintos genotipos del polimorfismo -1562 C/T de la MMP-9, en pacientes con biopsia positiva para tumor maligno respecto a biopsia negativa para tumor maligno en el subgrupo de pacientes de PSA > 10 ng/ml (p = 0,049). El análisis conjunto de los tres polimorfismos de la MMP-9, mediante un estudio de regresión logística, no reveló diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo a desarrollar cáncer prostático basado en la presencia de los polimorfismos Q279R, P574R y -1562 C/T de la MMP-9 (p = 0,424). Conclusión: Los polimorfismos Q279R, P574R y -1562 C/T de la MMP-9, no se asocian con la agresividad del carcinoma prostático, ni tampoco se asocian con el riesgo de padecer cáncer prostático.

Polymorphisms Q279R, P574R and -1562 C/T of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) gene have been linked with the risk of cancer and with tumoral aggressiveness in various types of cancer. So far there are no studies in the literature analysing the link between polymorphisms Q279R, P574R and -1562 C/T of MMP-9 and prostate cancer. Objectives: To establish the presence of the MMP-9's gene polymorphisms (Q279R, P574R and -1562 C/ T) in relation to results of prostate biopsy, PSA values and Gleason score. Methods: Hospital cohort of 100 patients with suspected prostate cancer, subjected to prostate biopsy, in whom the MMP-9 polymorphisms (Q279R, P574R and -1562 C/T) were analysed using the PCR-RLFP technique. Results: No statistically significant differences were found in the presence of the Q279R, P574R and -1562 C/T polymorphisms in terms of prostate biopsy results (p = 0.264, p = 0.406, p = 0.860, respectively), or Gleason score (p = 0.373, p = 0.367, p = 0.476). Comparing the genotypes of the Q279R, P574R and -1562 C/T polymorphisms resulting from prostate biopsy, , using subgroups according to PSA values, no statistically significant differences were found either (p = 0.332 y p = 0.393, respectively). However, statistically significant differences were found when comparing the genotypes of the -1562 C/T polymorphism of the MMP-9 in patients showing positive biopsy for malignant tumour in comparison to a negative biopsy for a malignant tumour in the subgroup of patients with PSA > 10 ng/ ml (p=0.049). The joint analysis of the three MMP-9 polymorphisms, using logistical regression study did not reveal any statistically significant differences as far as the risk of developing prostate cancer is concerned based on the presence of the Q279R, P574R and -1562 C/T polymorphisms. Conclusion: The Q279R, P574R and -1562 C/T polymorphisms are not linked with the aggressiveness in prostate cancer, neither they are linked to the risk of suffering prostate cancer.

Sperm count: Do we need a new reference value?

Objetivos: Evaluar las concentraciones espermáticas de individuos fértiles, población general e individuos infértiles en diferentes regiones del mundo. Métodos: Las concentraciones espermáticas de diferentes estudios según el estado fértil de cada individuo fue evaluada: individuos con fertilidad comprobada, individuos que consultan a una clínica de andrología o centro de infertilidad y población general. Resultado: El promedio de la concentración espermática observada en los estudios para cada grupo fue diferente, siendo menos en los hombres infértiles comparado con los hombres fértiles (p>0.001) y la población general (p>0.001). Conclusiones: Basado en este análisis, la concentración normal estaría alrededor de 65 millones por mL. Usando valor de referencia, solo el 25% de los estudios con hombres infértiles estaría por encima del rango, y el 75% de los estudios con hombres fértiles estarían en este grupo (>65 x 106 espermatozoides/mL).

Objectives: To evaluate the sperm count in fertile men, general population, and infertile men in different regions of the world. Methods: Sperm counts were recorded according to their fertility status, proven fertility, men recruited from an andrology/infertility clinic, or healthy men Results: The average of sperm count in the different studies is lower in infertile men that in fertile men (p>0.001) and in the general population (p>0.001). Conclusion: Based on this analysis the normal sperm count is about 65 million per mL. Using these reference value, only the 25% of the studies in infertile men are above this value, and the 75% studies with fertile men (>65 x 106 sperm/mL).

Diagnostic validity of helical CT compared to ultrasonography in renal-ureteral colic

