Nutrición Hospitalaria

Cirugía diabetes: Información mínima sobre la muestra de pacientes IMC 24-29 ó IMC 30-34 para hacer estudios compatibles

Tratamiento médico actual de diabetes tipo 2 y morbilidad a largo plazo: ¿Cómo equilibrar eficacia y seguridad?

Current medical treatment of type 2 diabetes mellitus (T2DM) requires special attention to different comor-bidities that often are associated with hyperglycemia, such as overweight or obesity, dyslipidemia, hypertension, microvascular or macrovascular complications, etc... The control of these factors risk to health is as important as the glucose control in diabetes type 2, it is essential for the antidiabetes drugs consider these risk factors. The consensus statement published by the ADA/EASD and AACE emphasizes that the potential effects of antidiabetes medications on CV risk factors besides hyperglycemia (ie, overweight/obesity, hypertension, and dyslipidemia) should be considered in pharmacotherapy selection. Since T2DM is a progressive disease with worsening HbA1C values over time, monotherapy, even with different agents, will eventually fail to maintain the glycemic target. Because insulin resistance occurs in a variety of organs and tissues, many patients may achieve fasting glycemic control but develop postprandial hyperglycemia. Other issues include the risk for hypoglycaemia or weight gain with traditional glucose-lowering medications. The AACE/ACE algorithm for glycemic control is structured according to categories of HbA1C and suggests an HbA1C goal of ≤6.5%, although that may not be appropriate for all patients.42 The algorithm recommends monotherapy, dual therapy, or triple therapy based on initial HbA1C level of 6.5% to 7.5%, 7.6% to 9%, and >9% and reserves initiation of insulin therapy until treatment with oral or other injectable agents has failed. GLP-1 receptor agonists and DPP-4 inhibitors are novel options to improve glycemic control and reduce the incidence of weight gain. Combination therapy with newer and traditional agents improves glycemic control with a low incidence of hypoglycemia.

El tratamiento médico actual de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) requiere una especial atención a las distintas comorbilidades que a menudo aparecen asociados a la hiperglucemia, como por ejemplo el sobrepeso u obesidad, la dislipidemia, la hipertensión, las complicaciones microvasculares o macrovasculares, etc.. El control de estos factores de riesgo para la salud es tan importante como el control de la glucosa en la diabetes tipo 2, por lo que es fundamental que los medicamentos contra la diabetes tengan en cuenta estos factores de riesgo. La declaración de consenso publicado por la ADA (American Diabetes Association) / EASD (European Association for the Study of Diabetes) y la AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) hace hincapié en que los efectos potenciales de los medicamentos antidiabéticos sobre los factores de riesgo cardiovascular, el sobrepeso/obesidad, hipertensión y dislipidemia, deben ser considerados en la selección del tratamiento farmacológico. Dado que la DM2 es una enfermedad progresiva con empeoramiento de los valores de HbA1c en el tiempo, la monoterapia, aunque sea con diferentes medicamentos antidiabéticos, a largo plazo será incapaz de mantener el objetivo glucémico. Debido a que la resistencia a la insulina se produce en una gran variedad de órganos y tejidos, muchos pacientes pueden conseguir el control glucémico en ayunas pero desarrollar hiperglucemia postprandial. Además, algunos fármacos llevan asociados riesgos adicionales como hipoglucemia o aumento de peso. La AACE/ACE han establecido un algoritmo para el control glucémico que se estructura de acuerdo a los niveles de HbA1C y sugiere un objetivo para los valores de HbA1C ≤ de 6,5%, a pesar de que puede no ser apropiado para todos los pacientes. El algoritmo recomienda monoterapia, terapia doble, o triple terapia basada en el nivel inicial de HbA1C de 6,5% a 7,5%, 7,6% a 9%, y > 9% y se reserva el inicio de la terapia con insulina hasta que el tratamiento con agentes orales u otros agentes inyectables no sea efectivo. Los agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de la DPP-4 son nuevas opciones para mejorar el control glucémico y reducir la incidencia de aumento de peso. La terapia combinada con agentes nuevos y tradicionales mejora el control glucémico con una baja incidencia de hipoglucemia.

Cirugía metabólica: ¿Quién y cuándo?: ¿existe una buena respuesta?

Currently there is little doubt that the body mass index (BMI) is not an appropriate tool to grant access to metabolic surgery, especially in type 2 diabetics (T2D). Several studies are pointing towards other parameters that should go along with BMI in the treatment decision tree in non morbidly obese diabetics. Insulin resistance, fat distribution among others are considered good tools to predict favorable outcomes in medically non controlled diabetics if sent to surgery. The bottom line in good T2D control is to decrease cardiovascular mortality. Using adequate tools to screen patients to the appropriate surgical treatment may favor patients that are not under control after lifestyle changes and best medical treatment, thus decreasing longterm cardiovascular mortality secondary to type 2 diabetes.

