Nefrología (Madrid)

The treatment of diabetic patients on peritoneal dialysis remains a challenge 25 years later

Reinventing specialty training of physicians?: Principles and challenges

En un mundo globalizado y en permanente cambio, la formación de profesionales de la medicina exige una reflexión continua para dar respuesta a esa sociedad en continua transición, máxime cuando se viven momentos económicos tan delicados como el actual que influyen directamente en el mundo sanitario. Los profesionales precisan nuevas competencias para nuevos tiempos. En la última década han surgido iniciativas en distintos países del mundo anglosajón que han definido el marco de competencias básicas necesarias que todo médico y especialista debe demostrar en su práctica profesional. Junto a ello nos encontramos ante el Espacio Europeo de Educación Superior que también influye en nuestra formación especializada. La formación sanitaria especializada en España precisaba un nuevo impulso y el reciente marco regulatorio (Real Decreto 183/2008) nos permitirá avanzar y desarrollar aquellas iniciativas e innovaciones que en educación médica son imprescindibles implantar en los centros sanitarios, para responder a una nueva sociedad y adecuarnos al contexto educativo y de práctica profesional internacional. La formación médica basada en competencias y su evaluación con instrumentos, sencillos, validados y aceptados por todos los agentes implicados en la formación, es el camino a seguir. Las instituciones (centros y servicios asistenciales) deberán desarrollar sus propias experiencias dentro del marco general que proporciona la legislación vigente, y estas instituciones deben ser conscientes del compromiso adquirido con la sociedad a través de la acreditación docente, debiendo, por tanto, consolidar su organización docente y las distintas figuras de los agentes formadores (jefes de Estudio, tutores y otras figuras docentes), ejerciendo el necesario liderazgo para el completo desarrollo de los programas formativos. Para ello, es preciso que las Comunidades Autónomas desarrollen sus propias normativas en formación sanitaria especializada. Finalmente, los profesionales de la medicina deben tener una formación basada en: valores éticos, hábitos y actitudes que abarque aspectos humanísticos, científicos y tecnológicos; un conocimiento y una práctica del método científico, unidos a la gestión de la complejidad y de la incertidumbre; un manejo correcto del lenguaje científico, tecnológico e informático que facilite el aprendizaje autónomo; una capacidad de iniciativa y trabajo en equipo, así como el desarrollo de habilidades para los asuntos personales y para una eficaz participación democrática en la sociedad y en las instituciones sanitarias.

In a world undergoing constant change, in the era of globalisation, the training of medical professionals should be under constant review so that it can be tailored to meet the needs of this society in transition. This is all the more true at times of economic uncertainty, such as the current conditions, which have a direct impact on health services. Professionals need new Competencies for new times. Over the last decade initiatives have emerged in various Anglo-Saxon countries which have defined a framework of basic Competencies that all medical specialists should demonstrate in their professional practice. In addition to this, we must respond to the creation of the European Higher Education Area which has implications for specialised training. In Spain, training for medical specialists was in need of an overhaul and the recently passed law (Real Decreto 183/2008) will allow us to move forward and implement, in medical education, initiatives and innovations required in our medical centres, to respond to the new society and bring us in line with international professional education and practice. The way forward is a Competency-based model for medical education with assessment of these Competencies using simple instruments, validated and accepted by all the stakeholders. The institutions involved (hospitals, medical centres and other healthcare services) should trial different approaches within the general framework established by the current legislation and be conscious of the duty they have to society as accredited training organisations. Accordingly, they should consolidate their teaching and learning structures and the various different educational roles (Directors of studies, Tutors, and other teaching positions), showing the leadership necessary to allow proper implementation of training programmes. For this, the Spanish Autonomous Regions must develop their own legislation regulating Medical Specialty Training. So, medical professionals should receive training, based on ethical values, behaviours and attitudes that considers humanistic, scientific and technical factors, developing an understanding of the scientific method and ability to put it into practice; skills to manage complexity and uncertainty; a command of scientific, technical and IT terminology, to facilitate independent learning; and a capacity for initiative and teamwork, as well as skills for personal activities and for making an effective, democratic contribution both within health organisations and in the wider society.

BK virus-associated Nephropathy

La infección por el poliomavirus BK (PBK) es un problema emergente en el trasplante renal que contribuye a la pérdida crónica de los injertos renales, y en el que la inmunosupresión desempeña un papel decisivo en su aparición. El conocimiento de los factores de riesgo y la monitorización estrecha de marcadores urinarios y serológicos de la infección pueden mitigar los efectos indeseables de esta infección. En esta revisión se profundiza en los aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección por PBK, así como en las medias profilácticas y terapéuticas disponibles para su control en pacientes con trasplante renal que reciben moderna inmunosupresión.

BK polyomavirus (BKV) infection is a problem which is becoming more prominent during kidney transplantation and contributes to chronic rejection of kidney grafts. This means that immunosuppression plays a crucial role when the virus appears in kidney transplant patients. Knowing and understanding the risk factors and closely monitoring the urine and blood serum markers can alleviate undesired effects that are associated with this infection. This review details the clinical and epidemiological aspects of BKV, and the prophylactic and therapeutic methods available to control this virus in kidney transplant patients receiving modern immunosuppression.

