Medicina Intensiva

¿Ventilación no invasiva en la neumonía por virus N1H1?

El retorno de la gripe: liderazgo, trabajo en equipo y anticipación

Factores asociados a ingreso en unidad de cuidados intensivos en pacientes hospitalizados por Influenza pandémica A/H1N1 2009

Objetivo: Determinar los factores de riesgo para ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con infección por virus pandémico (H1N1) 2009. Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo en pacientes ingresados por Influenza A/H1N1 2009 durante el periodo pandémico. Ámbito: Hospital Universitario Ramón y Cajal. Pacientes: Todos los pacientes ingresados con reacción en cadena de la polimerasa en transcripción inversa (RT-PCR) positiva para virus de Influenza A/H1N1 2009. Variables de interés Historia de factores de riesgo para Influenza grave, vacunación para Influenza estacional 2008-2009, síntomas y signos clínicos, pruebas de laboratorio, hallazgos en la radiografía de tórax, tiempo en la administración de antiviral y estancia hospitalaria. Resultados: La mediana de edad de 100 casos fue 38 años (mínimo: 4 meses, máximo: 80 años). El 77% tuvo al menos un factor de riesgo, siendo el asma la comorbilidad más frecuente en los menores de 18 años y el hábito tabáquico en los mayores. La mediana de tiempo entre el comienzo de los síntomas y el inicio de antiviral fue 3 días (mínimo: 0 días, máximo: 18 días). El 19% de los pacientes fueron ingresados en UCI y el 2% fallecieron por gripe. En el análisis multivariable, enfermedad metabólica y presencia de infiltrados en la radiografía de tórax se asociaron de forma significativa a ingreso en la UCI. Conclusión: Una radiografía de tórax anormal en el momento del ingreso, junto con la presencia de ciertas comorbilidades, especialmente enfermedades metabólicas, sugieren la posibilidad de peor pronóstico de gripe pandémica (H1N1) 2009.

Objective: The present study explores the possible factors related to severe cases of pandemic flu. Design: A retrospective cohort study was conducted in patients hospitalized with Influenza A/H1N1 2009 during the pandemic period. Setting: Ramon y Cajal University Hospital (Madrid, Spain). Patients: All hospitalized patients with positive RT-PCR (real-time polymerase chain reaction) for Influenza A/H1N1 2009 virus. Main variables: The main variables collected were: history of risk factors for severe Influenza, history of immunization, clinical presentation, laboratory tests, chest X-ray report, administration of antiviral treatment, and hospital stay. Results: The median age of the 100 cases was 38 years (range 4 months to 80 years). Seventy-seven percent of the patients had at least one risk factor. Asthma was the most common factor among patients younger than 18 years, versus smoking in the older subjects. Antiviral therapy was initiated a median time of three days (range 0 to 18 days) after the onset of illness. Nineteen percent of the patients were admitted to Intensive Care, and 2% died. Metabolic disease and abnormal chest X-ray findings were factors associated to admission to the ICU. Conclusion: As in other studies, abnormal chest X-ray findings upon admission and metabolic disease were related to poor outcomes of 2009 pandemic Influenza A (H1N1) infection in our patients.

Utilización de la ventilación mecánica no invasiva en neumonía grave por virus H1N1

Objetivo: Análisis del empleo de la VMNI en nuestra serie de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) afectados por nuevo virus de la gripe A (H1N1), en especial aquellos afectados por neumonía con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxémica grave, observando la necesidad de intubación, mejoría clínico-gasométrica, desarrollo de complicaciones, mortalidad, estancia en UCI y hospitalaria. Diseño: Estudio retrospectivo observacional. Ámbito: UCI del Hospital General de Castellón. Pacientes: Pacientes ingresados en la unidad con neumonía primaria o secundaria, con IRA de predominio hipoxémico. Intervenciones: Se empleó CPAP de Boussignac, sistema Helmet y BiPAP Vision. Resultados: De un total de 10 pacientes ingresados con infección por gripe A H1N1, se empleó la VMNI en 7 (70%) pacientes con un fracaso del 28% (una agudización de asma y otra insuficiencia ventilatoria con obstrucción de vía aérea). Dentro del grupo hipoxémico analizado (5 pacientes), la efectividad de la VMNI fue del 100% en cuanto a mejoría gasométrica y clínica, evitando la intubación de todos estos pacientes. Asimismo, no se produjo ninguna muerte tanto en UCI como en el hospital. La duración (mediana) de la ventilación fue de 6 (4-11) días y la estancia en UCI, de 9 (7-11) días. La tasa de complicaciones fue pequeña (una infección de orina). La tolerancia de la VMNI fue aceptable, destacando el ruido producido por la CPAP. No se produjo ningún contagio en el personal sanitario. Conclusiones: A la luz de los resultados, se podría plantear un mayor empleo de la VMNI ante futuras epidemias.

