Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

La ética de la ignorancia

De la ruptura o el vínculo entre razón y locura en Descartes, Foucault y Derrida

Este trabajo propone pensar la relación entre locura y razón, pero a su vez problematizar su supuestamente clara diferencia a partir de tres lecturas interconectadas. Como texto que nos servirá de punto de partida, discutiremos las Meditaciones Metafísicas de René Descartes. A continuación, revisaremos la crítica al mismo que se encuentra en el capítulo "El gran encierro" de la Historia de la locura en la época clásica de Michel Foucault, donde se presenta la consideración de que en la Modernidad, de la mano de Descartes, se habría llevado a cabo un "violento encierro filosófico de la locura" En tercer lugar, se recogerá la discusión de esta tesis por parte de Jacques Derrida en el segundo capítulo de La escritura y la diferencia, "Cogito e historia de la locura" cuya propuesta se opone a la teoría de que tal encierro haya tenido lugar y, en todo caso, de que se trate de un hecho histórico. Se atenderá también brevemente a la respuesta de Michel Foucault a su contemporáneo en el apéndice de la segunda edición de su Historia de la locura, "Mi cuerpo, ese papel, ese fuego". En suma, se presenciará el debate entre estos dos pensadores en torno al párrafo en el que Descartes, al menos, menciona la posibilidad de la locura.

This article proposes thinking the relation between madness and reason, but at the same time problematizing its allegedly evident difference taking into account three interconnected works. As the starting point we will discuss Descartes' Metaphysical Meditations. Afterwards, we will review the critique made to it in the chapter "the Great Confinement" of Michel Foucault's Madness and Civilization: A History of Insanity in the Age of Reason, where it is argued that it was during the Modern Age, with Descartes, when a "violent philosophical confinement of madness" was carried out. Thirdly, we will assess Jacques Derrida's discussion of this thesis in the second chapter of Writing and Difference, "Cogito and the History of Madness", whose proposal refuses the theory according to which such confinement would have occurred, and if anything, that it is not a historical fact. We will also take notice of Foucault's counterargument to Derrida in the appendix to the second edition of his History of Madness, "My body, this paper, this fire" To sum up, we will meet the debate between these two authors around Descartes' paragraph in which he, at least, mentions the possibility of madness.

Escuchando la voz de las personas que escuchan voces

El presente estudio pretende explorar los aportes percibidos por los miembros de un grupo de escucha de voces (GEV) que acuden a un Centro de Día para personas con trastorno mental grave. Se ha utilizado una metodología cualitativa realizando entrevistas en profundidad a los participantes. Las experiencias previas que estas personas tuvieron cuando intentaron hablar sobre sus voces fueron generalmente negativas. Los resultados muestran que la participación en el GEV tiene un impacto positivo en la vivencia subjetiva de la persona, refiriendo un mayor control sobre la experiencia, una visión menos negativa de la misma y un menor temor ante la presencia de las voces. El hecho de compartir la experiencia con "iguales" fomenta la esperanza, disminuye el aislamiento y mejora la relación de la persona con sus voces. Los resultados plantean la necesidad de reflexionar sobre el tipo de prácticas que se llevan a cabo en los dispositivos de atención en salud mental y servicios sociales y la filosofía que subyace a las mismas.

This study aims to explore the experiences of a group of participants in a Hearing Voices Group (HVG) who attend a day center for people with severe mental disorder. In-depth, semi-structured interviews were conducted with seven participants. Previous experiences of these people when trying to talk about their voices had generally been negative. The results show that participation in the HVG has had a positive impact on the subjective experience of the person, conferring more control over the experience, a less negative view of it and less fear in the presence of voices. Sharing the experience with "equals" fosters hope, reduces isolation and improves the relationship of the person with their voices. The results suggest the need to reflect on the kind of practices carried out in mental health care and social services centers along with their underlying philosophy.

