Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

Cambio de régimen, cambio de paradigma

Efectividad de la intervención del Equipo de Apoyo Social Comunitario en el funcionamiento psicosocial de personas con trastorno mental grave

Dentro del mapa de recursos públicos dedicados a la salud mental se encuentran los Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC). Estos equipos están formados por psicólogos, trabajadores sociales y educadores e intervienen en el entorno y domicilio de afectados por un trastorno mental grave con el fin de mejorar su calidad de vida, fomentando su autonomía doméstica e integración comunitaria. Estas personas presentan dificultades específicas que no son abordables desde los tratamientos sanitarios tradicionales. Los objetivos de este trabajo son estudiar el perfil de usuarios que acceden a un EASC y analizar la efectividad de las intervenciones socio-comunitarias de los EASC. Para ello se contó con una población de 275 usuarios atendidos por 8 EASC gestionados por la empresa Grupo 5 en la Comunidad de Madrid. La muestra reúne un 60% de varones, con una media de edad de 45 años, un diagnóstico principal de esquizofrenia (76%) y un 74% de ellos con un Grado de Discapacidad mayor o igual a 65%. Es un estudio multirecurso, cuasi-experimental, con una sola muestra y medidas repetidas PRE-POST. Se evaluó al conjunto de la población diana a lo largo de 3 años de intervención, analizando distintas variables (autonomía personal, manejo de síntomas, ingresos hospitalarios, etc.). Los resultados evidenciaron mejoras en la disminución de síntomas y la adaptación social, así como en la reducción de los ingresos hospitalarios, aumentando la voluntariedad de dichos ingresos. Se estima un ahorro considerable del gasto hospitalario. Estos resultados evidencian la efectividad de la labor de los EASC y una alta satisfacción de los destinatarios.

Among public resources devoted to mental health, we find Community Social Support Groups (EASC). These teams are composed of psychologists, monitors and social workers that perform their interventions at home and in the close environment of people with severe mental disorder in order to improve their quality of life, domestic autonomy and community integration. These persons have specific difficulties that are not manageable by traditional medical treatments and services. The aim of this work is to describe the profile of people who take part into EASC, and to study the effectiveness of EASC social-community interventions. 275 people were attended by eight EASC in the Community of Madrid managed by the enterprise Grupo 5. Within the sample, 60% were men with an average age of 45 years, mainly diagnosed of schizophrenia (76%) and with an average disability degree of 65 % or more (74%). The study is a multi-center, quasi-experimental one with a single sample and repeated measures PRE-POST evaluating a 3-year intervention and focusing on different variables (personal autonomy, management of symptoms, hospitalizations). The results showed several improvements such as a lower rate of symptoms, better social adjustment and a lower rate of hospital admissions, with a higher rate of voluntary ones among them. Considerable saving of hospital costs is estimated. These results support the effectiveness of EASC interventions and an increased user's satisfaction.

Sobre la atención de pacientes con ideación autolítica en Urgencias: aspectos legales

Uno de los más complejos problemas a los que se enfrentan médicos generalistas o especialistas en el ámbito de la psiquiatría de urgencias es el del abordaje de pacientes que presentan ideación suicida. Desde el punto de vista jurídico la actuación médica queda restringida por el respeto de la capacidad de autodeterminación del paciente y su dignidad como persona, que hace que bajo determinadas circunstancias la jurisprudencia llegue a reconocer un cierto, aunque restringido, margen de permisividad a la libre decisión de una persona de poner fin voluntariamente a su vida. La adecuada atención de estos pacientes pasa por una correcta anamnesis, una valoración del riesgo de materialización de la ideación suicida, una estrategia terapéutica basada en el abordaje de los factores estresantes, la aceptación del tratamiento por el paciente a través del llamado contrato terapéutico, el diseño de una estrategia de apoyos externos que garanticen la adherencia al tratamiento y un seguimiento efectivo de la evolución del paciente. Precisamente, la posible responsabilidad médica por mala praxis incidirá en los ámbitos del diagnóstico o el diseño terapéutico, aunque dentro de los límites que marcan la capacidad de autodeterminación del paciente y el respeto a su dignidad como persona.

