Actas Urológicas Españolas

El tratamiento del cáncer de próstata: Presente y futuro, realidades y posibilidades

La determinación universal del PSA y su consecuencia más importante, la detección del cáncer de próstata en estadio localizado, ha originado una migración rotundamente favorable del estadio tumoral al momento del diagnóstico. Ello implica un incremento exponencial de la necesidad de tratamientos primarios con intención curativa. La prostatectomía radical con preservación de las bandeletas neurovasculares es la "regla de oro" para tratar el cáncer de próstata localizado. En el último quinquenio, la cirugía laparoscópica y la cirugía robótica se han incorporado de lleno, como refinadas variantes terapéuticas. Estos abordajes terapéuticos y las técnicas nuevas y emergentes, aquellas intervenciones que no constituyen "práctica rutinaria" en el tratamiento del cáncer de próstata, guiadas por imágenes presenta una actividad investigadora constante. Efectuamos aquí una revisión de todas las posibilidades del tratamiento del cáncer prostático.

The routine determination of PSA has generated an important consequence: a really favourable migration of the tumour stage at the moment of diagnosis. It implies an exponential increase in the requirement of primary treatments with curative intention. Radical prostatectomy with preservation of neuro-vascular bundles is the gold standard for the treatment of localized prostate cancer but laparoscopic and robotic surgery have arrived with force during last five years. These therapeutic approaches and the new emerging techniques (those interventions that are not routine practice in the prostate cancer) guided by images present a constant research activity. Here, we perform a review of every possibility to treat the cancer of prostate.

Prostatectomía radical extraperitoneal Da Vinci

Objetivo. Informar de la evolución de 100 prostatectomías radicales laparoscópicas asistidas por robot (RALPs), una alternativa minimamente invasiva para el tratamiento del cáncer de próstata. Pacientes y métodos. Se realizó un abordaje extraperitoneal asistidos por el sistema quirúrgico robótico Da Vinci. Los datos prospectivos incluyeron cuestionarios de calidad de vida, demografía básica (peso, altura e índice de masa corporal), niveles de PSA, estadio clínico y suma de Gleason. Las variables intraoperatorias evaluadas fueron duración de la cirugía, pérdida sanguínea estimada (EBL) y complicaciones. Post-operatoriamente se evaluaron los días de estancia en el hospital, días con catéter uretral, histopatología, niveles de PSA, recuperación de la continencia y la potencia. Resultados. La duración media de la RALP fue de 180 minutos (rango 140-295); todos los procedimientos tuvieron éxito y no se registraron transfusiones sanguíneas ni muertes relacionadas con la cirugía. La EBL media fue 300 cc (40 -1100); 97 % de los pacientes fueron dados de alta el primer dia de post-operatorio con 36 % de hematocrito. La duración media del cateterismo uretral fue 7 días (5-21). La tasa de margenes positivos fue del 14 %. La continencia a los 6 meses fue del 95 %. La supervivencia libre de recidiva bioquímica fue del 95 % al año. Al año 78 % de los pacientes eran potentes( con o sin ayuda farmacológica), 15 % no eran capaces de mantener la erección para penetrar y 7 % necesitaban aún inyecciones intracavernosas. Conclusión: La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot se caracteriza por un control máximo en cuanto a la resección de tejido, una pérdida de sangre mínima y unos resultados funcionales muy buenos.

Objetive. To report the outcomes of 100 robotically assisted laparoscopic radical prostatectomies (RALPs), a minimally invasive alternative for treating prostate cancer. Patients and methods. In all patients was used RALP with an extraperitoneal approach assisted by the da Vinci robotic surgical system (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA). Prospective data collection included quality-of-life questionnaires, basic demographics (height, weight and body mass index), prostate specific antigen (PSA) levels, clinical stage and Gleason grade. Variables assessed during RALP were operative duration, estimated blood loss (EBL) and complications, and after RALP were hospital stay, catheter time, pathology, PSA level, return of continence and potency. Results. The mean (range) duration of RALP was 180 (140-295) min; all procedures were successful, with no intraoperative transfusions or deaths. The mean EBL was 300 mL (40 - 1100); 97% of patients were discharged home on the first day after RALP with a mean haematocrit of 36%. The mean duration of catheterization was 7 (5-21) days. The positive margin rate was 14% for all patients. The overall biochemical recurrence free (PSA level < 0.1 ng/mL) survival was 95% at mean follow-up of 9.7 months. There was complete continence at 6 months in 95% of patients. At 1 year 78% of patients were potent (with or without the use of oral medications), 15% were not yet able to sustain erections capable of intercourse, and another 7% still required injection therapy. Conclusion. RALP is a safe, feasible and minimally invasive alternative for treating prostate cancer. Our initial experience with the procedure shows promising short-term outcomes.