Sodium-glucose cotransporter type 2 inhibitors (SGLT2): from familial renal glycosuria to the treatment of type 2 diabetes mellitus

Durante siglos, el riñón se ha considerado principalmente un órgano de eliminación y un regulador de la sal y del equilibrio iónico. A pesar de que una vez se pensó que era la causa estructural de la diabetes, y que en los últimos años ha sido ignorado como regulador de la homeostasis de la glucosa, actualmente es reconocido como un actor importante en el ámbito de la regulación del metabolismo glucídico. Durante el ayuno, el 55% de la glucosa proviene de la gluconeogénesis. Sólo 2 órganos tienen esta capacidad: el hígado y el riñón. Este último es responsable del 20% de la producción total de glucosa y del 40% de la producida por la gluconeogénesis. Hoy en día tenemos una mejor comprensión de la fisiología del transporte de glucosa renal a través de transportadores específicos, como el cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2 por sus siglas en inglés: Sodium Glucose Cotransporter). Un compuesto natural, floricina, se aisló a principios de 1800 y durante décadas desempeñó un papel importante en la diabetes y la investigación de la fisiología renal. Finalmente, en el nexo de estos descubrimientos antes mencionados, se reconoció el efecto de compuestos floricina-like en los transportadores de glucosa renal, lo que ha ofrecido un nuevo mecanismo para el tratamiento de la hiperglucemia. Esto ha llevado al desarrollo de varias modalidades terapéuticas potencialmente eficaces para el tratamiento de la diabetes.

For centuries, the kidney has been considered primarily an organ of elimination and a regulator of salt and ion balance. Although once thought that the kidney was the structural cause of diabetes, which in recent years has been ignored as a regulator of glucose homeostasis, is now recognized as a major player in the field of metabolic regulation carbohydrate. During fasting, 55% of the glucose comes from gluconeogenesis. Only 2 organs have this capability: the liver and kidney. The latter is responsible for 20% of total glucose production and 40% of that produced by gluconeogenesis. Today we have a better understanding of the physiology of renal glucose transport via specific transporters, such as type 2 sodium-glucose cotransporter (SGLT2). A natural compound, phlorizin, was isolated in early 1800 and for decades played an important role in diabetes and renal physiology research. Finally, at the nexus of these findings mentioned above, recognized the effect of phlorizin-like compounds in the renal glucose transporter, which has offered a new mechanism to treat hyperglycemia. This has led to the development of several potentially effective treatment modalities for the treatment of diabetes.

Morbidity and mortality in diabetic patients on peritoneal dialysis: Twenty-five years of experience at a single centre

Objetivos: Describir la experiencia de 25 años de tratamiento con diálisis peritoneal (DP) en un solo centro, comparando la hospitalización, abandono de la técnica y supervivencia entre pacientes diabéticos (DM) y no diabéticos (NoDM) y analizando las diferencias entre diabéticos tipo 1 (DM 1) y tipo 2 (DM 2). Material y métodos: Se incluyen 118 DM (52 años, 74 hombres y 44 mujeres) con, al menos, 2 meses de permanencia en DP y media de 25 ± 20 meses (2-109), divididos en 66 con DM 1 (45 años) y 52 con DM 2 (65 años) y 117 NoDM (53 años, 64 hombres y 53 mujeres), con un tiempo en DP de 29,4 ± 27 meses (2-159). Por el largo período estudiado, en el análisis de hospitalización y de supervivencia se evalúa, además, el seguimiento en dos períodos: 1981 a 1992 (pre-92) y 1993 a 2005 (post-92). Resultados: El 93% de los NoDM y el 75% de los DM fueron autosuficientes para realizar DP (p <0,001) y también el 65% de 44 pacientes ciegos. Han sido sometidos a trasplante el 28% NoDM frente al 15% DM (p <0.001) y no hay diferencia en la transferencia a HD. El 18,6% de los DM frente al 4,3% de los NoDM (p <0.001) presentan cuatro o más factores comórbidos al iniciar DP. La hospitalización (ingresos/año) fue mayor en DM (3,4 frente a 1,8) que en NoDM (p <0,01) y también los días/año (46 frente a 22; p <0,01), sin que exista diferencia entre DM 1 y DM 2. Los ingresos por causas cardiovasculares, infecciones, problemas técnicos e infección peritoneal fueron más frecuentes en DM 2 (p <0,05) que en NoDM y DM 1, pero no los días de ingreso por peritonitis. El 48% de los DM y el 22% de los NoDM fallecen (p <0,001). La supervivencia ajustada a factores de comorbilidad es mayor en NoDM (p <0,001), con la enfermedad cerebrovascular como factor mayor de impacto en la mortalidad de DM. La mortalidad es mayor en DM 2 que en DM 1 y NoDM (p <0,001). La edad (HR 1,052; p <0,001), la condición de DM 2 (HR 1,96; p <0,01) y la enfermedad cerebrovascular (HR 4,01; p <0,001) son los más importantes factores de riesgo. En el período post-92 mejora de manera importante la tasa de hospitalización y la supervivencia de pacientes NoDM y, sobre todo, de DM 1. Conclusión: Los pacientes con DM precisan más frecuentemente ayuda para realizar la DP y presentan más comorbilidad, menor supervivencia y mayor hospitalización que los pacientes NoDM, mientras que es comparable la tasa de abandono de la técnica. La edad y las complicaciones cardiovasculares (sobre todo cerebrales) son los factores implicados en la mayor mortalidad. Los avances tecnológicos y la mayor experiencia de los centros pueden mejorar las expectativas de los DM en diálisis.

