Nutrición Hospitalaria

Problems of home artificial nutrition in Spain

The practice of home artificial nutrition in Europe

La nutrición artificial fuera del ámbito hospitalario es una práctica muy extendida pero realizada con gran variabilidad. La tasa de prevalencia de nutrición parenteral domiciliaria (NPD) varía desde los 120 pacientes por millón de habitantes en Estados Unidos hasta los 2-4 en Europa o los 1,5 en España. La indicación más frecuente es el síndrome de intestino corto y el cáncer activo. El grupo mayor de pacientes tienen entre 40 y 60 años; sólo el 10 a 20% son niños. Casi 2/3 de los pacientes infunden la nutrición parenteral a través de un catéter tunelizado. La tasa de incidencia complicaciones en España es superior a la del registro europeo o el norteamericano. Las más frecuentes son las complicaciones infecciosas. En el momento actual, el pronóstico y la supervivencia a medio y largo plazo son superiores con la NPD que con el trasplante intestinal. Este debe reservarse para aquellos pacientes que presentan complicaciones graves con la NPD. La estandarización de los cuidados y el desarrollo de buenos programas de educación pueden contribuir a mejorar los resultados. Aunque la nutrición enteral domiciliaria se desarrolló con posterioridad a la NPD su crecimiento ha sido mucho mayor. Es difícil conocer la incidencia exacta, que oscila entre 460 (Estados Unidos) y 40 (España) pacientes/millón de habitantes y año. Las enfermedades neurológicas y el cáncer son las indicaciones más frecuentes. Mientras que en otros países europeos la principal vía de acceso es una gastrostomía, en España sólo ocurre en el 25%. La tasa de complicaciones es alrededor de 0,16 complicaciones por paciente y año. El pronóstico depende fundamentalmente de la enfermedad de base. Su uso creciente en pacientes con progresivo deterioro neurológico plantea interrogantes éticos. La legislación y el sistema de organización varía entre países. En España sólo la nutrición enteral domiciliaria está regulada por ley.

Artificial nutrition outside hospital settings is a widespread practice but with great variability. The prevalence of home parenteral nutrition (HPN) ranges from 120 patients per million inhabitants in the United States to 2-4 in Europe or 1.5 in Spain. The most frequent indication is the short intestine syndrome and active cancer. The largest group of patients is aged between 40 and 60, with only 10%-20% of children. Almost 2/3 of patients apply parenteral nutrition through a tunnelled catheter. In Spain, the incidence of complications is higher than that registered in Europe or North America. The most frequent are infection-related complication. At the present time, prognosis and survival in the medium and long term are higher with HPN than with intestinal transplant. This must be reserved for those patients presenting severe complications with HPN. The standardization of care and the development of good education programmes may contribute to an improvement in the results. Although home enteral nutrition was developed after HPN, it has grown much faster. It is difficult to determine the real incidence, which varies from 460 (United States) and 40 (Spain) patients per million inhabitants and year. Neurological diseases and cancer are the most frequent indications. Whereas in other countries of Europe, the main access route is gastrostomy, this only occurs in 25% of cases in Spain. The rate of complications is around 0.16 complications per patient and year. The prognosis basically depends on the underlying disease. Its increasing use in patients with progressive neurological deterioration raises ethical questions. The legislation and the organizational system varies from one country to another. In Spain, only home enteral nutrition is regulated by law.

Home enteral nutrition in Madrid

Objetivo: El consumo de productos de nutrición enteral domiciliaria financiados por el Sistema Nacional de Salud ha experimentado un notable incremento. El objetivo del trabajo es conocer su evolución durante los últimos cuatro años (1998-2001), las diferencias de precio de facturación de un mismo producto y la ocupación de mercado de los distintos preparados. Ámbito: Analizando las recetas de la Seguridad Social que fueron dispensadas por farmacias de Madrid, se ha realizado un estudio atendiendo a tipo de producto, número de envases, importe y empresas fabricantes. Al ser productos sujetos a la Ley de Defensa de la Competencia, los datos de importe se han tomado individualmente de cada receta. Resultados: Son importantes los aumentos entre noviembre de 1998 y mayo de 2000 del consumo de envases (66,6%) e importe (supera el 100%). El consumo se reparte de manera desigual entre tres empresas. El precio medio aumenta un 25,9%, disminuyendo la utilización de productos estándar a favor de productos modificados más específicos. La diferencia de precio de facturación del mismo producto, dependiendo de la farmacia que lo dispense, llega a un 120%. Conclusiones: El consumo en envases observa un crecimiento tendencial mantenido hasta el año 2000, ralentizándose en el 2001, no así en importe que mantiene su tendencia ascendente. Se incrementan los preparados envasados para administración con sistemas de infusión continua.

