Nefrología (Madrid)

Análisis de las ventajas de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria crónica

Biopsia renal ecodirigida

CKD Staging-evolution not revolution

Avances en el conocimiento de la patogenia de la nefropatía IgA: ¿nuevas perspectivas para un futuro inmediato?

El avance en el conocimiento de la patogenia de la nefropatia IgA ha puesto de manifiesto que, probablemente, no hay un solo tipo de nefropatía IgA con mecanismo patogénico, curso clínico y respuesta al tratamiento únicos. Las evidencias disponibles en la actualidad sugieren la existencia de, al menos, dos mecanismos posibles de depósito de IgA en el mesangio renal. En un pequeño porcentaje de enfermos, el depósito mesangial de IgA1 colocaliza con componente secretor, lo que indica que la IgA1 depositada en el glomérulo se origina total o parcialmente en el tejido linfoide asociado a mucosas. Este patrón de depósito se ha asociado con la activación del complemento por la vía de las lectinas y se ha relacionado con un peor pronóstico, aunque esta última afirmación requiere ser confirmada en estudios a largo plazo. Los mecanismos responsables del depósito renal de IgA secretoria no se conocen. En la mayor parte de los enfermos con glomerulonefritis (GN) IgA no es posible detectar componente secretorio en el mesangio. En estos casos, la presencia de niveles circulantes elevados de IgA deficiente en galactosa, producida por células plasmáticas de la médula ósea (MO), sería un factor de predisposición, pero no suficiente para el desarrollo de nefropatía. Para que se produzca enfermedad renal, la IgA1 gal deficiente debe depositarse en el mesangio renal y, una vez allí, bien por interacción con receptores específicos (CD71?), por activación directa del complemento o bien por ser la diana de una respuesta autoinmune IgG anti-IgA, inducir la activación, proliferación y aumento de síntesis de la matriz mesangial y, finalmente, la lesión celular. Paralelamente, la IgA1 gal deficiente, a través de la interacción con el RR Fc alfa/gamma linfomonocitario, podría activar los linfocitos y monocitos circulantes y aumentar su respuesta a los quimioatractantes producidos por la célula mesangial, causando, de esta manera, el infiltrado inflamatorio que iniciaría y mantendría la lesión intersticial. En los próximos años, los avances recientemente incorporados al conocimiento de la patogenia de la nefropatía IgA1 podrían proporcionar nuevas variables que permitieran caminar en la dirección de disponer de una clasificación de los enfermos que, además de considerar criterios morfológicos y clínicos tenga una mayor base patogénica.

Progress in understanding the pathogenesis of IgA nephropathy has shown that probably there is no a single IgA nephropathy with the same pathogenic mechanism, clinical course and response to therapy. The evidence currently available suggests the existence of at least two possible mechanisms of IgA deposition in the renal mesangium. In a small percentage of patients, mesangial deposition of IgA1 colocalizes with secretory component, indicating that the deposited IgA1 in glomeruli originates completely or partly in the mucose-associated lymphoid tissue. This deposition pattern has been associated with activation of complement by the lectin pathway and has been associated with a worse prognosis, although this last statement needs to be confirmed in long-term studies. The mechanisms responsible for secretory IgA deposition are not known. In the majority of patients with IgA nephropathy secretory component is not detectable in the mesangium. In these cases, the presence of elevated circulating levels of galactose-deficient IgA, produced by bone marrow plasma cells would be a predisposing factor but not sufficient to induce nephropathy. To produce kidney disease, galactose-deficient IgA1 must be deposited in the renal mesangium, and once there, either by interaction with specific receptors (CD71?), by direct activation of complement or by being the target of an IgG autoimmune response anti-IgA, induce activation, proliferation and increased mesangial matrix synthesis and eventually cell injury. In parallel, galactose-deficient IgA, through interaction with the RR Fc alpha/gamma, may activate circulating lymphocytes and monocytes and enhance their response to chemoattractants produced by the mesangial cell, causing, thus, the inflammatory infiltrate to initiate and maintain the interstitial injury. In the next few years, advances recently added to the knowledge of the pathogenesis of nephropathy IgA1 could provide new variables that allow walking in the direction of having a classification of patients based not only in clinical and morphological criteria but also having a greater pathogenic basis.

Epidemiología de la enfermedad renal crónica no terminal en la población pediátrica española: Proyecto REPIR II

Objetivo: Describir el funcionamiento del Registro Español Pediátrico de Insuficiencia Renal (REPIR II), dar a conocer la epidemiología de la enfermedad y estudiar aquellos factores que puedan influir en el curso de ésta. Material y métodos: En el REPIR II participan 46 centros distribuidos por toda la geografía española. Para la clasificación y la valoración de la comorbilidad de la enfermedad, hemos utilizado los criterios de las Guías de Práctica Clínica K/DOQI. Cada centro aporta, con una periodicidad anual, los datos evolutivos de cada paciente, que quedan registrados en una base de datos on-line. Criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados de enfermedad renal crónica (ERC) que se encuentren entre el estadio 2 y 5 en predialisis y con una edad igual o inferior a 18 años. Resultados: En el año 2008 se habían incluido 605 pacientes de 37 centros; la incidencia de la ERC no terminal era de 8,66 por millón de población (ppm) menores 18 años y la prevalencia de 71,06. La patología estructural era la primera causa de ERC (59% de casos). El porcentaje de glomerulopatías fue muy reducido (3%). Había un claro predominio de hombres (66%) y de la raza caucásica (88%). El valor medio del GFR era de 52 ± 2 ml/min/1,73 m², con un 82% de pacientes en estadios 2 y 3. La prevalencia de la anemia era del 30%. Solamente el 19% de nuestros pacientes presentaban HTA y únicamente el 17% de ellos cumplían las cuatro recomendaciones de las Guías K/DOQI sobre el metabolismo calcio-fósforo. El valor medio global del Z-Score de la talla era del -1,03 ± 2. Había 136 pacientes (25%) que tenían un Z-Score de la talla ≤1,88. En un análisis de regresión logística multivariante, sólo se detectó una relación significativa entre la edad y la talla baja. Los menores de 2 años tenían una probabilidad un 40% mayor de tener una talla baja (OR = 1,40; p <0,01). El porcentaje de malnutrición (Z-Score de IMC ≤1,88) era del 7%, la mayoría en el grupo de edad de 0-2 años. Conclusiones: Presentamos el primer estudio que realiza un análisis prospectivo sobre la incidencia, prevalencia, etiología y comorbilidad de la ERC en la población pediátrica del estado español. Teniendo en cuenta la corta vida de este registro, los datos presentados son provisionales, y pueden estar sometidos a cambios importantes en los próximos años.