Internados en casa: del manicomio a la "institución doméstica total

A partir de una etnografía realizada en Barcelona y Tarragona entre 2013 y 2014 se problematizan las interacciones y relaciones de personas diagnosticadas con trastorno mental grave y sus familiares en el espacio doméstico. A través de una comparación de las dinámicas y lógicas del hospital mental extraídas de las etnografías del custodialismo y las del espacio doméstico, se pone de relieve la proyección y reproducción de dinámicas manicomiales en el ámbito familiar. Desde una lectura cultural del espacio doméstico, los ejemplos etnográficos sirven para argumentar que el modelo de externalización actual perpetúa la cronificación y la hospitalización doméstica de los pacientes.

Based on an ethnography carried out in Barcelona and Tarragona between 2013 and 2014, this article problematizes the interactions and relationships of people diagnosed with severe mental disorder and their relatives at home. Through a comparison of the dynamics and logics of the mental hospital as described in classic ethnographies of mental asylums and those of domestic spaces, the projection and reproduction of asylum features at home are highlighted. From a cultural perspective of the domestic space, these ethnographic examples suggest that the current externalized model of psychiatric care causes domestic hospitalization and tends to perpetuate the patient's chronification.

Convertirse en psicoterapeuta

Reflexionamos sobre el período de formación y los primeros años de práctica clínica del psicoterapeuta a partir de una experiencia personal de trabajo psicoterapéutico, de orientación psicoanalítica y con pacientes graves. Se destaca la importancia de incluir en la práctica diaria el trabajo sobre la dimensión emocional del terapeuta, sin relegarlo únicamente a su análisis personal y a las supervisiones. Desde la asunción de su falta, que implica la existencia del Otro, el profesional ejercerá su labor no tanto como una técnica aprendida mediante el entrenamiento de ciertas habilidades y destrezas, sino como un arte en el que su singularidad y su creatividad supongan la causa y motor de su función. Se cuestiona además el uso clásico de la interpretación en psicoanálisis, para proponer intervenciones que, a través de puntuar de otra forma el discurso del sujeto, le ayuden a establecer una nueva lectura de su decir.

This study analyses the training period and the first years of clinical practice of psychotherapists based on a personal experience of psychotherapeutic work of psychoanalytic orientation with patients with severe mental disorders. It highlights the need to include in daily practice a certain work on the therapist's emotional dimension, this being understood beyond personal analysis and supervisions. Assuming their lack, which implies the existence of the Other, professionals will be able to work not so much as technicians who have acquired certain skills, but as artists whose own singularity and creativity are reasons and driving forces their work. The traditional use of interpretation in psychoanalysis is also put into question. Instead, we suggest specific interventions using a different grading of the subject's speech to help the psychotherapist making a new reading of their discourse.

El debate en torno a los manicomios entre los siglos XIX y XX: el caso de Nellie Bly

El estado de las instituciones mentales mejoró progresivamente a lo largo del siglo XIX. Los cambios arquitectónicos impulsados por el Plan Kirkbride en Estados Unidos y los avances en diversos ámbitos y disciplinas motivaron que comenzara a tratarse al paciente de un modo más humano. No obstante, el debate en torno a las prácticas de internamiento en instituciones mentales y al tratamiento recibido por los pacientes nunca dejó de estar de actualidad. En este contexto se produjo el caso de la reportera Nellie Bly, que en 1887 se hizo pasar por loca a fin de ser ingresada en el hospital psiquiátrico neoyorquino de Blackwell's Island. Las repercusiones mediáticas de su caso impulsaron diversas iniciativas reformistas por parte de las administraciones estadounidenses.

The state of mental institutions gradually improved throughout the nineteenth century. The architectural changes promoted by the Kirkbride Plan in the United States and different advances in various fields and disciplines prompted a more humane way. However, the debate on detention practices in mental institutions and on the treatment received by patients never ceased to be present. This context witnessed the case of reporter Nellie Bly, who in 1887 simulated madness crazy in order to be admitted at the Psychiatric Hospital of Blackwell's close to Island New York. The ensuing scandal and media coverage of her case prompted several reform initiatives by the US government.

