Medicina Intensiva

Sepsis grave y shock séptico: Todo hecho, todo por hacer

Necesidad y utilidad del empleo de criterios estandarizados para el diagnóstico de la disfunción renal aguda en pacientes críticos

**Registro observacional y prospectivo de sepsis grave/shock séptico en un hospital terciario de la provincia de Guipúzcoa**

Objetivo: Conocer las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con sepsis grave/shock séptico ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Donostia, analizar factores pronósticos y compararlos con los datos existentes a nivel nacional. Diseño: Estudio observacional prospectivo durante un periodo consecutivo de 3 años (1 de febrero de 2008-31 de diciembre de 2010). Ámbito: Unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Donostia, único hospital de tercer nivel de la provincia de Guipúzcoa, que atiende a una población de 700.000 habitantes. Resultados: A lo largo de este periodo, 6.263 pacientes ingresaron en nuestro servicio; 2.880 fueron pacientes no coronarios y 511 presentaron al ingreso o en su evolución en UCI, un episodio de sepsis grave o shock séptico. Hubo un predominio de varones (66,5%), con una edad media de 63 años y Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) medio de 21. La mayoría fueron de tipo médico (68%), procedentes de planta de hospitalización(53,5%) y el origen más frecuente fue la neumonía (24%). La gran mayoría (73%) presentó shock séptico. La afectación hemodinámica fue la más frecuente, seguida de la renal y respiratoria. En todos los pacientes con shock se utilizó noradrenalina como vasopresor, más de la mitad requirieron ventilación mecánica (VM) y un tercio, hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC). En el manejo de estos pacientes hubo medidas con aplicación elevada como la realización de hemocultivos o el uso de corticoides pero otros de escasa aplicación como la proteína C activada. La mortalidad en UCI fue del 20,8%, con una estancia media intra-UCI de 14 días. Las variables asociadas a la mortalidad en el análisis multivariante incluyen la presencia de hipoglucemia, la disfunción respiratoria, necesidad de ventilación mecánica, hiperlactacidemia y presencia de trombocitopenia en las primeras 24 horas junto con el origen de la sepsis en UCI o intrahospitalaria. Conclusión: La sepsis grave es una afección frecuente en nuestra unidad, genera elevada morbilidad y tiempo de estancia hospitalaria, además de una alta mortalidad. Las características epidemiológicas y clínicas de nuestros pacientes son similares a las referidas a nivel nacional. Teniendo en cuenta nuestros datos en el cumplimiento de las diferentes medidas de tratamiento, es evidente que quedan aspectos que mejorar.

Objective: To determine the epidemiological and clinical characteristics of the patients with severe sepsis/septic shock admitted to the ICU of Donostia Hospital (Guipuzcoa, Spain), analyzing the prognostic factors and comparing them with the existing data at national level. Design: A prospective observational study was carried out during a consecutive 3-year period (1 Feb. 2008-31 Dec. 2010). Setting: The ICU of Donostia Hospital, the only third level hospital in the province of Guipúzcoa, with a recruitment population of 700,000 inhabitants. Results: In the course of the study period, 6,263 patients were admitted to our Department: 2,880 were non-coronary patients, and 511 suffered a severe sepsis or septic shock episode upon admission or during their stay in the ICU. Males predominated (66.5%), the mean age was 63 years, and the mean Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (APACHE II) score was 21. Most cases were medical (68%) and were admitted from hospital wards (53.5%). The most frequent origin was pneumonia (24%). The great majority of the cases (73%) corresponded to septic shock. Hemodynamic alterations were the most frequent disorders, followed by renal and respiratory impairment. Noradrenalin was used as vasoactive drug in all shock patients; over one-half required mechanical ventilation (MV), and one third required continuous venous-venous hemodiafiltration (CVVHDF). Interventions frequently used in the management of these patients comprised blood cultures or corticosteroid use, while other measures such as activated protein C were little used. The mortality rate in the ICU was 20.8%, with a mean stay in the Unit of 14 days. The parameters associated to mortality in the multivariate analysis included the presence of hypoglycemia, respiratory dysfunction, the need for MV, lactic acid elevation and thrombocytopenia in the first 24hours, together with an origin of sepsis either in the ICU or in the hospital. Conclusions: Severe sepsis is frequent in our unit, generating important morbidity and hospital stay, as well as high mortality. The epidemiological and clinical characteristics of our patients are similar to those described globally at national level. Considering our data in complying with the different treatment measures, it is clear that there is still room for improvement.

