Nefrología (Madrid)

Denervación simpática de arterias renales: una nueva estrategia terapéutica en el manejo de la hipertensión arterial refractaria

Biomarcadores en el síndrome nefrótico: algunos pasos más en el largo camino

Uno de los retos a los que debe enfrentarse la nefrología moderna es el de identificar biomarcadores que se asocien a patrones anatomopatológicos o a mecanismos patogénicos definidos y permitan el diagnóstico no invasivo de la causa del síndrome nefrótico o establecer subgrupos pronósticos en cada tipo de enfermedad, prediciendo la respuesta al tratamiento y/o la aparición de recidivas. Los avances en el conocimiento de la patogenia de las distintas enfermedades causantes de síndrome nefrótico, sumados al progresivo desarrollo y estandarización de las técnicas de proteómica plasmática y urinaria, han permitido ir identificando un número creciente de moléculas que podrían ser útiles para los fines anteriormente mencionados. En el momento actual, los datos de muchos de los candidatos identificados, sobre todo mediante técnicas de proteómica, son todavía muy preliminares. En la presente revisión, se resume la evidencia disponible sobre las moléculas que en la actualidad cuentan con mayor evaluación en estudios clínicos.

One of the major challenges modern nephrology should face is the identification of biomarkers that are associated with histopathological patterns or defined pathogenic mechanisms that might aid in the non-invasive diagnosis of the causes of nephrotic syndrome, or in establishing prognosis sub-groups based on each type of disease, thus predicting response to treatment and/or recurrence. Advancements in the understanding of the pathogenesis of the different diseases that cause nephrotic syndrome, along with the progressive development and standardisation of plasma and urine proteomics techniques, have facilitated the identification of a growing number of molecules that might be useful for these objectives. Currently, the available information for many of the possible candidates identified to date, above all those discovered using proteomics, are still very preliminary. In this review, we summarise the available evidence for the different molecules that have been best assessed using clinical studies.

Trasplantectomía tras fallo del injerto renal

El 4-10% de los pacientes incidentes en diálisis portan un injerto renal no funcionante y hasta en el 32% de los casos, según las series, se requiere la realización de trasplantectomía por diversas causas. La mortalidad de estos pacientes es significativamente mayor que la de aquéllos con injerto funcionante o en terapia renal sustitutiva sin injerto previo. Se han sugerido como indicaciones actuales de trasplantectomía el síndrome de intolerancia al injerto, la pérdida precoz de éste, la presencia de proteinuria grave, pielonefritis recurrentes o neoplasia y el síndrome de inflamación crónica. El síndrome de inflamación crónica se presenta en enfermos con elevación de los marcadores de inflamación (proteína C reactiva), anemia con resistencia al tratamiento con estimuladores de la eritropoyesis y marcadores de desnutrición en su contexto. Esta situación de inflamación está provocada por el injerto y revierte tras la trasplantectomía, como han demostrado varios estudios. Hemos revisado la literatura publicada al respecto, las indicaciones de trasplantectomía, o embolectomía, sus ventajas e inconvenientes; la incidencia del síndrome de intolerancia al injerto y la fisiopatología del síndrome de inflamación crónica, así como el algoritmo de manejo terapéutico propuesto actualmente.

Approximately 4%-10% of incident patients on dialysis have a non-functioning kidney graft, and according to series, as many as 32% require transplantectomy for a variety of reasons. Mortality in these patients is significantly higher than in those with a functioning graft or on renal replacement therapy without having received a graft. Graft intolerance syndrome, early graft loss, severe proteinuria, recurring pyelonephritis or neoplasia, and chronic inflammation syndrome have all been proposed as indications for transplantectomy. Chronic inflammation syndrome occurs in patients with high levels of inflammatory markers (C-reactive protein), anaemia resistant to treatment with erythropoiesis stimulators, and malnutrition markers. This inflammatory state is provoked by the graft, and reverts when a transplantectomy is performed, as several studies have shown. We have reviewed the medical literature published on this topic, the indications for transplantectomy and embolectomy, their advantages and disadvantages, the incidence of graft intolerance syndrome, and the pathophysiology of chronic inflammation syndrome, as well as the currently proposed therapeutic management algorithm.

Individualización del calcio en el baño de diálisis: una asignatura pendiente

Introducción: El calcio (Ca) es uno de los elementos fundamentales a tener en cuenta en los pacientes en diálisis, dada su relación con el riesgo cardiovascular. Con la introducción de los modernos quelantes del fósforo no cálcicos y de los calcimiméticos, hemos visto variar la calcemia prehemodiálisis, en los últimos años, de 9,5-10,5 a 8,4-9,5 mg/dl. Para valorar de una forma más precisa las variaciones del Ca durante la sesión de hemodiálisis e individualizar su prescripción, el objetivo del estudio fue comparar diferentes concentraciones de Ca en el baño de diálisis, valorando el balance pre y poshemodiálisis y sus implicaciones en el control del metabolismo fosfocálcico. Pacientes y métodos: Se incluyeron 98 pacientes con una edad media de 59,3 ± 15 años, 68 hombres y 30 mujeres. Cada paciente se sometió a dos sesiones de hemodiálisis variando únicamente la concentración de Ca del baño, una sesión con Ca 2,5 mEq/L (grupo Ca25) y otra con Ca 3,0 mEq/L (grupo Ca30). Se determinaron los niveles de Ca, fósforo (P) y paratohormona (PTH) pre y poshemodiálisis, registrando la medicación relacionada. Además se dividieron los pacientes en cuatro subgrupos según los niveles de calcemia prediálisis en Ca < 8,5, 8,5-9,0, 9,0-9,5 y > 9,5 mg/dl para realizar un análisis más individualizado. Resultados: No se observaron diferencias en los valores prediálisis de Ca, 8,81 ± 0,65 (Ca25) y 8,88 ± 0,61 (Ca30); P, 4,01 ± 1,3 (Ca25) y 4,19 ± 1,2 (Ca30); y PTH, 352 ± 288 (Ca25) y 369 ± 310 (Ca30). Con el baño Ca25, el Ca y la PTH posdiálisis no se modificaron significativamente, mientras que con el Ca30 se observó un incremento significativo del Ca a 10,2 ± 0,6 (p < 0,001) acompañado de un descenso de la PTH (181 ± 227, p < 0,001). No obstante, cuando se analizaba el baño Ca25 por subgrupos de Ca prediálisis (< 8,5 mg/dl [30,6%], 8,5-9,0 [31,6%], 9,1-9,5 [23,5%] y > 9,5 mg/dl [14,3%]), se apreció un aumento del Ca posdiálisis en los subgrupos < 8,5 (p < 0,001) y 8,5-9,0 (p < 0,01), sin cambios en el subgrupo 9,1-9,5, y un descenso del Ca posdiálisis cuando los valores iniciales eran > 9,5 mg/dl (p < 0,01). Con el baño Ca30 se apreció un aumento del Ca posdiálisis en todos los subgrupos (p < 0,001) acompañado de un descenso de la PTH posdiálisis (p < 0,01). Un 42% de los enfermos tomaban calcimiméticos, un 47% paricalcitol y un 32% captores de fósforo con Ca, sin relacionar estos fármacos con el comportamiento del Ca pre y posdiálisis estudiados con ambos baños. Conclusión: La prescripción del Ca del baño de diálisis necesita una individualización basada en los valores pre y posdiálisis de Ca y la necesidad de obtener incrementos, descensos o no variaciones en el calcio posdiálisis en relación con la situación clínica del metabolismo fosfocálcico del enfermo.