El diagnóstico de la psicosis en adultos con trastornos del espectro autista

Existe cierta controversia en el diagnóstico diferencial de dos entidades aparentemente bien delimitadas como son la psicosis y el autismo, especialmente cuando se trata de población adulta. Se presentan tres casos de pacientes en edad adulta que fueron atendidos en una unidad de internamiento breve y en los que se evidenció la presencia de un posible trastorno del espectro autista de base. En la evaluación de la presencia de un trastorno psicótico en el autismo se debe atender a las características particulares de cada diagnóstico. El pensamiento rígido y el discurso idiosincrásico del paciente con autismo pueden confundirse respectivamente con la convicción delirante y la desorganización típicas de la esquizofrenia. Un análisis exhaustivo de la historia evolutiva del paciente es imprescindible para el diagnóstico diferencial. Se hace necesaria una mayor investigación sobre la comorbilidad entre ambos trastornos.

There is some controversy in the differential diagnosis of two apparently distinct entities such as psychosis and autism, especially when it comes to adult population. We present three cases of adult patients who were seen in a brief hospitalization unit and where the presence of a possible autism spectrum disorder was evident. In assessing the presence of a psychotic disorder in autism must be addressed the particular characteristics of each diagnosis. Rigid thinking and idiosyncratic speech in the autistic patient may respectively be confused with the typical delusional conviction and disorganization of schizophrenia. An exhaustive analysis of the developmental history of the patient is essential for differential diagnosis. More research on the comorbidity between the two disorders is necessary.

Más sobre la interpretación (II): ideas y creencias

En esta segunda parte del trabajo tratamos en primer lugar el ambiguo concepto de creencia. En el lenguaje ordinario el término creencia alude, fundamentalmente, a dos nociones: una epistemológica, la de idea o creencia reflexiva, y otra psicológica, la de creencia como disposición a la acción. Ambas nociones implican otra, la de saber. Saber es la idea basada en razones objetivamente suficientes. En la creencia como disposición se analizan las creencias individuales y colectivas, la relación entre creencias y conocimiento y, por último, los sistemas de creencias.

In this second part of the study, the ambiguous concept of belief is addressed. In ordinary language, the term belief basically refers to two notions: an epistemological one, the idea or reflexive belief, and a psychological one, belief as a disposition to action. Both notions include a third one, namely knowledge. Knowledge is thus envisaged as an idea based on objectively sufficient reasons. As for belief as a disposition for action, individual and collective beliefs, the relationship between belief and knowledge, and belief systems, are discussed.

Los estudios sobre la estrategia IPS en el logro de empleo ordinario para las personas con trastorno mental grave

Desde hace más de dos décadas se han incorporado nuevas estrategias para el logro de empleo ordinario dirigidas a personas con trastorno mental grave, entre las que destaca la conocida como Individual Placement and Support (IPS). El presente trabajo ofrece una revisión de los estudios sobre la estrategia IPS y analiza su calidad en relación a los resultados vocacionales y no vocacionales. Para ello consultaron diferentes bases de datos desde 1998 hasta diciembre de 2015 y se revisaron un total de 1148 referencias, de las que se seleccionaron 81 y se incluyeron 42: 23 ensayos clínicos aleatorizados, 11 revisiones sistemáticas y ocho estudios comparativos. Se analizó la calidad metodológica de cada uno de estos estudios mediante las escalas Jadad, Oxman y Estabrooks. En los ensayos clínicos aleatorizados se obtuvo para todos los estudios un puntuación media de 2.12 (dt=0.70), en las revisiones sistemáticas se alcanzó una puntuación media de 8.18 (dt=1.89) y para los estudios comparativos se alcanzó una puntuación media de 18.13 (dt=3.80). En general, los estudios revisados sobre la estrategia IPS son de una calidad moderada en relación a los resultados no vocacionales y muy débil en relación a los resultados vocacionales.