Los pacientes intubados que presentan traqueobronquitis o neumonía tienen patrones distintivos de expresión genética del sistema del complemento en el período previo a la infección: un estudio piloto

Introduction: It remains unknown why some intubated patients remain infection-free while others develop tracheobronchitis (VAT) or pneumonia (VAP). Objective: To identify and compare VAP/VAT gene expression "signatures" using genome-wide oligonucleotide microarrays. Material and methods: A prospective translational study of gene expression profiles of VAP and VAT groups was carried out, establishing comparisons in both pre-infection and infection phases. Pathway and functional analyses were performed with Ingenuity Pathway Analysis (IPA). Data analysis and hierarchical clustering of the genes involved in the signalling pathways expressed differentially in the two groups were performed with GeneSpring GX 11.0. Results: Eight patients developing respiratory infections (3 VAP and 5 VAT) after 4 days of mechanical ventilation were assessed. Comparison of gene expression profiles in the pre-infection period revealed 5595 genes expressed differentially between VAP and VAT (p<0.01, fold change >2). Comparative IPA analysis identified a significant depression of the complement system signalling pathway in the VAP group, affecting the classical pathway along with the final common pathway (p<0.05). In addition, the cAMP and calcium signalling pathways were also significantly depressed in the VAP group during the pre-infection phase also. Conclusion: Intubated patients complicated with pneumonia developed immune impairment in the pre-infection period, manifesting as a relatively lower expression of genes involved in the complement system that differed from patients developing tracheobronchitis. These findings suggest that a significant proportion of VAP episodes cannot be prevented, but might be treatable through pre-emptive therapy.

Introducción: Seguimos sin saber por qué algunos pacientes intubados no sufren infecciones mientras que otros presentan traqueobronquitis (TAV) o neumonía (NAV). Objetivo: Identificar y comparar los patrones de la expresión genética de la NAV/TAV usando micromatrices multigénicas oligonucleotídicas. Material y métodos: Se realizó un estudio aplicado prospectivo de los patrones de la expresión genética de los grupos con NAV y TAV, estableciendo comparaciones tanto en la fase previa a la infección como en la fase infecciosa. Se realizaron análisis de vías y funcionales con Ingenuity Pathway (IPA). Los análisis de datos y el agrupamiento jerárquico de los genes implicados en las vías de señalización expresados de forma diferenciada en ambos grupos se realizaron con GeneSpring GX 11.0. Resultados: Se evaluaron ocho pacientes que presentaron infecciones respiratorias (3 NAV y 5 TAV) después de 4 días con la ventilación mecánica. La comparación de los perfiles de la expresión genética durante el período previo a la infección reveló 5.595 genes expresados de forma diferenciada entre la NAV y la TAV (p<0,01, cambio múltiplo>2). Los análisis comparativos de los IPA identificaron una depresión importante de la vía de señalización del sistema del complemento en el grupo con NAV, que afectó a la vía clásica además de a la vía común final (p<0,05). Por otra parte, el monofosfato cíclico de adenosina y las vías de señalización del calcio también se vieron muy deprimidos en el grupo con NAV durante la fase previa a la infección. Conclusión: Los pacientes intubados que presentaron complicaciones por la neumonía desarrollaron un trastorno inmunitario durante el período previo a la infección, que se manifestó como una expresión relativamente menor de genes implicados en el sistema del complemento diferente de la de los pacientes que presentaron traqueobronquitis. Estos resultados sugieren que no se puede evitar una importante proporción de los casos de NAV, aunque podrían ser tratables mediante un tratamiento preventivo.