Calcium is one of the key elements to consider in patients on dialysis due to its relationship with cardiovascular risk. The introduction of non-calcium-based phosphate binders and calcimimetics has changed the setting for pre-dialysis serum calcium in recent years from 9.5-10.5mg/dl to 8.5-9.5mg/dl. To assess more accurately the changes in calcium (Ca) during haemodialysis sessions and to individualise prescriptions, the aim of this study was to assess the intradialytic changes of two different dialysate Ca concentrations before and after hemodialysis and their implications in controlling calcium-phosphate metabolism. Patients and method: We analysed 98 patients with a mean age of 59.3±15 years, 68 of which were men and 30 women. Each patient received two HD sessions with two different dialysate Ca concentrations: 2.5mEq/l (Ca25 group) or 3.0mEq/l (Ca30 group). Pre- and post-dialysis Ca, phosphorus (P) and PTH were determined, and associated medications were recorded. For a more individualised analysis, patients were divided into four subgroups of Ca<8.5mg/dl, 8.5-9.0mg/dl, 9.0-9.5mg/dl, and >9.5mg/dl, according to pre-dialysis serum calcium levels. Results: There were no differences in pre-dialysis values of Ca: 8.81±0.65 (CA25) and 8.88±0.61 (CA30), P: 4.01±1.3 (CA25) and 4.19±1.2 (CA30), or PTH: 352±288 (CA25) and 369±310 (CA30). Post-dialysis Ca and PTH did not change significantly with CA25 dialysate, although there was a significant post-dialysis Ca increase to 10.2±0.6 (P<.001) accompanied by a decrease in post-dialysis PTH (181±227, P<.001) with CA30. However, with CA25 dialysate, when different subgroups of pre-dialysis Ca were analysed: <8.5mg/dl (30.6%), 8.5-9.0mg/dl (31.6%), 9.1-9.5mg/dl (23.5%) and >9.5mg/dl (14.3%) we observed a Ca increase during the session in the <8.5 (P<.001) and 8.5-9.0 (P<.01) subgroups. Ca was unchanged in the 9.1-9.5 group and Ca decreased when the initial Ca values were >9.5mg/dL (P<.01). A Ca increase (P<.001) and a decrease in PTH (P<.01) were observed in all subgroups with CA30 dialysate. A total of 42% of patients were taking calcimimetics, 47% paricalcitol, and 32% calcium-based phosphate binders, although these drugs were not linked with pre- or post-dialysis Ca levels in or dialysate treatment. Conclusion: We concluded that the prescription of Ca dialysate needs to be individualised based on pre- and post-dialysis Ca values and the need for an increase, decrease, or no changes in post-dialysis calcium in relation to the clinical condition of the patient´s phosphorous-calcium metabolism.

Logrando mejores resultados para la diálisis peritoneal en los últimos años

Introducción: La supervivencia entre la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (DP) son equivalentes, siendo los factores de comorbilidad asociados los que ejercen más influencia sobre la mortalidad. En los más recientes estudios, el pronóstico de la DP peritoneal ha mejorado proporcionalmente más que el de la HD, aunque esto no ha significado un aumento en la utilización de este tratamiento. Objetivos: Conocer si la DP en nuestro medio ha mejorado en el tiempo con respecto a sus resultados. Conocer la influencia de la comorbilidad y las características del tratamiento en los resultados finales. Métodos: Pacientes incidentes en DP en Andalucía entre 1999 y 2010. La cohorte se ha dividido en dos grupos: antes y después de 2004. Estadística: medias ± desviación estándar, frecuencias, test de χ², t de Student, determinación de riesgos (con intervalo de confianza al 95%), Kaplan-Meyer, log-rank y modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox. Resultados: 1464 pacientes incidentes en DP, 537 antes de 2004 y 927 posterior a 2004. Las características basales de ambos grupos (edad, diabetes) eran similares, si bien el primer grupo presentaba más enfermedad cardiovascular y comorbilidad medida por Charlson. En el segundo período se usó más DP automática y soluciones de bicarbonato e icodextrina. La supervivencia global de los pacientes fue 55 meses de mediana y 65 de media. En todos los subgrupos (edad, diabetes, enfermedad cardiovascular, tipo de técnica, diabetes) existe una mejor tendencia para la supervivencia en el segundo período (con significación para tipos de técnica, edad y diabéticos). Fueron factores independientes de riesgo la edad, la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus y ser incidente antes de 2004. Esta última variable pierde significación cuando se incluyen las soluciones de bicarbonato e icodextrina, que sí se muestran como factores independientes de riesgo. La supervivencia de la técnica mostró una mediana de 68 meses y una media de 73 meses. Fueron factores independientes de riesgo para la técnica las soluciones de diálisis y el período de inicio de DP. Conclusiones: La DP ha mejorado sus resultados en los últimos años; probablemente las nuevas soluciones están influyendo positivamente. Por tanto, debería implementarse su uso a través de criterios de eficacia, libre elección, eficiencia, y desarrollarse plenamente las unidades de DP en los Servicios de Nefrología.

Introduction: Survival rates between haemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) are the same but the associated comorbidity factors have a great impact on mortality. In the most recent studies the prognosis for PD has improved more than that for HD, although this has not meant an increase in the use of this treatment. Objectives: To determine whether the PD has improved over time with respect to its outcomes in our community, and determine the influence of comorbidity and treatment characteristics on the final results. Methods: Incident patients undergoing DP in Andalusia between 1999 and 2010. The cohort was divided into two groups: before and after 2004. Statistics: mean ± standard deviation, frequency, chi-square test, Student's t-test, risk determination (95% confidence interval), Kaplan-Meyer, log-rank and multivariate Cox proportional hazards models. Results: 1464 incident patients undergoing DP, 537 before 2004 and 927 after 2004. The baseline characteristics of both groups (age, diabetes) were similar, although the first group had more severe cardiovascular disease and higher Charlson comorbidity index. In the second period, more automatic PD and solutions of bicarbonate and icodextrin were used. The overall survival rate for patients was 55 months median and 65 mean. Within all subgroups (age, diabetes, cardiovascular disease, technique type) there was a greater tendency towards survival in the second period (the technique type, age and diabetes were found to be statistically significant variables). Age, cardiovascular disease, diabetes mellitus and incident cases before 2004 were all independent risk factors. This latter variable lost significance as bicarbonate or icodextrin-based solutions were introduced, which were independent risk factors. Technique survival showed a median of 68 months and a mean of 73 months. Dialysis solutions and the period when the DP was initiated were independent risk factors for the technique. Conclusions: DP has shown improved results in recent years; probably the new solutions are having a positive influence. As such PD should be implemented applying the criteria of effectiveness, free choice, efficiency and PD units should be fully developed within Nephrology Departments.