Objective: The comsumption of products of home enteral nutrition financed by the national system of health, has experimented a remarkable increment. The purpose of this present paper is to evaluate the changes during the last four years (1998-2001), the differences between the costs in which a product is checked and the market occupation of each product. Scope: Analysing the official social security forms which were dispensed by pharmacies of Madrid, a study was realized attending to type of product, number of units, cost of each and manufactures industries. As these products are covered by the Spanish Defence of Competition, the data related to the costs has been taken individually of each social security form. Results: The increment between november of 1998 and may of 2000 in packings (66,6%) and costs (over 100%). Comsumption shared unequaly by three manufactures. The average cost increases 25,9%, whereas the utilization of standard products dicreases in favor of more specific modificated products. The difference between the cost in which a product is checked, depending on the pharmacy which dispenses it, reaches a 120%. Conclusions: The trend of increased comsumption in packings mantaines stable until the year 2000, slowing down in 2001, whereas the costs mantain this trend to increase. There is a remarkable increment in products in which administration involves a continuous infusion.

Effects of glutamine on antioxidants systems and hepatic detoxification in rats: influence of formulation

Objetivos: El objeto de este estudio es valorar el efecto que la suplementación de dietas parenterales con L-glutamina o con L-alanil-L-glutamina ejerce sobre el equilibrio oxidante/antioxidante hepático y sobre los sistemas de destoxificación mediados por el citocromo P-450 en ratas. Material y métodos: Los animales (n = 60) se cateterizaron centralmente y se asignaron aleatoriamente a uno de los siguientes grupos: grupo control con alimentación oral e infusión i.v. de solución salina (C), grupo de nutrición parenteral total sin glutamina (NPT sin GLN), grupo de nutrición parenteral suplementada con glutamina (NPT GLN) y grupo de nutrición parenteral total suplementada con dipéptido alanina-glutamina (20 g/L) (NPT ALA-GLN). Las nutriciones parenterales eran isocalóricas e isonitrogenadas y las infusiones se administraron a una velocidad de infusión de 2 ml/h durante 5 días. Resultados: En los animales del grupo sin GLN disminuyó la concentración hepática de glutatión y los niveles de los productos de reacción del ácido tiobarbitúrico (TBARS) se incrementaron. Tanto la suplementación con glutamina como con alanina-glutamina normalizaron los niveles de glutatión pero sólo en el grupo del dipéptido disminuyeron los niveles de TBARS. Este efecto era paralelo a la recuperación parcial de las actividades enzimáticas antioxidantes analizadas. La concentración hepática del citocromo P-450, de las monooxigenasas dependientes del citocromo P-450 y el aclaramiento de antipirina no se modificaron por la suplementación de glutamina o de alanina-glutamina. Conclusiones: Nuestros datos sugieren una mayor protección de la suplementación con alanina-glutamina contra el daño producido por radicales libres durante la NPT y una ausencia de efectos tanto de la suplementación con glutamina como con alanina-glutamina sobre el metabolismo oxidativo hepático.