Objective: A national registry of children with Chronic Kidney Disease (CKD) was started in 2007. We analize it to know the incidence, prevalence, demography, etiology, clinical and metabolic state of the children with CKD, in stages 2-5 pre-dialysis, and complying with the K/DOQI guidelines. Material and methods: In the REPIR II 46 centers distributed throughout the Spanish geography are involved. To classify and evaluate comorbidity of the disease, the Clinical Practice Guidelines K/DOQI criteria are used. Each center provides an annual developmental data of each patient which is recorded in a On-line database. Inclusion criteria: patients with CKD who are between stage 2 and 5 in predialysis and which are 18 years old or less. Results: In 2008 there were 605 patients with CKD, the incidence was 8.66 per million of pediatric population (pmpp) and the prevalence was 71.06 pmpp. Structural anomalies was the primary cause of CKD (59% of the cases). The percentage of glomerular diseases was very low (3%). There was a clear predominance of males (66%) and Caucasian race (88%). Mean GFR was 52 ± 2 ml/min/1.73 m² with 82% of them in stage 2 and 3. The prevalence of anaemia was 30%. Only 19% of our patients had hypertension and only 17% of them fulfilled the 4 recommendations for calcium-phosphorus metabolism of K/DOQI Guidelines. Mean height Z-Score was -1.03 ± 2. There were 136 patients (25%) who had a mean height Z-Score of size < -1.88. In a multivariate logistic regression analysis only a meaningful relationship between age and height was identified. All the children under 2 years old had a 40% higher probability of having a short height (OR = 1.40; P <0.01). The percentage of malnutrition (BMI Z-Score < 1.88) was 7%, mostly in the 0-2 years old group. Conclusions: We report the first study that performs a prospective analysis of incidence, prevalence, etiology and comorbidity of CKD in the pediatric population of the Spanish State. Given the short life of this record the data presented is provisional and may suffer meanful changes in coming years.

Expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico en biopsias renales de pacientes con nefronoptisis del adolescente

Introducción: En Venezuela se ha descrito una nueva variedad de nefronoptisis, denominada nefronoptisis del adolescente, la cual expresa características clínicas e histológicas similares a las otras variedades ya descritas. Sin embargo, la patogenia de esta enfermedad aún no es bien conocida. El objetivo de este trabajo fue determinar la expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) humano en las células epiteliales tubulares de pacientes con nefronoptisis del adolescente. Métodos: se estudiaron las biopsias renales de 8 pacientes con nefronoptisis del adolescente, mediante la técnica de inmunohistoquímica, para determinar la expresión renal del EGFR. Resultados: En todas las muestras la expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico fue negativa. Conclusión: Estos hallazgos indican una deficiencia del receptor del factor de crecimiento en los epitelios indiferenciados, lo cual podría ser uno de los factores desencadenantes del desarrollo de los quistes en la nefronoptisis.

Introduction: In Venezuela has been described a new form of nephronophthisis, called adolescent nephronophthisis, with clinical and histological findings very similar to others varieties described. However, pathogenesis in not well known. The aim of this study was to determine the expression of human epidermal growth factor receptor (EGFR) in tubular epithelial cells of patients with adolescent nephronophthisis. Methods: Renal biopsies of 8 patients with adolescent nephronophthisis were studied by immunohistochemistry to determine renal expression of EGFR. Results: In all patients, there was no expression of epidermal growth factor receptor. Conclusion: These findings indicate a deficiency of growth factor receptor in undifferentiated epithelial cells, which could be one factor in the development of cysts in nephronophthisis.

Captores del fósforo: preferencias de los pacientes en hemodiálisis y su repercusión sobre el cumplimiento del tratamiento y el control del fósforo