One of the most complex problems for general doctors and specialists in psychiatry is the assessment of patients with suicidal thoughts. From the juridical point of view, medical procedures are restricted by the respect to the patient's capacity of self-determination and his/her dignity as a person. Under determined circumstances jurisprudence recognises a certain, but restricted, margin of permissiveness to the person's free decision to end voluntarily his/her life. The adequate care of these patients implies a correct anamnesis, an evaluation of the risk of materialising suicidal thoughts, the outline of a therapeutic strategy based on the careful assessment of stressful factors, the acceptance of the treatment by the patient through the so-called therapeutic contract, the design of a strategy based on external supports that can grant a good adherence to treatment and an effective follow-up of the patient's evolution. Precisely, the possible medical responsibility for malpractice concern the areas of diagnosis and therapeutic design, although always under the limits that mark the patient's capacity of self-determination and the respect for his/her dignity as person.

El trastorno de Tourette a lo largo de la historia

El término trastorno de Tourette emerge en el campo de la psiquiatría con la aparición de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III) en el año 1980. Sin embargo, el hecho de que se consensuaran sus criterios diagnósticos por el grupo de expertos responsable de la elaboración de dicha versión del DSM no implica que previamente no existieran múltiples referencias a su sintomatología. El objetivo de este trabajo es recoger aportaciones de la historia de la neurología y de la psiquiatría que permitan comprender cómo se ha ido configurando el concepto operativo de trastorno de Tourette tal como es aceptado en la actualidad por una gran parte de la comunidad científica. En la última década, merced a los estudios de asociación de todo el genoma, se han producido importantes avances en la identificación de variantes comunes y variantes raras implicadas en la etiología del trastorno de Tourette. La conclusión más relevante que se desprende de esta revisión es poner al descubierto la crisis del modelo categórico kraepeliniano del trastorno.

The term Tourette's disorder emerged in the field of psychiatry with the appearance of the third edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) in 1980. However, the fact that some diagnostic criteria were agreed by the expert group responsible for the development of this version of the DSM diagnostic criteria does not mean that multiple references to the symptoms of the disorder did not previously exist. The aim of this review is to collect contributions from the history of neurology and psychiatry which allow us to understand how the operating concept of Tourette's disorder has been progressively shaped as it is currently accepted by the scientific community. In the last decade, thanks to studies of genome association, major advances have arisen in identifying common variants and rare variants involved in the etiology of Tourette's disorder. The most important conclusion of this review is the disclosure of the crisis of the Kraepelinian categorical model of the disorder.

Más sobre la interpretación (I): Razonamiento y verdad

Toda interpretación ha de estar basada en una teoría de la realidad a interpretar y constituye, a su vez, una teoría o hipótesis de la realidad interpretada. Una interpretación es una inferencia, concretamente una inferencia pragmática, no deductiva. Entre las inferencias pragmáticas la principal es la abducción, retroducción o hipótesis en sus diferentes grados de acercamiento a la verdad según el apoyo empírico en que se sustente, a saber, en la terminología de Umberto Eco, abducciones hipercodificadas, hipocodificadas y creativas. Como toda interpretación supone un mayor o menor acercamiento a la verdad, es imprescindible la delimitación y precisión de este concepto. Para ello, hemos discutido tres conceptos estrechamente relacionados con el de verdad como son los de verosimilitud, validez y probabilidad. El resultado de esta discusión es que, como no es posible acceder en su totalidad a la verdad, ésta se constituye en lo que Karl Popper denomina un principio regulador, siendo más realista y aplicable el concepto de verosimilitud.