Incidencia del infarto agudo de miocardio en la evolución de los pacientes en tratamiento con diálisis

Introducción: Aunque la frecuencia de la enfermedad coronaria (EAC) en los pacientes en diálisis se estima muy elevada, existe una gran variabilidad en los estudios en la tasa de infarto agudo de miocardio (IAM). Objetivo: Establecer la incidencia IAM y analizar sus características y repercusión en la evolución de los pacientes incidentes en diálisis. Métodos: Estudiamos los pacientes incidentes en diálisis entre el 1/1/1999 y el 31/12/2007, y analizamos la presentación del primer IAM en diálisis. Valoramos diagnósticos previos de diabetes, hipertensión arterial, EAC (IAM o lesiones en coronariografía), accidente cerebrovascular isquémico, arteriopatía periférica avanzada y tabaquismo. Se analizaron urea, creatinina, hematocrito, calcio/fósforo, hormona paratiroidea intacta, lípidos y albúmina. El seguimiento fue hasta trasplante, muerte, pérdida o cierre del estudio el 31/12/2010. Resultados: De 576 pacientes incluidos (64,6 ± 16 años; 24,7% diabéticos; 82,3% hemodiálisis/17,7% diálisis peritoneal), 34 (5,9%) tenían diagnóstico previo de EAC. En un seguimiento de 40,2 ± 32 meses (1931,5 pacientes-año [pac-año]), 40 (6,9%) presentaron IAM. La incidencia fue de 2,13/100 pac-año. En los pacientes sin diagnóstico de EAC fue de 1,84/100 pac-año, y de 7,53/100 pac-año en aquéllos con diagnóstico previo de EAC. De los 40 IAM, 15 fueron con elevación de ST (incidencia 0,79 /100 pac-año) y 25 sin ella (incidencia 1,33/100 pac-año). Los factores predictores de presentación del IAM en diálisis fueron la edad superior (odds ratio [OR]: 1,037; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,009-1,067; p = 0,011), la EAC previa (OR: 3,35; IC 95%:1,48-7,16; p = 0,004) y la diabetes como causa de nefropatía (OR: 2,96; IC 95%: 1,49-5,86, p = 0,002). La mortalidad hospitalaria fue del 30% de los pacientes, 72,5% en el primer año y 82,5% en el segundo. El 80% de los pacientes a los que se efectuó coronariografía presentaban enfermedad de más de un vaso. Conclusiones: La incidencia del IAM en los pacientes que inician diálisis es muy elevada, y en los que empiezan diálisis con diagnóstico de EAC documentada es tres veces más elevada. La mortalidad posinfarto es muy alta y la enfermedad multivaso muy frecuente.

Background: Although the estimated frequency of coronary artery disease (CAD) in patients on dialysis is very high, there is considerable variation in the studies published to date regarding the rate of acute myocardial infarction (AMI) in these patients. Objective: To establish the incidence of AMI and to analyse the characteristics and consequences of this entity on the clinical progression of incident dialysis patients. Methods: We recorded AMI in the patients treated in our dialysis unit between 01/01/1999 and 31/12/07. The variables assessed were: prior diagnosis of diabetes, hypertension, CAD (AMI or lesions observed in coronary angiography), ischaemic cerebrovascular accident, advanced peripheral artery disease (PAD), atrial fibrillation and tobacco use. Biochemical analyses included: urea, creatinine, haematocrit, calcium, phosphorous, iPTH, lipids and albumin. Follow-up lasted until transplant, death, loss to follow-up or study end in Dec. 2010. Results: Of the 576 patients recruited (aged 64.6±16 years), 24.7% had diabetes, 82.3% were on haemodialysis (17.7% on peritoneal dialysis), and 34 (5.9%) had a previous diagnosis of CAD. In a follow-up lasting a mean of 40.2±32 months (1931.5 patient-years), 40 patients (6.9%) suffered an AMI. The incidence was 2.13/100 patient-years. The patients without CAD had an incidence of 1.84/100 patient-years and those with a previous diagnosis of CAD had an incidence of 7.53/100 patient-years. In 22.5% of patients, AMI happened in the first 3 months of dialysis, and 37.5% in the 1st year. Of the 40 AMI, 15 were with ST-segment elevation (incidence: 0.79/100 patient-years) and 25 were non ST-segment elevation (incidence: 1.33/100 patient-years). The factors that predicted the occurrence of AMI in dialysis were older age (OR: 1.037; 95% CI: 1.009-1.067; P=.011), previous CAD (OR: 3.35; 95% CI: 1.48-7.16; P=.004), and diabetes as a cause of nephropathy (OR: 2.96; 95% CI: 1.49-5.86; P=.002). In-hospital mortality was 30%, with 72.5% of deaths occurring in the 1st year and 82.5% in the 2nd; 80% of the patients who underwent a coronary angiography had multi-vessel disease. Conclusions: The incidence of AMI in incident dialysis patients is high. In previous coronary disease patients, the incidence is 3-fold higher. Post-infarction mortality is very high and multi-vessel disease is very frequent.

Valoración del grado de coagulación y del factor anti-Xa al introducir el dializador AN69ST^® con heparina impregnada

Introducción: Los sistemas de hemodiálisis tienen capacidad trombogénica, por lo que se utiliza de forma rutinaria la anticoagulación. Su prescripción no se encuentra exenta de riesgos, a pesar de lo cual las recomendaciones respecto a la dosis pautada siguen basándose en criterios muy diversos. Métodos: Se realizó un estudio experimental aleatorizado y cruzado. Seis pacientes realizaron seis sesiones de hemodiafiltración posdilución con el dializador de polisulfona HF80® y anticoagulación habitual con nadroparina, y seis sesiones con el dializador AN69ST® de poliacrilonitrilo con una cubierta de heparina sin el uso de anticoagulación sistémica. Evaluamos cada hora el grado de coagulación del dializador y del circuito extracorpóreo mediante una escala visual y las variaciones en los parámetros de coagulación, entre los que se incluyó el factor anti-Xa. Nuestro objetivo primario fue valorar las variaciones en la actividad del factor anti-Xa en ausencia de diferencias en la tasa de coagulación masiva entre los dos grupos. Resultados: No se coaguló el dializador de forma completa o grado 4 en ninguna de las 36 sesiones realizadas con cada dializador. Se produjo una coagulación parcial del dializador inferior del 25% (grado 1-2) en 32 (88,9%) sesiones con AN69ST® y 35 (97,2%) con el dializador habitual, y superior del 25% (grado 3-4) en 4 (11,1%) sesiones con AN69ST® y en 1 (2,8%) sesión con el dializador con heparina. La coagulación del atrapaburbujas arterial no fue superior al 25% (grados 3 y 4) en ninguna de las sesiones estudiadas, y la cámara venosa en sólo 1 (2,8%) sesión con el dializador habitual y 3 (8,4%) con AN69ST® sin diferencias entre los dos dializadores. El valor del tiempo de tromboplastina parcial activada presentó diferencias a las dos horas entre ambas técnicas, relacionadas con la administración de la heparina de bajo peso molecular (33,3 ± 2,7 s con polisulfona y 27,5 ± 2,3 s en AN69ST®, p < 0,05), que continuaron siendo significativas al finalizar la sesión (29,8 ± 2,1 s con polisulfona y 27,2 ± 1,8 s con AN69ST® , p < 0,05). La actividad del factor anti-Xa fue máxima dos horas después de la administración de nadroparina, con diferencias entre ambos dializadores (0,46 ± 0,13 UI/ml en diálisis con polisulfona y 0,04 ± 0,04 UI/ml con AN69ST®, p < 0,005), para ir descendiendo en la determinación de las 4 horas (0,17 ± 0,12 UI/ml en diálisis con polisulfona y 0,02 ± 0,03 UI/ml en AN69ST®, p < 0,05). Un paciente fue excluido del estudio al presentar una reacción adversa caracterizada por prurito generalizado con el dializador AN69ST®, motivo por el que retiró en la primera sesión el consentimiento. Conclusión: Demostramos la baja trombogenicidad del dializador AN69ST® de forma que permite realizar sesiones de hemodiafiltración posdilución sin necesidad de anticoagulación sistémica, y sin aumentar la frecuencia de eventos de coagulación grave en comparación con el dializador HF80® junto a nadroparina y con menor riesgo de sangrado al no modificar la actividad del factor anti-Xa.

