Nutrición Hospitalaria

Relationship between the bowel and clinical nutrition

Study on intestinal absorption, metabolism, and adaption

El intestino humano es un órgano complejo de longitud variable, oscilando entre 3 y 8 m, dependiendo de características individuales y de las técnicas empleadas en su medida. La función principal del intestino es conseguir una adecuada incorporación de nutrientes al organismo, y esto se lleva a cabo a través de los procesos de digestión y absorción de nutrientes. Cuando estas funciones fracasan, aparecen la Maldigestión y la Malabsorción, que presentan unos datos clínicos característicos y que deberían ser estudiadas mediante una serie de técnicas específicas para cada uno de los pasos digestivos y cada uno de los nutrientes (tests de malabsorción grasa, de proteínas y de hidratos de carbono).

The human intestine is a complex and variable in lenght organ, oscillating between 3 and 8 metres, depending on the individual characteristics and the techniques used to measure it. The main function of the intestine is to get a suitable incorporation of food into the body and this is carried out by menas of the digestion and food absorption processes. When these functions fail, Maldigestion and Malabsorption appear. These have characteristic clinical data and must be studied with the help of specific techniques for every digestive step and every food (fat malabsorption, proteins and carbohydrates tests).

Role of intestinal flora in health and disease

El término "microflora" o "microbiota" intestinal hace referencia al ecosistema microbiano que coloniza el tracto gastrointestinal. Los instrumentos de biología molecular desarrollados recientemente sugieren que todavía se ha de describir una parte sustancial de las comunidades bacterianas del intestino humano. No obstante, están bien documentados la relevancia y el impacto de las bacterias residentes en la fisiología y la patología del huésped. Las principales funciones de la microflora intestinal incluyen (1) actividades metabólicas que se traducen en recuperación de energía y nutrientes, y (2) protección del huésped frente a invasión por microorganismos extraños. Las bacterias intestinales desempeñan un papel esencial en el desarrollo y la homeostasis del sistema inmunitario. Los folículos linfoides de la mucosa intestinal son áreas principales para la inducción y la regulación del sistema inmune. Por otra parte, se dispone de evidencias que implican a la microbiota intestinal en ciertos procesos patológicos, incluyendo el fallo multi-orgánico, el cáncer de colon y la enfermedad inflamatoria intestinal.

The terms intestinal "microflora" or "microbiota" refer to the microbial ecosystem colonizing the gastrointestinal tract. Recently developed molecular biology instruments suggest that a substantial part of bacterial communities within the human gut still have to be described. The relevance and impact of resident bacteria on the host physiology and pathology are, however, well documented. The main functions of intestinal microflora include (1) metabolic activities translating into energy and nutrients uptake, and (2) host protection against invasion by foreign microorganisms. Intestinal bacteria play an essential role in the development and homeostasis of the immune system. Lymphoid follicles within the intestinal mucosa are the main areas for immune system induction and regulation. On the other hand, there is evidence implicating intestinal microbiota in certain pathological processes including multi-organ failure, colon cancer, and inflammatory bowel disease.

Evolution in the kowledge on fiber

La fibra es un nutriente esencial en una dieta saludable, contribuyendo al mantenimiento de la salud y previniendo la aparición de distintas enfermedades. La clasificación de la fibra en base a su grado de fermentación en el colon, la divide en dos tipos diferenciados, fibra totalmente fermentable y fibra parcialmente fermentable. El grado de fermentabilidad de cada fibra le va a conferir unas propiedades características. Además de los efectos conocidos de la fibra en la regulación del tránsito y ritmo intestinal, el avance durante los últimos años en el conocimiento del metabolismo de algunas fibras fermentables, como la inulina, los fructooligosacáridos y los galactooligosacáridos, ha puesto de manifiesto su efecto prebiótico. Como resultado de esta fermentación, se producen ácidos grasos de cadena corta con funciones importantes en el colon y a nivel sistémico. Por todo ello es esencial realizar una dieta equilibrada, con un consumo adecuado de fibras.

Fiber is an essential nutrient in a healthy diet, contributing to health maintenance and preventing the occurrence of different disease. The classification of fiber according to its degree of fermentation within the large bowel categorizes it into two different types, completely fermentable fiber and partially fermentable fiber. The level of fermentability of each fiber will give it characteristic properties. Besides the known effects of fiber on transit and bowel movement regulation, the recent advance on the knowledge on the metabolism of some fermentable fibers, such as inulin, fructo-oligosaccharides, and galacto-oligosaccharides, has shown its prebiotic effect. Because of this fermentation, short chain fatty acids with important colonic and systemic functions are produced. Therefore, it is essential to perform a balanced diet with adequate fiber consumption.