Variabilidad en los criterios de definición y métodos de detección de la disfunción renal en las unidades de cuidados intensivos: ¿se aplican los consensos internacionales para el diagnóstico de la disfunción renal?

Objetivo: Evaluar la variabilidad en la detección y prevención de la disfunción renal aguda (DRA) en las unidades de cuidados intensivos (UCI), así como la aplicación de recomendaciones internacionales en este campo (Acute Dialysis Quality Initiative [ADQI] y Acute Kidney Injury Network [AKIN]). Diseño: Estudio multicéntrico prospectivo descriptivo. Ámbito: Un total de 42 UCI (70,7% generales) en 32 hospitales (78% de tercer nivel), participantes en un estudio de prevalencia de DRA (COFRADE). Intervenciones: Encuesta. Variables de interés: Métodos de detección y prevención de DRA y existencia de protocolos para depuración extrarrenal (TDE). Resultados: Para la estimación del filtrado glomerular se usa la creatinina sérica en el 36,6%, el aclaramiento de creatinina en el 41,5%, ecuaciones basadas en una muestra de creatinina sérica en 22% y creatinina sérica aislada en el resto; en ningún caso se utiliza la cistatina-C. Solo el 39,1% de las UCI aplica sistemas de estratificación (13 RIFLE y 3 AKI). El 48,8% no cuenta con protocolos de prevención de DRA, el 31,7% los tiene para nefropatía por contraste, el 7,3% para manejo de nefrotóxicos y el 12,2% para ambos. Por contra, el 63,4% de las unidades cuenta con protocolos de manejo de TDE, el 70,7% aplica programas de formación continuada para estas y el 53,7% cuenta con protocolos de ajuste de dosis de fármacos en estos casos. Conclusiones: Existe amplia variabilidad en cuanto al método de detección de la DRA en nuestras unidades, con escasa aplicación de sistemas de estratificación de daño. El manejo de las TDE despierta más inquietud que la prevención o el diagnóstico de la DRA.

Objective: To evaluate variability in the detection and prevention of acute kidney injury (AKI) in the intensive care unit (ICU), and application of the international recommendations in this field (Acute Dialysis Quality Initiative [ADQI] and Acute Kidney Injury Network [AKIN]). Design: A prospective, observational, multicenter study. Setting: A total of 42 ICUs in 32 hospitals (78% in third level hospitals and 70.7% general units) recruited for a study on the prevalence of AKI (COFRADE). Interventions: Survey. Variables: Aspects related to AKI detection and prevention and renal replacement therapy protocols. Results: The method used for estimating glomerular filtration rate was serum creatinine in 36.6%, creatinine clearance in 41.5% and equations in 22%; none reported using cystatin-C. Only 39.1% ICUs acknowledged the use of stratification systems (13 RIFLE and 3 AKIN). A total of 48.8% ICUs had no written protocols for AKI prevention, 31.7% reported using them only for contrast nephropathy, 7.3% for nephrotoxic drugs and 12.2% for both. In contrast, 63.4% participants had written protocols for renal replacement therapy, 70.7% had implemented a training program, and 53.7% had some method for adjusting doses of drugs when on renal replacement therapy. Conclusions: We observed important variability regarding diagnostic criteria and prevention of AKI in Spanish ICUs, the application of ADQI or AKIN recommendations still being low in our units. Renal replacement therapy seems to generate more concern among our intensivists than AKI management.

Variación esperable de parámetros medidos en el implante y seguimiento de electrodos de fijación activa de marcapasos definitivos

