Medicina Intensiva

Broncoscopia flexible en unidades de críticos

¿Cómo determinar la competencia del paciente crítico?: Cada vez más cerca de la solución

Fibrobroncoscopia en una unidad de vigilancia intensiva respiratoria

Objetivo: Describir las indicaciones, rentabilidad diagnóstica y complicaciones de la fibrobroncoscopia (FBS) en una unidad de vigilancia intensiva respiratoria (UVIR). Diseño: Estudio prospectivo observacional. Ámbito: UVIR de 6 camas en un hospital universitario de tercer nivel. Pacientes: Pacientes admitidos en una UVIR a los que se les realizó una FBS. Intervenciones: Ninguna. Variables de interés: Indicaciones y complicaciones de la FBS, técnicas endoscópicas realizadas y tiempo empleado en la FBS. Resultados: Se realizaron 107 (23%) FBS a 69 de los 297 pacientes admitidos en la UVIR. El 68% de las FBS se practicaron a pacientes con ventilación mecánica. La FBS se realizó con fines diagnósticos en 88 ocasiones (82%) y terapéuticos en 19 (18%). La indicación más frecuente para la FBS diagnóstica fue el estudio de infiltrados pulmonares (44 casos; 50%), particularmente en pacientes inmunodeprimidos (24 casos; 27%). Para esta indicación, la rentabilidad diagnóstica de la FBS fue significativamente mejor en los pacientes inmunodeprimidos, respecto a los inmunocompetentes (48% vs 30%; p<0,01). La FBS no causó complicaciones mayores; únicamente se observó un descenso significativo en la PaO2/FiO2 (182±74 vs 163±79; p<0,005) cuando se realizó un lavado broncoalveolar. La mortalidad global en la UVIR fue del 14%; del 25% en los pacientes que precisaron FBS y del 45% en aquellos que precisaron FBS adicionales. Conclusiones: La FBS es un procedimiento seguro y rápido que se utiliza con frecuencia en la UVIR y que contribuye significativamente al manejo clínico. Los pacientes de la UVIR que requieren FBS adicionales tienen una elevada mortalidad.

Objective: To describe the indications, diagnostic performance and safety of fiberoptic bronchoscopy (FOB) performed in a respiratory intensive care unit (RICU). Design: A prospective, observational study was carried out. Setting: A 6-bed RICU in a tertiary university hospital. Patients: Patients admitted to RICU who required FOB. Interventions: None. Main measurements: FOB indications and complications, endoscopic procedures, time required to perform FOB. Results: Sixty-nine out (23%) of the 297 patients admitted to the RICU underwent a total of 107 FOB. Sixty-eight percent of FOB were performed in patients on mechanical ventilation. FOB was performed for diagnostic and therapeutic purposes in 88 (82%) and 19 cases (18%), respectively. The study of pulmonary infiltrates was the main indication for diagnostic FOB (44 cases; 50%), particularly in immunocompromised patients (24 cases; 27%). In immunocompromised patients the diagnostic performance of FOB was significantly higher than in immunocompetent subjects (48% vs 30%; p<0.01). No major complications were recorded. Only a significant drop in PaO2/FiO2 ratio was observed (182±74 vs 163±79; p<0.005) in patients undergoing bronchoalveolar lavage. Overall mortality in patients in the RICU was 14%. In patients requiring a single FOB procedure, mortality was 25%, versus 45% among those requiring more than one FOB procedure. Conclusions: These results show that FOB is used commonly in the RICU. It is a safe and fast procedure that contributes significantly to clinical management. Patients requiring additional FOB during admission to the RICU show high mortality.