Prostatectomía radical robótica: revisión de nuestra curva de aprendizaje

Objetivo: Presentamos los primeros casos de nuestra serie de prostatectomía radical robótica con Da Vinci (PRRdaV), que corresponden a la curva de aprendizaje (CA) del cirujano que se ha iniciado en la técnica. Métodos: Se revisan los 20 primeros pacientes sometidos a PRRdaV y realizados por un cirujano experto, sin entrenamiento laparoscópico previo, pero con amplia experiencia en prostatectomía radical retropúbica y perineal (HV). Se analiza: tiempo operatorio, pérdidas hemáticas, tasa de conversión, complicaciones intra y postoperatorias, estancia hospitalaria y días de sonda vesical. También: las tasas y la localización de los márgenes positivos, así como los resultados funcionales con un seguimiento medio de 10 meses. Resultados: La media de tiempo operatorio fue de 140 minutos (100-211) y la pérdida hemática media de 180 mL (80-360), no requiriendo transfusión sanguínea en ningún caso. No se presentaron complicaciones intraoperatorias, y tampoco ninguna reconversión. Como acontecimientos postoperatorios sólo destaca una retención aguda urinaria tras retirada de sonda vesical. La estancia hospitalaria media fue 3,35 días (3-5). Se obtuvieron 6 casos con márgenes quirúrgicos positivos (30%). La localización más frecuente fue postero-lateral. Dieciocho de los 20 pacientes (90%) son completamente continentes de forma precoz, 2 (10%) requirieron utilizar una compresa de seguridad durante los 6 primeros meses por incontinencia leve de esfuerzo que se resolvió espontáneamente. De los 20 casos, 2 de ellos (10%) presentaban disfunción eréctil preoperatoria; de los 18 restantes, 12 (66.6%) conservaban potencia en el momento de la revisión y 6 (33.4%) presentaron disfunción eréctil postoperatoria. Conclusiones: La prostatectomía radical mediante cirugía robótica se ha demostrado claramente ventajosa (excelente maniobrabilidad para una técnica mínimamente invasiva, postura más cómoda y anatómica, visión tridimensional y corta curva de aprendizaje). Una amplia experiencia quirúrgica previa en cirugía abierta y/o laparoscópica, acortan de forma significativa esta curva de aprendizaje de la PRRdaV.

Objective: We present the first cases of our robotic radical prostatectomy with Da Vinci (RRPdaV) that corresponds to the learning curve (LC) of the surgeon that has initiated with this technique. Methods: We reviewed the first 20 patients that underwent RRPdaV, performed by an expert surgeon, without previous laparoscopic training, but with a wide experience in retropubic and perineal prostatectomy (HV). We analyzed: Surgical time, blood loss, conversion rate, intra and postoperative complications, hospital stay and days of bladder catheterization. Also: rates and location of surgical margins, as well as functional outcomes with an average follow up of 10 months. Results: Mean operating time was 140 minutes (100-211) and blood loss 180 mL (80-360), and none required a blood transfusion. There were no intraoperative complications and neither any conversion to open surgery. The only postoperative outstanding fact was mean hospital stay were 3,35 days. (3-5). We had 6 cases of positive surgical margins (30%). The most frequent location was postero-lateral. Eighteen out of 20 patients (90%) were early totally continent, 2 (10%) required the use of one pad during the first six months due slight stress incontinence that stopped spontaneously. From 20 cases, two of them (10%) had preoperative erectile dysfunction; 12 out of the remaining 18 (66.6%) preserved potency at review and 6 (33.4%) had postoperative erectile dysfunction. Conclusions: It has been demonstrated that robotic surgery for radical prostatectomy is clearly an advantage technique (easy maneuver although it is a minimally invasive technique, comfortable and ergonomic position for the surgeon, 3D visualization and short learning curve). The RRPDAv learning curve is significantly shorter if the surgeon has a wide previous surgical experience in open and/or laparoscopic surgery.

Técnica de minilaparotomía "Minilap" en pacientes sometidos a prostatectomía radical por cáncer de próstata

Introducción: El cáncer de próstata es en la actualidad el tumor mas frecuente en el varón. Muchos de estos tumores con la utilización del PSA y diagnóstico precoz se detectan en fases localizadas. La prostatectomía radical (PR.) sigue siendo el método de tratamiento más usado, si bien dicha cirugía no está exenta de riesgos Los refinamientos técnicos y en la técnica como las incisiones mínimas minilaparotomía (Minilap), han contribuido a mejorar los resultados. Presentamos nuestra experiencia con la técnica de Minilap en pacientes sometidos a PR. Material y métodos: En el período comprendido entre abril de 1997 y septiembre de 2005 realizamos 110 PR. según técnica de Minilap. En todos los casos se utilizaron incisiones de 7-8 cms. Para la realización de esta técnica utilizamos un separador multivalvas desarrollado en el propio Hospital. La edad media era de 65 años (47-79) por estadios, 39 (35,4%) eran T1c, 64 (58,3%) cT2 y 7 (6,3%), cT3. En 68,2% el Gleason era < 6, 34 (30,9%), 7 y 1 (0,9%), 8. Resultados: El estadio patológico fue pT2 86(38,1%), pT3 en 21 (19%), pT4 1(0,9%) y 2(1,8%) pT0. En 9 (8%) casos se presentaron complicaciones postoperatorias. Ninguno precisó reintervenciones y 101(90%) no presentaron complicaciones perioperatorias. La mediana de estancia postoperatoria fue de 4 días y 97 pacientes (88,8%) fueron dados de alta en los 5 primeros días. Al año un 92.3% presentan continencia urinaria completa o fugas mínimas y un 40% vida sexual activa. Conclusiones: Técnicas mínimamente invasivas para la cirugía de cáncer de próstata como la Minilap pueden realizarse de forma habitual con buenos resultados y sin necesidad de una curva de aprendizaje prolongada.