Background: Haemodialysis systems are potentially thrombogenic, so anticoagulation is routinely used. Its prescription involves certain risks, despite which the recommendations regarding dosage are still based on very disparate criteria. Methods: We performed a randomised, crossed pilot study. Six patients underwent six sessions of post-dilution haemodiafiltration with a polysulfone HF80® dialyser and standard anticoagulation with nadroparin, and six sessions with heparincoated poliacrylonitrile AN69ST® membrane without the administration of systemic anticoagulation therapy. The coagulation level of the dialyser and extracorporeal circuit was evaluated every hour using a visual scale along with variation in clotting parameters such as anti-Xa factor. Our primary objective was to assess anti-Xa activity in the absence of differences in the rate of massive coagulation between the two groups. Results: No complete or grade 4 dialyser clotting occurred in any of the 36 sessions with either dialyser. Partial clotting of the dialyser occurred below 25% (grade 1-2) in 32 (88.9%) AN69ST® sessions and 35 (97.2%) sessions using the standard dialyser, and partial clotting surpassed 25% (grade 3-4) in 4 (11.1%) AN69ST® sessions and 1 (2.8%) dialysis session with heparin. Arterial chamber blood clotting did not surpass 25% (grade 3 and 4) in any of the studied sessions, and venous chamber coagulation occurred in only 1 (2.8%) session with the usual dialyser and in 3 (8.4%) sessions with the AN69ST®, with no significant differences between the two dialysers. The activated partial thromboplastin time at two hours showed differences between the two techniques in correlation with the administration of low molecular weight heparin (33.3±2.7s with polysulfone and 27.5±2.3s in AN69ST®; P<0.05), which remained significant at the end of the session (29.8±2.1s with polysulfone and 27.2±1.8s with AN69ST®; P<0.05). Anti-Xa factor activity reached a maximum at two hours after the administration of nadroparin, with differences between the two dialysers (0.46±0.13IU/ml in dialysis with polysulfone and 0.04±0.04IU/ml with AN69ST®; P<0.05), and levels decreased after 4 hours (0.17±0.12IU/ml in dialysis with polysulfone and 0.02±0.03IU/ml in AN69ST®; P<0.05). One patient on dialysis with AN69ST® had an adverse reaction in the form of generalised pruritus and was excluded from the study, by withdrawing consent for participation in the first session. Conclusion: We demonstrate the low thrombogenicity of the AN69ST® dialyser, allowing for postdilution haemodiafiltration sessions without systemic anticoagulation therapy and without increasing the frequency of severe coagulation events as compared to the HF80® dialyser with nadroparin, with a lower associated risk of bleeding by not modifying anti-Xa factor activity.

Grado de dependencia de las personas sometidas a hemodiálisis en Cataluña y evolución de su mortalidad

Introducción: La edad y las comorbilidades asociadas de muchos pacientes en hemodiálisis dificultan su autonomía funcional. Nuestros objetivos fueron conocer el grado de dependencia de las personas en hemodiálisis (HD) según criterios de la Ley sobre Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia o Ley de Dependencia (LD) y su asociación con la mortalidad a tres años. Método: Estudio descriptivo transversal, realizado entre octubre de 2007 y enero de 2008. De 3702 pacientes de 40 unidades de Cataluña se seleccionó como posibles dependientes a 806, según el criterio del personal sanitario que los atendía. Se valoraron: grado de dependencia según los criterios de la LD, edad, tiempo en HD, patología asociada, características del tratamiento, situación familiar y supervivencia de 2009 a 2011. Resultados: Según la LD, no presentaban dependencia 137 pacientes, 350 presentaban dependencia de grado 1; 237 de grado 2, y 82 de grado 3. Residían en una institución 121. La media de edad fue de 74,9 ± 18,2 años y la mediana del tiempo en diálisis, de 36 meses. Destaca la prevalencia de diabetes (35,7%) y enfermedad cardiovascular (29,1%); las alteraciones musculoesqueléticas (87%) y neurológicas (38%) fueron las principales causas de dependencia. Eran portadores de catéter como acceso vascular el 64,2%. El 34,9% de los pacientes sobrevivieron a los 3 años, presentando menor grado de dependencia del que tenían los fallecidos antes del óbito, sin que existieran diferencias en el grado de dependencia entre los fallecidos en el primer, segundo o tercer año de supervivencia. Conclusiones: Según la LD, la prevalencia de pacientes con dependencia es elevada en Cataluña (18,07%). Estos pacientes presentan una elevada mortalidad a los 3 años.

Introduction: Age as well as associated comorbilities of ESRD patients under maintenance haemodialysis, (HD) result in an impairment of their functional autonomy. Our aims were to assess the level of dependence in patients under HD as well as their mortality rate after three years. To do so, we followed the criteria established by the "Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de dependencia", the Spanish Law of Dependence (LD). Methods: Cross-sectional descriptive study done between October 2007 and January 2008. From 3702 patients in 40 Units in Catalonia, 806 were selected as potential dependent individuals according to the criteria of their healthcare givers. Variables studied included: level of dependence according to the criteria of the LD, age, time under HD, associated pathology, treatment characteristics, family circumstances and survival from 2009 to 2011. Results: According to the LD, 137 did not present dependence, 350 had a dependence level of grade 1, 237 of grade 2, and 82 of grade 3. 121 were living in an Institution. The mean age was 74,9?±18,2 years and the median time under HD was 36 months. The prevalence of remarkable pathologies were: diabetes (35,7%) and cardiovascular disease (29,1%). Musculoskeletal alterations (87%) and neurological disorders (38%) were the main causes of dependence. 64,2% patients were harbouring a catheter as a vascular access. 34,9% of patients survived after three years, and they had a lower level of dependence when compared to those patients who died, with no statistically significant differences within those three years. Conclusions: According to the LD, the prevalence of patients with dependence in Catalonia is relevant (18,07%). These patients present a high mortality rate after three years.