En la actualidad, existe poca duda de que el índice de masa corporal (IMC) no es una herramienta apropiada para garantizar el acceso a la cirugía metabólica, especialmente en los diabéticos tipo 2 (DT2). Diversos estudios apuntan a que otros parámetros deberían considerarse junto con el IMC en el árbol de decisión terapéutica de los diabéticos sin obesidad mórbida. La resistencia a la insulina y la distribución de la grasa, entre otros, se consideran buenas herramientas para predecir unos resultados favorables en pacientes diabéticos no controlados médicamente si se les deriva para cirugía. La idea de base en la DT2 bien controlada es disminuir la mortalidad cardiovascular. Utilizando las herramientas adecuadas para cribar a los pacientes para el tratamiento quirúrgico apropiado puede favorecer a los pacientes que no se controlan después de los cambios en el estilo de vida y el mejor tratamiento médico, disminuyendo así la mortalidad cardiovascular a largo plazo secundaria a la diabetes tipo 2.

Manejo de pacientes con diabetes tipo 2 antes y después de la cirugía bariátrica: evolución y complicaciones microvasculares

Bariatric surgery is increasingly seen as a treatment option for patient with type 2 diabetes (T2DM) and severe complex obesity (SCO). There is however no consensus on how to manage this cohort preoperatively and postoperatively. Patients with T2DM having cardiac surgery benefit from glycaemic optimisation prior to surgery. National Health Service Diabetes in the United Kingdom recommends that glucose is optimised prior to all elective surgery. However, bariatric surgery such as gastric bypass (RYGB) is distinct from general surgery. Glycaemic control improves immediately after RYGB and thus all T2DM patients need a review of their glucose lowering medications postoperatively. Preoperatively most bariatric centres use a low calorie diet (LCD) which improved glycaemic control and may predisposed patients using insulin or sulphonylureas to risks of hypoglycaemia. There are no protocols and consensus among bariatric centres on how best to manage patients with T2DM preoperatively and postoperatively. Moreover patients with difficult to control T2DM are at risk of microvascular complications of diabetes. So far, there is little evidence on the impact of bariatric surgery on diabetes nephropathy, retinopathy and neuropathy. In conclusion, bariatric surgery improves glycaemic control; however, there are limited studies, and no guidelines on how to manage patients with T2DM pre and postoperatively. Given the increasing proportion of T2DM patients referred for bariatric surgery, there is a need to review current practice on how to manage these patients in the short term and long term with a specific focus on improving end organ damage such as retinopathy, neuropathy and nephropathy.

La cirugía bariátrica se considera cada vez más como una opción de tratamiento para los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y obesidad severa compleja (SCO). Sin embargo, no hay consenso sobre cómo manejar este grupo de pacientes ni preoperatoria ni postoperatoriamente. Los pacientes con diabetes tipo 2 se benefician de los conocimientos procedentes de la cirugía cardiaca en la optimización de la glucemia antes de la cirugía. Por otra parte, el Servicio Nacional de Salud para la diabetes del Reino Unido recomienda que la glucosa haya sido optimizada antes de toda cirugía electiva. Sin embargo, la cirugía bariátrica como el bypass gástrico (BPG) es diferente de la cirugía general. El control glucémico del paciente intervenido mejora inmediatamente después de la cirugía (BGYR) y por lo tanto, todos los pacientes con DM2 necesita una revisión de sus medicamentos para el control de la glucosa durante el postoperatorio. Antes de la operación, la mayoría de los centros bariátricos utilizan una dieta baja en calorías (LCD) que mejora el control glucémico y si algunos de estos pacientes continúan usando sus fármacos antidiabéticos como insulina o sulfonilureas existe un alto riesgo de hipoglucemia. Hasta el momento no existen protocolos y no hay consenso entre los centros bariátricos sobre la mejor manera de tratar a los pacientes con diabetes tipo 2 antes de la cirugía y durante el postoperatorio. Además los pacientes con difícil control de la DMT2 se encuentran en riesgo de padecer complicaciones microvasculares debidas a la diabetes. Hasta el momento, hay pocas evidencias acerca del impacto de la cirugía bariátrica sobre la nefropatía diabética, retinopatía y neuropatía. En conclusión, la cirugía bariátrica mejora el control glucémico, sin embargo, hay pocos estudios, y no hay directrices sobre la manera de tratar a los pacientes con diabetes tipo 2 antes y después de la operación. Dado el creciente número de pacientes con DM2 que se someten a cirugía bariátrica, hay una necesidad de revisar las prácticas actuales sobre la forma de tratar a estos pacientes tanto a corto como a largo plazo con un enfoque específico en la mejora de daños tales como retinopatía, neuropatía y nefropatía.

Cirugía en pacientes con diabetes tipo 2 IMC 24-29 vs IMC 30-34: ¿existen diferencias entre los procedimientos restrictivos, malabsortivos y bypass gástrico?