Any interpretation must be based upon a theory of the reality to be interpreted while constituting, in turn, a theory or hypothesis of the interpreted reality. An interpretation is an inference, specifically a pragmatic inference and not a deductive one. Foremost among pragmatic inferences is abduction, retroduction or hypothesis in their different degrees of proximity to truth according to the empirical support on which they are based, in other words, to borrow Umberto Eco's terminology, overcoded, undercoded and creative abductions. As every interpretation involves approaching truth to a greater or lesser degree, it becomes imperative to define precisely the limits of the concept. With this goal, three concepts closely related to truth are examined: the concepts of verisimilitude, validity and probability. The conclusion of this analysis is that, given that it is not possible to access truth in its totality, truth becomes what Popper called a regulatory principle, being the concept of verisimilitude more realistic and applicable.

Validación preliminar del Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI)

El objetivo de este estudio fue realizar una validación preliminar de un instrumento diseñado para evaluar mentalización en adultos (Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal, MEMCI). Una muestra de 97 estudiantes (72% mujeres) y una muestra de 10 pacientes (50% mujeres) participaron en el estudio. Los participantes completaron el MEMCI junto con medidas de empatia, teoría de la mente y apego. El análisis factorial sugirió una estructura de dos dimensiones (mentalización de pensamientos/mentalización de sentimientos y de otros estados mentales subyacentes a la conducta) que explicaban el 75,26% de la varianza. La consistencia interna fue alta y el acuerdo entre jueces adecuado. En cuanto a la validez, la puntuación total del instrumento correlacionó alto con las puntuaciones en función reflexiva. También correlacionó significativamente con empatía, apego y teoría de la mente. Asimismo, diferenció pacientes con trastorno límite de personalidad de la población normal.

The aim of this study was to perform a preliminary validation of an instrument designed to assess mentalization in adults (Method for Evaluation of Mentalization in the Interpersonal Context, MEMIC). A sample of 97 students (72% women) and a sample of 10 patients (50% women) participated in the study. They completed the MEMIC and some other measures of empathy, theory of mind and attachment. The results of the factor analysis suggested a two-dimensional structure (mentalizing thoughts/mentalizing feelings and several other mental states that underlie behavior) that explained 75,26% of the variance. The internal consistency was high, and inter-rater reliability was adequate. Regarding validity, the total score of the instrument showed high correlations with reflective function scores, and significant correlations with empathy, attachment and theory of mind. Furthermore, it showed capacity to differentiate patients with borderline personality disorder from the general population.

La esquizofrenia en el medio penitenciario

En las cárceles comunes existe un gran número de individuos con trastornos mentales graves cumpliendo condena, aunque esta es una realidad poco conocida para el público fuera de prisión. En este artículo hacemos una revisión de la literatura científica para conocer las cifras de presos con enfermedades psicóticas en centros penitenciarios de diferentes países. Nos encontramos una prevalencia de la enfermedad esquizofrénica en prisión aumentada con respecto a la población general y una relación estrecha entre enfermedad mental grave, consumo de drogas e ingreso en prisión.

There is a large number of individuals with severe mental disorders in prisons, although this is a reality which is not very familiar for the general public. In this article we present a review of scientific literature in order to know the number of prisoners with psychotic disorders in different countries. We found a higher prevalence of schizophrenic illness among imprisoned persons compared to the general population and a close relationship between severe mental illness, drug abuse and detention.

Contingencia y subjetividad en el trasfondo de la clínica psiquiátrica

El surgimiento de la psiquiatría pende de la manera de usar el concepto de subjetividad. En tanto que moderno este concepto de subjetividad se despliega para afrontar la contingencia de la realidad en un nuevo modo de saber. Sin embargo, por más que haya sido simplificado, reducido y se haya ocultado la imposibilidad de su determinación, su incorporación a la psiquiatría genera una inestabilidad referencial y una inconsistencia epistemológica que no se puede pasar por alto. Asumir semejante complejidad es aceptar una aporía inherente a la conceptuación de la subjetividad, del mismo modo que supone ver que la contingencia, de la que inevitablemente participa, es la única forma de asumir los límites en los que se desenvuelve y la manera consecuente de adoptar estrategias que permitan afrontar la heterogeneidad y variabilidad de la clínica psiquiátrica, manifestada tanto en la historia de la especialidad como en la práctica cotidiana.