Probiotics and prebiotics in clinical practice

En este artículo se revisa el concepto de prebióticos, probióticos y simbióticos y su empleo en diferentes situaciones de la práctica clínica diaria. Con un grado de evidencia alto se concluye que el empleo de determinadas cepas de probióticos reduce significativamente, el riesgo de diarrea por antibióticos. Aunque son necesarios más estudios, el uso de prebióticos, probióticos y simbióticos en personas afectas de enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente en la colitis ulcerosa y en la pouchitis) podría mejorar las tasas de inducción y/o mantenimiento de la remisión. La administración de probióticos y simbióticos en pacientes con trasplante hepático, pancreatitis aguda grave, y en pacientes de cuidados intensivos y quirúrgicos, emerge como una opción terapéutica prometedora que parece reducir el número de infecciones; no obstante, en la actualidad no es posible establecer recomendaciones basadas en la evidencia requiriendo mayor número de trabajos y mejor diseñados. Respecto a la seguridad de los probióticos y simbióticos, la balanza de beneficios frente a los riesgos está claramente inclinada hacia los primeros ya que el riesgo de infección es bajo, incluso en pacientes inmunodeprimidos. No obstante, existen grupos seleccionados de pacientes en los cuales todavía se recomienda emplear con precaución.

This article revises the concepts of prebiotics, probiotics and symbiotics, and their use in different situations of daily clinical practice. With a high level of evidence, it is concluded that the use of certain strains of probiotics significantly reduces the risk for antibiotic-induced diarrhea. Although further studies are needed, the use of probiotics, prebiotics, and symbiotics in people suffering from inflammatory bowel disease (particularly ulcerative colitis, and pouchitis) might improve the rates of remission induction/maintenance. The administration of probiotics and symbiotics to patients with liver transplant, severe acute pancreatitis, and intensive and surgical care patients, emerges as a promising therapeutic option that seems to reduce the number of infections; however, it is currently no possible to establish evidencebased recommendations, with a need for a higher number of better designed works. About safety of probiotics and symbiotics, the benefits/risks ratio clearly favors the former since the risk for infection is low, even in immunosuppressed patients. There are, however, selected groups of patients in which caution is advised.

Enteral access and intestinal function assessment in the critically ill patient

La utilización de la nutrición enteral (NE) en el paciente crítico hace necesario evaluar su eficacia e influencia en la consecución de los requerimientos pautados. La NE administrada a nivel gástrico tiene una tasa alta de complicaciones, particularmente aumento de residuo, que conlleva una infranutrición. La utilización del intestino delgado (yeyuno), puede conseguir un aumento del volumen administrado. Pero para ello hay tres aspectos que influyen directamente en su utilización: la vía de acceso intestinal, la capacidad motora y su capacidad absortiva y función de barrera. La elección de la vía de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras valoración de la patología de base y el tiempo previsto de duración de la NE. Si es superior a 4-6 semanas se procederá a acceso definitivo a través de una técnica invasiva y ostomía (yeyunostomía radiológica, endoscópica o quirúrgica) y si es inferior a 4-6 semanas, técnica no invasiva o transnasal (nasoduodenal o nasoyeyunal) con endoscopia, fluoroscopia o ecografía. Se ha constatado que, mediante protocolización de los procedimientos y experiencia, la nutrición yeyunal puede conseguir un aumento de los requerimientos administrados al paciente crítico bajo ventilación mecánica respecto de la nutrición gástrica, aunque no son claros los beneficios en cuanto a la reducción de complicaciones infecciosas, estancia y mortalidad, por lo que su uso debe reservarse para aquellos casos en los que está documentado una clara intolerancia gástrica. Mediante técnica manométrica o con el test de absorción de acetaminofeno, se ha constatado que el 50% de los pacientes críticos con ventilación mecánica tienen, a nivel gástrico, hipomotilidad antral, disminución de los complejos motores migratorios y del vaciamiento gástrico, lo que dificulta considerablemente la nutrición. En condiciones normales, durante el ayuno existen unas contracciones motoras regulares o complejo motor migratorio interdigestivo cuyo patrón no es favorable a la absorción de nutrientes por ser altamente propulsivo, por lo que en la fase nutriente cambia al patrón postprandial, de actividad contráctil irregular y continua, sin frentes de actividad, mucho más adaptado a la absorción de nutrientes. En el paciente crítico se pierde este esquema propulsivo normal, desapareciendo con frecuencia el patrón postprandial y persistiendo el interdigestivo, lo que dificulta o impide la nutrición enteral. Son varios los factores que influyen en ese cambio, principalmente la patología de base, sepsis, TCE, ventilación mecánica, sedación y miorelajación. La utilización de agentes procinéticos, como la metoclopramida, puede, al menos en teoría, modificar la alteración de la motilidad y facilitar la correcta administración de los requerimientos pautados. Entre otras, el tracto gastrointestinal (TGI) desempeña una función de "barrera" entre los medios interno y externo que impide la entrada a sangre de bacterias, agentes antigénicos y tóxicos. Su fracaso se caracteriza por absorción disminuida de nutrientes, alteración de la respuesta inmunológica intestinal y aumento de la permeabilidad intestinal (PI). Entre las hipótesis que pretenden explicar la infección sistémica y el fracaso multiorgánico (FMO) figura precisamente el fallo en la integridad anatómica y funcional de la mucosa intestinal. Se ha constatado una alteración de dicha mucosa con aumento de la PI en patologías como quemados, politraumatismos, cirugía mayor, trasplante de células hemopoyéticas y sepsis, aunque no se ha establecido con claridad su relación con la traslocación bacteriana. Ante las evidencias que implican al TGI en el FMO, los métodos de monitorización dirigidos a corregir precozmente la hipopefusión esplácnica nos orientan sobre los mecanismos implicados en el aumento de la PI.