Introducción: En la actualidad disponemos de un amplio abanico de captores del fósforo (CF), pero sabemos poco acerca de las preferencias de los pacientes y de su repercusión sobre el cumplimiento del tratamiento y el control de los niveles de fósforo. Objetivo: Estudiar las preferencias y creencias de los pacientes respecto a los CF, y su influencia sobre el cumplimiento del tratamiento y el control de los niveles de fósforo. Pacientes y métodos: Estudio observacional transversal. Se incluyeron 121 pacientes que respondieron un cuestionario genérico de cumplimiento del tratamiento (SMAQ) y a un cuestionario específico sobre cumplimiento del tratamiento con CF, tipo de CF preferido y razones de dicha preferencia. Todos los pacientes entrevistados habían probado dos o tres CF. Las consecuencias de la falta de cumplimiento del tratamiento con CF se estimaron indirectamente analizando los valores promedio de fósforo sérico. Resultados: El 40% de los pacientes era incumplidor según el cuestionario SMAQ; se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la falta de cumplimiento en general y no alcanzar el objetivo de fósforo sérico promedio <5,5 mg/dl (OR = 4,8; IC 95%, 1,0-6,6; p = 0,02). El 21,4% de los pacientes reconocía un incumplimiento específico para los CF; estos pacientes presentaban una mayor probabilidad de tener cifras medias de fósforo >5,5 mg/dl (OR = 4,7; IC 95%, 1,1-6,5; p = 0,03). Un 43,8% de los pacientes no refirió tener preferencias entre los diferentes tipos de CF; para el resto de pacientes, el CF preferido fue Royen®, seguido de Fosrenol®, Renagel® y Pepsamar®. Las razones expresadas para el desagrado con el Renagel® fueron las siguientes: incomodidad en la toma por su gran tamaño (28,8%), necesidad de tomar muchos comprimidos y gran consumo de agua (57,7%) e intolerancia gástrica (13,3%). En el caso del Fosrenol®: incómodo de tomar (72,7%) e intolerancia gástrica (27,2%); para el Pepsamar®: mal sabor (54,5%) e intolerancia gástrica (45,4%). Sólo al 9,4% no le gustaba el Royen®. Al analizar los conocimientos de los pacientes respecto a la utilidad de los CF, un 42% sabía que servían para controlar el fósforo; un 52% no lo sabía y un 6% tenía ideas equivocadas. En cuanto a su importancia: un 47% no conocía por qué son importantes; un 2% tenía ideas erróneas; un 9% creía que era beneficioso para la salud; un 11% creía que era bueno "porque lo dice el medico"; un 26% porque controla el fósforo y un 5% lo relacionaba con el hueso. Ningún paciente relacionó los CF con la enfermedad cardiovascular. Un 24,4% no se llevaba los CF cuando salía fuera de casa o estaba con los amigos; eran pacientes más jóvenes a quienes se les habían prescrito un mayor número de comprimidos de CF y que presentaban un mayor riesgo de no cumplir el objetivo de fósforo (OR = 10,5; IC 95%, -1,8 a -16,4; p <0,001). El porcentaje de pacientes a quienes no les gustaba el CF prescrito fue del 54,5%; dichos pacientes presentaban un mayor riesgo de tener niveles séricos de fósforo >5,5 mg/dl (OR = 13.3; IC 95%, 1,1-1,5; p = 0,0001). Paradójicamente, los pacientes que no cumplían con el tratamiento demostraban un mejor conocimiento de su uso (OR = 17,3; IC 95%, 2,2-10,1; p <0.0001) e importancia (OR = 10,4; IC 95%, 1,5-6,6; p = 0,001). Conclusión: Los pacientes a los que se les habían prescrito CF que no les gustaban tenían un peor control de los niveles de fósforo sérico y se les habían recomendado dosis más altas de los fármacos. El conocimiento de las preferencias de los pacientes acerca de las medicaciones que se les prescriben puede ser un factor esencial para conseguir un mayor cumplimiento del tratamiento y, por ende, lograr mejores resultados en la consecución de los objetivos terapéuticos.

Introduction: Non-adherence to phosphate binding (PB) medication may play a role in the difficulty in achieving the targets for phosphorus. We have a wide spectrum of PB but preferences of patients are poorly understood. Objective: to study the patients' preferences and beliefs regarding PB and their influence on adherence and serum phosphate. Methods: A cross-sectional cohort study was performed. A total of 121 hemodialysis patients answered a specific questionnaire in which they were questioned about adherence, the type of PB they preferred and the reasons for their choice. All patients questioned tasted two or three PB. The consequence of non-adherence to PB was estimated indirectly by determination of serum phosphorus. Results: Specific noncompliance with PB medication was recognized by 21.4% of patients. Patients non-adherent specifically to PB were more likely to have P levels >5.5 mg/dl (χ²: 4.7; 95% CI 1.07-6.5; p = 0.03). Paradoxically, non-adherent patients showed greater knowledge of the use (χ²: 17.3; 95% CI -2.2-10.1; p <0.0001) and importance of the drug (χ²: 10.4; 95% CI -1.5-6.6; p = 0.001). The percentage of patients prescribed binders that they did not like was 54.5%. Patients who were taking PB that they did not like had a greater risk of having P levels >5.5 mg/dl) (χ²: 13.3; 95% CI -1.1-1.5; p = 0.0001). Calcium acetate was the prefered PB in 47.1% of patients, lanthanum carbonate in 40%, sevelamer in 20.6% and aluminum hydroxide in 19.4%. The reasons claimed by patients for their negative ratings of PB were the type of dosage form, the taste, the number of tablets and gastric intolerance. Gastric intolerance and bad taste were more frequent in aluminum hydroxide patients (19.4% and 22.2%, respectively). Sevelamer received complaints about its dosage form because the tablets were too large and a large number of tablets were required (27.2%). 17.7% of patient who were taking lanthanum carbonate did not like the chewable tablets. Conclusion: patients who were taking binders that they did not like had worse serum P levels and were prescribed higher doses of binders. Knowing patients' preferences about the drugs prescribed may be a key factor in achieving adequate adherence to treatment.

Insuficiencia renal aguda por picadura múltiple de abejas africanizadas: Comunicación de 43 casos

Se comunican 43 casos de insuficiencia renal aguda (IRA) por picadura múltiple de abejas africanizadas (AA) recopilados entre 1982 y 2007 en la Sección de Nefrología de la Universidad de Antioquía y el Hospital San Vicente de Paúl, de Medellín, Colombia. No se realizó ninguna intervención diferente a responder la interconsulta a nefrología y a ordenar los procedimientos de diálisis. Los datos obtenidos de las historias clínicas incluyeron datos demográficos; presentación clínica; exámenes de laboratorio realizados en el momento del ingreso; evolución de función renal para documentar la mejoría y la curación de la IRA; intervalos entre picaduras y desenlaces; número de sesiones de diálisis; duración del seguimiento y la hospitalización; supervivencia, y mortalidad. Los datos no fueron completos en los 43 casos; por ello se expone el número exacto de observaciones cuando corresponde. Edad promedio: 56 ± 26 años (rango, 2-96); 37 (86%) fueron hombres; 38 (de 41 con datos) procedían del área rural (91%); 22 de 39 fueron agricultores (56,4%); 33 de 41 provinieron de la ciudad de Medellín o el departamento de Antioquía (80,5%). Número de picaduras por paciente: aproximadamente 900. Intervalo entre picadura múltiple e IRA <48 horas: 31 casos (72,1%; promedio 2,6 ± 2,6 días; rango, 1-12); 37 de 43 requirieron diálisis (86%); promedio de sesiones: 4,7 ± 3,3 (rango, 1-12). Supervivencia: ocurrió en 36 casos (83,7%); mortalidad: en siete, todos >60 años (16,3%). La mejoría de la función renal se produjo en 36 casos (83,7%) y la normalización en 15 de los 36 casos (41,7%). El intervalo hasta el inicio de la diuresis fue de 10,6 ± 6,8 días (rango, 1-25). La duración de la hospitalización fue de 16,9 ± 8,7 días (rango, 1-39). El seguimiento fue de 25,2 ± 18,3 días (rango, 1-75). Hematuria y oliguria se produjeron antes de 24 horas de las picaduras; hubo elevación de CPK en el 90%, de ALT en el 96%, de AST en el 89%, de láctico-deshidrogenasa en el 95%, y de BUN y creatinina en el 100%. Basándonos en nuestros hallazgos y en la revisión de la información de la que disponemos, postulamos que este tipo de IRA se produce como resultado de rabdomiólisis con mioglobinuria subsiguiente, lo que desencadena una necrosis tubular aguda nefrotóxica; probablemente influye, además, algún grado de nefrotoxicidad directa no cuantificable con los métodos diagnósticos actuales. Un mayor conocimiento de esta entidad por parte de la comunidad médica puede ayudar a mejorar el tratamiento y el pronóstico de los pacientes que la presentan.