Goals: The goal of this study is to assess the effect that supplementing parenteral diets with L-glutamine or with L-alanyl-L-glutamine has on the balance of oxidants/antioxidants in the liver and on detoxification systems mediated by P-450 cytochrome in rats. Material and methods: Central catheters were inserted in the animals (n = 60) and they were randomly assigned to one of the following groups: a control group (C) with oral feeding and I.V. infusion of saline solution, a total parenteral nutrition group without glutamine (TPN without GLN), a parenteral nutrition group with glutamine supplement (TPN GLN), and a total parenteral nutrition group with a supplement of alanine-gluta-mine dipeptide (20 g/L) (TPN ALA-GLN). The parenteral nutrition provided was all isocaloric and isonitrogenated, and the infusions were administered at a speed of 2 ml/h over 5 days. Results: In the animals of the group without GLN, the liver concentration of glutathione was reduced while the levels of thiobarbituric acid reaction products (TBARS) increased. Supplementing with either glutamine or ala-nine-glutamine normalized the levels of glutathione but the TBARS levels only fell in the group with the dipeptide. This effect was parallel to the partial recovery of the antioxidant enzyme activities analyzed. The liver concentrations of P-450 cytochrome, P-450 cytochrome dependent mono-oxygenases and the clearance of antipyrine were not modified by the supplements of glutamine or alanine-glutamine. Conclusions: Our data suggest a greater protection by alanine-glutamine supplements against the injury produced by free radicals during TPN and the absence of any effect with either glutamine or alanine-gluta-mine supplements on the oxidative metabolism of the liver.

Nutritional risk and status assessment in surgical patients: a challenge amidst plenty

Background and Aims: No gold standard exists for nutritional screening/assessment. This cross-sectional study aimed to collect/use a comprehensive set of clinical, anthropometric, functional data, explore interrelations, and derive a feasible/sensitive/specific method to assess nutritional risk and status in hospital practice. Patients and Methods: 100 surgical patients were evaluated, 49M:51F, 55 ± 18.9(18-88) years. Nutritional risk assessment: Kondrups Nutritional Risk Assessment, BAPEN's Malnutrition Screening Tool, Nutrition Screening Initiative, Admission Nutritional Screening Tool. Nutritional status: anthropometry categorised by Body Mass Index and McWhirter & Pennington criteria, recent weight loss 10%, dynamometry, Subjective Global Assessment. Results: There was a strong agreement between all nutritional risk (k = 0.69-0.89, p <0.05) and between all nutritional assessment methods (k = 0.51- 0.88, p ≤ 0.05) except for dynamometry. Weight loss 10% was the only method that agreed with all tools (k = 0.86-0.94, p ≤ 0.05), and was thereafter used as the standard. Kondrups Nutritional Risk Assessment and Admission Nutritional Screening Tool were unspecific but highly sensitive (≥ 95%). Subjective Global Assessment was highly sensitive (100%) and specific (69%), and was the only method with a significant Youden value (0.7). Conclusions: Kondrups Nutritional Risk Assessment and Admission Nutritional Screening Tool emerged as sensitive screening methods; the former is simpler to use, Kondrups Nutritional Risk Assessment has been devised to direct nutritional intervention. Recent unintentional weight loss 10% is a simple method whereas Subjective Global Assessment identified high-risk/undernourished patients.

Fundamento y objetivos: no hay ninguna referencia para el cribado o la evaluación nutricional. En este estudio transversal se trató de recoger o utilizar un conjunto amplio de datos clínicos, antropométricos y funcionales; explorar las interrelaciones y obtener un método factible, sensible y específico para medir el riesgo y el estado nutricional en la práctica hospitalaria. Pacientes y métodos: se evaluó a 100 pacientes quirúrgicos, 49 varones y 51 mujeres, 55 ± 18,9 (18-88) años. Evaluación del riesgo nutricional: evaluación del riesgo nutricional de Kondrup, instrumento de cribado de la malnutrición de BAPEN, iniciativa para el cribado nutricional, instrumento para el cribado nutricional al ingreso. Estado nutricional: la antropometría se clasificó según el índice de masa corporal y los criterios de McWhirter y Pennington, el adelgazamiento reciente 10%, la dinamometría, y la evaluación general subjetiva. Resultados: se observó una gran concordancia entre todos los métodos de evaluación del riesgo nutricional (κ = 0,69-0,89, p <0,05) y entre todos los mιtodos de evaluaciσn nutricional (κ = 0,51-0,88, p ≤ 0,05), salvo la dinamometría. El adelgazamiento 10% fue el único método que coincidió con todos los instrumentos (κ = 0,86-0,94, p ≤ 0,05) y, por tanto, se utilizó como referencia. El instrumento de evaluación del riesgo nutricional de Kondrup y el del cribado de la nutrición en el momento del ingreso resultaron inespecíficos pero muy sensibles (≥ 95%). La evaluación subjetiva general resultó muy sensible (100%) y específica (69%) y fue el único método con un valor significativo de Youden (0,7). Conclusiones: la evaluación del riesgo nutricional de Kondrup y el instrumento de cribado nutricional durante el ingreso resultaron métodos sensibles para el cribado; el primero resulta más sencillo; la evaluación del riesgo nutricional de Kondrup se ha diseñado para dirigir la intervención nutricional. El adelgazamiento reciente no intencionado 10% supone un método sencillo, mientras que la evaluación subjetiva general permitió identificar a los pacientes de alto riesgo o desnutridos.