Aims: To describe PD outcomes during 25 years in a single centre, comparing hospitalization rate, technique withdrawal, and survival between diabetic (DM) and non diabetic (NonDM) patients. Differences between diabetic 1 (DM 1) and 2 (DM 2) were also analyzed. Patients and methods: 118 DM patients (52 y/o, 74 men, 44 female) and 117 NonDM (53 y/o, 64 men, 53 female), with at least 2 months on PD, 25 ± 20 (2-109) and 29.4 ± 27 (2-159) months respectively, were included. Diabetics were divided in 66 DM 1 and 52 DM 2. Survival and hospitalization study was also analyzed in two different time periods: before 1992 (1981-1992) and post-1992 (1993-2005). Results: 93% NonDM and 75% DM were self-sufficient to manage PD technique (p <0.001) as well as 65% of 44 blind patients. The 28% of NonDM and the 15% of DM received a renal allograft (p <0.001). There is no difference in transfer to hemodialysis. The 18.6% of DM and the 4.3% of NonDM patients presented >4 comorbid factors at starting PD (p <0.001). Hospitalization (admissions/year) was higher in DM than in NonDM (3.4 vs 1.8, p <0.01) and also the hospitalization length (46 vs 22 days/year, p <0.01), without differences between DM 1 and DM 2. Admissions by cardiovascular events, infections, technical problems and peritonitis were more frequent in DM 2 than in NonDM and DM 1 (p <0.05). Mortality was 48% in DM and 22% in NonDM (p <0.001). Survival adjusted to comorbidity was higher in NonDM (p <0.001). Cerebrovascular disease was the highest risks factor on mortality in DM. Mortality was higher in DM 2 than in DM 1 (p <0.001). Age (HR 1.052, p <0.001), DM 2 (HR 1.96, p <0.01) and cerebrovascular disease (HR 4.01, p <0.001) were the more important risk factors. In post-1992 period, hospitalization rate and survival improved in DM 1 and NonDM patients. Conclusions: DM patients require more often outside aid to perform PD and have more comorbidity, less survival, and higher admissions than NonDM, but there is no difference in transfer to HD. Age and cardiovascular comorbidity are the factors involved in mortality. Technological advances and cumulative center experience could achieve dialysis outcome improvements in diabetic patients.

Renal immunoexpression of ghrelin is attenuated in human proliferative glomerulopathies

Background: Ghrelin is a novel 28 amino acid growth hormone-releasing peptide hormone that has been shown to inhibit cell proliferation and to decrease the production of proinflammatory cytokines by monocytes/macrophages. Moreover it decreases the release of endothelin-1 (ET-1), as well as mononuclear cell binding. Material and methods: Seventeen patients with proliferative glomerulopathies (PG) and 15 patients with non-proliferative glomerulopathies (NPG) were examined by percutaneous renal biopsy. As a control 11 biopsy specimens of the kidneys removed because of trauma were used. The immunoexpression of ghrelin and ET-1 was assessed semiquantitatively whereas the interstitial monocytes/macrophages and interstitial area were evaluated quantitatively. Results: The mean value of the immunoexpression of ghrelin was significantly diminished in PG patients as compared to both NPG group and controls while the mean values of ET-1, interstitial CD68+ cells, as well as interstitial area were in PG group increased in comparison with controls and NPG patients, most of them significantly. In all groups there were significant negative correlations between immunostaining of ghrelin and ET-1, whereas negative correlation between immunostaining of ghrelin and CD68+ cells was significant only in PG group. Conclusions: We can confirm the presence of ghrelin in tubular epithelial cells in normal and diseased human kidneys. Lack or low level of this protein in proliferative glomerulopathies may be, in part, responsible for interstitial accumulation of monocytes/macrophages in these cases.

Antecedentes: La grelina es un péptido de reciente descubrimiento de 28 aminoácidos que libera la hormona del crecimiento y que se ha demostrado que inhibe la proliferación celular al igual que disminuye la producción de citoquinas proinflamatorias mediante monocitos/macrófagos. Además, reduce la liberación de endotelina-1 (ET-1), así como la unión de células mononucleares. Materiales y métodos: Se practicó biopsia renal percutánea a diecisiete pacientes con glomerulopatías proliferatias (GP) y a quince pacientes con glomerulopatías no-proliferativas (GNP). Como grupo de control se utilizaron once biopsias de riñones que habían sido extirpados por traumatismo. La inmunoexpresión de la grelina y la ET-1 se determinó semicuantitativamente mientras que se realizaba un análisis cuantitativo de la zona intersticial y de los monocitos/macrófagos intersticiales. Resultados: El valor medio de la inmunoexpresión de la grelina se vio considerablemente disminuido en pacientes con GP, en comparación con el grupo de pacientes con GNP y de control, mientras que los valores medios de ET-1, células CD68+ intersticiales, así como de la zona intersticial, se vieron incrementados en el grupo de pacientes con GP en comparación con el grupo de control y los pacientes con GNP, la mayoría de ellos de forma significativa. En todos los grupos se observaron correlaciones negativas importantes entre la expresión de grelina y de ET-1, mientras que la correlación negativa entre la expresión de grelina y de células CD68+ era relevante únicamente en el grupo de pacientes con PG. Conclusiones: Puede confirmarse la presencia de grelina en las células epiteliales tubulares en riñones humanos normales y enfermos. La falta o el reducido nivel de esta proteína en las glomerolupatías proliferativas pueden ser, en parte, la causa de la acumulación intersticial de monocitos/macrófagos en estos casos.

