Medicina Intensiva

Tratamiento endovascular en el ictus isquémico agudo

Efectos de la hipotermia inducida en niños críticos

Objetivo: Estudiar la eficacia de la hipotermia inducida (HI) en niños, su efecto sobre los parámetros hemodinámicos, hematológicos, bioquímicos y sus efectos secundarios. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Ámbito: Unidad de cuidados intensivos pediátricos. Pacientes: Pacientes que requirieron tratamiento con HI. Intervenciones: Ninguna. Variables recogidas: Previo al inicio de la HI y a las 4, 24, 48, 72 y 120h después, se recogieron las variables frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica, diuresis, dosis de inotrópicos, sedantes y relajantes musculares para el balance hídrico, hematocrito, leucocitos, porcentaje de granulocitos, plaquetas, glucemia, natremia, potasemia, proteína C reactiva, lactato y coagulopatía, úlceras, tiritona, infecciones y muerte. Resultados: Se estudió a 31 pacientes, con una edad media de 20 meses (DE: 39,8). El tiempo medio que permanecieron en HI fue de 3,97 días (rango: 1-11 días). Entre los efectos de la HI se observó un descenso significativo de la frecuencia cardíaca, sin cambios en el resto de las constantes (presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y diuresis). Entre los parámetros analíticos destacaron la disminución progresiva del número de plaquetas y el aumento de la proteína C reactiva, ambos de forma significativa. El descenso en las cifras de hematocrito, la glucosa y el lactato no fueron significativos. Un 25,8% de los pacientes presentó cultivos positivos durante el empleo de la hipotermia y la localización más frecuente fue el broncoaspirado (65%). Conclusiones: La HI superficial puede ser útil en algunos niños críticamente enfermos y es en general bien tolerada y tiene escasos efectos secundarios, que se pueden controlar si se realiza una monitorización adecuada.

Objective: To study the efficacy of induced hypothermia (IH) in children, its effect on hemodynamic, hematological, and biochemical parameters and its side effects. Design: Retrospective, observational study. Setting: Pediatric intensive care unit. Patients: Pediatric patients requiring induced hypothermia. Interventions: None. Data collected: The following variables were recorded prior to the initiation of IH and after 4, 24, 48, 72, and 120 hours: heart rate, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), diuresis, dose of inotropic, sedative, and muscle relaxant drugs, fluid balance, hematocrit, white cell count, white cell differential percentages, platelet count, blood levels of glucose, sodium, and potassium, C reactive protein, lactate, coagulation times, pressure ulcers, shivering, infections and death. Results: Thirty-one patients with a mean age of 20 months (SD: 39.8) were included in the study. The mean duration of IH was 3.97 days (range: 1 to 11 days). Among the IH effects, there was a significant fall in heart rate, with no changes in SBP, DBP, or diuresis. The blood tests revealed a progressive and significant fall in platelet count and an increase in C reactive protein levels. The fall in hematocrit and glucose and lactate levels was not significant. Positive cultures were detected in 25.8% of the patients during IH, most commonly from the bronchial aspirate (65%). Conclusions: Induced hypothermia can be useful in some critically ill children. Tolerance is generally good and there are usually few side effects, which can be controlled through appropriate monitoring.

Tratamiento endovascular y trombólisis intraarterial en el ictus isquémico agudo

Objetivo: Analizar la eficacia y la seguridad de la trombólisis intraarterial y el tratamiento endovascular en pacientes con ictus isquémico agudo. Diseño y ámbito: Estudio prospectivo observacional en una unidad de cuidados intensivos. Pacientes: Dieciséis pacientes recibieron tratamiento endovascular. Se recogieron datos epidemiológicos, localización de la oclusión arterial, tiempo desde el ictus al tratamiento, indicación del tratamiento, National Institutes of Health Stroke Scale al ingreso y al alta hospitalaria, y complicaciones y evolución funcional por escala de Rankin modificada realizada mediante una encuesta telefónica. Resultados: Diez varones, con una edad media de 59 años (29-74) y una estancia media en la unidad de cuidados intensivos de 6 días (1-33). Siete pacientes requirieron ventilación mecánica. Indicación del tratamiento: 4 casos por fracaso de la trombólisis intravenosa, 5 por oclusión de gran vaso, 2 por estar fuera de la ventana terapéutica, 3 por oclusión de la circulación posterior, uno por estar fuera de la ventana terapéutica y tener, además, una oclusión de gran vaso y uno por contraindicación para la trombólisis intravenosa. Localización de la oclusión: 3 en la circulación posterior y 13 en el territorio carotídeo y sus ramas. El fibrinolítico utilizado fue uroquinasa en dosis de 100.000-600.000 UI. Cuatro pacientes requirieron embolectomía mecánica y 10, implantación de stent. Se obtuvo recanalización completa en 11 pacientes (69%) y parcial en 4 (25%). Tres pacientes evolucionaron a muerte encefálica. Seis pacientes (46%) tuvieron una buena recuperación (escala de Rankin modificada <2). Como complicación técnica destacó un seudoaneurisma de la arteria femoral. Conclusiones: El tratamiento intraarterial obtiene altas tasas de recanalización y buenos resultados funcionales con escasas complicaciones. Su uso estaría indicado en pacientes con afectación neurológica importante (National Institutes of Health Stroke Scale >10) -tiempo de evolución de 3-6h-, y contraindicacio'n para la trombólisis intravenosa y la oclusión arterial proximal.