Predictores psicosociales de la calidad de vida en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis

Objetivo: Valorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a tratamiento sustitutivo de diálisis, así como evaluar la capacidad predictiva de algunas variables psicosociales (apoyo social, autoeficacia, optimismo disposicional, depresión, ansiedad y estrategias de afrontamiento) sobre los niveles de CVRS. Método: Se evaluó la CVRS de 39 pacientes en hemodiálisis mediante el instrumento SF-36. La capacidad predictiva de las variables evaluadas se analizó mediante correlaciones bivariadas y análisis de regresión múltiple. Resultados: Los pacientes mostraron niveles de CVRS inferiores a los valores normativos del instrumento. La depresión es el principal predictor de la CVRS, asociándose negativamente a todas sus dimensiones. El grado de preocupación, así como las estrategias de afrontamiento pasivo del estrés como la indefensión-desesperanza y el fatalismo, también se asocian a menores niveles de CVRS. Por el contrario, la autoeficacia, el optimismo, el apoyo social y el espíritu de lucha se asociaron a mayores niveles de CVRS. Conclusiones: Estos resultados tienen unas claras implicaciones clínicas respecto a los aspectos a los que debe orientarse la intervención psicológica destinada a la mejora de la CVRS en los enfermos renales.

Objectives: To assess health-related quality of life (HRQOL) of chronic renal failure patients undergoing dialysis replacement therapy, and to evaluate the predictive power of psychosocial variables (social support, self-efficacy, optimistic outlook, depression, anxiety and coping strategies) on the different levels of HRQOL. Methods: We evaluated the HRQOL of 39 haemodialysis patients using the SF-36 instrument. The predictive ability of the evaluated variables was analysed using bivariate correlations and multiple regression analysis. Results: Patients showed lower levels of HRQOL than the reference values for the instrument. Depression is the main predictor of HRQOL, associated negatively with all of its components. The degree of concern and the use of passive coping strategies for stress such as helplessness-hopelessness and fatalism are also associated with lower levels of HRQOL. By contrast, self-efficacy, optimism, social support, and fighting spirit were associated with higher levels of HRQOL. Conclusions: These results have clear clinical implications regarding the ways in which psychological interventions should be aimed at improving HRQOL in renal patients.

Monoterapia m-TOR.: ¿Una buena elección en trasplante renal?

La inmunosupresión basada en los inhibidores de la calcineurina (INC) ha hecho posible la reducción del rechazo agudo en el trasplante renal y el aumento de la supervivencia del injerto a corto pero no a largo plazo, siendo la muerte del receptor con injerto funcionante y la disfunción crónica del injerto sus principales causas. Los fármacos inhibidores de la m-Tor son inmunosupresores con capacidad antiproliferativa y antimigratoria, lo que les confiere un potencial papel protector en la disfunción del injerto renal, una mejora del perfil cardiovascular y una reducción en el desarrollo de neoplasias; todo ello podría, teóricamente, preservar la función renal y la vida del paciente a largo plazo en un grupo seleccionado de pacientes. Por otro lado, el uso de monoterapia en un paciente facilita su adherencia a cualquier tratamiento crónico. El objetivo del estudio es evaluar el uso de inhibidores de la m-Tor en monoterapia a largo plazo en un grupo seleccionado de receptores de trasplante renal de bajo riesgo inmunológico mediante un estudio observacional y prospectivo, desarrollado en el período 2001-2011. Los pacientes en tratamiento con inhibidores de la m-Tor junto con micofenolato mofetilo o prednisona fueron evaluados inmunológicamente de cara a ser incluidos en el protocolo de monoterapia con inhibidores de la m-Tor. Se incluyeron los pacientes considerados de bajo riesgo inmunológico: sin antecedentes de episodios previos de rechazo agudo, ausencia de anticuerpos antidonante específico y una producción de ATP inferior a 520 ng/dl. La valoración inmunológica se repitió a los 3 y 12 meses del inicio de la monoterapia. La población del estudio fueron 47 receptores de trasplante renal procedente de donante cadáver en tratamiento con inhibidores de la m-Tor en monoterapia, 34 con sirolimus y 13 con everolimus, con una edad media de 55,6 ± 12,5 (23-75 años), 25 varones y 22 mujeres. En el momento de incluirse en el estudio, 18 de ellos (38,2%) recibían prednisona y 29 (61,7%) micofenolato mofetilo, procediéndose a la suspensión de ambos fármacos. Un total de 5 pacientes habían recibido inducción sin INC, mientras que 42 pacientes fueron convertidos desde regímenes con INC por efectos secundarios de éstos o neoplasias. El seguimiento medio de los pacientes en monoterapia fue de 46,9 meses (IC 95%: 38,8-55,0). Durante su evolución, 7 de los 47 receptores incluidos en protocolo (11,5%) precisaron cambio la inmunosupresión por diferentes efectos adversos del tratamiento, sin pérdida del injerto durante el siguiente año. A lo largo del seguimiento, 4 pacientes (8,5%) perdieron el injerto debido en un caso a una muerte súbita con injerto funcionante y en tres casos a rechazo crónico. Se objetivó un episodio de rechazo agudo (2,1%) que respondió favorablemente al tratamiento con esteroides y reconversión a FK 506 y micofenolato mofetilo. Este paciente no desarrolló durante el seguimiento anticuerpos antidonante específico y mantuvo un nivel de activación linfocitaria bajo, con una producción de ATP de 170 ng/dl. Durante el estudio, ningún receptor desarrolló anticuerpos antidonante específico y todos mantuvieron los niveles de activación linfocitaria por debajo de 520 ng/dl. La supervivencia del injerto y el paciente fue del 100% al año y del 88,7 y 95,7%, respectivamente, a los cinco años. El porcentaje de pacientes que se mantuvieron en monoterapia fue de 97,9% al año y del 70,5% a los cinco años. La función renal mejoró en los 36 pacientes que se mantuvieron en monoterapia, pasando la creatinina media en plasma de 2,16 ± 1,05 mg/dl a 1,49 ± 0,56 mg/dl (p = 0,001) al final del seguimiento, y el filtrado glomerular estimado de 39,23 ± 25,23 a 52,23 ± 23,20 ml/mn (p = 0,001), con un incremento no significativo de la proteinuria de 306,6 ± 400 a 418,1 ± 514,1 mg/24 h (p = 0,17). El uso de factores eritropoyéticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensina II se incrementó significativamente con el tratamiento m-Tor, pero no así el peso corporal, el uso de hipolipemiantes e hipotensores o el porcentaje de receptores con diabetes mellitus. Durante el seguimiento no se detectó ningún caso de falta de adherencia al tratamiento. Podemos concluir que la monoterapia con inhibidores de la m-Tor es una inmunosupresión eficaz a largo plazo en un grupo seleccionado de receptores de trasplante renal.