Análisis de 208 fibrobroncoscopias realizadas en una unidad de cuidados intensivos

Objetivo: Describir las principales indicaciones, resultados clínicos y complicaciones de la fibrobroncoscopia en enfermos críticos. Diseño: Estudio retrospectivo, observacional, de un solo centro. Ámbito: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) médico-quirúrgica de 17 camas. Pacientes: Pacientes consecutivos a los que se les realizó una fibrobroncoscopia durante un periodo de cinco años. Intervenciones: Fibrobroncoscopia realizada por médicos especialistas en Medicina Intensiva con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Principales variables de interés: Indicaciones y complicaciones derivadas de la fibrobroncoscopia. Resultados: Se han realizado 208 fibrobroncoscopias en 192 pacientes; en el momento del procedimiento 193 (92,8%) recibían ventilación mecánica invasiva. La edad media de los pacientes incluidos fue de 58±16 años y el APACHE II al ingreso en UCI de 19±7. La mortalidad global fue del 31,3%. Las indicaciones más frecuente fueron en 148 (71,2%) casos por sospecha clínica de neumonía y en 28 (13,5%) para resolución de atelectasias. La fibrobroncospia fue eficaz en 120 (57,7%) casos, con resolución de la atelectasia en 20 casos, 71,4% y obteniendo resultados positivos del LBA en 68 (46%) de los casos con sospecha de neumonía. Se han detectado 27 complicaciones menores en 208 (13%) pacientes. Las complicaciones más frecuentes han sido: taquicardia supraventricular (3,8%), hipoxemia transitoria (6,7%) y hemorragia leve de la mucosa bronquial (2,4%). Conclusiones: El diagnóstico microbiológico de neumonías y la resolución de atelectasias fueron las indicaciones más frecuentes. La fibrobroncoscopia realizada por especialistas de Medicina Intensiva es un procedimiento eficaz y seguro.

Objective: To describe the main indications, clinical results and complications associated with fibrobronchoscopy in the Intensive Care Unit (ICU). Design: A retrospective, single-center observational study was carried out. Setting: Seventeen beds in a medical/surgical ICU. Patients: Consecutive patients undergoing fibrobronchoscopy during their stay in the ICU over a period of 5 years. Interventions: Flexible bronchoscopy performed by an intensivist. Main variables of interest: Flexible bronchoscopy indications and complications derived from the procedure. Results: A total of 208 flexible bronchoscopies were carried out in 192 patients admitted to the ICU. Most of the procedures (193 [92.8%]) were performed in mechanically ventilated patients. The average patient age was 58±16 years, with an APACHE II score at admission of 19±7. The most frequent indication for flexible bronchoscopy was diagnostic confirmation of initially suspected pneumonia (148 procedures), with positive bronchoalveolar lavage findings in 46%. The most frequent therapeutic indication was the resolution of atelectasis (28 procedures). Other indications were the diagnosis and treatment of pulmonary hemorrhage, the aspiration of secretions, control of percutaneous tracheotomy, and difficult airway management. The complications described during the procedures were supraventricular tachycardia (3.8%), transient hypoxemia (6.7%), and slight bleeding of the bronchial mucosal membrane (2.4%). Conclusions: A microbiological diagnosis of pneumonia and the resolution of atelectasis are the most frequent indications for flexible bronchoscopy in critically ill patients. Flexible bronchoscopy performed by an intensivist in ICU is a safe procedure.

Ritmo circadiano y variaciones temporales en el paro cardiaco súbito extrahospitalario