Introduction: prostate cancer is the most frequent tumor in males. The use of PSA contributes to diagnose tumors with low stage. Radical Prostatectomy (R.P.) is the gold standard to treat this tumor; however such is not exempt of risks. Different technical modifications like minimal incisions minilaparotomy "minilap" had contributed to improve results. We review our experience with Minilap on patients underwent a RP. Material and Methods: Between April 1997 and September 2005 carry out 110 RP with Minilap technique. All cases were performed with minimal incision 7-8 cm of length. We use and specific retractor developed in our hospital. Median age at time of surgery was 65 (47-79). Clinical stage in 39 (35.4%) were T1c, 64(58.3%) T2 and 7(6.3%) T3. Sixty eight percent were Gleason score < 6, 34(30.9%) 7 and 1(0.9%) Gleason 8. Results: In 86 cases (38.5%) pathological stage were pT2 , 21(19%) pT3, 1(0.9%) pT4 and 2 (1.8%) pT0. Nine patients (8%) had postoperative complications. No re-interventions were necessary and 101(90%) were discharge without per operatives complications. Mean length of stay was 4 days and 97(88.8%) of patients were discharge with only five days length of stay. Urinary continence rate with a year like minimal follow up is 92.3% and 40% preserve sexual activity. Conclusions: Minimal invasive techniques like minilap can be done in regular form with good results and without long learning curve.

Razones técnicas y económicas para la implantación de la Cirugía Robótica en un Sistema Público de Salud (modelo español)

La prostatectomía radical (PR) en cualquiera de sus cuatro abordajes [perineal (PRP), retropúbico (PRA), laparoscópico (PRL) o robótico (PRR)] es hoy en día, el estándar de tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata en estadios localizados. Parece claro, que los abordajes mínimamente invasivos (laparoscopia y robótica) son capaces de disminuir la estancia hospitalaria así como la pérdidas sanguíneas y por tanto la necesidad de transfusión. Asimismo, los resultados a medio plazo de la laparoscopia y a corto plazo de la robótica, parecen indicar, que son igual de seguras oncológicamente y capaces de conseguir los mismos o incluso superiores, resultados funcionales. Nuestro objetivo ha sido evaluar el impacto económico que tienen estas técnicas para considerar su definitiva implantación, así como las ventajas e inconvenientes de su potencial implantación en nuestro Sistema Sanitario.

Radical prostatectomy (RP) is today, in any of its four approaches (perineal (PRP), retropubic (ARP), laparoscopic (LRP) or robotic (RRP), the standard surgical treatment in localized prostate cancer. It looks clear that the minimum invasive approaches (laparoscopy and robotics) are able to reduce hospital stay as well as blood loss and therefore transfusion requirement. Also, laparoscopic results at mid and robotics at short term, seem to indicate, that both are safe oncologically and able to obtain same or even superior, functional results. Our objective has been to evaluate the economic impact that these techniques have to consider their definitive implantation, as well as the advantages and disadvantages of its potential implementation in our Health System.

Cáncer de próstata órgano-confinado: Tratamiento con altas dosis de radioterapia (radioterapia de intensidad modulada)

Objetivo: Determinar la toxicidad local así como la supervivencia de los pacientes con cáncer de próstata tratados con altas dosis de radioterapia. Material y métodos: Entre junio de 2003 y mayo de 2006 100 pacientes fueron sometidos a tratamiento radioterápico por cáncer de prostáta localizado. Se administró una dosis de 80 Gy al target con una técnica de dos fases (CRT+IMRT). El parámetro medio de PSA fue de 9. La media del seguimiento ha sido de 12 meses. Resultados: Dieciocho (18%) de los pacientes desarrollaron toxicidad GI aguda grado 2 y ningún tipo de toxicidad grado 3 o mayor. El 44% de los paciente experimentaron toxicidad GU grado 2 mientras que el 34% de ellos no experimentaron síntomas GU durante el tratamiento. El 3% de los pacientes desarrollaron toxicidad GI grado 2 y el 8% toxicidad GU tardías. Ningún paciente experimentó síntomas mas severos. Se registró recaída bioquímica en dos pacientes. Ambos tenían factores pronósticos de alto riesgo en el momento del diagnóstico de cáncer de próstata. Conclusión: Los datos demuestran la seguridad y eficacia de las altas dosis de radioterapia en los pacientes con cáncer de próstata localizado utilizando una escalada de dosis en el tratamiento con bajos niveles de toxicidad en tejidos normales.

Purpose: To report toxicity and local control in patients with localized prostate cancer, treated with high dose radiotherapy. Materials and methods: The records of 100 consecutive patients with clinically localized prostate cancer treated between june 2003 and may 2006 were reviewed. They received 80 Gy to the target volume with a biphasic technique (3DCRT + IMRT). The median pretreatment PSA was 9. The median follow-up time was 12 months. Results: Eighteen (18%) developed acute Grade 2 rectal toxicity, and no patient experienced acute grade 3 or higher rectal symptoms. Forty-four (44%) developed acute Grade 2 urinary symptoms while 34% of the patients experienced no GU symptoms (Grade 0) during treatment. Three patients (3%) developed late rectal toxicity grade 2 and eight patients (8%) experienced late urinary toxicity grade 2; any patients experienced more severe symptoms. We recorded biochemical relapse in two patients, both had poor prognostic factors at initial diagnosis of prostate cancer. Conclusions: The data demonstrate the feasibility and safety of high dose radiotherapy for patients with localized prostate cancer and provide a proof that this method allow safe dose escalation with low severe toxicities to the normal tissues.