The emergence of psychiatry depends on the way of using the concept of subjectivity. As a modern concept, subjectivity is deployed to deal with the contingency of reality in a new way of knowing. However, even if it has been simplified and reduced and the impossibility of its determination has been concealed, its incorporation to psychiatry generates a referential instability and an epistemological inconsistency that cannot be overlooked. Taking on such complexity means to accept the Aporia inherent to the conceptualization of subjectivity, and it also implies to see the contingency inevitably involved in taking on the limits within which it operates, as well as the consequent way of adopting strategies to address the heterogeneity and variability of clinical psychiatry as it manifests itself both in history and daily practice.

Extrañamiento y delirio

El síndrome de Capgras es una entidad nosológica estable, clasificada dentro de los síndromes de falsa identificación delirante. Hasta la fecha, ha servido para describir clínicamente los síntomas de interpretación delirante y percepción delirante, por un lado, y para elaborar los modelos neuropsicológicos de la prosopagnosia y apreciación de la identidad y familiaridad, por otro. Se propone un déficit secuencial en el sentido de familiaridad como el proceso subyacente desde el extrañamiento hasta el delirio, definiéndose este como el resultado de un intento fallido de la pasividad por restituir la coherencia afectiva de la experiencia.

Capgras syndrome is a well-defined nosological unit, classified into the delusional misidentification syndromes. It has until now provided an empirical ground for the clinical description of delusional interpretation and delusional perception. It has also been used for the neuropsychological modelling of prosopagnosia, identity and familiarity appreciation. A sequential deficit in the sense of familiarity is proposed as the underlying process taking place from estrangement to delusion, which is conceived as a failure of passivity in putting back the affective coherence of experience.

Sobre el juicio psiquiátrico y su pretensión de verdad: una mirada crítica

La legitimidad de la práctica psiquiátrica se fundamenta sobre una pretensión de verdad derivada de aquella metodología que desde los comienzos de la era moderna actúa como garante de conocimiento cierto y verdadero: las ciencias naturales. Sin embargo, la psiquiatría se sigue caracterizando por una inconsistencia teórica, práctica y conceptual que ha requerido hasta el día de hoy de incesantes esfuerzos destinados a alcanzar una estabilidad que jamás ha superado el umbral de la transitoriedad. Ante el fracaso experimentado por las ciencias naturales a la hora de estabilizar el ámbito de conocimiento de la subjetividad y de la experiencia psicopatológica, dirigiremos una mirada crítica hacia el objeto de estudio de la psiquiatría con el fin de esclarecer los motivos subyacentes a su falta de progreso, destacando la ilegitimidad de las pretensiones científico-naturales que ostenta en relación al estudio de la experiencia subjetiva. Encontraremos en la hermenéutica una alternativa metodológica capaz de articular un conocimiento sistemático adecuado a la peculiar naturaleza de la experiencia subjetiva y describiremos el concepto de objetividad hermenéutica como una herramienta epistémica destinada a legitimar la pretensión de verdad del juicio psiquiátrico sin apelar a una metodología, la de las ciencias positivas, que se revela como inadecuada a la hora de tratar de dar cuenta del fenómeno psicopatológico.

Psychiatric practice is legitimized by its adscription to a methodological approach that has represented a sure path towards true knowledge all throughout the modern era: the natural sciences. In spite of this, the history of psychiatry is scattered with theoretical, practical and conceptual inconsistencies that have demanded continuous efforts aimed at reaching a degree of stability that has never been more than transient. In the face of the natural sciences' failure to offer a stable framework of knowledge for psychopathology and subjective experience, we shall address psychiatry's object of study in order to shed some light on the reasons underlying its lack of progress, highlighting the illegitimacy of a natural-scientific approach towards subjective experience. We will find in hermeneutics an alternative methodological approach that will settle the basis for a systematic approach towards an analysis of subjective experience. We will further describe the notion of her-meneutic objectivity as an epistemic device aimed at legitimizing psychiatry's pretension of truth without resorting to a positivistic methodology, which has already proved to be inadequate when dealing with psychopathological phenomena.