For more than two decades, new strategies for getting regular employment for people with severe mental disorders have been incorporated, among them the so-called Individual Placement and Support (IPS). The present paper offers a review of studies on the IPS strategy and analyzes their quality in relation to vocational and non-vocational outcomes. With this goal, we consulted different databases from 1998 to December 2015 and obtained 1148 references, 81 of which were selected and 42 included: 23 randomized clinical trials, 11 systematic reviews and 8 comparative studies. The methodological quality of each of these studies was analyzed using the Jadad, the Oxman and the Estabrooks scales. In the randomized clinical trials, an average score of 2.12 (dt = 0.70) was obtained for all studies; an average score of 8.18 (dt = 1.89) was achieved for systematic reviews, and for comparative studies an average score of 18.13 (dt = 3.80). In general, the revised studies on the IPS strategy are of moderate quality in relation to non-vocational outcomes and very weak in relation to vocational outcomes.

La rehabilitación psicosocial entre la desinstitucionalización y la recuperación

En este artículo se propone una revisión de los aspectos conceptuales y de las prácticas que han venido caracterizando la rehabilitación psicosocial (RPS) en los últimos 60 años, esto es, desde los inicios de la desinstitucionalización psiquiátrica hasta la actualidad, en que los nuevos valores y prácticas de la recuperación (con una mayor participación y protagonismo de los usuarios) están adquiriendo cada vez más relevancia. Se abordan las dos dimensiones nucleares de la RPS: las técnicas de intervención y los contextos biográficos, sociales y asistenciales, teniendo en cuenta los aspectos más relevantes de la experiencia internacional y prestando una atención especial a la evolución y la situación actual de la cuestión en España.

This article offers a review of both the conceptual aspects and the practices of psychosocial rehabilitation in the last 60 years, that is, from the beginning of psychiatric deinstitutionalization to the present, which is growingly influenced by the new principles and practices of recovery and a stronger involvement and participation of users of mental health services. Two core dimensions of psychosocial rehabilitation will be assessed: intervention strategies and biographical, social and care contexts. The most relevant aspects of the international experience are considered, focusing specially on the evolution and present situation of the field in Spain.

La recuperación centrada en la persona y sus implicaciones en salud mental

Una fuente importante de la confusión que rodea el uso del término recuperación deriva de la falta de claridad sobre las funciones respectivas de los profesionales de la atención a la salud y de las personas con problemas de salud mental. En este artículo se ofrecen dos definiciones para distinguir entre el proceso de recuperación y la provisión de atención orientada a la recuperación. La recuperación se refiere a las formas en que una persona maneja un problema de salud mental tratando de restaurar o desarrollar un sentido significativo de pertenencia y un sentido positivo de identidad independiente de este problema. La recuperación es un proceso de cambio mediante el cual los individuos mejoran su salud y bienestar, conducen sus vidas de forma autónoma y se esfuerzan por alcanzar su máximo potencial. La atención orientada a la recuperación es lo que los profesionales del tratamiento y rehabilitación en salud mental ofrecen para apoyar los esfuerzos de recuperación de la persona a largo plazo. La promoción del bienestar mediante el autocuidado y la intervención temprana, tanto mental como física, es un componente importante de la misma. La atención orientada a la recuperación requiere que las personas en recuperación se impliquen en todos los aspectos y fases del proceso de la atención. En este artículo se clarifica la terminología y se discuten algunas de las maneras en que la recuperación y la atención orientada a la recuperación se ven comúnmente desde las perspectivas de la política y de la práctica. Así, defendemos que la persona "en recuperación" ha de permanecer en el centro de todas las conceptualizaciones y debates, así como la necesidad de considerar la cultura en la configuración de cómo se ve la recuperación y se promueve en diferentes sociedades. Creemos necesario promover este enfoque con adaptaciones culturales e incluirlo en las escuelas de salud y en los programas de residencia. Así, los estudiantes y futuros profesionales de la salud conocerán el modelo y podrán decidir sobre su integración en la práctica diaria.