The use of enteral nutrition (EN) in the critically-ill patient makes necessary to evaluate its effectiveness and impact on achieving the target requirements. Gastrically administered EN has a high complication rate, especially increased residue that leads to hyponutrition. The use of the small bowel (jejunum) may achieve greater administered volume, although there are three aspects that directly influence on its use: intestinal access route, motility and absorptive capability, and barrier function. The selection of the access route to the digestive tube has to be done after evaluating the underlying disease and predicted duration of EN. If it is greater than 4-6 weeks a definitive access will be performed through an invasive technique of ostomy (radiologic, endoscopic or surgical jejunostomy) and if it is shorter than 4-6 weeks, an endoscopic, fluoroscopic or ultrasonographic non-invasive or transnasal technique (naso-duodenal, or nasojejunal) will be used. By protocoling procedures and experiences, it has been shown that jejunal nutrition may achieve an increase in the amount of requirements administerd to critically-ill patients with mechanical ventilation as compared to gastric feeding, although the benefits with regards to reducing the number of infectious complications, hospital stay and mortality are not so clear-cut, so that it should be left to those cases in which gastric feeding has been clearly documented. By using the manometrich technique or the acetaminophen absorption tests it has been shown that 50% of critically-ill patients with mechanical ventilation have gastric antral hypomotility with decreased migratory motor complexes and gastric voiding, which considerably hampers nutrition. Under normal circumstances, during fasting, there are regular motor contractions, or an inter-digestive migratory motor complex which pattern prevents nutrient absorption because of being highly propulsive, so that during the nutrient phase, this pattern changes into the postprandial pattern with an irregular and continuous contraction activity, with no activity centers, which is much more adapted to nutrient absorption. In critically-ill patients, this normal propulsive pattern is lost, the postprandial pattern is frequently lost, and the inter-digestive pattern remains, which prevents enteral feeding. There are several factors that have an impact on this change, mainly the underlying disease, sepsis, head trauma, mechanical ventilation, sedation, and muscle relaxation. The use of pro-kinetic agents such as metoclopramide may, at least theoretically, modify motility impainment and facilitate the correct administration of prescribed requirements. Among other functions, the gastrointestinal tract (GIT) has a barrier function between inner and outer media, which prevents bacteria, antigenic agents, and toxicants from entering the blood. Its failure is characterized by decreased nutrient absorption, impaired intestinal immunological response and increased intestinal permeability (IP). Among the hypothesis trying to explain systemic infection and multiorgan failure (MOF), there is precisely anatomical and functional integrity of the intestinal mucosa. Mucosal impairment with increased IP has been shown in burn patients, polytrauma, major surgery, hematopoietic cell transplantation, and sepsis, although its relationship with bacterial translocation has not clearly been established. Before the evidences that link the GIT with MOF, the monitoring methods aimed at early correction of splaenic hypoperfusion focus on the mechanisms implicated in increased IP.