Braquiterapia en el cáncer de próstata localizado

Introducción y objetivos: Teniendo en cuenta la alta frecuencia del cáncer de próstata en estadios localizados, existen actualmente técnicas mínimamente invasivas que compiten con la cirugía clásica. Una de ellas es la Braquiterapia de Baja Tasa de Dosis con implantes permanentes de semillas de Yodo-125. El objetivo del presente trabajo es exponer nuestra experiencia desde el año 1998 en que realizamos el primer tratamiento hasta el día de hoy. Se analizan los resultados y la morbilidad de los pacientes con un seguimiento de 7 años y medio. Material y Métodos: Un total de 800 pacientes fueron tratados con Baja Tasa de Dosis, con edad media de 68 años y rango entre 48 y 83 años. En todos los pacientes las semillas de I125 fueron utilizadas con Rapid-Strand, con técnica de carga periférica y mediante planificación intraoperatoria. Resultados: La tasa de complicaciones urinarias fueron del 3% de RAO, y del 0,2% de incontinencia urinaria. La morbilidad sobre el aparato digestivo fue de un 12% de sangrados intermitentes, 2% de proctitis, y un 0,3% de fístulas rectales.

Introduction and objectives: Considering the high frequency of localized prostate cancer in stages, at the moment there are minimally invasive techniques that compete with the classic surgery. One of them is the Low Dose Rate (LDR) Brachytherapy with permanent implants of I125 seeds. The objective of the present study is to expose our experience from the year 1998, when we made the first treatment, until today. The results and the morbidity of the patients over a 7 and a half years period are analyzed. Material and methods: A total of 800 patients were treated with LDR brachytherapy, with average age of 68 years and range between 48 and 83 years. In all patients the I125 seeds were used with Rapid-Strand and peripheral load by means of intraoperative planning. Results: The urinary rate of complications was of 3% of AUR, and 0.2% of urinary incontinence. The morbidity on the digestive apparatus was of a 12% intermittent bleeding, 2% of proctitis, and a 0.3% of rectal fistulas.

Ablación mediante radiofrecuencia intersticial (RITA) en el tratamiento del cáncer de próstata órgano-confinado

La ablación mediante radiofrecuencia (RF) permite una destrucción irreversible de tejido prostático al generar temperaturas cercanas a los 100º C que inducen una necrosis coagulativa de la zona tumoral y, en base a los estudios preliminares realizados en los últimos años, se ha mostrado como una alternativa terapéutica segura y eficaz en el tratamiento del cáncer de próstata órgano-confinado. Es una modalidad terapéutica minimanente invasiva, con escasas complicaciones y especialmente atractiva en aquellos pacientes en los que su co-morbilidad excluye otras opciones de tratamiento que requieran anestesia general u hospitalización. Otros aspectos interesantes de esta modalidad de tratamiento son el escaso tiempo de ablación (alrededor de 10 minutos), la posibilidad de controlar el tamaño de las lesiones inducidas, la capacidad de ser una técnica fácilmente reproducible por cualquier urólogo, ya que sólo requiere una experiencia básica en técnicas de imagen y la posibilidad de repetir el tratamiento si es preciso. A pesar de estos resultados prometedores, serían necesarios estudios a largo plazo antes de pronunciarnos de forma definitiva sobre la eficacia del RITA y determinar su lugar exacto en el tratamiento del cáncer de próstata órgano-confinado.

Radiofrequency ablation produces an irreversible destruction of prostate tissue since it reaches temperatures of 110º C that leads the tumour into coagulative necrosis and, based on preliminary studies, it has shown to be a safe therapeutical alternative for localised prostate cancer. It is a non-invasive technique with scarce complications which is especially attractive for those patients whose co-morbidity precludes them from having any others procedures that require general anaesthesia or that make them to be admitted. Another valuable aspect of this treatment modality is that treatment times are short (less than 10 minutes), and controlled lesions can be predictably generated, as well as it is a feasible technique by most urologists since it requires only basic imaging experience and it could be also repeated at any time if needed. However, despite these promising results, long term follow-up are needed before conclusions about the efficacy of RITA can be drawn and, therefore, before setting its role in localised prostate cancer treatment.

Terapia fotodinámica en el cáncer de próstata localizado

La terapia fotodinámica se basa en la aplicación de una fuente de energía en forma de luz con una determinada longitud de onda, sobre un tejido previamente fotosensibilizado mediante un compuesto químico, en presencia de oxígeno; de modo que se generan gran cantidad de radicales libres y derivados del oxígeno (compuestos hidroxilo) que producen necrosis del tejido tratado. El perfeccionamiento de esta técnica en los últimos años ha permitido su reciente desarrollo como modalidad terapéutica del cáncer de próstata localizado. En este momento, se están llevando a cabo varios ensayos clínicos en pacientes con cáncer de próstata órgano-confinados tanto como tratamiento de primera línea como de rescate. No hay riesgo de diseminar el cáncer en los tejidos adyacentes, o de fármaco-toxicidad acumulativa. Por lo tanto, se puede repetir la terapia las veces que se crea necesaria y se puede aplicar sobre un tejido previamente irradiado. De la literatura se desprende que la terapia fotodinámica, en un futuro muy próximo, será una opción terapéutica para los pacientes con cáncer de próstata.