Objective: Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolysis therapy and endovascular treatment in acute ischemic stroke. Design and area: An observational prospective study in the Intensive Care Unit. Patients and methods: 16 patients had endovascular treatment. Epidemiological data, arterial occlusion site, time between stroke onset and treatment, treatment indication, NIHSS scale at admission and discharge from hospital, complications and functional outcome measured by modified Rankin scale (obtained by telephone survey) were collected. Results: Ten male patients with a mean age of 59 years (29-74) were included. The mean stay in the ICU was 6 days (1-33). Seven patients required mechanical ventilation. Treatment indications were: intravenous thrombolysis failure in 4 patients, major vessel occlusion in 5, outside of the therapeutic window in 2, posterior circulation occlusion in 3, outside of the therapeutic window plus major vessel occlusion in 1 and intravenous thrombolysis contraindication in 1. The occlusion site was on posterior circulation in 3 and on carotid territories and branches in 13. Thrombolytic treatment used was Urokinase at a dose of 100,000-600,000IU. Four patients required mechanical embolectomy and 10 stent implantation. Complete recanalization was observed in 11 (69%) and partial in 4 (25%). Three evolved to brain death. Six patients (46%) had a favorable outcome (modified Rankin scale score <2). Technical complication was 1 femoral artery pseudoaneurysm. Conclusions: With the intra-arterial treatment, high rates of recanalization and favorable outcome are obtained with few complications. It could be indicated in patients with severe neurological injury (NIHSS >10), evolution time between 3-6h, intravenous thrombolysis contraindication and proximal arterial occlusion.

«RETRATO» (REgistro de TRAuma grave de la provincia de TOledo): visión general y mortalidad

Objetivo: Análisis del tratamiento y de la evolución del enfermo traumático crítico. Diseño: Estudio descriptivo y retrospectivo. Ámbito: Las UCI de la provincia de Toledo. Pacientes: Todos los pacientes con enfermedad traumática ingresados durante el período 2001-2007 (7 años). Variables de interés principales: Variables en el lugar del accidente, prehospitalarias, durante el transporte; variables de ingreso hospitalario y de evolución hasta el alta o el fallecimiento. Resultados: Se incluyó a 1.090 pacientes traumáticos ingresados. El 79,5% eran varones. La edad mediana fue de 36,5 años (>65 años [16%]). El descenso fue progresivo desde el año 2001 (142 pacientes) hasta el año 2007 (133 pacientes). El 46,9% ingresó entre mayo y septiembre. El 29,4% no pertenecía al área sanitaria. Las causas fueron accidente de coche (43,3%), precipitación/caída (20,8%), accidente de moto (13,8%) y atropello de peatón (6,6%). Hubo 2.172 lesiones. El 30,1% tenía 3 lesiones y el 8,4% tenía 4 o más lesiones. La lesión más frecuente fue el traumatismo craneoencefálico (33,7%), seguido por el trauma torácico (20,2%) y el trauma ortopédico (15,6%). El 36,4% necesitó cirugía en el primer día. La estancia media en la UCI fue de 10,4±13,2 días. El tiempo de ventilación mecánica fue de 7,3±12 días (mediana de 1 día). El 15% falleció en la UCI. Permanecieron en modelo multivarible de predicción de mortalidad en la UCI incluyendo las variables prehospitalarias: edad (OR: 1,05; IC95%: 1,03-1,06), midriasis (OR: 2,6; IC95%:1,3-5,3), componente motor del Glasgow Coma Score (OR: 0,7; IC95%: 0,6-0,8), shock prehospitalario (OR: 3,2; IC95%: 1,8-5,5) e Injury Severity Score (OR: 1,1; IC95%: 1,05-1,1). Conclusiones: La utilización de registros de trauma multicéntricos da una idea global del tratamiento y permite incidir en la mejora de los cuidados.