One major source of confusion surrounding the use of the term recovery derives from a lack of clarity about the respective roles of health care practitioners and people with mental health problems. We offer two definitions of recovery in order to distinguish between the process of recovery and the provision of recovery-oriented care. Recovery refers to the ways in which a person manages a mental health condition trying to restore or develop a meaningful sense of belonging and a positive sense of identity apart from this condition. Recovery is a process of change through which individuals improve their health and wellness, conduct self-directed lives, and strive to reach their full potential. Recovery-oriented care is what mental health treatment and rehabilitation practitioners offer in support of the person's own long-term recovery efforts. The promotion of wellness through self-care and early intervention, both mental and physical, is an important component of it. Recovery-oriented care requires that people in recovery be involved in all aspects and phases of the care delivery process. In this article we clarify the terminology and provide a discussion of some of the ways in which recovery and recovery-oriented practice are commonly viewed from the perspectives of policy and practice. In contrast, we argue for a paradigm shift in which the role of the person "in recovery" remains at the center of all conceptualizations and debates while considering the role of culture in shaping how recovery is viewed and best promoted in different societies. We propose to promote this approach with cultural adaptations and to include this model in health schools and residency programs. Students and future professionals of health will thus have information about this model and will be able to decide on its integration in their daily practice.

La psicoterapia en el proceso de recuperación de personas con enfermedad mental grave

La psicoterapia ha recibido relativamente poca atención en el plan general de tratamiento de la psicosis. Sin embargo, existe una sólida tradición científica que ha descrito sus posibilidades y ha establecido un repertorio de reglas técnicas para su empleo. Al igual que en otros campos clínicos, existen diversas perspectivas teóricas y técnicas para la psicoterapia en la psicosis. Mas allá de las divergencias, existe un buen número de factores comunes desde una perspectiva integradora (alianza terapéutica, actitud psicoterapéutica, escucha empática, manejo de síntomas, etc.) que permiten considerarla como un recurso técnico justificado como parte del tratamiento de las personas con síntomas psicóticos, y como un factor que puede contribuir eficazmente a su recuperación.

Psychotherapy has received relatively little attention in the overall treatment plan of psychosis. However, there is a strong scientific tradition that has described its possibilities and has established a repertoire of technical rules for its use. As in other clinical fields, there are different theoretical and technical perspectives for psychotherapy in psychosis. Beyond divergences, there is a number of common factors from an integrative perspective (therapeutic alliance, psychotherapeutic attitude, empathic listening, symptomatic management, etc.) that allow to consider it as a justified technical resource for the treatment of people with psychotic symptoms, and a factor that may effectively contribute to their recovery.

El grupo y la recuperación

En el presente trabajo se presentan las aportaciones realizadas por la atención grupal a los pacientes graves y su contribución a la comprensión de la complejidad de los procesos de recuperación. Para ello se señalan los intentos de confluencia de dos disciplinas históricamente separadas como la psicoterapia y la rehabilitación y se plantea que el campo de la recuperación puede servir como un espacio de integración de ambas. Asimismo, se describen resumidamente las tareas-guía del proceso de recuperación, subrayando su carácter relacional o vincular y cómo los enfoques terapéuticos grupales (no solo psicoterapéuticos) pueden potenciar dicho proceso. Teniendo en cuenta el contexto, se muestra que el proceso grupal es acorde con los principios-guía de la recuperación en cuanto al fomento de la autonomía y de una autoestima realista. Por último, se diferencian esquemática y didácticamente dos modos de intervención grupal útiles en una intervención rehabilitadora orientada hacia la recuperación.