Photodynamic therapy is based on the administration of an energy source in form of light of a specific wavelength, on a previously photosensitized tissue by a chemical compound, in the presence of oxygen, so that the great deal of free radicals and oxygen derivatives generated (hydroxyl compounds) produces necrosis of the treated tissue. Technique improvement during the last years has allowed its recent development as a therapeutic method for localised prostate cancer. At present, several clinical trials are ongoing in patients with organ-confined prostate cancer both as a first line and salvage treatment. There is no risk either of cancer dissemination in surrounding tissues or accumulative pharmaco-toxicity. Therefore, the technique can be repeated as often as needed and can be administered on a previously irradiated tissue. The literature review shows that photodynamic treatment will become a therapeutic option for patients with prostate cancer in the very near future.

Estado actual del ultrasonido de alta frecuencia (HIFU) en el tratamiento del adenocarcinoma prostático

Objetivo. Evaluar el estado actual de la utilización del Ultrasonido de Alta Intensidad (HIFU) en el tratamiento del adenocarcinoma prostático (Cap). Método. Hemos llevado a cabo una revisión del papel actual del HIFU en el tratamiento del Cap. Resultados. La tecnología HIFU está actualmente siendo aplicada ya de forma habitual en Europa en el tratamiento del Cap. Las indicaciones principales en la actualidad son dos: la aplicación del HIFU como primer escalón terapéutico y como terapia de rescate en recidivas post-radioterapia. Los trabajos actuales están basados en equipos clínicos en desarrollo. Aunque las últimas publicaciones sugieren que HIFU es una forma de tratamiento útil para el Cap bien y moderadamente diferenciado, existe todavía falta de comparaciones de esta terapia menos invasiva con los tratamientos estándar. Seguimos detectando en los trabajos disparidad en la definición de supervivencia libre de enfermedad (SLE), lo que dificulta la interpretación de resultados y la extracción de conclusiones definitivas. Conclusiones. La experiencia de los grupos de trabajo especializados en HIFU es altamente prometedora. Entre los aspectos a destacar está su gran capacidad de destrucción tumoral local tanto en los casos primarios como en las recidivas post-radioterapia. Para extraer conclusiones a medio y largo plazo debemos generar ensayos clínicos randomizados y controlados con seguimiento suficiente para medir beneficios en términos de supervivencia global y calidad de vida (balance efectos adversos / beneficios), realizar comparaciones con las terapias estándar y homogeneizar los criterios de definición de la SLE.

Objective. To evaluate the current state of high intensity focused ultrasound as therapeutical option of prostatic carcinoma (PCa) Methods. We completed an extense review of urologic literature on the role of HIFU on the treatment of PCa. Results. This technique is nowadays usually being indicated in Europe as treatment of many cases of either primary or relapsed PCa after radiotherapy. Although some reports suggest that HIFU is very effective as treatment for low and medium risk localized PCa patients, no randomized series comparing this technique with conventional therapies have been presented yet. Great disparity in criteria to define free-disease survival is detected, which make difficult the interpretation of results. Conclusions. Experience of some groups in HIFU is highly promising. Local tumour destruction is evident both in primary and relapsed PCa cases. To make conclusions in the long-term, controlled-randomized trials must be designed, with follow-up to measure benefits in global survival and quality of live. Comparisons must be completed with conventional techniques, and a uniform definition of disease free-survival is necessary.

Crioterapia prostática como tratamiento primario en pacientes con cáncer de próstata