Calcineurin inhibitors have reduced acute rejection rates and improved short-term graft survival, but without any improvement in long-term outcomes, since calcineurin inhibitors cause nephrotoxicity and death with a functioning graft. mTOR inhibitors have antiproliferative and anti-angiogenic effects with no nephrotoxicity. These properties could improve patient and graft long-term survival rates in select transplant recipients. In addition, monotherapy always diminishes the rate of non-compliance in chronic patients. We examined the evolution of 47 low immunological risk kidney transplant recipients with mTOR inhibitor monotherapy. The mean age was 45±10 years (range: 18-69 years), with 25 males y 22 females. We performed an immunological evaluation before and at 3 and 12 months after starting monotherapy by detection of donor-specific antibodies by microsphere cytometry and the determination of lymphocyte activity with production of ATP by CD4+ T-lymphocytes activated by PHA mitogen. We considered patients to be of low immunological risk when the patient had an ATP production less than 520ng/dl and no history of acute rejection episode or donor-specific antibodies. Initially, 5 patients received immunosuppression induction without calcineurin inhibitors (mycophenolate, prednisone, mTOR inhibitors and anti-CD25), and 42 were converted to mTOR inhibitors due to secondary effects of calcineurin inhibitors or malignancies. A total of 34 recipients had received sirolimus and 13 everolimus. Eighteen out 47 patients (38.2%) received prednisone and 29 (61.7%) mycophenolate with mTor before starting monotherapy. The mean follow-up period after starting monotherapy was 46.9 months (95% CI: 38.8-55.0 months). At the end of the follow-up, 7 out of 47 recipients (11.5%) had to change immunosuppression without losing their grafts after 1 year, due to heavy proteinuria in 2 cases, pulmonary infection in 1, acute rejection in 1, hepatotoxicity in 1, vasculitis in 1 and a temporary inclusion on dialysis after acute pyelonephritis in 1. Four out of 47 patients (8.5%) lost their grafts, as a result of chronic rejection in 3 cases, and as a result of death with a functioning graft in 1. The rate of acute rejection was 2.1%, one episode, which was solved with steroid pulses and switching from mTOR inhibitors to tacrolimus and mycophenolate. No patients developed donor-specific antibodies, and all of them maintained an ATP production less than 520ng/dl. The rates of graft and recipient survival were both 100% at 1 year, and 88.7% and 95.7% at 5 years. The percentages of patients on monotherapy were 97.9% and 70.5 % at 1 and 5 years, respectively. At the end of the follow-up, 36 out of 47 recipients remained on mTOR inhibitor monotherapy. Serum creatinine and glomerular filtration rates improved significantly, from 2.16±1.05mg/dl to 1.49±0.56mg/dl (P=.001) and from 39.23±25.23ml/min to 52.23±23.20ml/min (P=.001), respectively. Proteinuria increased but not significantly, from 306.6±400mg/24h to 418.1±514.1mg/24h (P=.17). The patients treated with mTOR inhibitors received significantly more erythropoietin and angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers than before starting mTOR, but there was no change in the treatment with statins or hypotensive agents. Body weight and the percentage of diabetic recipients were similar during the study. No cases of non-compliance were observed during the follow-up. The present study supports the safety and efficacy of monotherapy with mTOR inhibitors in select kidney transplant recipients.

Complicaciones perinatales en mujeres con trasplante renal: Perinatal complications in women with kidney transplant

Antecedentes: El embarazo en las pacientes con injerto renal se considera de alto riesgo. Objetivos: Identificar las complicaciones perinatales en las mujeres con trasplante renal atendidas en nuestra institución y compararlas con los reportes de la literatura nacional e internacional. Material y métodos: Se estudiaron las complicaciones perinatales de 18 pacientes con trasplante renal de las que se obtuvieron 19 recién nacidos, atendidas entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2010. Los resultados se compararon con reportes previos. Resultados: Edad materna: 28,27 ± 4,70 años, paridad: 2, intervalo del trasplante a la concepción: 7,52 ± 6,20 años, primera consulta prenatal a las 14,35 ± 6,74 semanas, seguimiento prenatal: 18,88 ± 9,18 semanas, 6 consultas prenatales, edad gestacional al nacimiento: 33,11 ± 8,72 semanas. Complicaciones maternas: operación cesárea: 88,88%, transfusión: 38,88%, anemia: 33,33%, ruptura prematura de membranas: 22,22%, parto pretérmino: 22,22%, infección del tracto urinario: 16,66%, preeclampsia: 11,11%, hipertensión arterial descontrolada: 11,11%, aborto: 11,11%, atonía uterina: 5,55%, diabetes gestacional: 0% y mortalidad: 0%. Complicaciones fetales: prematuridad: 52,63%, mortalidad: 21,05%, cuidados intensivos: 21,05% y bajo peso neonatal por restricción del crecimiento: 10,52%. Complicaciones del trasplante: deterioro de la filtración sin necesidad de diálisis: 5,55%, rechazo: 0% y pérdida del injerto: 0%. Conclusiones: Comparativamente, la frecuencia de las complicaciones perinatales fue elevada. El embarazo no tuvo efecto adverso sobre la función renal ni la supervivencia de las pacientes. El injerto renal estable en mujeres con edad fértil no es necesariamente una contraindicación para el embarazo.

Background: Pregnancy in patients with kidney grafts is considered high-risk. Objectives: Determine perinatal complications in women with kidney transplants treated by our hospital and compare them with complications reported in national and international literature. Material and Method: We studied perinatal complications in 18 patients with renal transplantation who delivered 19 newborns and were treated between 1 January 2009 and 31 December 2010. Results were compared with previous reports. Results: Maternal age: 28.27±4.70 years old, parity: 2, interval from transplant to conception: 7.52±6.20 years, first prenatal visit 14.35±6.74 weeks, prenatal care: 18.88±9.18 weeks, 6 prenatal visits, gestational age at birth: 33.11±8.72 weeks. Maternal complications: cesarean section: 88.88%, blood transfusion: 38.88%, anaemia: 33.33%, premature rupture of membranes: 22.22%, preterm delivery: 22.22%, urinary tract infection: 16.66%, preeclampsia: 11.11%, uncontrolled hypertension: 11.11%, miscarriage: 11.11%, uterine antony: 5.55%, gestational diabetes: 0%, and mortality: 0%. Foetal complications: premature birth: 52.63%, mortality: 21.05%, intensive care: 21.05%, and low birth weight due to growth restriction: 10.52%. Transplantation complications: filtration impairment without need for dialysis: 5.55%, graft rejection: 0%, and graft loss: 0%. Conclusions: The frequency of perinatal complications was high. Pregnancy had no adverse effect on renal function and patient survival. Stable renal grafts in women of childbearing age is not necessarily a contraindication for pregnancy.

Factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF 23) y metabolismo fosfocálcico en la enfermedad renal crónica

Introducción y objetivos: A pesar de disponer de una información limitada, el conocimiento de los niveles relativos del factor de crecimiento fibrobástico 23 (FGF 23), fosfato (P), calcio (Ca), paratohormona intacta (PTHi) y 25/1,25 vitamina D3 en cada momento evolutivo de la insuficiencia renal crónica ha aportado datos para sustituir o al menos modificar antiguos paradigmas. Se definen estadios más precoces, se señalan amplias implicaciones pronósticas y se sugieren nuevas intervenciones terapéuticas. Planteamos un estudio transversal-descriptivo y analítico de estos parámetros en una amplia muestra de enfermos distribuidos en todo el espectro de la enfermedad renal crónica. Material y métodos: Evaluamos los niveles de FGF 23 con un ELISA de segunda generación que mide molécula intacta (Kainos Laboratories, Japón) en un diseño transversal de una población adulta con todos los estadios de la enfermedad renal crónica basados en CKD-EPI junto a niveles de Ca, P, paratohormona y metabolitos de la vitamina D. Resultados: Estudiamos a 251 enfermos (146 hombres y 77 mujeres) con una edad promedio de 62,5 (desviación estándar [DE]: 11,5) años, siendo el 43% de ellos diabéticos. Los niveles de FGF 23 aumentan progresivamente; este cambio es significativo en el estadio 4 en relación con el 1 (110,61 vs. 31,32 ng/l). La PTHi muestra un comportamiento similar. La 1,25 vitamina D baja progresivamente hasta llegar en el estadio 4 a un cambio significativo. Los niveles de Ca no se modifican. Los niveles de 25 vitamina D3 son bajos en todo momento sin tender a un descenso progresivo. Los niveles de P no se modificaron hasta su aumento en el estadio 4. En el análisis multivariante, los niveles de FGF 23 se correlacionan negativamente con el filtrado glomerular (FG) y positivamente con la PTHi y el P. Conclusiones: A lo largo de la enfermedad renal crónica, los incrementos de FGF 23 y PTHi podrían ser los más precoces, seguidos del descenso de 1,25 dihidroxivitamina D3 (1,25 OHD3) y del incremento del P. El Ca y la 25 hidroxivitamina D3 no se modifican. Los niveles de FGF 23 muestran una sólida relación con el FG estimado, PTHi, 1,25 OHD3 y P.

Background and Objectives: The ample information available in relation to FGF 23, calcium, phosphorus, PTH, and 25/1,25 vitamin D has allowed us to define consistent values for each variable in each stage of chronic kidney disease (CKD). These values can define early stages, prognostic issues, and new treatment targets. We describe a cross-sectional study of these parameters in patients with different stages of CKD. Method: We measured FGF 23 by ELISA (intact molecule, Kainos Laboratory, Japan), calcium, phosphorus, PTH and vit D by standard methods. Results: We examined 251 patients, 146 of which were men, with a mean age of 62.5 (11.5) years and 43% prevalence of type II DM. Levels of FGF 23 rose progressively, in a very significant manner, in correlation with the evolution of CKD, especially in stage 4 as compared to stage 1 (110.61ng/L vs 31.32ng/L). The same happened with iPTH values. Additionally, levels of 1,25 vitamin D decreased in a similar manner. Calcium values did not change. 25 vit D3 levels were low at all times and showed no tendency for a steady decline. Phosphorus rose in stage 4 CKD. Levels of FGF 23 were negatively correlated with renal function indicators and positively correlated with PTH and P. Conclusions: During the evolution of CKD, changes of FGF 23 and PTH would be the earliest markers. Calcium and 25 vit D3 do not vary with changes in the progression of CKD. Values of FGF 23 show an important correlation with PTH, 1,25 vit D3, P and estimated glomerular filtration rate.

Hipercalcemia como efecto secundario de los quelantes de potasio

La hipercalcemia es un efecto adverso potencial de las resinas cálcicas de intercambio iónico, de uso frecuente en el tratamiento y la prevención de la hiperpotasemia en la enfermedad renal crónica (ERC). Describimos una serie de siete pacientes con ERC moderada de la consulta de Nefrología Clínica (filtrado glomerular medio estimado por CKD-EPI: 41,29 ± 10,83 ml/min/1,73 m²), que presentan hipercalcemia leve en relación con el tratamiento con poliestireno sulfonato cálcico. El calcio sérico se elevó de media 0,91 ± 0,46 mg/dl, con un descenso paralelo de los niveles de hormona paratiroidea intacta (iPTH) de 49,29 ± 52,24 ng/dl de media. Tras la retirada o la reducción de la dosis, se objetivó una recuperación de las cifras de calcio e iPTH séricos. Los quelantes cálcicos de potasio se deben incluir en el diagnóstico diferencial de la hipercalcemia en pacientes con ERC no avanzada.

Hypercalcaemia is a potential adverse effect of calcium-containing ion exchange resins, often used in the treatment and prevention of hyperkalaemia in chronic kidney disease (CKD). We describe a series of seven outpatients with moderate CKD (mean glomerular filtration rate estimated with the CKD-EPI formula: 41.29±10.83mL/min/1.73m²), presenting mild hypercalcaemia in relation to the treatment with calcium polystyrene sulfonate. Serum calcium increased a mean of 0.91±0.46mg/dL, with a mean concomitant decrease of serum intact parathormone (iPTH) of 52.24±49.29ng/dL. After treatment withdrawal or dose reduction, we observed a recovery of serum calcium and iPTH values. Treatment with calcium-based potassium binders should be included in the differential diagnosis of hypercalcaemia in patients with moderate CKD.

Ponderación de resultados para la evaluación global de centros de hemodiálisis

Antecedentes: En la actualidad, no disponemos de un sistema de evaluación de centros de diálisis adecuado. Objetivos: Construir una estructura de ponderación global de resultados de hemodiálisis, aceptable por los diferentes agentes y que permita la comparación de centros mediante un indicador compuesto. Métodos: El Grupo de Trabajo de Gestión de la Calidad de la Sociedad Española de Nefrología (GT) estableció un conjunto de indicadores preseleccionados. Se constituyó un Grupo Focal (GF), independiente del GT, compuesto por nueve individuos; tres pacientes, tres clínicos y tres gestores sanitarios, que con una metodología reglada valoró dichos indicadores y estableció los indicadores seleccionados. Posteriormente, realizó una ponderación de los indicadores mediante tres rondas de ponderación, separadas cada una de ellas por dos períodos de debate, consistentes en la distribución de 100 puntos entre cada variable, de acuerdo con sus valores personales y el debate sostenido. Resultados: Los resultados clínicos incluyeron: dosis de hemodiálisis, anemia, calcio y fósforo plasmático, tipo de acceso vascular y días de hospitalización. El peso otorgado a cada variable tras la tercera ponderación, expresado como la media de todos los agentes, fue: resultados clínicos, 38,9; mortalidad anual, 25,0; satisfacción con el centro, 12,2; calidad de vida relacionada con salud, 15,6; y costes, 8,3 (total 100). Conclusiones: La estructura de ponderación abarca resultados relevantes y globales e incluye la perspectiva de los agentes involucrados; todo ello puede incrementar su aceptabilidad y difusión, así como contribuir al análisis del valor producido por los centros y a la mejorara de los resultados.