Clinical importance of bacterial translocation

El tracto gastrointestinal está colonizado por una inmensa cantidad de microorganismos, a los que denominamos flora intestinal. Aunque el intestino proporciona una barrera funcional entre estos organismos y el huésped, la traslocación bacteriana no es un evento infrecuente entre las personas sanas. Sin embrago, en los pacientes críticamente enfermos, que son portadores de diferentes entidades nosológicas, la translocación bacteriana puede condicionar infecciones e incrementos en la morbi-mortalidad. Varios son los mecanismos propuestos para explicar la etiología, génesis y vías de esta entidad y, frecuentemente, los resultados de las investigaciones realizadas tanto in vitro como en animales de experimentación son controvertidos y de difícil aplicación a los humanos. Muchas enfermedades se han relacionado o están implicadas en el fenómeno de translocación pero desgraciadamente el sumatorio de estudios metodológicamente insuficientes, poblaciones reducidas y resultados conflictivos dejan, hoy en día, muchas preguntas abiertas y otras sin respuesta lógica. Esta problemática también se refleja a la hora de estudiar y valorar las diferentes estrategias terapéuticas utilizadas así como los métodos empleados para detectar la traslocación.

The gastrointestinal tract is colonized by a huge number of microorganisms that we call intestinal flora. Although the bowel provides a functional barrier between these organisms and the host, bacterial translocation is not an infrequent event in healthy people. However, in critically ill patients, carriers of different morbid entities, bacterial translocation may favor infections and increased morbimortality. There are several proposed mechanisms explaining the etiology, genesis, and ways for this entity, and frequently the results from both in vitro and animal experimental investigations are controversial and difficult to apply to humans. Many diseases have been linked or are implicated in the translocation phenomenon, although studies with insufficient methodology, reduced populations, and conflicting results still leave open questions and others with no logical answer. This problem is also reflected when studying and assessing different therapeutic strategies used as well as on the methods used to detect translocation.

Gastrointestinal complications in critically ill patients

Los pacientes críticos pueden presentar complicaciones gastrointestinales durante su ingreso. Las complicaciones de mayor relevancia clínica son la hemorragia digestiva y las complicaciones relacionadas con la nutrición enteral. La hemorragia digestiva es poco frecuente en la actualidad gracias al empleo de medicación protectora de la mucosa gástrica y al uso cada vez más extendido de la nutrición enteral. Aunque la hemorragia obliga a modificar el tipo de soporte nutricional hasta el control de la misma, existen situaciones en las que la hemorragia no debería implicar necesariamente la suspensión de la dieta. Entre las complicaciones relacionadas con la nutrición enteral, el aumento del residuo gástrico es la más frecuente. Esta elevada frecuencia es debida a las alteraciones de la motilidad gástrica inducidas por la propia situación de enfermedad grave y por las medidas terapéuticas aplicadas a los pacientes, como la medicación administrada. El empleo de fármacos procinéticos parece ser una medida útil en la prevención y el tratamiento del aumento del residuo gástrico, aunque en casos de persistencia puede ser necesario recurrir a la nutrición transpilórica. La presencia de complicaciones gastrointestinales tiene un efecto negativo sobre la cantidad de dieta aportada a los pacientes. Este déficit nutricional puede afectar también negativamente a la evolución de los pacientes, originando un incremento en las complicaciones infecciosas, en la estancia hospitalaria y en la mortalidad. El empleo de protocolos para la identificación y el manejo adecuado de las complicaciones gastrointestinales en los pacientes críticos puede ser un factor beneficioso en la evolución de los mismos.

Critically ill patients may have gastrointestinal complications during hospital stay. The most clinically important complications are gastrointestinal hemorrhage and enteral nutrition-related complications. Currently, gastrointestinal hemorrhage is uncommon due to the use of medication protecting the gastric mucosa and the increasingly frequent use of enteral nutrition. Although GI hemorrhage makes necessary the modification of the type of nutritional support until the bleeding is under control, there are situations in which the hemorrhage does note necessarily imply fasting. Among enteral nutrition-related complications, the increase in gastric residue is the most frequent one. This high frequency is due to impairments in gastric motility induced by severe disease itself and therapeutic measures applied to patients, such the medication administered. The use of pro-kinetic drugs seems to be a useful measure for preventing and treating the increase in gastric residue, although in refractory cases transpyloric nutrition may be necessary. The presence of gastrointestinal complications has a negative effect on the amount of diet administered to the patients, with subsequent increase in infectious complications, hospital stay, and mortality. The use of identification protocols and appropriate management of gastrointestinal complications in critically ill patients may be beneficial in their clinical course.