Objetivos: Analizar la variación de parámetros relativos al electrodo de fijación activa en el implante y seguimiento posterior durante 6 meses de fase aguda de implante. Diseño: Estudio descriptivo, analítico, prospectivo, observacional sobre cohorte de casos sucesivos durante 8 meses (abril-diciembre de 2010). Ámbito: Unidad de electro-estimulación cardiaca de un Servicio de Medicina Intensiva. Pacientes o participantes: Pacientes sometidos a implante de marcapasos definitivo con electrodos de fijación activa, implantados en aurícula y ventrículo, Intervenciones: medición de variables descritas con analizador de umbrales durante la fijación de electrodo y en los diferentes momentos del estudio, Variables principales que se comparan; umbral, impedancia y actividad intrínseca tanto auricular como ventricular antes y después de la fijación del electrodo, a las 48h, al mes y 6 meses de seguimiento, Se realizaron comparaciones utilizando test T-student para datos pareados; con significación si p<0,05 y un test ANOVA para analizar los cambios sucesivos del seguimiento ambulatorio. Resultados: Se analizan 40 pacientes, 19 electrodos auriculares y 40 ventriculares, En la fijación del electrodo varía de forma significativa la impedancia del electrodo auricular (1,188,53±397,26 vs 610,69±326,30 ohmnios, p<0,0001) y ventricular (1,512,93±718,07 vs 768,80±224,90 ohmnios, p>0,0001), A las 48h se suma una disminución del umbral de estimulación ventricular (0,86±0,35 vs 0,48±0,23 voltios, p=0,0001), auricular (1,10±0,39 vs 0,43±0,23 voltios, p=0,0003, onda P (3,61±2,25 vs 2,32±1,09mV, p=0,0463), En el seguimiento posterior los parámetros se estabilizan y varían de forma no significativa. Conclusiones: Tras la fijación activa de electrodos es esperable una caída de impedancia del electrodo auricular y ventricular, A las 48h pueden mejorar el umbral auricular, ventricular y en sentido contrario, la sensibilidad de la actividad intrínseca auricular. Estos valores en el seguimiento posterior ambulatorio se estabilizan y varían de forma no significativa en el periodo de evolución aguda estudiado.

Objectives: To analyze the variations in the parameters relative to active fixation electrodes at the time of implantation and over subsequent follow-up during 6 months of the acute phase of implantation. Design: A descriptive, analytical, prospective, observational cohort study was made of consecutive cases over a period of 8 months (April-December 2010). Setting: Pacing unit of an Intensive Care Unit. Patients or participants: Patients undergoing permanent pacemaker implantation with active fixation electrodes, implanted in both atrium and ventricle, Interventions: Measurement of variables described with a threshold analyzer during electrode fixation and at different times during the study, Main compared variables: threshold, impedance and intrinsic activity (both atrial and ventricular) before and after fixation, at 48hours, at one month and 6 months, Comparisons were made using the Student t-test for paired data, assuming significance for p<0,05, and ANOVA to analyze the successive changes over ambulatory follow-up. Results: We analyzed 40 patients, with 19 atrial and 40 ventricular electrodes, In fixation, the electrodes showed significant variation in the impedance values of the atrial lead (1,188,53±397,26 vs 610,69±326,30 ohms, p<0,0001) and ventricular lead (1,512,93±718,07 vs 768,80±224,90 ohms, p>0,0001), In the first 48hours it was coupled with a decrease in ventricular (0,86±0,35 vs 0,48±0,23 volts, p=0,0001) and atrial pacing threshold (1,10±0,39 vs 0,43±0,23 volts, p=0,0003), and p-wave sensing (3,61±2,25 vs 2,32±1,09mV, p=0,0463), Over follow-up we found the parameters to be stable, with no significant changes. Conclusions: After active lead fixation, a fall in impedance of the antrial and ventricular is expected, Over the next 48hours improvement in atrial and ventricular threshold may occur, in contrast to the sensitivity of the intrinsic activity, which reached significance at the P wave measured after 48hours, These values stabilize over patient follow-up and do not differ significantly in the studied acute patient course.