Objective: To analyze the management and progression of the critical trauma patient. Design: A retrospective, descriptive analysis. Setting: The ICU in the province of Toledo. Patients: All patients with traumatic injury admitted during the 2001-2007 period (7 years). Main variables of interest: These include the variables at the scene of the accident, pre-hospitalization, during transportation, variables on admission and during development until discharge or death. Results: A total of 1090 trauma patients admitted were included. Of these, 79.5% were male, with an average age of 36.5 years (16% >65 years). There was a progressive decrease of patients from 2001 (142 patients) to 2007 (133 patients), with 46.9% admissions between May and September. A total of 29.4% did not belong to the health area. The causes were car accident (43.3%), fall from a height/fall (20.8%), motorcycle accident (13.8%), pedestrian being run over (6.6%). There were 2172 injuries; 30.1% had 3 injuries and 8.4% >4. The most frequently occurring injury was a head injury (33.7%), followed by thoracic trauma (20.2%) and orthopedic trauma (15.6%). 36.4% required surgery on the first day. Average length of stay in the ICU was 10.4±13.2 days. Time on mechanical ventilation was 7.3±12 days (median 1 day). Fifteen percent died in the ICU. This remains within the multivariable ICU mortality prediction model, including the pre-hospitalization variables: age (OR 1.05; 95% CI: 1.03-1.06), mydriasis (OR 2.6; 95% CI: 1.3-5.3), motor component of the Glascow Coma Score (GCS) (OR 0.7; 95% CI: 0.6-0.8), pre-hospitalization shock (OR 3.2; 95% CI: 1.8-5.5) and Injury Severity Score (ISS) (OR 1.1; 95% CI: 1.05-1.1). Conclusions: The use of multicenter trauma registers gives an overall view of trauma management and helps improve the care.

Infecciones comunitarias que requieren ingreso en UCI

Se analizan las características clínicas, diagnóstico y tratamiento de las infecciones comunitarias más graves y frecuentes en la UCI: neumonías comunitarias graves, meningitis, encefalitis e infecciones del tracto urinario. Con respecto a las neumonías se hace hincapié en la utilización de las escalas de gravedad para valorar el ingreso en las unidades de críticos, así como en la monitorización evolutiva mediante los marcadores biológicos y en la importancia de instaurar un tratamiento antibiótico precoz adecuado. Se resalta la importancia del Gram de líquido cefalorraquídeo en el diagnóstico etiológico de la meningitis, así como de las técnicas de amplificación por reacción en cadena de polimerasa a tiempo real y de la RM en el diagnóstico etiológico de las encefalitis. Asimismo, se expresa la preocupación por el aumento del porcentaje de cepas de Escherichia coli y Klebsielella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido en nuestro país.

The clinical and diagnostic characteristics and treatment of the most severe and frequent community-acquired infections in the Intensive Care Units are analyzed. These are serious community-acquired pneumonias, meningitis, encephalitis and urinary tract infections. Regarding the pneumonias, emphasis is placed on the use of the severity scales to evaluate admission in the critical units, on evolutive monitoring using biological markers and on the importance of initiating adequate early antibiotic treatment. The importance of the Gram staining of the cerebral spinal fluid in the etiological diagnosis of meningitis, of the polymerase chain reaction amplification techniques in real time and of the magnetic resonance imaging in the etiological diagnosis of the encephalitis. Furthermore, concern is expressed regarding the increase of the percentage of the strains of extended spectrum betalactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in our country.

Indicadores de calidad en el síndrome coronario agudo para el análisis del proceso asistencial pre e intrahospitalario

Se presenta un mapa de 27 indicadores para medir la calidad de la asistencia prestada a los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que son atendidos en el ámbito pre e intrahospitalario. Se incluyen indicadores de proceso técnicos (registro de los intervalos asistenciales, realización del ECG, monitorización y acceso venoso, evaluación de los riesgos pronóstico, hemorrágico y de mortalidad intrahospitalaria, empleo de técnicas de reperfusión y realización de ecocardiografía), indicadores de proceso farmacológicos (antiagregación plaquetaria, anticoagulación, trombolisis, administración de beta-bloqueantes, inhibidores de conversión de la angiotensina e hipolipemiantes) e indicadores de resultado (escalas de calidad de la atención prestada y mortalidad).