Nutrition and inflammatory bowel disease

En este artículo se revisan las causas y consecuencias de los déficits nutricionales en la enfermedad inflamatoria intestinal, con especial énfasis en sus implicaciones fisiopatológicas. Además, se sientan las bases de la intervención nutricional en estos pacientes tanto desde la perspectiva del consejo dietético como del uso de soporte nutricional especializado. Se hace un especial hincapié en la discusión de las evidencias existentes en favor de un papel terapéutico primario de la nutrición artificial y algunos nutrientes específicos en la enfermedad de Crohn.

In this paper, the causes and consequences of nutritional deficiencies in inflammatory bowel disease are reviewed. Particular emphasis is made on their pathophysiological implications. In addition, the basis for nutritional intervention in these patients are described (both in terms of dietary counseling and the use of specialized nutritional support). Particular mention is made on the current evidences in favour of a primary therapeutic role of artificial nutrition and some specific nutrients in Crohn's disease.

Short bowel syndrome: definition, causes, intestinal adaptation and bacterial overgrowth

El síndrome de intestino corto (SIC) es una entidad compleja debida a una pérdida anatómica o funcional de una parte del intestino delgado que ocasiona un cuadro clínico de graves alteraciones metabólicas y nutricionales debidas a la reducción de la superficie absortiva intestinal efectiva. El SIC es una causa de la condición más amplia de "fallo intestinal". Actualmente, los accidentes vasculares mesentéricos son la causa principal en adultos, seguidos de la enfermedad inflamatoria intestinal y la enteritis rádica, mientras que en niños las principales causas con las enfermedades congénitas y perinatales. La clínica asociada al SIC también está en función de la longitud y la zona de intestino delgado afectada, la presencia de enfermedad subyacente, la presencia o ausencia de colon y de válvula ileocecal, y la naturaleza de la enfermedad de base. La adaptación intestinal es el proceso que a lo largo de 1-2 años trata de restablecer la absorción intestinal a aquella previa a la resección intestinal y es un factor fundamental para determinar si un paciente con SIC progresará a fracaso intestinal y dependencia de NPD. La adaptación intestinal puede ocurrir gracias a que el paciente haga una ingesta superior a la normal (hiperfagia); pero además, el intestino también es capaz de adaptarse para asegurar una absorción más eficaz por unidad de superficie, bien aumentando su superficie absortiva (adaptación estructural) y/o enlenteciendo el tránsito gastrointestinal (adaptación estructural). Aún no están bien establecidos estos cambios en humanos, aunque sí en modelos animales. En el éxito del proceso de adaptación influye la presencia de nutrientes en la luz intestinal, así como algunas hormonas gastrointestinales, especialmente GLP-2. Los pacientes con SIC están predispuestos a la aparición de sobrecrecimiento bacteriano, que dificulta la adaptación, empeora la sintomatología y es un factor de dependencia de nutrición parenteral.

The short bowel syndrome (SBS) is a complex entity due to anatomical or functional loss of part of the small bowel originating a clinical picture with severe metabolic and nutritional impairments due to reduction of the effective absorptive surface area of the gut. SBS is one of the causes of a larger entity known as "intestinal failure". Currently, mesenteric vascular accidents are the main cause in adults, followed by inflammatory bowel disease, and radiation enteritis, whereas in children, the main causes are congenital and perinatal diseases. The clinical picture associated with SBS varies according to the length and location of affected small bowel, the presence of underlying disease, the presence or absence of the large bowel and ileocecal valve, and the nature of the underlying disease. Intestinal adaptation is the process by which, throughout 1-2 years, intestinal absorption is reestablished to the situation prior to intestinal resection, and is a key factor determining whether a patient with SBS will progress to intestinal failure and depend on DPN. Intestinal adaptation may take place if the patient does oral intake higher than the usual one (hyperphagia); besides, the bowel may also adapt to secure a more effective absorption per surface area unit, either by increasing the absorptive surface area (structural adaptation) and/or slowing intestinal transit (functional adaptation). These changes are not still clearly established in humans, but there are so in animal models. The presence of nutrients within the intestinal lumen and certain gastrointestinal hormones, particularly GLP-2, have an influence on a successful adaptation process. Patients with SBS are prone to the occurrence of bacterial overgrowth that makes adaptation difficult and worsens the symptoms, besides being a factor for dependence on parenteral nutrition.