Pentosan polysulfate sodium prevents kidney morphological changes and albuminuria in rats with type 1 diabetes

Se ha reportado una disminución de los valores de glicosaminoglicanos (GAG) en el riñón y otros órganos en modelos experimentales de diabetes y en humanos. La administración a largo plazo de heparina y otros GAG previene las alteraciones morfológicas y funcionales del riñón en ratas diabéticas. Evaluamos el efecto del pentosán polisulfato de sodio (PPSNa), un mucopolisacárido semisintético similar a los GAG y de baja actividad anticoagulante, sobre la función renal y los cambios estructurales en ratas diabéticas. La diabetes fue inducida a ratas Sprague-Dawley mediante la administración i.v. de estreptozotocina (STZ). Los animales fueron distribuidos al azar en tres grupos (C = control, STZ y STZ + PPSNa = pretratados con 15 mg/Kg/día de PPSNa s.c.). Después de 3 meses se tomaron muestras de sangre y de orina de 24 horas; los animales fueron sacrificados y los riñones extraídos mediante microdisección para el análisis morfométrico. Los animales del grupo STZ presentaron un incremento importante de la excreción de albúmina en orina (C = 0,26 ± 0,03 frente a STZ = 7,75 ± 1,8 mg/24 h), que fue parcialmente revertido por el pretratamiento con PPSNa (3,7 ± 0,7 mg/24 h), sin afectar al control metabólico, HbA1c (C = 3,6 ± 1,7; STZ = 8,82 ± 0,47; STZ + PPSNa = 8,63 ± 0,54). En las micrografías electrónicas se observan las lesiones renales típicas descritas en la diabetes experimental (grupo STZ). La administración de PPSNa previene el engrosamiento de la membrana basal tubular y la pérdida de la citoarquitectura inducida por la diabetes. Nuestros resultados demuestran que la administración de PPSNa previene parcialmente el daño renal en este modelo experimental y sugieren un potencial uso terapéutico de este compuesto.

Decreased levels of glycosaminoglycans (GAG) have been observed in kidney and other organs, in human and animal models of diabetes. Long term administration of heparins and other glycosaminoglycans have demonstrated a beneficial effect on morphological and functional renal abnormalities in diabetic rats. We assessed the effect of sodium pentosan polysulfate (SPP), a semi-synthetic glycosaminoglycan with low anticoagulant activity, on renal involvement in streptozotocin diabetic rats. Diabetes was induced in male Sprague-Dawley rats by i.v. administration of streptozotocin (STZ). Animals were randomly allocated in three groups: C = control, STZ and STZ + SPP = pretreated with SPP (15 mg/kg, s.c.). After three months of follow-up, blood and 24 h-urine samples were obtained and then the animals were sacrificed and the kidney microdissected for morphometric analysis. Urinary albumin excretion was markedly increased in untreated diabetic rats (C = 0.26 ± 0.03 vs. STZ = 7.75 ± 1.8 mg/24 h) and SPP treatment partially prevented the albumin rise (3.7 ± 0.7 mg/24 h), without affecting the metabolic control HbA1c (C = 3.6 ± 1.7; STZ = 8.82 ± 0.47; STZ + SPP = 8.63 ± 0.54). Electron microscope observation revealed typical renal lesions described in experimental diabetes (STZ group). SPP administration prevent the tubular basement membrane thickening and the lost of cytoarchitecture induced by experimental diabetes. Our data demonstrated that long-term administration of SPP have a favorable effect on morphological and functional abnormalities in kidney of diabetic rats and suggests a potential therapeutic use for this compound.

Treatment of uremic anorexia with megestrol acetate

Introducción: La anorexia es un trastorno frecuente en el enfermo tratado con hemodiálisis periódica, y factor contribuyente de la malnutrición. El objetivo del presente trabajo es comprobar la eficacia del acetato de megestrol, un estimulador del apetito utilizado en enfermos con cáncer, como tratamiento de la anorexia del enfermo sometido a diálisis. Material y métodos: En el año 2009, 16 enfermos de nuestra unidad de hemodiálisis, tres de ellos con diabetes mellitus, fueron tratados con acetato de megestrol (160 mg/día en dosis única), por anorexia definida según una escala Likert de apetito. La pauta y la dosis de diálisis no fueron modificadas durante el estudio. Resultados: Al tercer mes de tratamiento se objetivó, en el grupo total, un aumento del peso seco (60,8 frente a 58,9 kg; p <0,01), de la concentración de albúmina (4,02 frente a 3,8 g/dl; p <0,05), de la concentración de creatinina (9,73 frente a 8,26 mg/dl; p <0,01) y de la tasa de catabolismo proteico (1,24 frente a 0,97 g/kg/día; p <0,001). No hemos constatado variaciones significativas en la concentración de hemoglobina, dosis de eritropoyetina y concentración de lípidos. En un enfermo con diabetes mellitus hubo que aumentar la dosis de insulina y en otros 2 enfermos se detectó una hiperglucemia leve. El acetato de megestrol no suprimió la secreción de hormonas sexuales hipofisarias, pero en 3 de 10 enfermos estudiados se constató una inhibición de la secreción de corticotropina. La respuesta no fue homogénea: un enfermo no respondió y disminuyó su peso seco, en cinco el incremento de peso fue discreto (inferior a 1 kg) y en los 10 restantes la respuesta fue buena, con un incremento de peso seco que osciló entre 1,5 y 5,5 kg. Conclusiones: El acetato de megestrol puede mejorar el apetito y los parámetros nutricionales en enfermos tratados con hemodiálisis periódica que refieran anorexia. El acetato de megestrol puede inducir hiperglucemia e inhibir la secreción de corticotropina en algunos pacientes. Estos efectos secundarios deben ser valorados cuando se administre este tratamiento.