Objetivo: La TAC helicoidal (TACh) sin contraste se evalúa como técnica diagnóstica en el cólico renoureteral. Permite un diagnóstico rápido de obstrucción ureteral y de otras patologías de sintomatología similar. Este estudio pretende evaluar la validez de la TACh frente a la ecografía en el diagnóstico de estos pacientes y plantear su inclusión, como una prueba más, en el algoritmo diagnóstico de esta patología. Métodos: Estudio de evaluación de pruebas diagnósticas realizado entre enero de 2004 y diciembre de 2006 en pacientes valorados por cólico renoureteral no resuelto con atención estándar, estudiándolos de forma ciega mediante ecografía y TACh y siguiéndolos hasta confirmar el diagnóstico con un "patrón oro". Las variables cualitativas se resumen con su distribución de frecuencias e IC95% y las cuantitativas con medidas de posición y dispersión. Se utilizó el test de ji2 para comparar variables cualitativas. Se calcularon los índices de validez diagnóstica con sus IC95% y se compararon con la prueba de McNemar. Resultados: Se estudió a 124 pacientes, presentando litiasis el 59,7% y otros diagnósticos el 40,3%. Las 92 ecografías efectuadas diagnosticaron un 22,8% de litiasis frente al 59,7% obtenido con 124 TACh. Los índices de validez para la TACh fueron superiores al 95%, con una sensibilidad y valor predictivo positivo (VPP) de 100%. La ecografía presentó una especificidad y un VPP de 100% pero sensibilidad y valor predictivo negativo de 29,6% (p<0,05). Conclusión: La TACh puede ser considerada una prueba más a utilizar en el diagnóstico del cólico renoureteral.

Objectives: Helical CT without contrast is currently being evaluated for the diagnosis of renoureteral colic. Ureteral obstruction and other pathologies with similar symptoms can be rapidly identified. This study intends to evaluate the validity of CTh for these patients and to compare it with the ultrasound technique in order to consider the CTh as an efficient diagnostic alternative for these pathologies. Methods: A diagnostic evaluation study was carried out between January 2004 and December 2006 in patients with persistent renoureteral colic after standard care. They were blindly evaluated by ultrasound and CTh, maintaining the follow up until the "gold standard" confirmation. Qualitative variables were described by frequency and 95%CI and quantitative variables by position and dispersion measures. The chi2 test was used to compare qualitative variables. Validity indicators and 95% CI were calculated and compared with McNemar test. Results: 124 patients were studied. Lithiasis and the other diagnosis had frequencies of 59.7% and 40.3% respectively. The percentage of lithiasis obtained by ultrasound (92) was 22.8% and by CTh (124) was 59.7%. Validity indicators for CTh were superior to 95%, with 100% sensitivity and positive predictive value. Ultrasound specificity and positive predictive value were 100%, but sensitivity was only 29.6% (p<0.05). Conclusion: CTh can be considered a good alternative diagnostic technique in the renoureteral colic management.

Diagnostic validity of helical CT compared to ultrasonography in renal-ureteral colic

Late recurrence from a renal cell carcinoma: Solitary right maxilar mass 17 years after surgery

Objetivos: Presentar un nuevo caso de recidiva tardía de un carcinoma de células renales. Métodos: Los carcinomas renales suponen el 3% de todos los tumores en el adulto. Los lugares más frecuentes de afectación metastático son el pulmón (76%), ganglios linfáticos regionales (66%), hueso (42%) e hígado (41%), y además, es la tercera neoplasia infraclavicular en frecuencia en metastatizar en cabeza y cuello. Resultados: Varón de 73 años que consulta por episodio de epistaxis de 1 semana de evolución. El paciente había sido sometido a una nefrectomía izquierda por una masa de 8,5 cm en polo superior renal 17 años antes. El informe anatomo patológico fue de carcinoma renal de células claras. No se evidenciaron metástasis en los estudios de extensión previos a la cirugía (Estadio I, pT2N0M0). En el nuevo ingreso se realizó un escaner que mostró una masa en la cavidad nasal derecha que invadía en el seno etmoidal y la órbita derecha. Se llevó a cabo una exploración bajo anestesia con toma de biopsia confirmando la histología de carcinoma renal de células claras. Conclusiones: La historia natural del cáncer renal es muy variable, pudiendo aparecer metástasis décadas después de la nefrectomía inicial, si bien sólo el 1% de estos pacientes presentan metástasis confinadas solamente a la cabeza y cuello. El carcinoma de células renales debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de cualquier masa en cabeza y cuello.

Objectives: To report a new case of late renal cell carcinoma recurrence. Methods: Renal cell carcinoma represents approximately 3% of all adult malignancies. The most frequent metastatic sites are lung (76%), regional lymph nodes (66%), bone (42%), and liver (41%), and it is the third most common infraclavicular neoplasm to metastasize to head and neck. Results: 73 year-old man with a 1 week history of recurrent epistaxis. He underwent left nephrectomy 17 years before due to a renal mass of 8.5 cm in the upper pole of the left kidney. The histological diagnosis of the referred mass was clear cell carcinoma. No metastatic lesion was found at that time (Stage I, pT2N0M0). CT scan showed a mass in the right nasal cavity, invading the right ethmoidal sinus and the right orbit. Examination under general anaesthesia and biopsy was performed revealing metastasis of a renal cell carcinoma. Conclusions: The natural history of renal cell carcinoma is highly variable, metastases may present decades after the removal of the primary disease, however, only 1% of patients with renal cell carcinoma have metastases confined only to the head and neck, and solitary cervical metastatic mass is rare. Moreover, renal cell carcinoma should be considered in the differential diagnosis of any growing lesion in the head and neck.