Background: At present, there is no adequate system available for evaluating dialysis centres. Objectives: To construct an overall haemodialysis results weighting system, acceptable to the different stakeholders involved which allows the comparison of centres using a compound marker. Method: The Quality Management Work Group of the Spanish Society of Nephrology (WG) established a set of preselected indicators. A Focus Group, independent of the WG, was established. It was made up of nine individuals: three patients, three clinicians and three clinical managers, who assessed these indicators using an approved methodology and established the selected indicators. Finally, the indicators were weighted through three weighting stages, each separated by two debate periods, which involved the distribution of 100 points between each variable, according to the personal assessment and the debate sustained. Results: The clinical results included: haemodialysis doses, anaemia, plasma calcium and phosphorus, type of vascular access, and hospitalization days. The weighting given to each variable following the third weighting process, expressed as an average of all the factors, was as follows: clinical results 38.9; annual mortality 25.0; satisfaction with the centre 12.2; health-related quality of life 15.6; and cost 8.3 (total 100). Conclusions: The weighting structure covers relevant and overall results and includes the opinion of all stakeholders involved; all of which may increase its acceptability and widespread use and contribute to the analysis of the value produced by the centres and the improvement of the results.

Importancia de la hemodiafiltración precoz en el tratamiento de la acidosis láctica asociada a la administración de metformina

La metformina es un fármaco muy utilizado en pacientes con diabetes tipo 2. La acidosis láctica asociada a metformina (ALAM) en pacientes diabéticos es poco frecuente, pero puede llegar a ser grave. De todas formas, la relación entre metformina y acidosis láctica ha sido muy controvertida. Presentamos siete casos de pacientes con ALAM que llegaron a nuestro centro en un período de un año y que fueron tratados de forma precoz con hemofiltración. Existen algunos factores de riesgo que parecen predisponer a esa patología, como fracaso renal agudo, situaciones de hipoxemia y sepsis, insuficiencia cardíaca o respiratoria, historia previa de acidosis láctica, hepatopatía y en cuadros de deshidratación. Es por ello por lo que se desaconseja su utilización en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m². Todos los pacientes que presentamos fueron tratados de forma precoz con hemofiltración. La mortalidad de nuestra serie fue del 16,6%. Consideramos que la ALAM es una enfermedad grave que requiere un diagnóstico y un tratamiento precoces. El tratamiento renal sustitutivo no es la solución para todos los pacientes, pero puede mejorar el pronóstico en aquellos que están más graves si se inicia de forma precoz. Creemos importante limitar el uso de la metformina en los pacientes diabéticos con función renal alterada, a pesar de que todavía existe controversia en los distintos estudios publicados.

Metformin is a drug widely used in type 2 diabetic patients. The metformin-associated lactic acidosis (MALA) in diabetic patients is rare but can be serious. However, the relationship between metformin and lactic acidosis has been controversial. We present seven cases of patients with ALAM who came to our centre over a period of one year and who were treated early with haemodiafiltration. There are some risk factors that appear to predispose to this pathology, such as: acute renal failure, hypoxemia and sepsis situations, cardiac or respiratory failure, previous history of lactic acidosis, liver disease and dehydration boxes. That is why their use is discouraged in patients with GFR below 30ml/min/1.73m². All patients described were treated early with haemodiafiltration. The mortality in our series was 16.6%. We believe that ALAM is a serious condition that requires prompt diagnosis and early treatment. Renal replacement therapy is not the solution for all patients, but can improve prognosis in more severe if started early. We should limit the use of metformin in diabetic patients with impaired renal function, although there is still controversy in the various published studies.

Papel de la denervación simpática de arterias renales en un paciente con hipertensión arterial refractaria

A pesar de los progresos en el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) y el empleo de múltiples fármacos antihipertensivos, un pequeño pero significativo porcentaje de los pacientes con HTA refractaria severa verdadera continúa sin alcanzar su objetivo de control tensional. En estos casos, la denervación simpática renal (DNSR) parece mostrarse como un método seguro y eficaz para aquellos pacientes hipertensos severos refractarios al tratamiento farmacológico múltiple. Presentamos el caso de un paciente de 52 años de edad diagnosticado de HTA esencial refractaria a tratamiento con 7 fármacos antihipertensivos. Tras 10 ingresos hospitalarios sin conseguir un adecuado control de las cifras de presión arterial, decidimos plantear la DNSR como coadyuvante al tratamiento médico. El procedimiento se realizó sin complicaciones a corto y medio plazo, consiguiéndose una mejoría significativa de las cifras tensionales, con el objetivo de disminuir su riesgo vascular global.

Despite advances in the pharmacological treatment of arterial hypertension (AHT) and the use of multiple antihypertensive drugs, a small but significant percentage of true severe refractory arterial hypertension patients are still not reaching their target blood pressure. In these cases, renal sympathetic denervation (RSD) seems to be a safe and effective method for severe hypertensive patients who are resistant to multiple drug treatment. We present the case of a 52-year-old patient diagnosed with essential hypertension, resistant to treatment with seven antihypertensive drugs. After 10 hospitalisations without achieving adequate blood pressure control, we decided to propose renal sympathetic denervation as an addition to medical treatment. The procedure was performed without complications in the short to medium-long term, achieving a significant improvement in blood pressure with the intention of reducing overall vascular risk.

NPHS2 gene mutation in an Iranian family with familial steroid-resistant nephrotic syndrome

Cateterografía: técnica sencilla para el diagnóstico del mal funcionamiento del catéter de diálisis peritoneal

Dialysis hypotension and vasopressin

Tratamiento inmunosupresor de nefritis lúpica en insuficiencia renal grave.: Sobre el estudio ALMS

**Hemodiafiltración on-line frente a hemodiálisis de alto flujo**

Insuficiencia renal crónica y enfermedad arterial periférica

Histoplasmosis diseminada y síndrome hemofagocítico en dos pacientes trasplantados renales

Síndrome de DRESS y nefritis tubulointersticial aguda tras tratamiento con vancomicina y betalactámicos.: Descripción de un caso y revisión de la literatura

Rescate endovascular de fístula arteriovenosa protésica con múltiples pseudoaneurismas en una paciente con agotamiento de accesos

Adulto senil y glomerulonefritis aguda posinfecciosa

Hipercalcemia masiva en la rabdomiólisis asociada a insuficiencia renal aguda

Nefropatía de cambios mínimos en paciente con polimialgia reumática

**Peritonitis monobacteriana por Bacteroides thetaiotaomicron en paciente en diálisis peritoneal**

Pseudoaneurisma ilíaco roto postrasplantectomía renal: reparación endovascular urgente

Criptococosis cutánea en un paciente que recibe hemodiálisis crónica

Amiloidosis renal AA en un paciente con enfermedad de Castleman

Al Doctor Xosé Manuel Lens Neo (26/06/1957-11/07/2011)