Background: Anorexia is a common disorder in patients treated with regular haemodialysis and is a contributing factor to malnutrition. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of megestrol acetate, an appetite stimulant used in cancer patients, as a treatment for anorexia in dialysis patients. Material and method: In 2009, 16 patients in our haemodialysis unit, three with diabetes mellitus, were treated with megestrol (160 mg/day single dose) for anorexia defined according to a Likert scale of appetite. The schedule and dialysis dose were not changed during the study. Results: In the third month of treatment there was, in the overall group, an increase in dry weight (60.8 vs 58.9 kg, P<.01), concentration of albumin (4.02 vs 3.8 g/dl, P<.05), in creatinine concentration (9.73 vs 8.26 mg/dl, P<.01), and protein catabolic rate (1.24 vs. 0.97 g/kg/day, P<.0001). Non significant variations in the concentration of haemoglobin, erythropoietin dose, and lipid concentrations were found. One patient with diabetes mellitus had to increase the dose of insulin and two other patients suffered mild hyperglycaemia. Megestrol acetate did not suppress the secretion of pituitary sex hormones, but in 3 of 10 patients studied inhibition of ACTH secretion was found. The response was not homogeneous: one patient did not respond and reduced his dry weight, in 5 the weight gain was minimal (less than 1 kg) and in the remaining ten the response was good, with an increase in dry weight ranging between 1.5 and 5.5 kg. Conclusions: Megestrol acetate can improve appetite and nutritional parameters in patients treated with periodic haemodialysis who report anorexia. Megestrol acetate may induce hyperglycaemia and inhibit the secretion of ACTH in some patients. These side effects should be assessed when administering this treatment.

Decreased glomerular filtration rate using the Cockgroft-Gaultand MDRD formulas does not always predict cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive primary care patients

Antecedentes: El deterioro de la función renal se ha asociado con un incremento de la morbimortalidad cardiovascular. El objetivo del estudio fue analizar la asociación del filtrado glomerular (FG) basal, según las fórmulas de Cockcroft-Gault y MDRD, con la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) en una cohorte de personas hipertensas seguida durante 12 años. Métodos: Estudio prospectivo de una muestra aleatoria de 223 hipertensos libres de ECV atendidos en un centro de atención primaria urbano. Se estimó el FG mediante ambas fórmulas. Se consideró ECV la aparición de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, vasculopatía periférica o muerte por ECV. Se analizaron los datos mediante el método actuarial y modelos de regresión de Cox. Resultados: La mediana de tiempo de seguimiento fue de 10,7 años (rango intercuartílico, 6,5-12,1). El seguimiento fue completo en 191 participantes (85,7%). La supervivencia acumulada fue del 64,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 57,9-71,6%). La tasa media de incidencia de ECV durante todo el período de seguimiento fue de 3,6 (IC del 95%, 2,7-4,4%) por 100 personas hipertensas/año. El modelo multivariable final mostró que las variables con mayor poder predictivo de ECV en la población de estudio fueron la diabetes y la estimación del FG > 60 ml/min/1,73 m² mediante fórmula MDRD. Conclusiones: Se observó una relación entre la aparición de ECV y los valores de FG estimados por la fórmula MDRD al inicio del seguimiento superiores a 60 ml/min/1,73 m², inversa a la esperada. La estimación del FG mediante fórmula de Cockcroft-Gault no se asoció con el riesgo cardiovascular.

Background: Renal function decrease is associated with cardiovascular morbidity and mortality. The aim was to analyze the association of cardiovascular morbidity and mortality with baseline glomerular filtration rate (GFR), according Cockcroft-Gault and MDRD formulas, with incidence of major adverse cardiovascular events (MACEs) in a cohort of hypertensive individuals followed for 12 years. Methods: We performed a prospective study of a random sample of 223 hypertensive patients free of MACEs followed in an urban Primary Care Center. GFR was estimated using both formulas. MACEs were considered the onset of ischemic heart disease, heart failure, stroke, peripheral vascular disease or cardiovascular death. Data were analyzed using the life-table method and Cox regression modeling. Results: Follow-up median was 10.7 (interquartile range, 6.5-12.1) years. Follow-up was complete in 191 participants (85.7%). The cumulative survival was 64.7% (95% Confidence Interval (CI) 57.9%-71.6%). The incidence of MACEs during the follow-up period was 3.6 (95% CI, 2.7-4.4) per 100 subject-years. The final multivariable model showed that the most predictive variables of MACEs in the study population were the presence of diabetes and the estimation of GFR >60 ml/min/1.73 m2 by MDRD equation. Conclusions: There was a relationship between the occurrence of MACEs and MDRD formula estimated GFR above 60 ml/min/1.73 m² at study entry, inversely to what expected. C-G formula estimated GFR by was not associated with cardiovascular risk.

Insulin resistance in chronic kidney disease: its clinical characteristics and prognostic significance

Introducción: La resistencia a la insulina (RI) es una alteración prevalente en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Su relación con la morbilidad cardiovascular (CV) y la mortalidad en la ERC ha sido poco estudiada. Objetivos: Los objetivos de este estudio fueron determinar la relación de la RI con la progresión de la ERC, el desarrollo de nuevos eventos CV y la mortalidad por cualquier causa en pacientes con ERC prediálisis. Material y métodos: Estudio de cohorte prospectivo observacional en el que se incluyeron 365 pacientes no diabéticos (63 ± 16 años, 169 mujeres) con un filtrado glomerular <30 ml/min. El grado de RI fue estimado mediante el parámetro "Homeostasis Model Assessment" (HOMA). Los sucesos evolutivos analizados fueron: progresión de ERC (entrada en diálisis o duplicar creatinina sérica inicial), desarrollo de nuevos procesos CV, o la mortalidad por cualquier causa. Resultados: Los pacientes con valores HOMA en el tercil inferior (<3,13) mostraron una progresión más lenta de la ERC en un modelo de regresión de Cox ajustado a edad, sexo, filtrado glomerular basal, índice de masa corporal y proteinuria, (razón de riesgo = 0,72; p = 0,03). Durante el período total de seguimiento 51 pacientes desarrollaron nuevos eventos CV y 103 fallecieron. Los valores HOMA no se relacionaron con el desarrollo de nuevos eventos CV ni con la mortalidad en modelos no ajustados o ajustados a edad, sexo, índice de comorbilidad, albúmina sérica y proteína C reactiva. Conclusiones: En conclusión, la progresión de la ERC fue más lenta en pacientes con los valores HOMA más bajos, aunque este parámetro no fue capaz de predecir el desarrollo de nuevos eventos cardiovasculares o la mortalidad.