Nutritional management of intestinal failure and potential stimulation mechanisms

El Fallo Intestinal en sus formas graves representa una de las patologías de manejo más complejo, tanto en niños como adultos. En adultos las causas más frecuentes son la Pseudoobstrucción Intestinal Crónica y el Síndrome del Intestino Corto severo que sigue a las grandes resecciones intestinales, sobre todo las debidas a isquemia mesentérica masiva, en el marco de cardiopatías que cursan con fibrilación auricular. El tratamiento fundamental tras la estabilización del paciente, está representado por el soporte nutricional por las vías parenteral y/o enteral, constituyendo la tolerancia a la dieta oral, el éxito final de la adaptación intestinal en estos procesos. La cirugía puede estar indicada en algunos casos para incrementar la superficie absortiva. La Nutrición Parenteral es una medida de apoyo fundamental, que a veces hay que mantener durante un tiempo prolongado, e incluso adquirir carácter permanente, salvo que complicaciones ligadas a la técnica, o la evolución clínica desfavorable, obliguen a alternativas quirúrgicas extremas como el trasplante intestinal. El tratamiento hormonal con factores estimulantes del trofismo abre nuevas alternativas que ya se están ensayando en humanos.

Severe forms of intestinal failure represent one of the most complex pathologies to manage, in both children and adults. In adults, the most common causes are chronic intestinal pseudo-obstruction and severe short bowel syndrome following large intestinal resections, particularly due to massive mesenteric ischemic, within the context of cardiopathies occurring with atrial fibrillation. The essential management after stabilizing the patient consists in nutritional support, either by parenteral or enteral routes, with tolerance to oral diet being the final goal of intestinal adaptation in these pathologies. Surgery may be indicated in some cases to increase the absorptive surface area. Parenteral nutrition is an essential support measure that sometimes has to be maintained for long time, even forever, except for technique-related complications or unfavorable clinical course that would lead to extreme surgical alternatives such as intestinal transplantation. Hormonal therapy with trophism-stimulating factors opens new alternatives that are already being tried in humans.

Surgical strategies in short bowel syndrome

El tratamiento del síndrome de intestino corto ha de ser realizado por un equipo multidisciplinar que incluye entre otras especialidades a gastroenterólogos, cirujanos y nutricionistas. El objetivo final del tratamiento quirúrgico es posibilitar que el intestino alcance el fenómeno de adaptación y así destetar al paciente de la nutrición parenteral. Los factores anatómicos que influyen en la adaptación son muy importantes a la hora de elegir la mejor opción quirúrgica. El tipo de intervención vendrá definido entre otros por la edad, la longitud y funcionalidad del intestino remanente, la existencia de dilatación intestinal, la presencia de sobrecrecimiento bacteriano, y la presencia o ausencia de complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral. Entre los principios básicos del manejo quirúrgico están el cierre precoz de estomas si están presentes, así como la corrección de estenosis; a ser posible con estricturoplastias y si es necesario remodelaje o plicatura intestinal. Las intervenciones para disminuir el tiempo de tránsito como la creación de válvulas, interposición de segmentos antiperistálticos o interposición de colon tienen poca aceptación. Las técnicas más aceptadas son las técnicas de alargamiento intestinal, las cuales solo se pueden aplicar sobre intestinos dilatados. Aunque se tiene más experiencia con la técnica de Bianchi, los resultados a corto plazo de la enteroplastia transversal seriada (STEP) son prometedores. El STEP es más sencillo, e incluso se puede aplicar en intestinos previamente alargados con la técnica de Bianchi.

Management of short bowel syndrome has to be undertaken by a multidisciplinary team including gastroenterology, surgery, and nutrition, among other specialties. The final therapeutic goal is favoring intestinal adaptation by the bowel so that the patient may be weaned from parenteral nutrition. Anatomical factors influencing on adaptation are very important for deciding the best surgical option. The type of procedure will defined by age, length and functionality of the remnant bowel, the existence of intestinal dilation, the presence of bacterial overgrowth, and the presence or absence of parenteral nutrition-related complications, among others. Early closure of the stomas, if present, and correction of stenoses, if possible with stricturoplasties and with remodeling or intestinal plicature if needed, are among the basic principles of surgical management. Interventions aimed at decreasing the transit time such as the creation of valves, interposition of anti-peristaltic segments or large bowel are poorly accepted. The most accepted techniques are those elongating the bowel that may be applied only on dilated bowels. Although experience is greater with Bianchi's technique, short-term outcomes of serial transversal enteroplasty (STEP) are promising. STEP is simpler and may be applied even to previously elongated bowels by the Bianchi's technique.