Signet-ring cell adenocarcinoma of the bladder: Case series between 1990-2009

Objetivos: Presentar una revisión de los adenocarcinomas primarios de vejiga de células en anillo de sello de nuestro servicio. Método/resultado: Revisamos las RTU de vejiga realizadas entre 1990 y 2009 encontrando 9 casos de tumores primarios de vejiga de células en anillo de sello (4 puros y 5 mixtos).8 eran varones y 1 mujer, con edades comprendidas entre los 39 y los 82 años. Tratamiento definitivo consistió en cistectomía radical con derivación tipo Bricker en cuatro de los pacientes, cistectomía con derivación Mainz II en otro de ellos y paliativo en los cuatro restantes con RTU en tres casos y NPC paliativas en otro. Empleamos quimioterapia adyuvante en 3 casos. Sólo dos de los pacientes estaban vivos en el momento del estudio. La media de supervivencia fue de 327 días para los tumores puros y de 586 para los mixtos. Conclusión: Los adenocarcinomas primarios de vejiga con células en anillo de sello son unos tumores poco frecuentes, con peor pronóstico que los de células transicionales. Es importante que descartemos los posibles orígenes metastásicos (de estómago, próstata, ovario, pulmón) ya que el manejo a seguir será distinto en función de la localización del tumor primario. El tratamiento de elección en los primarios de vejiga es la cistectomía radical, con quimioterapia adyuvante en los casos que sea posible. La supervivencia a 5 años es < al 11%.

Objectives: To present a revision on the signet-ring cell bladder adenocarcinomas found in our department. Methods/results: We reviewed all the transurethral resections of the bladder (TURB) performed between 1990 and 2009 finding 9 cases of primary signet ring cell adenocarcinomas (4 pure and 5 mixed). Eight were male and one female, with ages between 39 and 82 years. Definitive treatment was radical cystectomy with Bricker's urinary diversion in four patients, cysctectomy with Mainz's II diversion in one patient and palliative management with TURB in three cases and percutaneous nephrostomy in the remaining case. We used adyuvant chemotherapy in three cases. Only two patients were alive at the time of the study. Mean survival was 327 days for pure tumors and 586 for the mixed ones. Conclusions: Signet-ring cell primary adenocarcinoma of the bladder is an uncommon type of tumor, with worse prognosis than transitional cell cancer. It is important to discard other possible metastatic origins (like stomach, prostate, lung, or ovary) because the management will be different. Radical cystectomy is the treatment of choice, with adyuvant chemotherapy if possible. Five year survival is less than 11%.

Stauffer's Syndrome with jaundice, a paraneoplastic manifestation of renal cell carcinoma: a case report

Objetivo: Presentar un caso infrecuente de sindrome de Stauffer con ictericia como sindrome paraneoplásico de un cáncer renal metastático. Métodos: Describimos la instalación de un cuadro de ictericia colestásica sin infiltración hepática en un paciente con carcinoma metastático de células renales, que revirtió con cirugía y tratamiento sistémico. Resultados: El tratamiento de la enfermedad de base revierte la signo-sintomatología del cuadro paraneoplásico característico del sindrome de Stauffer. Conclusiones: La ictericia colestática reversible sin evidencia de enfermedad hepática es una variante infrecuente del sindrome de Stauffer. Este sindrome paraneoplásico está asociado particularmente con el carcinoma de células renales pero también ha sido hallado acompañando a enfermedades linfoproliferativas, cánceres de próstata y tumores broncogénicos. Se caracteriza por elevación de la fosfatasa alcalina, la eritrosedimentación y la gamma glutamil transferasa sin infiltración neoplásica del hígado.

Objective: To report an infrequent case of Stauffer's Syndrome with jaundice as a paraneoplastic syndrome of a metastatic renal cancer. Methods: We describe the set up of cholestatic jaundice without neoplastic liver infiltration in a patient with a metastatic renal cell carcinoma, which turned back with surgery and systemic treatment. Results: Proper treatment of baseline disease enables turn back paraneoplastic signs and symptoms of Stauffer's Syndrome. Conclusions: Reversible cholestatic jaundice without evidence of hepatic disease is an infrequent form of the Stauffer's syndrome. This paraneoplastic syndrome is associated particularly with renal carcinoma but was described in lymphoproliferative diseases, prostate cancer and broncogenic tumors. This paraneoplastic entity is characterized by elevated alkaline phosphatase, erythrocyte sedimentation rate and gamma-glutamyl transferase without liver neoplastic infiltration.

Priapisim: Case report

Giant adenopathy in a patient with seminome