Objetivos: Analizar las características cronobiológicas y las variaciones temporales del paro cardiaco extrahospitalario (PCEH). Diseño: Estudio descriptivo retrospectivo. Pacientes: Todos los casos de PCEH de origen cardíaco registrados en la base de datos del servicio de emergencias médicas (SEM) de la Comunidad Autónoma de Castilla y León (España) durante 18 meses. Variables de interés principales: Edad, sexo, recuperación de la circulación espontánea, primer ritmo monitorizado (desfibrilable /no desfibrilable), lugar de alerta [(hogar, lugar público, centro atención primaria (AP)], testigo (familiar, transeúnte, fuerzas de seguridad, personal AP), hora de alerta (0-8; 8-16; 16-24), hora de activación del equipo de emergencias, hora de atención y día de la semana. Análisis univariante mediante Chi², varianza y tests no paramétricos. Análisis cronobiológico mediante transformada rápida de Fourier y test Cosinor. Resultados: Se estudiaron 1.286 casos registrados entre enero 2007 y junio 2008. Se observaron diferencias estadísticas significativas en menor edad (p<0,05), mayor incidencia en el hogar (p<0,001) y mayor frecuencia de familiares-convivientes como testigos (p<0,001) en el periodo de 0-8h. El análisis cronobiológico mostró ritmo diario (circadiano) con acrofase a las 11:16h (p<0,001) y ritmo semanal (circaseptano) con acrofase en miércoles (p<0,05). Las medianas de intervalos alerta-atención y activación-atención fueron respectivamente 11,7min y 8,0min, sin diferencias entre periodos horarios. Conclusiones: Se demuestra la presencia de un ritmo diario de aparición del PCEH con pico matinal y un ritmo semanal con pico en miércoles. Estos resultados orientan al ajuste preventivo y a la planificación de recursos y mejoras en la respuesta, en determinados periodos horarios.

Objectives: To analyze the chronobiological and time variations of out- hospital cardiac arrest (OHCA). Design: A retrospective descriptive study was made. Patients: All cases of OHCA of cardiac origin registered over 18 months in the database of the emergency medical service (EMS) of the Autonomous Community of Castilla y León (Spain) were evaluated. Variables analyzed: Age, sex, recovery of spontaneous circulation (ROSC), first monitored rhythm (amenable / not amenable to defibrillation), alert site [(home, public place, primary care (PC) center], alerting person (family, witness, law enforcement member, PC center staff), alert time (0-8; 8-16; 16-24), emergency team activation time, care time and day of the week. Univariate analysis (chi-squared), variance, and nonparametric tests comparing the variables in three periods of 8hours. Chronobiological analysis by fast Fourier transform and Cosinor testing. Results: We studied 1286 cases reported between January 2007 and June 2008. Statistically significant differences were observed in terms of younger age, higher incidence in the victim's home, and greater frequency of family-cohabiting persons as witnesses in the period between 0 and 8hours. Chronobiological analysis found daily rhythm (circadian) with acrophase at 11.16h (p<0.001) and weekly rhythm (circaseptan) with acrophase on Wednesday (p<0.05). The median alert time-care time interval and emergency team activation time-care time were 11.7min and 8.0min, respectively, without differences between periods. Conclusions: We have demonstrated the presence of a daily rhythm of emergence of OHCA with a morning peak and a weekly rhythm with a peak on Wednesdays. These results can guide the planning of resources and improvements in response in certain time periods.

Propofol en perfusión continua en niños en estado crítico

Objetivo: Describir la sedación con perfusión continua de propofol en niños en estado crítico. Diseño: Estudio observacional descriptivo retrospectivo. Ámbito: Unidad de cuidados intensivos pediátricos. Pacientes: Pacientes que requirieron sedoanalgesia entre el 1 de octubre de 2009 y el 30 de septiembre de 2010. Intervenciones: Ninguna. Variables recogidas: Demográficas, clínicas, de laboratorio, diagnóstico, tratamiento, complicaciones y evolución de cada paciente. Se analizaron los posibles efectos adversos asociados a la administración de propofol, comparando el grupo de pacientes a los que se les administró con el resto de los niños críticos. Resultados: Recibieron propofol en perfusión continua 71 de los 222 pacientes recogidos (32%). Los fármacos sedoanalgésicos más utilizados fueron el midazolam, seguido del fentanilo y del propofol. La dosis media de propofol fue de 2,1mg/kg/h [desviación estándar (DE) 1,3, rango: 0,5-6)] y la duración media de 6,7 días (DE 8,5; rango: 0,5-40). La edad media fue de 45,8 meses (mediana 24; rango intercuartil: 7-65), siendo el 52% varones. Ningún paciente presentó síndrome de infusión por propofol ni otros efectos adversos graves. Los pacientes tratados con propofol presentaron con mayor frecuencia algunas alteraciones analíticas que el resto, pero no se demostró relación causa efecto con la administración del fármaco. No existieron diferencias significativas en los niveles de lactato ni en la incidencia de infecciones entre ambos grupos. Conclusión: el propofol a una dosis de 1 a 4mg/kg/h puede utilizarse como un fármaco alternativo para la sedación de mantenimiento en los niños críticamente enfermos. Sin embargo son necesarios más estudios que valoren su eficacia y seguridad.