Visceras, humores, alientos: alma premoderna y subjetividad moderna

La medicina premoderna se ocupó tempranamente de la locura. Sin embargo, no supo proporcionar un concepto sólido de enfermedad mental a la psiquiatría naciente, que permaneció atrapada en las contradicciones de la forma sujeto moderna con la que nace. Este texto reconstruye algunos conceptos básicos de la medicina premoderna para mostrar cómo dan expresión metafórica a ciertas características de la estructura ontoló-gica humana necesarias para comprender la enfermedad mental: escisión, individuación, mediación, confluencia en un proceso de apropiación/y desapropiación de sí mismo y del mundo que se puede definir como vida. Se concluye apuntando la necesidad de reelabo-rarlos como tarea pendiente de la psiquiatría contemporánea.

Premodern medicine deals with madness since its very beginning. Nevertheless, it couldn't furnish nascent psychiatry with a solid concept of mental illness. Psychiatry remains enmeshed in the conundrums of modern subjectivity in which it was born. This text addresses the reconstruction of some basic concepts of premodern medicine to show how they deal through metaphors with some features of human ontological structure which are key to understand mental illness: splitting, individuation, mediation and confluence in a process of appropriation/desappropriation of the world and of the subject itself. This process may be called life. Their reelaboration is the pending task of contemporary psychiatry.

Apuestas de razón: residencia en Kant y Hegel

La necesidad de pasar por un período de residencia para la formación como especialistas en psiquiatría pone de relieve la insuficiencia del conocimiento puramente teórico para orientar la práctica clínica. Para entender cómo pueda dicha residencia ofrecer el saber práctico del hombre que esta profesión requiere revisamos la concepción de la locura en Hegel junto a la propuesta de Kant para la aproximación a un mundo con sentido. En ambos reconocemos la insuficiencia de la razón para este cometido y la invitación a suponer que hay mundo y un sentido en él, a apostar que es así sin que pueda ser demostrado. A ello nos alienta la experiencia que tenemos de él, del mundo que habitamos, en el que residimos.

The need to go through a residency training program to become specialists in psychiatry highlights the fact that purely theoretical knowledge is insufficient for guiding clinical practice. To understand how such training can provide the practical knowledge of man that this profession requires we review the concept of madness in Hegel along with Kant's proposal of approaching a purposeful world. We recognize in them the insufficiency of reason for this purpose and an invitation to assume that there is a world and a sense in it, to wager that it is this way although it cannot be demonstrated. To this we are encouraged by the experience we have of the world we inhabit, in which we reside.

Las perturbaciones del objeto psiquiátrico y sus determinantes: el caso de la desaparición de la esquizofrenia

Desde hace años existe un volumen creciente de literatura dedicada al análisis de las insuficiencias del concepto de esquizofrenia y a las propuestas de su sustitución. En el presente trabajo se realiza una exposición de las principales características de esta postura y se analiza desde el punto de vista conceptual. Se concluye que este proyecto es una continuación de la visión neopositivista y biológica dominante en la psiquiatría a la que contribuye también la influencia de la industria farmacéutica. Se apunta la necesidad de desarrollar una teoría psicopatológica que pueda dar cuenta del proceso de formación de los conceptos y abordar de manera crítica los cambios nosológicos que están por venir.

In recent years there is an increasing number of studies devoted to the analysis of the insufficiencies of the schizophrenia concept and the need of a terminological change. In the present paper I analyze the core features of this proposal from a conceptual point of view. It is concluded that this view is a prolongation of the neopositivist and biological approaches in psychiatry in addition to the influence of the pharmaceutical industry. The necessity of a psychopathological theory that can give answer to future nosological changes is pointed out.

Anatomía (incompleta) de una epidemia

La psicosis a debate: ¿qué hemos ganado y/o perdido desde sus tratamientos iniciales hasta hoy?