Acute renal failure due to multiple stings by Africanized bees. Report on 43 cases. This study reports on acute renal failure (ARF) due to multiple stings by Africanized bees (AB) occurring in 43 cases collected between 1982 and 2007 (at the Nephrology Section, University of Antioquia School of Medicine and San Vicente de Paul University Hospital, Medellin, Colombia). No intervention on patient care was performed except for responding the Nephrology consult and prescribing dialysis. Data obtained from the medical records included demography; clinical presentation; laboratory results on admission; evolution of renal function to document improvement and normalization; intervals between stings and outcomes; number of dialysis sessions; length of follow-up and hospitalization; survival; and mortality. Not all patients had complete data and therefore, the number of observations is included where required. Mean age was 56 ± 26 yr (range 2-96); 37 (86%) were men; 38 (of 41 cases) came from rural areas (91%); 22 (of 39) were farmers (56.4%); 33 (of 41) lived in Medellin or in the department of Antioquia (80.5%). Number of stings per patient: ~ 900. Interval between stings and ARF < 48 hours: in 31 cases (72.1%; mean 2.6 ± 2.6 days; range 1-12); 37 (of 43) required dialysis (86%); mean number of sessions: 4.7 ± 3.3 (range 1-12). Survival occurred in 36 cases (83.7%) and mortality, in 7, all > 60 yr (16.3%). At last follow-up, renal function improvement was documented in 36 (83.7%) and normalization in 15 of them (41.7%). Interval until initiation of diuresis: 10.6 ± 6.8 days (range 1-25). Duration of hospitalization: 16.9 ± 8.7 days (range 1-39). Follow-up: 25.2 ± 18.3 days (range 1-75). Hematuria and oliguria occurred before 24 hours; there was an increase of CPK in 90%, of ALT in 96%, of AST in 89%, of DHL in 95%, and of BUN and creatinine in 100%. Based on our findings and on the review of the available information, we propose that this type of ARF occurs as a result of rhabdomyolysis with subsequent myoglobinuria, which lead to nephrotoxic acute tubular necrosis; a variable degree of direct nephrotoxicity, not quantifiable with current diagnostic methods, is also probably involved. A better knowledge of this entity by the medical community could improve care and prognosis of the patients who develop it.

Complicaciones asociadas a la biopsia renal percutánea: Experiencia en España 50 años después

Antecedentes: La biopsia renal (BR) es una técnica fundamental en el estudio de las enfermedades renales. Es también el procedimiento más agresivo por su morbimortalidad, por lo cual resulta fundamental conocer sus complicaciones. Objetivos: El objetivo de nuestro estudio fue cuantificar las complicaciones de la BR percutánea en nuestro centro. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes a los que se les realizó una BR percutánea de riñón nativo entre enero de 1992 y diciembre de 2008. Hasta el año 2004 usamos una aguja semiautomática de 18 Gauges (G) y desde esa fecha, de 16 G. Se realizó, además, un estudio prospectivo desde enero de 2009 hasta enero de 2010. Se analizaron: edad, sexo, indicación de biopsia, diagnóstico histopatológico, hipertensión arterial (HTA), creatinina sérica, GFR-MRD-4, proteinuria y hemoglobina previa y posterior a la biopsia. Definimos complicaciones menores como: descenso de la hemoglobina mayor de 1 g/dl y como complicaciones mayores la necesidad de transfusión, cirugía, nefrectomía, arteriografía, embolización o muerte. La BR fue realizada por el equipo de nefrología con control ecográfico y retirando el tratamiento antiagregante. Resultados: El número total de biopsias realizadas en los últimos 18 años ha sido de 867. En el estudio retrospectivo, desde enero de 1992 hasta diciembre de 2008, se realizaron 797 biopsias renales. La edad media de los pacientes fue de 46,8 ± 19,1 años y el 60,7% de ellos eran hombres. Sólo observamos seis complicaciones mayores (0,75%). Tres de los pacientes que las presentaron habían sido sometidos a trasplante hepático, presentaron complicaciones hemorrágicas, dos de ellos precisaron embolización y uno nefrectomía. Las tres restantes complicaciones se presentaron en una paciente hepatópata, una afectada de hemofilia y en la tercera se realizó nefrectomía que evidenció hemangiomas epitelioides múltiples. En el estudio prospectivo (enero de 2009-2010) se han realizado 70 biopsias, observándose complicaciones mayores en un 1,4% (un caso) y menores en un 2% (un caso), datos similares a los del estudio retrospectivo. No hubo diferencias en complicaciones mayores entre la aguja de 16 y la de 18 G. Conclusiones: Las complicaciones mayores fueron del 0,75-1,4% y se presentan, sobre todo, en pacientes sometidos a trasplante hepático. Con el empleo de la aguja de 16 G no se observaron más complicaciones mayores y sí una mayor rentabilidad diagnóstica.