Objective: The use of noninvasive mechanical ventilation was evaluated in our series of patients admitted to our ICU with pneumonia due to influenza A virus H1N1, assessing the need for intubation, arterial blood gases and clinical improvement, the development of complications and ICU and hospital stay. Design: Retrospective and observational study. Setting: ICU of Castellón University General Hospital (Castellón, Spain). Population: Patients admitted to ICU with pneumonia due to influenza A virus H1N1 and acute hypoxemic respiratory failure. Interventions Boussignac CPAP, Helmet system and BiPAP Vision® were used. Results: Five of 10 patients with pneumonia and hypoxemia were analyzed, showing 100% effectiveness of noninvasive mechanical ventilation in terms of clinical and arterial blood gas improvement, and avoiding intubation in all cases. There were no patient deaths in ICU or in hospital. The duration (median) of ventilation was 6 (4-11) days, with an ICU stay of 9 (7-11) days. The number of complications was low (except for urinary tract infection due to Pseudomonas aeruginosa), and only the noise produced by CPAP was underscored. There were no infections among the staff. Conclusions: Based on our results, increased use of noninvasive mechanical ventilation in future epidemics coujld be proposed.

Análisis de la morbimortalidad materna de las pacientes con preeclampsia grave, eclampsia y síndrome HELLP que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos gineco-obstétrica

Objetivo: Describir la incidencia y el perfil clínico y epidemiológico de las pacientes con preeclampsia grave que requieren ingreso en Cuidados Intensivos. Diseño: Estudio observacional prospectivo de una serie de casos. Ámbito: UCI específica de enfermedad gineco-obstétrica de 8 camas, perteneciente a un hospital universitario de nivel 3, con una dotación de 55 camas de UCI en total. Pacientes: Un total de 262 pacientes ingresadas por preeclampsia grave, eclampsia o síndrome HELLP. Intervención: Análisis descriptivo de la población y de las complicaciones en UCI así como de la mortalidad intrahospitalaria. Resultados: La edad media fue de 30,47±5,7 años, con una distribución diagnóstica al ingreso de 78% de pacientes con preeclampsia grave, 16% por síndrome HELLP y 6% por eclampsia, que sucedió en la semana gestacional 31,85±4,45. El 63% de las pacientes fueron primigestas y presentaron escasa prevalencia de enfermedades previas. La tasa de complicaciones fue del 14% (fracaso cardiaco en 9%, insuficiencia renal aguda en 5% y coagulopatía en 2%). La mortalidad materna fue 1,5% (4 pacientes) y se relacionó con la no-primigestación, la presencia de complicaciones y un nivel superior de la transaminasa GOT a 71mg/dl. Conclusiones: La preeclampsia grave tiene una baja tasa de mortalidad (1,5%), no así de complicaciones (14%) y se presenta con mayor frecuencia en nulíparas durante el tercer trimestre de gestación.

Objective: To describe the incidence and clinical and epidemiological profile of patients with severe preeclampsia admitted to Intensive Care. Design: A prospective, observational case series. Setting: A specific obstetric 8-bed ICU belonging to a university hospital with a total of 55 ICU beds. Patients: A total of 262 patients admitted due to severe preeclampsia, eclampsia or HELLP syndrome. Intervention: Descriptive analysis of the population and complications in the ICU and hospital mortality. Results: The mean patient age was 30.47±5.7 years, with the following diagnóstico at admission: A total of 78% of the patients with severe preeclampsia, 16% with HELLP syndrome, and 6% with eclampsia, occurring in gestational week 31.85±4.45. In turn, 63% of the patients were nulliparous and had a low prevalence of previous diseases. The global complications rate was 14% (9% heart failure, 5% acute renal failure and 2% coagulopathy). Maternal mortality was 1.5% (4 patients), and was associated with non-nulliparous status, the presence of complications, and toast > 71mg/dl. Conclusions: Severe preeclampsia has a low mortality rate (1.5%), though the complications rate is considerable (14%). The condition develops more often in nulliparous women during the third trimester of pregnancy.