Pre-and postoperative nutritional evaluation in patients with chagasic megaesophagus

Chagasic megaesophagus is a chronic disease that courses with progressive dysphagia, regurgitation and protein-calorie malnutrition. Advanced or recurrent megaesophagus can be treated with Serra Dórias operation (cardioplasty, partial gastrectomy and gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis). A nutritional evaluation was performed on 27 patients (mean age 58 ± 10 years) with chagasic megaesophagus at admission and after postoperative day 90. The nutritional state was assessed through global subjective nutritional evaluation (GSNE), anthropometry and laboratorial exams, besides the analysis of alimentary intake. In the preoperative period, GSNE pointed to malnutrition in 2/3 patients, while the anthropometric and laboratorial evaluation revealed that over 60% of the patients had protein-calorie malnutrition of the marasmic type. The preoperative nutritional state as evaluated by GSNE did not correlate with complications or postoperative mortality. The postoperative evaluation showed an increase in the intake of proteins, recovery in the body mass index and a reduction in the hemoglobin levels of the peripheral blood.

El megaesófago debido a la enfermedad de Chagas es una enfermedad crónica que cursa con disfagia progresiva, regurgitación y malnutrición proteínico-calórica. El megaesófago en fase avanzada recidivante se puede tratar con la operación de Serra Doria (cardioplastia, gastrectomía parcial y anastomosis gastroyeyunal Souxen- Y). Se efectuó una evaluación nutricional de 27 pacientes (promedio de edad de 58 ± 10 años) con megaesófago por enfermedad de Chagas durante el ingreso así como a los 90 días del postoperatorio. El estado nutricional se examinó a través de la evaluación nutricional subjetiva general (GSNE), la antropometría y los datos de laboratorio, aparte del análisis del aporte alimentario. Durante el preoperatorio, la GSNE delató una malnutrición de 2/3 de los pacientes, mientras que la evaluación antropométrica y de laboratorio reveló que más del 60% de los enfermos sufrían una malnutrición proteínico- calórica de tipo marásmico. El estado nutricional preoperatorio, a juzgar por la GSNE, no se correlacionó con las complicaciones ni con la mortalidad postoperatoria. La evolución postoperatoria reveló un aumento del aporte de proteínas, una recuperación del índice de masa corporal y un descenso de los valores de hemoglobina en la sangre periférica.

Indirect calorimetry in critical ill patients: validity of measurement for ten minutes

Objetivo: No existen estándares definidos sobre la duración y frecuencia de la medición de la calorimetría indirecta, hecho que tiene importancia en la práctica asistencial diaria. Se valora el grado de concordancia entre el gasto energético en reposo (GER) medido en un espacio de tiempo corto (10 minutos) frente a otro prolongado (1 hora). Pacientes: Se estudiaron 60 pacientes críticos, sedoanalgesiados y conectados a ventilación mecánica. Intervenciones: El GER se determinó mediante un computador metabólico (Engström Eliza) en condiciones de reposo. Se valoró la reproducibilidad y el grado de acuerdo de las mediciones hechas en ambos períodos de tiempo. Resultados: Los valores medios de las determinaciones de GER a 10 y 60 minutos fueron de 1818 ± 319 Kilocalorías/día y de 1815 ± 318 Kcal/día. Los límites de acuerdo entre ambos tiempos fueron de -101 a + 117 Kilocalorías/día y la correlación fue significativa (r = 0.98, p < 0,0001). Conclusiones: En los pacientes críticos, sedados y en ventilación mecánica, la medición del GER puede hacerse en períodos de tiempo cortos (10 minutos) siempre que se cumplan unas condiciones basales de exploración, lo que permite una mayor disponibilidad de los recursos usados para el estudio de la calorimetría indirecta.