Introduction: Insulin resistance (IR) increases significantly the risk for cardiovascular disease (CV) in the general population. IR is a common metabolic disorder in patients with chronic kidney disease (CKD). However, the influence of IR on the evolution of CKD patients has scarcely been studied. Objective: This study aims to determine whether IR is associated with the progression of CKD, the development of new CV events, or all-cause mortality of non-diabetic patients with CKD stage 4 or 5 not yet on dialysis. Material and methods: The study group consisted of 365 non-diabetic patients (63 ± 16 year, 169 females) with GFR <30 ml/min. The degree of IR was estimated by the Homeostasis Model Assessment parameter (HOMA). The outcome measures were: progression of CKD (composite of initiation of dialysis or doubling of baseline serum creatinine level), new cardiovascular events, and all-cause mortality. Unadjusted and multivariable-adjusted relative risks were calculated for HOMA either as a continuous or qualitative variable (tertiles), using Cox proportional hazards models. Results: Mean HOMA value (± SD) was 4.28 ± 2.07. HOMA values correlated significantly with body mass index (beta = 0.37; p <0.0001), plasma triglycerides (beta = 0.22; p <0.0001), plasma albumin (beta = 0.19; p = 0.007), and serum phosphate (beta = 0.17; p = 0.031). Progression of CKD was observed in 234 patients (64%) with a median follow-up of 542 days. Patients with HOMA values in the lower tertile (<3.13) showed a slower progression of CKD than that of the rest of study patients (log rank 4.16, p <0.05). In adjusted models for age, sex, baseline GFR, body mass index, and proteinuria, HOMA values in the lower tertile entered as an independent variable in the best predictive equation for progression of CKD (HR 0.72, p <0.03). Fifty-one patients developed a new CV event and 103 patients died during the study period (median followup of 1,103 days). HOMA did not relate to the development of new CV events or all-cause mortality in unadjusted or adjusted models for age, sex, comorbid index, plasma albumin, and C-reactive protein. Conclusions: In conclusion, progression of renal disease was slower in those non-diabetic CKD patients with low HOMA values; however, HOMA values did not relate to the development of new CV events or all-cause mortality.

Post-transplant lymphoproliferative disorders in renal transplantation: two decades of experience

Introducción: La enfermedad linfoproliferativa postrasplante (ELP) representa un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por una proliferación de linfocitos que se presenta después del trasplante de órganos sólidos. La mayoría de los casos de ELP son de estirpe B y su desarrollo se ha asociado estrechamente con el virus de Epstein-Barr (VEB), cuya proliferación se vería favorecida por la inhibición de la función citotóxica de los linfocitos T debido a la inmunosupresión farmacológica a la que se somete a los receptores de trasplante. Se han descrito varios factores de riesgo para el desarrollo de esta entidad, como son la seronegatividad del receptor para VEB, el grado de inmunosupresión neta global, sobre todo con el uso de anticuerpos monoclonales o policlonales, el rechazo agudo y la enfermedad por citomegalovirus (CMV). Material y métodos: Hemos estudiado la incidencia de ELP y su relación con el VEB, así como su evolución y los posibles factores de riesgo en su desarrollo, en 1.176 receptores adultos de trasplante renal de cadáver realizados en nuestro hospital, entre 1988 y 2009, con un seguimiento de uno a 255 meses. Se determinó la presencia de VEB en el tejido linfoproliferativo mediante hibridación. Analizamos la incidencia de ELP en dos períodos de tiempo, 1988-1998 y 1999-2009 con 472 y 704 pacientes, respectivamente. Resultados: Un total de 28 receptores (2,38 %), 22 hombres y 6 mujeres, con una edad media de 46,5 ± 15,36 años (18-70 años) y con una evolución media postrasplante de 72,9 ± 56,3 meses (1-180 meses), desarrollaron ELP. Trece de ellos (46,4%) no presentaban ninguno de los factores de riesgo clásicos descritos. Se detectó la presencia de VEB en el tejido linfoproliferativo de 18 de los 26 pacientes estudiados (69,2%). Respecto a su estirpe histológica 25 de los 28 eran tipo B (89,2%). Diez de los 28 pacientes diagnosticados (35,7%) recibieron tratamiento con rituximab, seis de ellos fallecieron durante el seguimiento, cinco como consecuencia directa de su enfermedad. Calculada la densidad de incidencia en los dos períodos, ésta fue muy similar en ambos grupos, de 0,003922 casos/años-paciente en el período 1988-1998 y de 0,003995 casos/años-paciente en el período 1999-2009. La supervivencia global postrasplante del paciente que presentó ELP fue del 73,6% a los 5 años y del 36,9 % a los 10 años frente al 87,8% y al 75,9% del receptor libre de enfermedad (p <0,0001). Evidenciamos una supervivencia del injerto del 62,6% a los 5 años y del 27,3% a los 10 años frente al 72,4% y al 53,9% de los injertos de los receptores libres de enfermedad (p <0,0001). En nuestra serie, la supervivencia del paciente al año de presentar la enfermedad fue del 30,9%, y del 23,2% al segundo año, y para el injerto del 15,5% del 7,7%, respectivamente. Conclusiones: Concluimos que la ELP es una entidad en su mayoría de estirpe B, asociada de forma significativa con el VEB, cuya incidencia no ha variado en el tiempo y en la que en la mitad de los casos no se identifican factores de riesgo, condicionando muy mal pronóstico a pesar de los nuevos tratamientos desarrollados.