Background: The renal biopsy is essential for the diagnostic of glomerular disease However, it is an aggressive procedure with risk of complications. Objectives: The aim of our study was to evaluate the complications directly related to percutaneous renal biopsy procedure in our centre. Methods: This retrospective study was performed using the data obtanined from all patients who underwent percutaneous renal biopsy of the native kidney from January 1992 to December 2008. A semiautomatic 18 G needle biopsy was used until 2004 and thereafter we used a 16 G needle. From January 2009 to January 2010 we prospectively analyzed changes induced by renal biopsy. We analysed age, sex, indication for biopsy, histopathological diagnosis, hypertension, serum creatinine, GFR-MDRD-4, proteinuria, hemoglobin pre and post biopsy. Minor complications were defined as a decrease in hemoglobin levels greater than 1 g/dL. Mayor complications were: need for blood transfusion, surgery, nephrectomy, angiography, embolization, or death. The renal biopsy was performed by the nephrologist with the help of ultrasound. Anticoagulant therapy was removed prior to the biopsy. Results: Total number of renal biopsies were 867. Seven hundred and ninety five renal biopsies were performed between 1992 and 2008. The prospective part of the study included 70 additional biopsies. Considering all patients, the mean age was 46.8±19 and 60.7% were male. There were only six major complications (0.75%). Three of these mayor complications occurred in liver transplanted patients and required vascular embolization or nephrectomy. The remaining 3 major complications were observed in: one patient with liver disease, another patient had trait of hemophilia and a third patient required nephrectomy which after examination demostrated epitheliod hemanangioma. During the prospective analysis the rate of major and minor complications did not change, 1.4 and 2.0 % respectively. Switching from 18 to 16 G biopsy needle did not result in an increase of major complications. Conclusions: Major complications derived from all renal biopsy during the last 18 years were observed in only 0.75-1.4 %. Major complications occurred mainly in liver transplant patients. The use of 16 G needle provided greater diagnostic yield than the 18 G and it did not cause an increase in complications.

Cumplimiento de objetivos de calidad y evolución de los pacientes incidentes en diálisis peritoneal

Introducción: El Plan de Calidad y Mejora en Diálisis Peritoneal (DP) de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) recomienda el uso de indicadores y estándares. Hasta el momento pocos grupos los han evaluado. Objetivo: Estudiar la evolución y cumplimiento de dichos indicadores. Métodos: Recogida prospectiva de los pacientes incidentes en DP (2003-2006) del Grupo Centro de Diálisis Peritoneal. Se recogen datos basales y semestrales de prescripción y evolución clínica, eficacia, factores de riesgo, morbimortalidad cardiovascular, anemia y abandono de técnica. Resultados: 490 pacientes (edad: 53,6 años; 61,6% hombres) con seguimiento máximo de 3 años. Causas de ERC: glomerular 25,5%, diabética 16,0%, vascular 12,4%, intersticial 13,3%. El 26,48% estaban en lista de trasplante. Eficacia de diálisis: en la primera disponible, la función renal residual era 6,37ml/min, el 67,6% de los pacientes cumplía todos los objetivos de eficacia. Sólo un 38,6% se mantiene dentro de rango todo el primer año. Anemia: el 79,3% reciben agentes eritropoyéticos y consiguen una hemoglobina (Hb) media de 12,1 g/dl. El porcentaje de pacientes en rango (Hb: 11-13 g/dl) mejora al año (58,4 frente a 56,3%), manteniéndose durante el primer año sólo un 25,6%. Riesgo cardiovascular (CV): el control óptimo tensional mejora del 36,9 al 47,4%, sólo el 15,3% permanece en rango durante todo el año. Los diabéticos presentan mayor comorbilidad cardiovascular (48,9 frente a 17,7% con eventos CV previos; p <0,001) y peor control sobre estos factores: hipertensión (40,9 frente a 17,9%; p <0,01); obesidad (22,1 frente a 16,6%; p <0,02) y dislipemia (33,7 frente a 21,8%; p <0,02). Evolución: se estiman tasas de: 1) mortalidad: 0,06 (IC 95% 0,04-0,08) muertes/paciente-año; 2) hospitalización 0,65 (0,58-0,72) ingresos/paciente-año; 3) infección peritoneal 0,50 (0,44-0,56) episodios/paciente-año. Conclusión: Disponemos de una referencia multicéntrica para los nuevos indicadores. El grado de control en HTA, anemia y eficacia mejoran al año, pero se alejan de las recomendaciones, especialmente si se valoran durante todo el seguimiento. Los diabéticos presentan mayor comorbilidad y peor control de los factores CV.

Introduction: In 2007 the Scientific Quality-technical and Improvement of Quality in Peritoneal Dialysis was edited. It includes several quality indicators. As far as we know, only some groups of work had evaluated these indicators, with inconclusive results. Aim: To study the evolution and impact of guidelines in Peritoneal Dialysis. Methods: Prospective cohort study of each incident of patients in Peritoneal Dialysis, in a regional public health care system (2003-2006). We prospectively collected baseline clinical and analytical data, technical efficacy, cardiovascular risk, events and deaths, hospital admissions and also prescription data was collected every 6 months. Results: Over a period of 3 years, 490 patients (53.58 years of age; 61.6% males.) Causes of ERC: glomerular 25.5%, diabetes 16%, vascular 12.4%, and interstitial 13.3%. 26.48% were on the list for transplant. Dialysis efficacy: Of the first available results, the residual renal function was 6.37 ml/min, achieving 67.6% of all the objectives K/DOQI. 38.6% remained within the range during the entire first year. Anaemia: 79.3% received erythropoietic sttimulating agents and maintained an average Hb of 12.1 g/dl. The percentage of patients in the range (Hb: 11-13 g/dl) improved after a year (58.4% vs 56.3% keeping in the range during this time of 25.6%). Evolution: it has been estimated that per patient-year the risk of: 1) mortality is 0.06 IC 95% [0.04-0.08]; 2) admissions 0.65 [0.58-0.72]; 3) peritoneal infections 0.5 [0.44-0.56]. Conclusion: Diabetes Mellitus patients had a higher cardiovascular risk and prevalence of events. The degrees of control during the follow-up in many topics of peritoneal dialysis improve each year; however they are far from the recommended guidelines, especially if they are evaluated throughout the whole study.