Goal: There are no gold standards on the duration and frequency of the measurement of indirect calorimetry, a fact of importance in daily clinical practice. An assessment of is made of the degree of concordance between energy expenditure at rest (EER) measured over a short interval (10 minutes) versus another prolonged measurement (1 hour). Patients: Sixty critically-ill patients, under sedation and analgesia with connection to mechanical ventilation, were studied. Interventions: EER values were determined by means of a metabolic computer analysis (Engström Eliza) at rest. The reproducibility and the degree of concordance were assessed in the measurements made with both periods. Results: The mean values of the EER determinations at 10 and 60 minutes were 1,818 ± 319 kilocalories/day and 1,815 ± 318 Kcal/day. The limits of the concordance between both times were -101 and +117 kilocalories/day and the correlation was significant (r = 0.98, p < 0.0001). Conclusions: In critically-ill patients under sedation and with mechanical ventilation, the measurement of EER may be taken over short periods of time (10 minutes) providing that baseline examination conditions are met, thus giving greater availability of the resources used to study indirect calorimetry.

Development of a questionnaire for the assessment and quantification of overweight and obesity related lifestyles

Introducción: La modificación de la conducta es imprescindible en el tratamiento de la obesidad. El objetivo de este estudio es diseñar un cuestionario que permita describir y cuantificar las conductas relacionadas con la obesidad en la población obesa española. Material y métodos: Un grupo de expertos diseñó un cuestionario inicial de 57 preguntas tipo Likert que se administró a 335 pacientes con sobrepeso (110 hombres y 225 mujeres; edad, 42 ± 14 años; IMC, 32,6 ± 3,7 kg/m²). Tras una primera fase de búsqueda de la dimensionalidad subyacente y de reducción de preguntas, se administró un cuestionario depurado de 24 preguntas a una muestra de 156 pacientes con sobrepeso (52 hombres y 104 mujeres; edad 42 ± 12 años; IMC, 33,1 ± 3,5 kg/m²), repitiéndose en 56 de ellos para obtener información test-retest. Resultados: El cuestionario final incluye 22 preguntas agrupadas en cinco dimensiones: contenido calórico de la dieta, comer por bienestar psicológico, ejercicio físico, alimentación saludable y consumo de alcohol. La estructura factorial encontrada se reproduce en lo esencial utilizando muestras distintas y diferentes métodos de extracción: en todas las dimensiones se obtienen índices de fiabilidad alfa por encima de 0,75, excepto en consumo de alcohol; la estabilidad test-retest es superior a 0,90 en todas las dimensiones excepto en consumo de alcohol; en los análisis de validez efectuados (de constructo, de contenido y discriminativa) los resultados son muy satisfactorios. Conclusiones: Los resultados del estudio métrico (fiabilidad y validez) ponen de manifiesto que el cuestionario propuesto es una excelente herramienta para valorar los hábitos de vida relacionados con el control de la obesidad.

Introduction: Lifestyle intervention is mandatory for obesity treatment. The aim of this study is to design a questionnaire to describe and quantify those behaviours more closely related to obesity in the Spanish obese population. Methods and procedures: An expert panel designed a preliminary 57 Liker-type item questionnaire, which was self-administered to 335 overweight patients (110 male, 225 female; age, 42 ± 14 years; BMI, 32,6 ± 3,7 kg/m²). After a subjacent dimensionality searching and item reducing first phase, a shrunk questionnaire of 24 items was then self-administered to 156 overweight patients (52 male, 104 female; age 42 ± 12 years; BMI, 33,1 ± 3,5 kg/m²); 56 of those patients were re-administered the questionnaire in order to provide test-retest information. Results: Final questionnaire includes 22 items clustered in five dimensions: diet caloric intake, searching for psychological well-being eating, physical activity, healthy eating and alcohol intake. Proposed factorial structure is mostly reproduced in different samples and using different extraction methods: all dimensions but alcohol intake score alpha values > 0,75 for liability; test-retest stability is greater than 0,90 in all dimensions but alcohol intake; results for all validity tests performed (of construct, of content and discriminative) are highly satisfactory. Conclusion: Metrics study results (liability and validity) demonstrate that the proposed questionnaire provides an excellent tool to assess those lifestyles related to obesity control.