Objetivos: La ablación crioterápica prostática (CSA) es una de las opciones de tratamiento que se han desarrollado, siendo considerada, actualmente, como una alternativa terapéutica en la enfermedad localizada. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia preliminar con CSA en cáncer de próstata en un centro de Noruega. Material y Métodos. Un total de 132 pacientes con cáncer de próstata han sido tratados con CSA desde Septiembre de 2003. En 90 pacientes, la CSA fue utilizada como tratamiento primario. Estos pacientes presentaban enfermedad de bajo riesgo LR (n=27), riesgo intermedio IR (n=37) y alto riesgo HR (n=26). Los pacientes de bajo riesgo se definieron con las siguientes características: T1a-T2a, N0, M0, una puntuación de Gleason ≤ 6 y antígeno prostático específico de (PSA) < 10 ng/ml. Pacientes de riesgo intermedio eran aquellos con tumores T2b o un PSA entre 10-20 ng/ml o una puntuación de Gleason de 7. Los pacientes de alto riesgo se definieron como aquellos tumores T2 o con una puntuación de Gleason > 7 o un PSA > 20ng/ml. Los restantes 42 pacientes tenían enfermedad localmente avanzada o habían recibido tratamiento de rescate después de radioterapia externa (RTE), crioterapia o tratamiento hormonal. Los pacientes fueron evaluados a 3 y 6 meses y posteriormente a intervalos de 6 meses. Se realizó una historia funcional mediante flujometría y volumen residual. Resultados: Los resultados se presentan en aquellos pacientes que han recibido CSA como tratamiento primario, el seguimiento más largo es 42 meses. La mediana de seguimiento es de 21 meses y un 39% de los pacientes han sido vistos en la revisión de los 24 meses. No hay evidencia de progresión clínica en los pacientes en el grupo de bajo y alto riesgo (LH-RH). En el grupo de riego intermedio (IR) 2 pacientes evidenciaron progresión clínica. Los efectos secundarios más comunes durante el primer año post CSA fueron la obstrucción del tracto urinario y la necesidad de extirpar el tejido prostático necrosado o calcificado. El análisis histopatológico del tejido extraído no evidenció la presencia de cáncer de próstata. Todos los pacientes en los grupos de riesgo bajo e intermedio que eran sexualmente activos antes del tratamiento presentaban buena actividad sexual en el último seguimiento, 37% utilizaba algún tipo de ayuda. 86% de los pacientes de los grupos de riesgo bajo e intermedio no presentaron molestias en la esfera sexual. Conclusiones: La CSA está reconocida por la EAU, actualmente, como una alternativa terapéutica verdadera para el tratamiento del cáncer de próstata. Muchas instituciones ofrecen CSA sólo a pacientes ancianos debido a la ausencia de resultados a largo plazo. Si los resultados a largo plazo confirman los resultados obtenidos a corto plazo por mi serie, y si otras series obtienen efectos secundarios comparables, CSA podría ser ofrecido como tratamiento primario a pacientes jóvenes.

Objective: Cryosurgical ablation (CSA) is one treatment option that has been developed and it is now recognised as a true therapeutic alternative in the treatment of localised disease. The aim of this paper is to present the preliminary experience with CSA in prostate cancer from the centre in Norway. Materials and methods: A total of 132 patients with prostate cancer have been treated with CSA since September 2003. In 90 patients, CSA was the primary therapy used and these patients included those with low (LR; n = 27), intermediate (IR; n = 37) and high risk (HR; n = 26) disease. Low risk patients were defined as those with T1a-T2a, N0, M0, Gleason score ≤ 6 and prostate-specific antigen (PSA) < 10 ng/ml. Intermediate risk were patients with T2b tumours or a PSA level of 10-20 ng/ml or Gleason score 7. High risk were defined as those with T2c tumours or Gleason score > 7 or PSA > 20 ng/ml. The remaining 42 patients either had locally advanced disease or had received salvage treatment after previous external beam radiation (EBRT), cryotherapy or hormone treatment. Patients were evaluated at 3 and 6 months and thereafter at 6 month intervals. A voiding history was taken and the following tests conducted: uroflowmetry, residual urine. Results: Results are presented for those patients receiving CSA as a primary therapy. Currently, the longest follow-up period is 42 months. The median observation period is 21 months and 39% of patients have been seen at the 24-month follow-up visit. No evidence of clinical progression has been observed in patients in the LR or HR group. Two patients in the IR group had clinical evidence of progression. The most common side effects seen during the first year post CSA were urinary tract obstruction and the need for removal of dead prostatic tissue or calcifications. Histological examination of the removed tissue did not shown evidence of prostate cancer. All patients in the LR and IR group that were sexually active before treatment were also sexually active on last follow-up, 37% using some kind of aid. 86% of patients in the LR and IR groups reported no bother as to sexual function. Conclusions: CSA is now recognised by the EAU as a true therapeutic alternative for the treatment of prostate cancer. Many institutions offer CSA only to older patients due to the lack of long-term data. If longer follow-up data confirm the short-term effect seen in my series, and if comparable side effects are reported in other studies, CSA might also be offered as primary treatment to younger patients.

Termoterapia en cáncer de próstata mediante el uso de nanopartículas magnéticas

En recientes ensayos clínicos, se ha evaluado en tumores malignos humanos, un nuevo método de dispensación de calor en pequeños espacios (intersticios) utilizando nanopartículas magnéticas y una técnica de inyección directa. En el cáncer de próstata, este procedimiento se ha investigado en dos estudios fase I separados empleando en uno solamente termoterapia de nanopartículas magnéticas y en otro en combinación con braquiterapia (implantes permanentes). En ambos estudios se demostró viabilidad y buena tolerancia, usando el primer prototipo de un aplicador de campo magnético. Como con cualquier otra técnica por calor, este nuevo procedimiento requiere herramientas específicas para su planificación, control de calidad y monitorización térmica, basado en una imagen apropiada y en técnicas de planificación. En estos primeros estudios, se evalúa un nuevo método que permite una planificación y distribución tridimensional no invasiva de la temperatura basado en la tomografía computerizada (TC). En la actualidad, los factores limitantes de este procedimiento son el malestar del paciente a altas intensidades de campos magnéticos y la distribución intratumoral subóptima de las nanopartículas. Hasta que estas limitaciones sean superadas y la termoablación pueda ser aplicada con seguridad como monoterapia, esta modalidad de tratamiento está siendo evaluada en combinación con la irradiación en pacientes con cáncer de próstata localizado.