Post-transplant lymphoproliferative disorders (PTLD) are a group of heterogeneous lymphoid proliferations in chronic immunosuppressed recipients of solid organs which seem to be related to Epstein Barr Virus (EBV). EBV seronegativity in the receptor, the use of antilymphocyte antibodies, acute rejection and CMV disease exist been identified as classical risk factors. We have studied the incidence of PTLD and its relationship with EBV in 1176 adult renal transplant recipients from cadaveric donors, who were transplanted in our hospital from 1988 to 2009. We have also evaluated the variation of PTLD incidence in 2 decades, the risk factors and the outcome of the patients who developed PTLD even with the new therapies. All patients received immunosuppression with calcineurin inhibitors, prednisone and azathioprine, switched to MMF since 1998. Immunological risk recipients were treated with antilymphocyte antibodies. PTLD was always diagnosed histologically and EBV determined in proliferative cells by hibridation in situ. Two different periods were analized: 1988-1998 and 1999-2009 with 472 and 704 recipients respectively in each group.The follow-up was between 1 and 255 months. We identified 28 recipients, 22 males and 6 females, aged 18 to 70 years (mean age 46.5 ± 15.3 years) with a time between grafting and PTLD of 72.9 ± 56.3 months (1-180 months), who developed PTLD (2.3%). Ten patients CD20 positive were treated with rituximab. Thirteen of 28 recipients (46.4%) had no classical risk factor and only 4 patients had more than one. The presence of EBV in the lymphoproliferative cells was confirmed in 18 out of the 26 studied recipients (69.2%).Twenty-five out 28 proliferations were due to B lymphocytes (89.2%). The density incidence PTLD/year/patient was similar in both periods, 0.003922 and 0,003995, respectively. The patient survival after transplantation in the recipients who develop PTLD was 73,6% at 5 years and 36.9% at 10 years respectively against 87,8% and 75,9% in the patients without PTLD, p<0.0001. The graft survival was 62.6% at 5 years and 27.3% at 10 years while was 72.4% and 53.9% in the group of patients without PTLD. P<0.0001. The patient and graft survivals were 30.9% and 15.5% at 1 year; 23.2% and 7.7% at 2 years after the diagnosis of PTLD. There was no significant difference in the survival of patients treated with rituximab. Six out of 10 patients treated died, 5 of them due to the disease. In conclusion, PTLD is a disease with a poor prognosis in renal transplant patients. Most of the proliferations are due to B lymphocytes. It seems to have a close relationship between EBV and PTLD , which can develop in the absence of classical risk factors. The incidence of PTLD has not changed in the last two decades.

Scientific Presentations at the meetings of the Spanish Pediatric Nephrology Association (AENP), 1988-2007

Objetivos: Revisar las comunicaciones científicas presentadas en los congresos de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP). Material y métodos: En los programas científicos (1988-2007) de los congresos de la AENP se revisaron: número de presentaciones, centros participantes y con el mayor número de comunicaciones, forma de presentación, estudios experimentales y temas elegidos. Resultados: En los últimos 20 años, 91 centros presentaron 1.119 comunicaciones. El Hospital La Paz (Madrid) fue el que más comunicaciones presentó. Desde el año 1995 comenzaron a admitirse comunicaciones tipo póster y 369 de las 815 comunicaciones presentadas tuvieron ese formato. Dieciséis comunicaciones informaron de investigación animal. El tema más frecuente fue la enfermedad glomerular (203). Se presentaron 51 comunicaciones sobre diálisis. Trataron sobre trasplante renal 123 comunicaciones. Sólo una comunicación sobre genética fue presentada antes de 1998. Conclusiones: El formato póster es un método útil para las presentaciones científicas. El tema más habitual fue la enfermedad glomerular. En la última década han aparecido comunicaciones sobre genética, pero sobre experimentación animal son todavía excepcionales.

Objectives and study: To find out that characteristics of the scientific presentations given at the AENP's meetings in the past 20 years. Methods: We reviewed in the scientific programs of the AENP's meetings of the past 20 years: number of presentations, number of participating institutions, institutions that provided the majority of the presentations, presentation format, number of studies involving experimental nephrology, topics most commonly presented. Results: There have been 1,119 presentations in the past 20 years, 45/year between 88-92 and 67/year between 03-07. Ninety-one institutions participated in the meetings, 17/year between 88-92 and 34/year between 03-07. Pediatric Nephrology unit from the H. La Paz (Madrid) contributed the most presentations. Poster presentations were accepted at the ANEP meetings after 1995. Since then, 369 of the 815 presentations followed this format. Between 88-07 only 16 presentations dealt with experimental nephrology. The most common topics of presentation waere glomerular disease (203) and urinary tract infection/VUR (132). Fifty-one presentations dealt with dialysis (almost 2/3 peritoneal). Transplantation was the topic of 123 presentations. Of the 21 presentations on molecular genetics only one happened before 1998. Conclusions: The poster is a useful alternative in scientific presentations which has allowed an increase in presentations, authors and institutions participating in the ANEP meetings. The main topic of presentation was glomerular disease. The frequency of presentations dealing with transplantation has increased in the last years. The past decade has seen more presentations on molecular genetics, but presentations dealing with experimental nephrology are still infrequent.