Enteral nutrition: past and future

Durante el último siglo la nutrición perioperatoria ha pasado de ser un mero instrumento para proporcionar calorías y soporte nitrogenado a una herramienta reforzadora del sistema inmunológico aumentando la resistencia a las complicaciones. A pesar de todo el progreso que ha experimentado la medicina y la cirugía, la morbilidad perioperatoria, tasa de infecciones, trombosis y formación de adherencias postoperatorias permanecen iguales al menos durante los últimos ochenta años. Las personas con edad superior a 65 años y con la inmunidad deprimida son las más propensas a desarrollar complicaciones. En torno al ochenta por ciento del sistema inmunológico se localiza en el tracto gastrointestinal, permitiendo grandes oportunidades para la modulación a través de la nutrición enteral. Cuando el estómago tiene tendencia a desarrollar parálisis postoperatoria es necesaria frecuentemente la alimentación por medio de sonda. Andersen demostró alrededor de 1918 las ventajas de la nutrición enteral, que comienzan ya en la mesa de operaciones. Mulholland y cols. y Rhoads y cols. demostraron durante 1940 ciertas ventajas de la alimentación enteral por sonda. Igualmente los trabajos de Alexander, Fischer, Ryan y cols. apoyaron la importancia del inicio precoz de la alimentación enteral, sugiriendo que este tipo de alimentación puede ser efectiva como apoyo al sistema inmunológico. Fueron, sin embargo, los trabajos publicados al inicio de los años noventa por Moore y cols. y por Kudsk y cols. los que hicieron más consciente a los cirujanos de las ventajas de la nutrición enteral precoz. La cirugía mayor con amplias resecciones se conoce por tener una alta proporción de complicaciones. La nutrición perioperatoria ininterrumpida, por ejemplo la nutrición durante la noche anterior, durante la cirugía e inmediatamente después ofrece un instrumento muy eficaz para prevenir las complicaciones. Es esencial que la nutrición también proporcione alimento al colon, por ejemplo fibras y bacterias promotoras de la salud (probióticos) para fermentar la fibra y reforzar el sistema inmunológico.

Perioperative nutrition has during the last century been transformed from a tool to provide calorie and nitrogen support to a tool to boost the immune system and increase resistance to complications. Despite all progress in medicine and surgery has perioperative morbidity, rate of infections, thrombosis and development of serosal adhesions remained the same as long as can be judged or at least during the last eighty years. Most prone to develop complications are persons above the age of 65 and persons with depressed immunity. About cighty percent of the immune system is localised in the gastrointestinal tract, which offers great opportunities for modulation through enterar nutrition. As the stomach has a tendency to develop postoperative paralysis, tube feeding is often necessary. Andresen demonstrated already in 1918 the advantages of enteral nutrition, which starts already on the table. Mulholland et al and Rhoads and co-workers demonstrated during the 1940s certain advantages of enteral tube feeding. Also works by Alexander, Fischer, Ryan and their co-workers supported the value of early enteral feeding, and suggested enteral feeding as an effective tool to boost the immune system. it was, however, works published in the early nineties by Moore et al and by Kudsk et al, which made surgeons more aware of the advantages of early enteral nutrition. Major surgery is known to have a high rate of complications. Uninterrupted perioperative nutrition, eg nutrition during the night before, during surgery and immediately after offers a strong tool to prevent complications. lt is essential that the nutrition provides food also for the colon, e.g. fibres and healthy bacteria (probiotics) to ferment the fibre and boost the immune system.

La importancia del yodo en la dieta de la mujer embarazada

Contestación a la carta del Dr. Arena