Estándares técnicos y funcionales, y proceso de implantación, de un sistema de información clínica en unidades de cuidados intensivos

Introducción: Los sistemas de información clínica están convirtiéndose en una herramienta útil para la gestión de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, los sistemas disponibles en el mercado difieren en cuanto a capacidades y requerimientos técnicos. Por tanto, es necesario que los intensivistas, como clientes finales de estas aplicaciones, definan los mínimos para que estas sean operativas y útiles. Objetivos: La Sociedad de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, a través de sus Grupos de Trabajo de Internet y Nuevas Tecnologías, y de Organización y Gestión, encargó a un grupo de expertos clínicos e informáticos la redacción de un documento que recogiera los requerimientos técnicos y funcionales mínimos que deberían de reunir los sistemas de información en las UCI. Métodos: El grupo de expertos estuvo formado por diez personas y contó con la colaboración de representantes e ingenieros de las principales cinco compañías fabricantes de estos sistemas en España. El proyecto presentó las siguientes fases: a) Realización de una encuesta técnica que recogiera la situación actualizada para cada sistema. b) Discusión presencial y on-line de los resultados, y formulación de estándares por el grupo de expertos. Resultados: Los estándares se agruparon en cuatro categorías: técnica, funcional, datos y seguridad. Todos los estándares fueron clasificados en básicos y opcionales para permitir que el usuario final pueda decidir entre diferentes posibilidades, pero asegurando un mínimo básico de características útiles. También se propuso un cronograma de implantación del sistema.

Introduction: Clinical Information Systems (CIS) are becoming a useful tool for managing patients and data in the ICU. However, the existing CIS differ in their capabilities and technical requirements. It is therefore essential for intensivists, as the end clients of these applications, to define the suitable minimum specifications required in order to be operative and helpful. Objectives: The Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units, through its Organization and Management Workgroup, has designated a group of clinical and software experts to draft a document with the recommendable technical and operating requirements of these systems. Methods: The group was formed by ten people supported by managers or engineers from the five principal industries producing CIS in Spain. The project involved the following phases: a) Completion of a check list. This step was considered necessary in order to establish the precise current situation of CIS applications. b) Discussion of the results by the group of experts in a meeting and in online format. Results: The requirements were grouped into four sections: technical, functional, safety and data management. All requirements were classified as basic and optional in order to allow the end user to choose among different options according to the existing budget, though ensuring a minimal set of useful characteristics. A chronogram for the installation process was also proposed.

Introducción de la serie «Puesta al día»: Monitorización hemodinámica en el paciente crítico

Objetivos de la reanimación hemodinámica

La insuficiencia cardiovascular o shock, de cualquier etiología, se caracteriza por la inadecuada perfusión de los tejidos del organismo, produciendo una situación de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno. La disminución de la disponibilidad de oxígeno en el área celular se traduce en un aumento del metabolismo anaerobio, con producción de lactato e hidrogeniones, derivando en la acidosis láctica. El grado de hiperlactatemia y acidosis metabólica va a correlacionarse directamente con el desarrollo de fracaso orgánico y mal pronóstico del individuo. La llegada de oxígeno a los tejidos depende fundamentalmente de una presión de perfusión del tejido suficiente y de un transporte de oxígeno adecuado. La adecuación de estos dos parámetros fisiológicos va a posibilitar la restauración del equilibrio entre aporte y demanda celular de oxígeno, revirtiendo el proceso de anaerobiosis. La monitorización de variables como el lactato y las saturaciones venosas de oxígeno (central o mixta) durante la fase aguda del shock serán útiles en la determinación de persistencia o resolución de la hipoxia tisular. En los últimos años, han aparecido nuevas tecnologías capaces de evaluar la perfusión local y la microcirculación, como la tonometría gástrica, la espectroscopia en el límite de la luz infrarroja y la videomicroscopia. Aunque la monitorización de parámetros de carácter regional ha demostrado su valor pronóstico, no se dispone de evidencia suficiente que le otorgue utilidad en la guía del proceso de reanimación. En conclusión, a la espera de disponer de parámetros capaces de proporcionarnos información útil de perfusión local, la reanimación hemodinámica sigue basada en la consecución rápida de valores de presión de perfusión del tejido adecuados, y seguir el proceso de reanimación mediante la modificación de variables de transporte de oxígeno, con la intención de conseguir la restauración de valores fisiológicos de SvO2/SvcO2, así como a la resolución de la acidosis láctica y/o hiperlactatemia.