Resumen del documento de consenso «Guías de práctica clínica para el manejo del síndrome de bajo gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía cardiaca»

El síndrome de bajo gasto cardiaco es una potencial complicación de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y asocia un aumento de la morbimortalidad. La presente guía pretende proporcionar recomendaciones para el manejo de estos pacientes, en el postoperatorio inmediato, ingresados en UCI. Las recomendaciones se han agrupado en diferentes apartados, tratando de dar respuesta desde los conceptos más básicos como es la definición a los diferentes apartados de monitorización básica y avanzada, y terminando con el complejo manejo de este síndrome. Se propone un algoritmo de manejo inicial, así como otros de fracaso ventricular predominantemente izquierdo o derecho. La mayor parte de las recomendaciones están basadas en el consenso de expertos, debido a la falta de estudios clínicos aleatorizados, de adecuado diseño y tamaño muestral en este grupo de pacientes. La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología GRADE. La guía se presenta como una lista de recomendaciones (y nivel de evidencia de cada recomendación) para cada pregunta del tema seleccionado. A continuación, en cada pregunta, se procede a la justificación de las recomendaciones.

Low cardiac output syndrome is a potential complication in cardiac surgery patients and is associated with increased morbidity and mortality. This guide provides recommendations for the management of these patients, immediately after surgery and following admission to the ICU. The recommendations are grouped into different sections, addressing from the most basic concepts such as definition of the disorder to the different sections of basic and advanced monitoring, and culminating with the complex management of this syndrome. We propose an algorithm for initial management, as well as two others for ventricular failure (predominantly left or right). Most of the recommendations are based on expert consensus, due to the lack of randomized trials of adequate design and sample size in patients of this kind. The quality of evidence and strength of the recommendations were based on the GRADE methodology. The guide is presented as a list of recommendations (with the level of evidence for each recommendation) for each question on the selected topic. For each question, justification of the recommendations is then provided.

Interrupción diaria de la sedación: ¿siempre es un indicador de calidad?

La SEMICYUC ha publicado recientemente una nueva revisión de los Indicadores de Calidad en el Enfermo Crítico, entre los cuales se cita la Interrupción diaria de la Sedación. Dada la controversia que esta práctica conlleva, se revisan los estudios realizados y se proponen unas recomendaciones para su implementación.

The Spanish Society of Critical Care Medicine (SEMICYUC) has recently published an updated version of Quality Indicators in Critical Care. Daily sedative interruption is included among them. As this practice is controversial, research studies are revised and guidelines for its implementation are proposed.

Interpretación de las curvas del respirador en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

La ventilación mecánica es una intervención terapéutica de sustitución temporal de la función ventilatoria enfocada a mejorar los síntomas en los pacientes que sufren insuficiencia respiratoria aguda. Los avances tecnológicos han facilitado el desarrollo de ventiladores sofisticados que permiten visualizar y registrar las ondas respiratorias, lo que constituye una fuente de información muy valiosa para el clínico. La correcta interpretación de los trazados es de vital importancia tanto para el correcto diagnóstico como para la detección precoz de anomalías y para comprender aspectos de la fisiología relacionados con la ventilación mecánica y con la interacción paciente-ventilador. El presente trabajo da una orientación de cómo interpretar las curvas del ventilador mediante el análisis de trazados de presión en la vía aérea, flujo aéreo y volumen en distintas situaciones clínicas.

Mechanical ventilation is a therapeutic intervention involving the temporary replacement of ventilatory function with the purpose of improving symptoms inpatients with acute respiratory failure. Technological advances have facilitated the development of sophisticated ventilators for viewing and recording the respiratory waveforms, which are a valuable source of information for the clinician. The correct interpretation of these curves is crucial for the correct diagnosis and early detection of anomalies, and for understanding physiological aspects related to mechanical ventilation and patient-ventilator interaction. The present study offers a guide for the interpretation of the airway pressure and flow and volume curves of the ventilator, through the analysis of different clinical scenarios.

Osteonecrosis bilateral de cadera tras shock séptico refractario

Hemoperfusión con polimixina B en shock séptico secundario a abscesos hepáticos por Klebsiella pneumoniae

Vasculitis primaria del sistema nervioso central: un reto diagnóstico y terapéutico

Celulitis orbitaria y empiema subdural como complicación de una extracción dentaria

Rotura de vena porta por pseudoquiste pancreático y hemorragia abdominal

Impactación antral y parada cardiorrespiratoria: Complicaciones del balón intragástrico

Tuberculosis esplénica en paciente con VIH