Indications, techniques and outcomes of small bowel transplant

Los resultados más recientes del trasplante intestinal (TI), con una supervivencia inmediata al procedimiento superior al 80% de los casos, y una gran proporción de supervivientes que consiguen autonomía digestiva completa y desempeñan actividades acordes con su edad, permiten considerar el TI como el tratamiento de elección en enfermos con fallo intestinal irreversible en los que es previsible una mala evolución con nutrición parenteral. El daño hepático asociado a la administración de nutrición parenteral es la indicación más frecuente de TI, especialmente en los niños, más susceptibles que los adultos a desarrollar esta complicación. Otras indicaciones aceptadas de TI son el fallo intestinal irreversible asociado a pérdida significativa de accesos venosos profundos, infecciones graves con riesgo vital asociadas al uso de catéteres centrales, y casos de fracaso intestinal que conducen habitualmente a muerte precoz, como cuadros de intestino ultracorto, diarreas intratables, y fallo intestinal asociado a elevada morbilidad y mala calidad de vida. El TI se practica en clínica humana bajo tres modalidades técnicas: trasplante de intestino aislado, trasplante combinado de hígado intestino y trasplante multivisceral. Refinamientos de las técnicas originales, que incluyen reducciones de los injertos hepáticos y/o intestinales, la opción con injerto de donante vivo, etc. permiten actualmente cubrir las diferentes necesidades, a la vez que incrementar la probabilidad de acceso al trasplante, objetivo especialmente necesario en niños muy pequeños o de muy bajo peso candidatos a trasplante hepatointestinal. Uno de los aspectos más interesantes de los programas de TI es haber permitido la evolución hacia Unidades de Rehabilitación Intestinal, que integran en un equipo multidisciplinar las tres modalidades de tratamiento: soporte nutricional, farmacoterapia y cirugía. Estas Unidades optimizan los resultados, minimizan los costes y permiten ofrecer un tratamiento individualizado y adaptado a las necesidades individuales.

The most recent outcomes on bowel transplantation (BT), with a survival rate immediately after transplant higher than 80% and a great rate of survivors achieving complete digestive autonomy and able to carry out activities according to their age allow for considering BT as the first choice therapy in patients with irreversible intestinal failure in whom poor prognosis with parenteral nutrition is foreseen. Parenteral nutrition-associated liver damage is the most frequent indication for BT, especially in children that are more susceptible than adults to develop this complication. Other accepted indications for BT are irreversible intestinal failure in association with loss of deep venous accesses, life-threatening severe infections associated with the use of central catheters, and those cases of intestinal failure usually leading to early death, such as ultra-short bowel syndromes, refractory diarrheas, and intestinal failure associated to high morbidity and poor quality of life. BT is performed in human clinical practice under three technical modalities: isolated bowel transplant, combined liver-bowel transplant, and multi-visceral transplantation. Currently, refinements of original techniques including reduction of liver and/or intestinal grafts, grafts from living donors, etc., allow for overcoming the different needs as well as increasing the likelihood of having access to transplantation, which is a desirable goal specially in very young or very low-weighted children candidate to liver-bowel transplant. One of the most interesting issues in BT programs is having given access to the Intestinal Rehabilitation Units, which comprise the three therapeutic modalities by means of a multidisciplinary team: nutritional support, pharmacotherapy, and surgery. These Units optimize the outcomes, minimize costs, and allow for offering a management adapted to individual needs.