Cardiovascular failure or shock, of any etiology, is characterized by ineffective perfusion of body tissues, inducing derangements in the balance between oxygen delivery and consumption. Impairment in oxygen availability on the cellular level causes a shift to anaerobic metabolism, with an increase in lactate and hydrogen ion production that leads to lactic acidosis. The degree of hyperlactatemia and metabolic acidosis will be directly correlated to the development of organ failure and poor outcome of the individuals. The amount of oxygen available at the tissues will depend fundamentally on an adequate level of perfusion pressure and oxygen delivery. The optimization of these two physiologic parameters can re-establish the balance between oxygen delivery and consumption on the cellular level, thus, restoring the metabolism to its aerobic paths. Monitoring variables such as lactate and oxygen venous saturations (either central or mixed) during the initial resuscitation of shock will be helpful to determine whether tissue hypoxia is still present or not. Recently, some new technologies have been developed in order to evaluate local perfusion and microcirculation, such as gastric tonometry, near-infrared spectroscopy and videomicroscopy. Although monitoring these regional parameters has demonstrated its prognostic value, there is a lack of evidence regarding to its usefulness during the resuscitation process. In conclusion, hemodynamic resuscitation is still based on the rapid achievement of adequate levels of perfusion pressure, and then on the modification of oxygen delivery variables, in order to restore physiologic values of ScvO2/SvO2 and resolve lactic acidosis and/or hyperlactatemia.

Tomografía de impedancia eléctrica en la lesión pulmonar aguda

La tomografía de impedancia eléctrica se ha descrito como un nuevo método de monitorización en el paciente crítico en ventilación mecánica. Recientemente ha cobrado especial interés, debido a su aplicabilidad para la monitorización de la ventilación y la perfusión pulmonar. Su implementación continua a pie de cama y el ser una técnica no ionizante y no invasiva son propiedades particulares que la convierten en un recurso extremadamente atractivo. Asimismo, por su capacidad de evaluar las características regionales de la estructura pulmonar, podría constituir una herramienta de monitorización ideal en el heterogéneo pulmón con lesión pulmonar aguda. En el presente artículo de revisión, se explica el concepto físico de la bioimpedancia y su aplicación clínica y se resume la evidencia científica publicada hasta la fecha en lo referido a la utilización de la tomografía de impedancia eléctrica como método de monitorización de la ventilación y de la perfusión, fundamentalmente en el enfermo con lesión pulmonar aguda, así como otras aplicaciones posibles de la técnica en el enfermo crítico. Asimismo, se resumen las limitaciones de la técnica y sus potenciales áreas de desarrollo en el futuro.

Electrical impedance tomography has been described as a new method of monitoring critically ill patients on mechanical ventilation. It has recently gained special interest because of its applicability for monitoring ventilation and pulmonary perfusion. Its bedside and continuous implementation, and the fact that it is a non-ionizing and non-invasive technique, makes it an extremely attractive measurement tool. Likewise, given its ability to assess the regional characteristics of lung structure, it could be considered an ideal monitoring tool in the heterogeneous lung with acute lung injury. This review explains the physical concept of bioimpedance and its clinical application, and summarizes the scientific evidence published to date with regard to the implementation of electrical impedance tomography as a method for monitoring ventilation and perfusion, mainly in the patient with acute lung injury, and other possible applications of the technique in the critically ill patient. The review also summarizes the limitations of the technique and its potential areas of future development.

Ventilación mecánica no invasiva como estrategia adyuvante en el manejo del fallo respiratorio agudo secundario a edema pulmonar periparto por preeclampsia severa

Tratamiento del síndrome de Kounis

Edema pulmonar no cardiogénico recurrente tras la administración oral de hidroclorotiazida

La fibrinólisis anticipada como alternativa al ictus isquémico agudo tardíamente detectado

Donantes tipo III de Maastricht

Muerte encefálica por metanol