A novel method of interstitial heating using magnetic nanoparticles and a direct injection technique has been evaluated in human cancers in recent clinical trials. In prostate cancer, this approach was investigated in two separate phase-I-studies, employing magnetic nanoparticle thermotherapy alone and in combination with permanent seed brachytherapy. The feasibility and good tolerability was shown in both trials, using the first prototype of a magnetic field applicator. As with any other heating technique, this novel approach requires specific tools for planning, quality control and thermal monitoring, based on appropriate imaging and modelling techniques. In these first clinical trials, a newly developed method for planning and non-invasive calculations of the 3-dimensional temperature distribution based on computed tomography could be validated. Limiting factors of this approach at present are patient discomfort at high magnetic field strengths and suboptimal intratumoral distribution of nanoparticles. Until these limitations will be overcome and thermal ablation can safely be applied as a monotherapy, this treatment modality is being evaluated in combination with irradiation in patients with localized prostate cancer.

Inmunoterapia activa en cáncer de próstata: Revisión con atención especial a las células dendríticas

El cáncer de próstata recurrente o metastásico generalmente se considera incurable. Dado que el beneficio del tratamiento de deprivación hormonal es transitorio y los éxitos de la quimioterapia sistémica limitados, son necesarias modalidades alternativas de tratamiento, tanto para la recurrencia de PSA como para la enfermedad hormono-refractaria. Las células cancerígenas prostáticas expresan varios antígenos asociados a tumores que están siendo evaluados actualmente como dianas para abordajes de inmunoterapia activa y específica. Las células dendríticas son las células presentadoras de antígenos más potentes, capaces de activar las células T vírgenes y romper la tolerancia periférica, y así inducir respuestas inmunes a tumores. Hasta la fecha, cerca de 1.000 pacientes con cáncer de próstata han sido tratados con inmunoterapia activa, basada en células dendríticas o de otro tipo. Se han comunicado respuestas inmunes inducidas por la vacunación en dos tercios de los ensayos clínicos con células dendríticas, y cambios favorables de la evolución clínica de la enfermedad en casi la mitad de los pacientes tratados. Sin embargo, la mayoría de las respuestas fueron modestas y transitorias. Por lo tanto, los mecanismos de fallo del tratamiento y las posibilidades de mejoría de la eficacia de la vacunación están siendo discutidos.

Recurrent or metastatic prostate cancer is generally considered an incurable disease. Given the transient benefit from hormone deprivation therapy and limited successes of systemic chemotherapy, alternative treatment modalities are needed both in the situation of PSA recurrence and in hormonerefractory disease. Prostate cancer cells express several tumor associated antigens which are currently being evaluated as targets for active and specific immunotherapy approaches. Dendritic cells (DC) are the most powerful antigen-presenting cells (APC), able to prime naïve T cells and to break peripheral tolerance and thus induce tumor immune responses. Close to 1000 prostate cancer patients have been treated with DC-based or other forms of active immunotherapy to date. Vaccination-induced immune responses have been reported in two thirds of DC trials, and favorable changes in the clinical course of the disease in almost half of the patients treated. Most responses, however, were modest and transient. Therefore, mechanisms of treatment failure and possibilities to improve vaccination efficacy are being discussed.

Novedades en el tratamiento del cáncer de próstata metastático hormono-independiente

Objetivo: revisar los últimos avances en el tratamiento del cáncer de próstata hormono-independiente (CPHI). Metodología: revisión de los últimos resúmenes de comunicaciones y presentaciones en congresos, y de la literatura científica utilizando las siguientes palabras clave para búsquedas en Medline/PubMed: androgen independent/hormone refractory prostate cancer, novel treatment options. Revisión de ensayos clínicos en fase II y fase III. Conclusión: dos estudios de gran trascendencia, -el SWOG 9916 y el Taxotere 327- han probado que la supervivencia de los pacientes con CPHI puede mejorar tras la administración intravenosa de docetaxel cada 3 semanas. La combinación de docetaxel y prednisona proporciona supervivencias de 19 meses, mientras que la asociación de mitoxantrona y prednisona se sigue de supervivencias de 16 meses. A pesar de esa diferencia, todavía es necesario mejorar el beneficio en términos de supervivencia, dado que el período libre de recidiva entre los respondedores es frecuentemente breve (6 meses), y los pacientes a menudo mueren por progresión tumoral. El satraplatino (un nuevo análogo del platino) utilizado en segunda línea ha proporcionado un beneficio adicional de 1,5 semanas libres de progresión. No obstante, es necesario desarrollar drogas menos tóxicas para mejorar significativamente la supervivencia.

Objective: Review the recent advances in the treatment of androgen independent prostate cancer (AIPC). Methods: Review recent abstracts and literature utilizing Medline/PubMed using key words: androgen independent/hormone refractory prostate cancer, novel treatment options, Phase II, III trials and meeting abstracts/presentations. Conclusion: Two pivotal trials SWOG (Southwest Oncology Group) study 9916 and Taxotere 327 have shown that survival can be improved in this population by administration of chemotherapy with docetaxel every three weeks intravenously. An overall survival of 19 months could be achieved with docetaxel/prednisone compared to 16 months with mitoxantrone/prednisone. Despite this, there is a need to improve on this survival benefit because the relapse free survival among responders is often short (6 months) and patients often would have progression of their cancer leading to death. Satraplatin, a novel platinum analogue had been found to provide an additional 1.5 week progression free survival benefit in this population in the second line setting. There is however, a need to develop less toxic drugs that would improve survival significantly.