Prevalencia de enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atención primaria

Introducción y objetivos: La frecuencia e importante repercusión clínica de la enfermedad renal crónica (ERC) en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), junto con la posibilidad de mejorar su evolución mediante una intervención precoz, refuerza la necesidad de una estrecha colaboración en su detección y tratamiento entre nefrología y atención primaria. Objetivos: Los objetivos del estudio son estimar la prevalencia de ERC en los pacientes con DM2 controlados en atención primaria en nuestro sector sanitario y determinar el volumen de pacientes que serían remitidos a las consultas de nefrología. Material y métodos: Se incluyeron pacientes mayores de 18 años de edad, en los que se había realizado analítica por cualquier motivo en los 16 centros de salud del sector sanitario de Alcañiz (84.340 habitantes) a lo largo de 2008. Se recogieron datos demográficos (edad y sexo), creatinina plasmática, cociente albúmina/creatinina en orina simple, hemoglobina glicosilada, potasio y hemoglobina. Se calculó el filtrado glomerular estimado (eFG) por la fórmula MDRD. Se revisaron los criterios de remisión a nefrología de acuerdo con el Documento de Consenso sobre ERC de la Sociedad Española de Nefrología-Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (S.E.N.-SEMFyC) de 2008. Resultados: Del total de 16.814 pacientes incluidos, 3.466 (20,6%) presentaron DM2. En los pacientes con DM2 la prevalencia de ERC según criterios K/DOQI fue del 34,6% (IC 95%, 33-36,2). El eFG <60 ml/min/m² se registró en el 25,2% de los pacientes con DM2, siendo en este subgrupo la prevalencia de micro-macroalbuminuria del 31,7%. Cumplieron criterios de remisión a consultas de nefrología 104 pacientes con DM2 (3%) y 132 sin DM2 (1%) (p <0,0001). Conclusiones: La prevalencia de DM2 en los centros de salud es elevada, con frecuente presencia de ERC y micro-macroalbuminuria asociada. Un porcentaje significativo de pacientes cumple los criterios de remisión consensuados S.E.N.-SEMFyC. La colaboración con atención primaria es fundamental en la detección precoz y seguimiento de esta enfermedad, de tal forma que en cada área de salud debe protocolizarse el seguimiento conjunto, con unos objetivos que deben cumplirse en función del estadio de ERC.

Introduction: The frequency and clinical impact of chronic kidney disease (CKD) in type 2 diabetes patients (DM2) and the benefits of early intervention highlights the need for close collaboration in detection and management between Nephrology and Primary Health Care. Objective: Our objectives were to estimate the prevalence of CKD in DM2 patients controlled by primary care and evaluate the need to early referral of CKD DM2 patients to renal specialists Material and methods: Study population: patients older than 18 years of age, with analysis made for any reason in the 16 Health Centers of Health Sector Alcañiz (84,340 inhabitants) during 2008. Variables: age, sex, serum creatinine, urine albumin/creatinine ratio, glycated hemoglobin, potassium and hemoglobin. We calculated the estimated glomerular filtration rate (eGF) by the MDRD formula. We reviewed the Consensus Document S.E.N.-SEMFyC ERC 2008 criteria for referral to renal specialists. Results: Of the 16,814 patients enrolled, 3,466 (20.6%) had DM2. In DM 2 patients, the prevalence of CKD was 34.6% (IC 95%, 33-36.2). eGF <60 ml/min/m² was recorded in 25.2% of DM2 patients. In this subgroup the prevalence of albuminuria was 31.7%. Met criteria for referral to renal specialists 104 (3%) DM2 patients and 132 (1%) non diabetic patients (p <0.0001). Conclusions: The prevalence of DM2 in the Health Centers is high, with frequent presence of CKD and albuminuria. An important percentage of patients meets the referral S.E.N.-SEMFyC criteria. The collaboration with primary care is essential in early detection and monitoring of these patients, and common primary care and nephrology protocols are need.

La pérdida de peso en pacientes en hemodiálisis tras su hospitalización tiene relación con la duración de la estancia y con el grado de inflamación

Introducción: En pacientes en hemodiálisis es frecuente observar pérdida de peso relacionada con el ingreso hospitalario. Nuestro objetivo fue cuantificar esta pérdida de peso y analizar con qué factores se relaciona. Pacientes y métodos: Seleccionamos a pacientes en hemodiálisis crónica, con ingresos hospitalarios por cualquier etiología con duración mínima de 4 días, recogiendo pérdidas de peso al alta, a las 2 y 4 semanas del alta, así como evolución de variables con interés nutricional (creatinina, albúmina, transferrina, nPNA) tras su alta. Resultados: Incluimos a 77 pacientes, con 67 ± 12 años y 30 ± 34 meses en hemodiálisis, 40 mujeres (51,9%) y 22 diabéticos (28,6%). La estancia hospitalaria fue 17,8 ± 12,6 días (mediana 12 días). El 70,4% mostraron pérdida de peso al alta y un 81,3% a las 4 semanas del alta, sin influir sexo ni diabetes. El peso disminuyó al alta -1,09 kg (IC 95%, -0,73 a -1,44), -1,64 kg (IC 95%, -1,21 a -2,07 kg) a las 2 semanas y -1,94 kg (IC 95%, -1,47 a -2,42 kg) a las 4 semanas. Tras el alta observamos un descenso de urea (antes del alta 134 ± 40 frente a después del alta 119 ± 36 mg/dl; p = 0,001), creatinina (antes del alta 8,1 ± 2,6 frente a después del alta 7,5 ± 2,6 mg/dl; p <0,001), fósforo (antes del alta 5,2 ± 1,7 frente a después del alta 4,3 ± 1,5 mg/dl; p <0,001), albúmina (antes del alta 3,70 ± 0,48 frente a después del alta 3,56 ± 0,58 g/dl; p = 0,05). La pérdida de peso a las 4 semanas se correlacionó con una mayor estancia hospitalaria (r = 0,41; p <0,001), mayor índice de masa corporal en el momento del ingreso (r = -0,23; p = 0,05) y menor albúmina en el ingreso (r = 0,39; p = 0,012) y con albúmina (r = 0,27; p = 0,05), creatinina (r = 0,30; p = 0,02) y nPNA (r = 0,47; p = 0,002) más bajos después del ingreso. Albúminas más bajas en el momento del ingreso se correlacionaron con mayores descensos de la creatinina después del ingreso (r = 0,42; p = 0,009) y con una estancia más prolongada (r = -0,61; p <0,001). Con análisis multivariante, la pérdida de peso se asoció con mayor duración de estancia y con potasio sérico antes del ingreso. Conclusiones: La hospitalización de pacientes en hemodiálisis provoca una pérdida significativa del peso corporal debido a una probable pérdida de la masa muscular. La mayor estancia hospitalaria y el estado inflamatorio durante el ingreso son los factores que se relacionan con el deterioro nutricional que sufren los pacientes en hemodiálisis durante su hospitalización.