We present a map of 27 indicators to measure the care quality given to patients with acute coronary syndrome attended in the pre- and hospital area. This includes technical process indicators (registration of care intervals, performance of electrocardiogram, monitoring and vein access, assessment of prognostic risk, hemorrhage and in-hospital mortality, use of reperfusion techniques and performance of echocardiograph), pharmacological process indicators (platelet receptors inhibition, anticoagulation, thrombolysis, beta-blockers, angiotensin converting inhibitors and lipid lowering drugs) and outcomes indicators (quality scales of the care given and mortality).

Fundamentos de la ventilación mecánica en el síndrome de distrés respiratorio agudo

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) corresponde al daño de la barrera endotelioepitelial pulmonar inducida por inflamación, cuyo resultado condiciona aumento de la permeabilidad vascular y disfunción del agente tensioactivo y produce grados variables de colapso y relleno alveolar. Actualmente, el tratamiento consiste en ventilación mecánica. El desafío actual apunta a determinar qué estrategias ventilatorias son capaces de minimizar la lesión producida por el ventilador (VILI, ventilator-induced lung injury) y a procurar un intercambio gaseoso razonable. La evidencia muestra que debería ventilarse a los pacientes con volumen tidal entre 6-8ml/kg, peso ideal con presión "meseta" <30cmH2O. El uso de altos niveles de presión positiva espiratoria final (PEEP, positive end expiratory pressure) no ha demostrado reducir la mortalidad; sin embargo, ha mejorado metas secundarias importantes. La racionalidad en el uso de niveles elevados de PEEP se fundamenta en su capacidad de reducir el colapso-reapertura cíclico de la vía aérea, probablemente el mayor culpable del desarrollo de VILI. La tomografía computarizada de tórax ha contribuido en la comprensión anatomicofuncional de los patrones de distribución del SDRA. La tomografía de impedancia eléctrica, aunque aún está en desarrollo, es una técnica libre de radiación capaz de monitorizar dinámicamente la ventilación al lado del enfermo.

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is understood as an inflammation-induced disruption of the alveolar endothelial-epithelial barrier that results in increased permeability and surfactant dysfunction followed by alveolar flooding and collapse. ARDS management relies on mechanical ventilation. The current challenge is to determine the optimal ventilatory strategies that minimize ventilator-induced lung injury (VILI) while providing a reasonable gas exchange. The data support that a tidal volume between 6-8ml/kg of predicted body weight providing a plateau pressure <30cmH2O should be used. High positive end expiratory pressure (PEEP) has not reduced mortality, nevertheless secondary endpoints are improved. The rationale used for high PEEP argues that it prevents cyclic opening and closing of airspaces, probably the major culprit of development of VILI. Chest computed tomography has contributed to our understanding of anatomic-functional distribution patterns in ARDS. Electric impedance tomography is a technique that is radiation-free, but still under development, that allows dynamic monitoring of ventilation distribution at bedside.

Trombolisis en el ictus isquémico agudo en hospitales básicos: A propósito de cuatro casos

El tratamiento trombolítico se ha consolidado en los últimos años como una opción terapéutica efectiva en el ictus isquémico. Existen variadas experiencias en la administración de tratamiento trombolítico en hospitales básicos y rurales. Describimos cuatro casos en los que hemos realizado tratamiento trombolítico en un hospital básico. Hemos utilizado un protocolo estricto de administración basado en el protocolo descrito en el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA stroke study. No hemos detectado ni complicaciones hemorrágicas ni violaciones del protocolo. Concluimos que este protocolo nos ha permitido ofrecer un tratamiento seguro a nuestros pacientes con ictus isquémico.

Thrombolytic drugs have been used in recent years as an effective therapeutic option in ischemic stroke. There are several experiences with the administration of thrombolytic therapy in basic and rural hospitals. We are describing our experience with four cases in which this treatment was used in our basic hospital during the last three years. We used a strict protocol described in the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA stroke study. No intracranial hemorrhage or protocol violations were detected. We conclude that this protocol has allowed us to offer safe treatment to our ischemic stroke patients.

Estrategias frente a la hipoxemia refractaria en los casos de gripe a grave

Controversias respecto al uso de estatinas en el síndrome coronario agudo

Administración precoz de estatinas sobre el síndrome coronario agudo

¿Influyen los antecedentes de consumo de sustancias adictivas en la necesidad de sedación del paciente crítico?

Absceso vulvar de origen odontógeno