Objective To describe sedation with continuous perfusion of propofol in critically ill children. Design A retrospective, descriptive observational study was carried out. Setting A pediatric intensive care unit. Patients Pediatric patients requiring sedoanalgesia between October 1, 2009 and September 30, 2010. Interventions None. Data collected Demographic, clinical and laboratory test variables, diagnosis, treatment, complications and evolution in each patient. In addition, the potential adverse effects associated with propofol administration were analyzed. Results: Midazolam, fentanyl and propofol were the most commonly used sedative and analgesic drugs. Seventy-one out of 222 patients (32%) received propofol in continuous infusion. The average dose was 2.1mg/kg/h (SD 1.3, range: 0.5 to 6), and the average duration of treatment was of 6.7 days (SD 8.5 range 0.5-40). Fifty-two percent were males, and the mean patient age was 45.8 months (median: 24; interquartile range: 7-65). No patient developed propofol infusion syndrome or other serious drug-related adverse effects. Patients treated with propofol showed more abnormal laboratory test findings, although no relationship to drug administration could be demonstrated. There were no significant differences in lactate level or in the incidence of infection in either group. Conclusions: Propofol at a dose of 1 to 4mg/kg/h is a safe alternative for sustained sedation in critically ill children. However, further studies are needed to assess its effects and safety profile.

¿Es el paciente crítico competente para tomar decisiones?: Razones psicológicas y psicopatológicas de la alteración cognitiva

Introducción: Factores emocionales pueden condicionar alteraciones cognitivas que bloqueen la habilidad del paciente para razonar, limitando su participación en la toma de decisiones. Objetivos: Evaluar la disposición del paciente crítico para tomar decisiones e identificar qué variables pueden influir en su competencia. Diseño: Estudio observacional descriptivo. Ámbito: Unidad de cuidados. Pacientes: 29 pacientes críticos. Variables: Se analizaron variables sociodemográficas y psicológicas. Se evaluó la capacidad funcional y la reacción psicológica durante la estancia en UCI. Resultados: Muestran que los pacientes están totalmente de acuerdo en que la última palabra a la hora de tomar decisiones corresponde a ellos mismos, prefieren que una mala noticia sea trasmitida por el médico y dicen que la presencia del psicólogo facilitaría el proceso. Que los profesionales no respondan a sus preguntas es el factor de mayor estrés. A mayor nivel de depresión resulta una menor capacidad cognitiva, y para los pacientes con menor capacidad cognitiva, participar en la toma de decisiones supone una sobrecarga. Las variables ansiedad y depresión se relacionan significativamente con la capacidad para tomar decisiones.

Background Emotional factors may lead to cognitive impairment that can adversely affect the capacity of patients to reason, and thereby, limit their participation in decision taking. Purposes: To analyze critical patient aptitude for decision taking, and to identify variables that may influence competence. Design: An observational descriptive study was carried out. Setting: Intensive care unit. Patients: Participants were 29 critically ill patients. Main variables: Social, demographic and psychological variables were analyzed. Functional capacities and psychological reactions during stay in the ICU were assessed. Results: The patients are of the firm opinion that they should have the last word in the taking of decisions; they prefer bad news to be given by the physician; and feel that the presence of a psychologist would make the process easier. Failure on the part of the professional to answer their questions is perceived as the greatest stress factor. Increased depression results in lesser cognitive capacity, and for patients with impaired cognitive capacity, participation in the decision taking process constitutes a burden. The variables anxiety and depression are significantly related to decision taking capacity.