Background: It is frequent to observe that hemodialysis patients suffer important loss of weight during hospital stay. This issue has not been investigated previously. Our aim in this study was to analyze factors associated with this loss of weight and what changes occur after admission in biochemichal parameters with nutritional interest. Patients and methods: We retrospectively selected patients undergoing chronic hemodialysis who were admitted at hospital for acute or chronic pathologies, with a minimum length of stay of 4 days, taking only one episode of admission per patient. We chose loss of weight observed at hospital discharge, at 2 and 4 weeks later and we also collected routine laboratory data and adecuacy parameters before and after the hospital admission and basic biochemical parameters in the first week of hospital stay. Results: We included 77 patients, with 67±12 years and 30±34 months in dialysis. Forty (51,9%) were female (51,9%) and 22 diabetics (28,6%). Length of stay was 17,8±12,6 days (median 12). There were 70,4% patients who suffered a loss of weight at discharge and 81,4% at 4 weeks, without differences in sex or diabetes. Weight decreased significantly with a mean of -1,09 kg (95%CI -0,73 to -1,44). After 2 weeks the loss of weight was -1,64 kg (95%CI -1,21 a -2,07 kg) and after 4 weeks was -1,94 kg (95%CI -1,47 a -2,42 kg). Comparing parameters before and after admission, we observed a significantly decrease in serum urea levels (before 134±40 vs after 119±36 mg/dl; p= 0,001), creatinine (before 8,1±2,6 vs after 7,5±2,6 mg/dl; p<0,001), phosphate (before 5,2±1,7 vs after 4,3±1,5 mg/dl; p< 0,001) and albumin (before 3,70±0,48 vs after 3,56±0,58 g/dl; p=0,05), without changes in adequacy parameters. Greater loss of weight at 4 weeks from discharge was correlated with larger length of stay (r= 0,41; p<0,001), greater body mass index at admission (r= -0,23; p=0,05) and lower serum albumin at admission (r= 0,39; p= 0,012). It was also correlated with a lower serum albumin (r= 0,27; p=0,05), lower creatinine (r= 0,30; p= 0,02) and lower protein intake (nPNA) (r= 0,47; p= 0,002) after discharge. Lower serum albumin levels at admission were correlated with greater decreases of creatinine after discharge (r= 0,42; p= 0,009) and larger length of stay (r= -0,61; p<0,001). Employing multivariate analysis we found that loss of weight was associated to length of stay and serum potasium levels before admission. Conclusions: Hospitalization of hemodialysis patients have a negative nutritional impact causing a significant loss of weight, probably reflecting a reduction of muscle mass. We found that length of stay in hospital is a basic factor associated with this nutritional impairment. The pathologies promoting hospitalization could influence this derangement through inflammation but this hypothesis should be investigated.

Relación entre el tamaño renal y el perfil de presión arterial en pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante sin insuficiencia renal

Antecedentes: El aumento del tamaño renal desempeña un papel importante en el desarrollo de la hipertensión arterial (HTA) en pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) con función renal normal. Material y métodos: Se han practicado a 37 pacientes con PQRAD, filtrado glomerular estimado (FGe) por MDRD >60 ml/min/1,73 m² y supuestamente normotensos, una monitorización de la presión arterial (MAPA) y una ecografía renovesical para investigar la posible relación entre el aumento del tamaño renal y un perfil patológico de presión arterial (PA) en estadios de prehipertensión. Resultados: 13 pacientes resultaron ser normotensos, 11 presentaron HTA enmascarada, 4 tuvieron HTA de bata blanca y 9, HTA verdadera. Se ha observado en los pacientes normotensos con patrón reductor de la PA una correlación positiva y estadísticamente significativa entre el tamaño renal y la variabilidad de la presión arterial diastólica (PAD). Conclusiones: La MAPA permite realizar un diagnóstico precoz de la HTA e identificar a pacientes con hipertensión enmascarada. Este trabajo sugiere que en pacientes normotensos con PQRAD existe una posible relación entre el tamaño renal y un perfil de PA con mayor riesgo cardiovascular.

Background: Enlargement of renal size plays an important role in the development of hypertension in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) and normal renal function. Methods: A 24h blood pressure monitoring (ABPM) and a renal ecography have been performed in 37 patients with ADPKD and estimated glomerular filtration rate >60 ml/min/1,73m² to study the relationship between renal size and an altered blood pressure profile in prehypertension stages. Results: 13 patients had normal blood pressure, 11 were diagnosed of masked hypertension, 4 had white coat hypertension and 9 had hypertension. We have found in the normotensive group with a dipper blood pressure profile a positive and statistically significant relationship between renal size and diastolic blood pressure variability. Conclusions: ABPM helps to make an early diagnosis of hypertension and to identify those patients with masked hypertension. This study suggests a relationship between renal size and a blood pressure profile linked to a major cardiovasular risk in normotensive patients with ADPKD.

¿Hemos olvidado lo más importante para prevenir las bacteriemias en pacientes portadores de catéteres para hemodiálisis?

La bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) en pacientes en hemodiálisis (HD) es una complicación grave. Existen múltiples publicaciones que abogan por el uso de diferentes medidas farmacológicas para su prevención, pero muy pocas sobre la importancia de las medidas de precaución universal. El objetivo de este trabajo es mostrar la baja tasa de incidencia de BRC obtenida con la aplicación estricta de un protocolo de cuidados de catéter tunelizado (CT) por un personal bien entrenado en una nueva unidad de hemodiálisis. Durante 20 meses se aplicó un protocolo de manejo de CT por personal de enfermería cualificado. Se utilizaron un total de 42 CT en 32 pacientes. El tiempo total de seguimiento fue de 8.372 días en los que ocurrieron dos episodios de BRC: 0,24 eventos/1.000 días-catéter. El trabajo muestra cómo sólo con medidas de precaución universal pueden lograrse tasas de BRC dentro de la excelencia.

Bacteremia associated with tunneled central venous catheters (CVC) is a major complication in hemodialysis patients. Strategies that aim to prevent catheter-related bacteremia (CRB), ranging from the application of topical antibiotics to the use of different catheter-lock solutions, have been studied, but limited interest has been shown about following standardization of aseptic care and maintenance of CVC by experienced staff. This study reports CRB incidence obtained with a strict infection prophylaxis protocol based on universal precautions against infection adopted in our Unit by qualified nursing hemodialysis staff. During a period of 20 months, 32 patients received 42 CVC. There were 2 CRB, with an incidence of 0,24 CRB/1000 days-catheter. This study shows that an optimal catheter-use management reduces the incidence of CRB to excellent rates. The use of a protocol directed to vigorously protect the catheter at the time of usage by specialized teams is critically important and is highly recommended.

El aumento de la velocidad de la onda de pulso no se asocia con la elevación de la presión arterial central en hipertensos con enfermedad renal

Objetivo: Analizar la relación entre la velocidad de la onda de pulso (VOP) y la presión arterial central valorada con el índice de aumento (IA) en personas hipertensas con enfermedad renal. Métodos: Se incluyeron 406 hipertensos con función renal normal y 72 con enfermedad renal. La rigidez arterial se estimó con la VOP y con el IA. Se siguieron los criterios de la Guía Europea de Hipertensión de 2007 para valorar la existencia o no de enfermedad renal. Resultados: La VOP fue 8,98 ± 2,15 y 10,17 ± 3,01 m/s (p <0,05) y el IA 30,06 ± 12,46% y 30,23 ± 12,56% (p >0,05) en hipertensos con función renal normal y con enfermedad renal, respectivamente. El análisis de regresión múltiple reveló la función renal como determinante importante de VOP, pero no del IA. Conclusión: En hipertensos con enfermedad renal la VOP está aumentada la VOP, pero no el IA. Consideramos que el IA no es una medida fiable de la rigidez arterial en hipertensos con enfermedad renal.

Objective: To analyze the relationship between pulse wave velocity (PWV) and central blood pressure evaluated by augmentation index (AIx) in hypertensive patients with kidney disease. Methods: 406 hypertensive patients with normal renal function and 72 with kidney disease. Arterial stiffness was estimated with the PWV and the AIx. We followed the 2007 European Guidelines of Hypertension criteria to assess the presence or absence of kidney disease. Results: PWV was 8.98 ± 2.15 and 10.17 ± 3.01 m/sec (p <0.05) and AIx 30.06% ± 12.46 and 30.23% ± 12.56 (p >0.05) in hypertensive patients with normal renal function and kidney disease, respectively. Multiple regression analysis showed the renal function as an important determinant of PWV, but not AIx. Conclusion: In hypertensive patients with renal disease PWV is increased, but not the AIx. We believe that the AIx is not a reliable measure of arterial stiffness in hypertensive patients with kidney disease.

Síndrome de Goodpasture asociado con vasculitis cerebral ANCA negativa

El síndrome de Goodpasture (SGP) es una rara entidad de base inmunológica, caracterizada por la asociación de una glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) y hemorragia alveolar en presencia de anticuerpos antimembrana basal. La afectación del sistema nervioso central (SNC) en el SGP es extremadamente infrecuente en ausencia de ANCA. Presentamos el caso de un paciente de 20 años que comenzó con una GNRP acompañada de esputos hemoptoicos y dos episodios de crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, en presencia de elevados títulos de anticuerpos antimembrana basal glomerular (Ac-anti-MBG). Tras tratamiento inmunosupresor asociado con plasmaféresis, el paciente presentó descenso de los títulos de Ac-anti-MBG, así como mejoría de los síntomas neurológicos y respiratorios, aunque sin recuperación de la función renal, permaneciendo en programa de hemodiálisis. Veinte meses más tarde, con la enfermedad en remisión, el paciente recibió un trasplante renal de cadáver.

Goodpasture's syndrome is a rare autoimmune disorder characterized by rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) and alveolar hemorrhage in the presence of anti-glomerular basement membrane (anti-GBM) antibodies. Central nervous system involvement is highly unusual in the absence of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies. We report the case of a 20-year-old man with RPGN accompanied by bloody sputum, tonic-clonic seizure and high titers of anti-GBM antibody. After treatment with immunosuppressants and plasmapheresis, the patient showed reduced anti-GBM antibody titers and improved neurologic and respiratory symptoms, but renal failure persisted, requiring hemodialysis. Twenty months later, with the disease in remission, he underwent deceased-donor renal transplantation.

Riesgos de la digoxina en el anciano

Importancia del cuidado del orificio de salida como profilaxis de peritonitis: experiencia en nuestro centro

Ochrobactrum anthropi y peritonitis polimicrobiana en diálisis peritoneal: un predictor de resistencia

HTA-preeclampsia-síndrome hemolítico urémico posparto: puede conseguirse un buen resultado

Hidrotórax en diálisis peritoneal: una rara complicación de la peritonitis

Glomerulonefritis membranosa secundaria a tiroiditis de Hashimoto

Riñón "en herradura", adenocarcinoma renal y síndrome nefrótico