The aim of the present article is to discuss contributions made by group therapy for severely ill patients and its usefulness for understanding the complexity of recovery processes. To this end, we describe attempts made to achieve some sort of confluence between two historically separated disciplines, psychotherapy and rehabilitation, and we approach recovery as an area that can provide a framework for their integration. We summarize the tasks that guide the recovery process, emphasizing their binding or relational character and the fact that group therapeutic approaches (and not only psychotherapeutic ones) can enhance this process. Taking into account the context of the patient, group processes are in full agreement with the guiding principles of recovery, aiming at greater autonomy and a realistic self-esteem. Finally, we differentiate in a schematic and didactical way between two useful forms of group intervention in a recovery-oriented rehabilitation work.

Reflexiones en torno al modelo de recuperación

El objetivo de este artículo es aportar algunas reflexiones críticas sobre el modelo de recuperación en salud mental, su implementación en los servicios asistenciales y su posible impacto en las personas afectadas y en los profesionales. En un momento en el que la recuperación se ha convertido en el centro de la retórica de todos los planes y estrategias de salud mental, no es fácil definir de forma operativa cómo se traslada lo esencial del modelo a la práctica asistencial rutinaria en los servicios públicos de salud mental, ni qué consecuencias se derivarían de adoptar dicho enfoque. Teniendo en cuenta especialmente que el modelo de recuperación parece amparar muy diversas concepciones, desde las más ortodoxas y compatibles con la práctica asistencial habitual a las más críticas con la misma, es necesario definir en qué acciones específicas se traduce la adopción de este modelo en la organización de los servicios, cómo se evalúa su impacto y qué posibles efectos conlleva para los usuarios, los profesionales y la sociedad en general.

This paper tries to offer some critical reflections on the recovery model in mental health, its deployment in care services and its impact on patients and mental health professionals. At a time when recovery has become the center of the rhetoric of all mental health plans and strategies, it is not easy to define in an operative way how the essential elements of the model have to be transferred to routine care practices in mental health public services, nor to assess the consequences that would result from adopting this approach. Taking into account that the recovery model seems to support very different conceptions, from the most orthodox and common care practices to the most critical ones, it is necessary to define what specific actions have to be implemented for the adoption of this model in the organization of services, how to assess their impact, and what potential effects they entail for users, professionals and society.

Rehabilitación psicosocial y atención comunitaria: algunas consideraciones críticas y una propuesta de guión para el debate

El artículo pretende situar de manera ordenada y sintética distintos aspectos que son objeto de debate profesional en relación con eso que llamamos rehabilitación. Debate que afecta también a nuestra Asociación (y especialmente a su sección de Rehabilitación) y que versa sobre si las distintas "cosas" que incluimos habitualmente bajo esa denominación genérica y supuestamente unitaria constituyen algo separado, diferenciado o integrado en la atención comunitaria, si son de carácter general o especializado, si deben adscribirse al sistema sanitario o a los servicios sociales o si pueden desarrollarse incluso fuera del ámbito estrictamente profesional. Para ello se analizan primero algunos de los factores que parecen condicionar el debate y se enumeran posteriormente los principales aspectos sobre los que versa, tratando de situar los temas lo más objetivamente posible, pero sin renunciar a manifestar explícitamente nuestras opiniones.

This article intends to present in an ordered and synthetic way different aspects that are object of professional debate in relation to what we call rehabilitation. It's a debate that also concerns our Association (and most specially its Rehabilitation section) and deals with the question whether the different "things" which we use to include under that generic and supposedly unitary denomination constitute something separated, differentiated or integrated in community care, whether they are of a general or specialized character, whether they must be assigned to the health or to the social services systems or whether it can even be developed outside the strictly professional system. With this goal we analyze some of the main factors involved in this debate, trying to situate the topics in an objective manner but without resigning to express our own opinions.

La psiquiatría o la vida

A través del desierto de los tártaros

Sapere aude

"Una investigación psicológica pura": la obra inédita de Joaquín Gimeno Riera