Exploración y abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artificial

El aislamiento de la vía aérea mediante intubación translaríngea o traqueotomía, dificulta, cuando no interrumpe las funciones faríngeas y laríngeas de fonación y deglución; tras retirar el tubo translaríngeo o cánula de traqueotomía, dichas funciones no se recuperan de forma inmediata, observándose con frecuencia disfonía, disfagia y aspiraciones traqueobronquiales. La aspiración de secreciones orofaríngeas, de alimentos, así como de contenido gástrico, pueden dar lugar a infecciones respiratorias nosocomiales, en pacientes frágiles o convalecientes de afecciones severas con un aumento significativo en su morbimortalidad. La incidencia de incompetencia faríngea y laríngea, en pacientes que requieren uso de una vía aérea artificial no está bien determinada. Los estudios realizados hasta el momento sugieren una alta proporción de dichas alteraciones, tanto en pacientes recientemente extubados, como en pacientes traqueotomizados. El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que condicionan la disfagia en dichos pacientes, junto con las alternativas diagnósticas y terapéuticas centrarán la actual revisión.

Airway isolation by endotracheal intubation or tracheostomy impedes or even interrupts speech and swallowing. Pharyngeal and laryngeal impairment frequently occurs after extubation or de-cannulation, common consequences being dysphonia, dysphagia and the aspiration of oral secretions, food, or fluids. Aspiration often leads to pneumonia and eventually death. Although the literature reports a high frequency of dysphagia following intubation and tracheostomy, the data vary considerably, and the true incidence of oropharyngeal dysphagia following artificial airway isolation remains to be established. We conducted a systematic review of the available evidence, in order to assess oropharyngeal dysphagia physiology, diagnosis and treatment.

Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica: Ventajas y limitaciones

El catéter de la arteria pulmonar (CAP) ha constituido una herramienta fundamental para la monitorización hemodinámica en las unidades de cuidados intensivos durante los últimos 40 años. Durante este período de tiempo ha sido ampliamente usado en pacientes críticos para el diagnóstico y como guía del tratamiento, ayudando a los clínicos a entender la fisiopatología de muchos procesos hemodinámicos. Sin embargo, en los últimos años la utilidad del CAP ha sido sometida a un intenso debate. Paralelamente, los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevas técnicas, menos invasivas, para la monitorización cardiovascular. Esta puesta al día pretende dar a los clínicos una visión de los parámetros hemodinámicos que aportan los distintos métodos disponibles, considerando que es fundamental comprender tanto su potencial utilidad clínica como sus limitaciones para un uso eficaz de la información que proporcionan.

The pulmonary artery catheter has been a key tool for monitoring hemodynamic status in the intensive care unit for nearly 40 years. During this period of time, it has been the hemodynamic monitoring technique most commonly used for the diagnosis of many clinical situations, allowing clinicians to understand the underlying cardiovascular physiopathology, and helping to guide treatment interventions. However, in recent years, the usefulness of pulmonary artery catheterization has been questioned. Technological advances have introduced new and less invasive hemodynamic monitoring techniques. This review provides a systematic update on the hemodynamic variables offered by cardiac output monitoring devices, taking into consideration their clinical usefulness and their inherent limitations, with a view to using the supplied information in an efficient way.

**Depresión miocárdica moderada-grave en el shock séptico: estudio piloto**

Curva de termodilución transpulmonar y el fenómeno cross-talk

Supervivencia de la parada cardiorrespiratoria en relación con el área hospitalaria donde se detecta

Embolismo paradójico a través de foramen oval permeable coincidente con embolismo pulmonar

Miocarditis de células gigantes de evolución fulminante

Curva de termodilución transpulmonar en «dientes de sierra»: un artefacto secundario al latido cardíaco

Infarto cerebral bilateral tras disección carotídea traumática