Papel de la biopsia dinámica del ganglio centinela en el cáncer de próstata organoconfinado

La correcta valoración de la afectación ganglionar es de gran importancia en el manejo de los nuevos casos de cáncer de próstata. El estadio precoz de la enfermedad metastásica se manifiesta como pequeños focos microscópicos más que como ganglios linfáticos engrosados. Sin embargo, hasta ahora no hay ninguna técnica de imagen que permita detectar metástasis cuyo diámetro alcance unos pocos milímetros. Por tanto, la linfadenectomía pélvica (LNDP) es el único método fiable para el estadiaje del cáncer de próstata organoconfinado (CPO). El pilar de la cirugía prostática radioguiada es el uso de un radiofármaco, una molécula transportadora marcada con radionúclido. Tras la inyección en la glándula prostática, el radiofármaco alcanza el territorio linfático y migra al primer escalón linfático, el ganglio centinela (GC). Fuimos los primeros en demostrar que la LDNP del GC se podía llevar a cabo mediante abordaje laparoscópico previo a la prostatectomía radical (PTR) laparoscópica. En nuestra publicación más reciente se presentan los datos de 140 pacientes diagnosticados de CPO entre noviembre de 2001 a enero 2005 en los que se realizó LDNP laparoscópica del GC previa a la PTR, también laparoscópica14. En la gammagrafía preoperatoria, se detectaron GC de forma bilateral en 113 pacientes (80,7%), de forma unilateral en 20 (14,2%) y no se detectaron en 6 (4,2%), mientras que en la realizada durante la cirugía se detectaron en 96 pacientes (68,6%), 36 (25,7%), 8 (5,7%) respectivamente. Los GC se hallaron en la misma localización con ambos procedimientos en 99 de 140 pacientes (70,7%). Al menos se objetivó un GC en 133 pacientes (95,3%). Cuando la LDNP está indicada, ésta no debería restringirse a la exéresis de adenopatías, según la técnica de LDNP limitada o estándar, sino que tiene que realizarse siguiendo el patrón de la LDNP extendida. Hay poca experiencia con la LDNP del GC, pero todos los datos publicados hasta ahora indican que este procedimiento puede ser una alternativa a la LDNP extendida, ya que permite reducir la extensión de la LDNP sin comprometer la exactitud diagnóstica.

Proper assessment of lymph node status is of crucial importance in the management of newly diagnosed prostate cancer. Early stage metastatic disease takes the form of microscopic tumor-cell deposits rather than grossly enlarged nodes. So far there is no imaging technique, however, which allows detecting small metastases in the range of a few millimetres. Therefore pelvic lymph node dissection (PLND) is the only reliable method of staging for clinically localized prostate cancer. The cornerstone of radioguided prostate surgery is a radiopharmaceutical - a carrier molecule labeled by radionuclide. After injection to at the prostate, the radiopharmaceutical crosses the lymphatic pores and migrates into the lymph vessels and from there to the first echelon of lymph nodes. We were the first to show that sentinel PLND can be performed by means of laparoscopy preceding laparoscopic radical prostatectomy. Our most recent publication presents data of 140 patients with clinically localized prostate cancer in which laparoscopic sentinel PLND was performed preceding radical prostatectomy from November 2001 to January 2005(14). On the preoperative scintigraphy SLNs were detected bilaterally, unilaterally, not on the pelvic-walls in 113 (80.7%), 20 (14.2%) and 6 (4.2%) patients and intraoperatively in 96 (68.6%), 36 (25.7%), 8 (5.7%) patients respectively. In 99 out of 140 patients (70.7%) intraoperatively SLN was detected in the same position as on preoperative scan. At least one SLN was detected in 133 patients (95.3%). Whenever PLND is indicated it should not be limited to lymph node sampling as provided by standard limited PLND but has to be performed in the template of extended PLND. There is only limited experience with sentinel PLND, but all the data collected so far indicate that this method has the potential to become an alternative to extended PLND since it allows for reduction of the extent of PLND without compromising diagnostic accuracy.

Adenopatías mediastínicas en la evolución de un cáncer de próstata metastásico

El cáncer de próstata es uno de los tumores más frecuentes. Un número importante de pacientes presentarán adenopatías regionales y metástasis óseas en el curso de la enfermedad. Sin embargo, las adenopatías mediastínicas y las metástasis cutáneas son infrecuentes y significan enfermedad avanzada. Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de cáncer de próstata que desarrolla adenopatías mediastínicas, nódulos pulmonares y metástasis cutáneas, 8 años después del diagnóstico.

Prostate carcinoma is one of the most frecuent cancers in men. Significant numbers of patients have regional lymph node and bone metastases during the course of the disease. Mediastinal lymphadenopathy and cutaneous metastases are uncommon and signify well-advanced disease. We report the case of a patient with prostate cancer who develops mediastinal lymphadenopathy, pulmonary nodules and cutaneous metastases 8 years after the diagnosis.

Hallazgo casual en estudio de extensión de adenocarcinoma de próstata