MALT B cell lymphoma with kidney damage and monoclonal gammopathy: A case study and literature review

Se presenta un caso de linfoma de células B de bajo grado del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), afectando al riñón izquierdo, y comienzo simultáneo de una gammapatía monoclonal IgM kappa. En este paciente no pudo identificarse ningún proceso inflamatorio predisponente local. Tras la nefrectomía izquierda, el espécimen renal mostró células centrocito-like y células linfoides en las lesiones linfoepiteliales que fueron positivas para CD20 y CD79 alfa. Las células neoplásicas expresaron IgM kappa monotípica citoplásmica. La demostración de células de estirpe B de la médula ósea expresando la misma proteína monoclonal que el tumor sugirió la afectación de la médula ósea incluso en ausencia de idéntica morfología. A pesar del tratamiento con quimioterapia y rituximab, el seguimiento clínico demostró extensión al riñón derecho, con transformación a linfoma de alto grado y, finalmente, diseminación sistémica. Este caso ilustra que el riñón se encuentra entre las localizaciones que pueden verse afectadas por los linfomas de células B de tipo MALT, de forma primaria o secundaria, y explica la necesidad de extender la investigación para detectar su posible diseminación. Se revisó la literatura sobre este infrecuente linfoma extranodal.

We report a case of low-grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) involving the left kidney and simultaneous onset of a monoclonal gammopathy IgM kappa. No predisposing local inflammatory condition was identified. Following left nephrectomy, the renal specimen showed the centrocyte like cells and lymphoid cells in the lymphoepithelial lesions were positive for CD20 and CD79 alfa. The neoplastic cells expressed monotypic cytoplasmic IgM kappa. The demonstration of bone marrow cells of B-lineage expressing the same monoclonal protein as the tumor suggested bone marrow involvement, even in the absence of identical morphology. Despite chemotherapy and rituximab treatment, clinical follow-up showed right kidney extension with high-grade transformation, and finally systemic dissemination. This case illustrates that the kidney is among the sites that may be involved by MALT B-cell lymphomas in a primary or secondary fashion, and the need for expanded investigation of the possible dissemination. We review the literature on this unusual extranodal lymphoma.

Clinical and genetic bases of hypertensive nephrosclerosis: NEFROSEN Study

Justificación: Se conoce como nefroesclerosis la enfermedad renal crónica (ERC) que complica la hipertensión arterial (HTA) esencial. La ausencia de correlación entre el control de la HTA y la progresión a ERC terminal sugiere la existencia de una enfermedad intrínseca y primitiva. Recientemente se ha asociado con polimorfismos del gen MYH9 en individuos afroamericanos. El objetivo del trabajo que presentamos es determinar si algún polimorfismo de dicho gen se relaciona en raza caucásica con la asociación de HTA esencial y nefroesclerosis y, además, conocer los marcadores de progresión a ERC terminal. Será un estudio retrospectivo que comparará a pacientes con nefroesclerosisfrente a pacientes con HTa esencial sin enfermedad renal y, además, se incluirán pacientes con nefroesclerosis y progresión de la enfermedad renal frente a los que se mantienen estables. Métodos: Entre octubre de 2009 y octubre de 2010 se incluirán 500 pacientes con ERC (estadios 3-5) atribuida a nefroesclerosis según criterios clínicos habituales, y 300 pacientes afectados de HTA esencial (FGe >60 ml/min/1,73 m²; microalbuminuria <300 mg/g). Para el estudio genético también se incluirán 200 controles sanos de población general. Habrá dos cortes del estudio, la primera visita en el hospital y la visita final (en estadio 5 el inicio del tratamiento sustitutivo constituirá el final del seguimiento). Se registrarán datos clínicos y analíticos, y se recogerán muestras de sangre para el estudio genético. Discusión: Nuestro estudio, con la doble vertiente genética y clínica, tratará de determinar si en la raza caucásica existe relación entre el diagnóstico de nefroesclerosis y el gen MYH9, y estudiará, además, los posibles marcadores de progresión.

Background: Hypertensive nephrosclerosis is a chronic kidney disease (CKD) associated to essential hypertension. The lack of correlation between strict control of hypertension and progression of CKD suggests an intrinsic and primary disease. New evidence suggests that MYH9 gene alterations are associated with nephrosclerosis in African Americans. The aim of this study is to investigate whether a polymorphism of MYH9 in Caucasians is linked to the association of essential hypertension and nephrosclerosis. The secondary objective is to identify the clinical risk factors of progression to end-stage renal disease (ESRD). This is a retrospective study that will compare patients with nephrosclerosis versus essential hypertensives without renal disease, and also patients with nephrosclerosis and impaired renal function versus those that are stable. Methods: Between October 2009 and October 2010, 500 patients stages 3-5 CKD attributed to nephrosclerosis according to usual clinical criteria, and 300 essential hypertensives (eGFR > 60 mL/min/1.73m²; microalbuminuria <300 mg/g) will be recruited. 200 healthy controls from general population will also be included for the genetic study. There will be two sections of the study, first and final visit to the clinic (stage 5, the start of replacement therapy will be the end of follow-up). Clinical and laboratory data will be recorded, and blood samples will be collected. Discussion: Our study will seek to determine if there exists a relationship between the diagnosis of nephrosclerosis and MYH9 gene in the Caucasian race, and to study possible risk factors for progression to ESRD, on both clinical and genetic basis.

Cadaveric donor procurement units faced with living donation

Internal jugular vein access in a semi-seated position for catheterisation to enable haemodialysis in orthopnoeic patients

Granulomatous interstitial nephritis free from extrarrenal sarcoids

Acute phosphate nephropathy after bowel cleansing: still a menace

Paravirus B₁₉ infection: diagnosing and treating a kidney transplant patient

Disseminated tuberculosis with splenic abscesses during haemodialysis

Cocaine use, high blood pressure and chronic kidney disease

Delayed spontaneous rupture of the kidney graft

Coexistence of anti-GBM antibodies and MPO-ANCA in a patient with systemic vasculitis and crescentic glomerulonephritis

Treatment with rituximab for a patient with p-ANCA glomerulonephritis, alveolar bleeding and multiple relapses during haemodialysis

Kidney failure and diabetis: Diagnostic inertia?

In memory of Professor Saulo Klahr