Nutritional implications of bariatric surgery on the gastrointestinal tract

La alteración de la anatomía del tracto gastrointestinal tras la cirugía bariátrica, conlleva una modificación de las pautas alimentarias que deben adaptarse a las nuevas condiciones fisiológicas, ya sea en relación al volumen de las ingestas, como a las características de los macro y micronutrientes a administrar. La dieta restrictiva post-cirugía bariátrica (básicamente, en bypass gástrico y procedimientos restrictivos) se desarrolla en varias etapas. La primera fase tras la cirugía consiste en la administración de líquidos claros, durante 2-3 días, para seguir con una dieta líquida completa, baja en grasa y con alto contenido en proteínas (> 50-60 g/día) durante un periodo de 2-4 semanas, normalmente a partir de dietas-fórmula. Una dieta triturada o blanda está indicada a partir de las 2 a 4 semanas tras el alta e incluye alimentos muy blandos y ricos en proteínas, como el huevo, quesos bajos en calorías y carnes magras de pollo, vacuno, cerdo o bien pescado (las carnes rojas son peor toleradas). La dieta normal se puede comenzar hacia las 8 semanas de la cirugía o más tarde. Es importante incorporar alimentos hiperproteicos en cada comida, como claras de huevo, carnes magras, quesos o leche, en cada comida. Todas estas indicaciones deben realizarse bajo supervisión de un experto profesional en nutrición para asesorar en todo momento a los pacientes, adaptando la dieta pauta a algunas situaciones especiales (náuseas/vómitos, estreñimiento, diarrea, síndrome de dumping, deshidratación, intolerancias alimentarias, sobrealimentación, etc.). Se revisan las deficiencias de vitaminas y minerales más frecuentes en los diferentes tipos de cirugía, con especial atención al metabolismo del hierro, vitamina B12, calcio y vitamina D. No hay que olvidar que el propósito de la cirugía de la obesidad es que el paciente pierda peso y por ello la dieta post-cirugía está diseñada con este objetivo, pero sin olvidar el papel esencial que la educación nutricional tiene en el aprendizaje de nuevos hábitos alimenticios que contribuyan a mantener esta pérdida de peso a lo largo del tiempo.

Anatomical change in the anatomy of the gastrointestinal tract after bariatric surgery leads to modification of dietary patterns that have to be adapted to new physiological conditions, either related with the volume of intakes or the characteristics of the macro- and micronutrients to be administered. Restrictive diet after bariatric surgery (basically gastric bypass and restrictive procedures) is done at several steps. The first phase after surgery consists in the administration of clear liquids for 2-3 days, followed by completely low-fat and high-protein content (> 50-60 g/day) liquid diet for 2-4 weeks, normally by means of formula-diets. Soft or grinded diet including very soft protein-rich foods, such as egg, low-calories cheese, and lean meats such as chicken, cow, pork, or fish (red meats are not so well tolerated) is recommended 2-4 weeks after hospital discharge. Normal diet may be started within 8 weeks from surgery or even later. It is important to incorporate hyperproteic foods with each meal, such egg whites, lean meats, cheese or milk. All these indications should be done under the supervision of an expert nutrition professional to always advise the patients and adapting the diet to some special situations (nausea/vomiting, constipation, diarrhea, dumping syndrome, dehydration, food intolerances, overfeeding, etc.). The most frequent vitamin and mineral deficiencies in the different types of surgeries are reviewed, with a special focus on iron, vitamin B12, calcium, and vitamin D metabolism. It should not be forgotten that the aim of obesity surgery is making the patient loose weight and thus post-surgery diet is designed to achieve that goal although without forgetting the essential role that nutritional education has on the learning of new dietary habits contributing to maintain that weight loss over time.

Colectomy management

La cirugía colorrectal es uno de los procedimientos quirúrgicos sobre el tracto digestivo que se realizan con mayor frecuencia. El colon juega un papel importante para mantener el equilibrio hidroelectrolítico, ya que tiene una gran capacidad de absorción de agua, que puede verse alterada con la cirugía. En relación con el soporte nutricional artificial, debería ser administrado, siempre que fuera posible, a través de la vía enteral. La NP solo está indicada en el postoperatorio cuando se producen complicaciones mayores en asociación con fallo intestinal. La NE precoz postcirugía, o los suplementos orales, parecen ser beneficiosos. La pouchitis se produce tras la proctocolectomía con anastomosis íleo-anal con formación de reservorio, en pacientes con colitis ulcerosa, y responde al tratamiento con antibióticos, esteroides y probióticos. La implantación de un protocolo específico de soporte nutricional, permite disminuir la NP y acorta la estancia hospitalaria.

Colorectal surgery is one of the most frequently performed surgical procedures on the gastrointestinal tract. The large bowel plays an important role in maintaining water and electrolyte balance due to its high capacity of water absorption that may be altered with surgery. Artificial nutritional support should be administered, whenever possible, and is well managed with through the enteral route. PN is indicated only at post-surgery when there are major complications associated with intestinal failure. Early post-surgery EN, or oral supplements, seems to be beneficial. Pouchitis occurs after proctocolectomy with ileoanal anastomosis with the creation of a reservoir in patients with ulcerative colitis, and is well managed with antibiotic therapy, steroids, and probiotics. The implementation of a specific nutritional support protocol allows for decreasing PN and shortens hospital stay.