Diabetes mellitus (DM) is a public health problem with a prevalence of 345 million people worldwide that it may double by the year 2030 and have a high costs and mortality. Gastrointestinal surgery is accepted as a form of treatment that was already suggested for obese in 1987 by Pories, confirmed for obese patients by the meta-analysis of Buchwald and the direct comparison of gastric bypass with medical treatment in the study of Schauer that demonstrate a 4 fold greater resolution rate of DM with surgery. Improvement occurs immediately after surgery, before the patients lose weight in with BMI > 35; but there is doubt if the existent evidence is enough to extrapolate these results to patients with BMI < 35 and especially with BMI < 30, in spite that four reviews in patients with this BMI and DM2 demonstrated the same results when stomach, duodenum and part of jejunum is bypassed as happen gastric bypass (better results with this of one anastomosis than of two anastomosis, Rouxen-Y) BPD. For patients with a BMI between 30 and 35 restrictive techniques: LAGB and SGL are good but not better than the mixed: RYGB, BAGUA, or SG-DJB with remission from 60 to 100%, minor in the derivative: BPD and above on the IID with a 81% of remission. There are no differences in the metabolic control in comparison to the obese, It is progressively better with DJB, SDS, IID and BAGUA especially in patients who do not require insulin, have less time with disease, have normal C peptide levels, and not so much relation with the initial BMI that is only important to decide the degree of restriction. Although several mechanisms has been suggesed for explaining these results such as caloric intake, hormonal changes, bypass of the anterior or early stimulation of posterior intestine, fundectomy, intestinal gluconeogenesis and others, new ones will appear in the near future.

La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud pública, con una prevalencia de 345 millones de personas, que puede duplicarse para el año 2030 y con importante repercusión en costes y mortalidad. La cirugía gastrointestinal es aceptada como una forma de tratamiento sugerida en obesos desde 1987 por Pories, y confirmada por el meta-análisis de Buchwald y la comparación directa del bypass gástrico con el mejor tratamiento médico en el estudio de Schauer que pone de manifiesto un índice de remisión 4 veces mayor con la cirugía. La mejoría ocurre inmediatamente después de la cirugía, antes de la pérdida de peso en pacientes con IMC > 35; pero hay duda si la evidencia existente es suficiente para extrapolar estos resultados a pacientes con IMC < 35 y especialmente con IMC < 30, a pesar de existir cuatro revisiones en pacientes con este IMC y DM2 que demuestran los mismos resultados que en obesos cuando se puentea estómago, duodeno y parte del yeyuno como pasa en el bypass gástrico y la DBP. Para pacientes con IMC entre 30 y 35 las técnicas restrictivas: BGAL Y GVL son buenas pero no superiores a las mixtas: BGYR, BAGUA o GV-BDY con remisión desde 60 a 100%, menor en las derivativas: DBP y mayor en la IID con un 81% de remisión. En pacientes con sobrepeso no existen diferencias en el control metabólico respecto a los obesos. Es progresivamente mejor con DBP, CDC, IID y BAGUA sobre todo en pacientes que no requieren insulina, tienen menos tiempo con la enfermedad o con un nivel de peptido C normal, factores determinantes y no así el IMC inicial que sólo influye en el volumen de restricción. Aunque se han sugerido distintos mecanismos para explicar los resultados como ingesta calórica, hormonales, teoría del intestino anterior o posterior, fundectomía , neoglucogénesis intestinal y otros, aparecerán más en un futuro no lejano.

Obesidad y cirugía metabólica en la diabetes mellitus tipo 1

Background: Obesity surgery is an effective method for treating obesity and diabetes mellitus type 2. This type of diabetes can be completely resolved in 78.1% of diabetic patients and can be improved or resolved in 86.6% of diabetic patients. But little is known about bariatric surgery in type 1 diabetes mellitus. Methods: We report of 6 female obese patients with diabetes mellitus type 1 who had bariatric surgery. Two of them underwent Roux-en Y gastric bypass (RNYGB), one of them had sleeve gastrectomy and the remaining three had biliopancreatic diversion with duodenal-switch (BPD-DS). Results: Our results showed a remarkable weight reduction as well as an improvement in their blood glucose control and the insulin requirement in the follow-up years after surgery. Pre-surgery the BMI of our 6 patients ranged between 37.3-46.0 kg/m² and improved to 25.8-29.0 kg/m² one year after surgery. HbA1c decreased from 6.7-9.8% presurgery to 5.7-8.5% after one year postsurgery. The total amount of daily insulin requirement was reduced from 62-150 IU/day presurgery to 1554 IU/day after one year. Conclusion: The results are impressive and show an improvement in insulin sensitivity following obesity surgery. However, an optimal blood glucose control still remains very important in the therapy of diabetes mellitus type 1 to avoid long-term-complications.

Introducción: La cirugía de la obesidad es un método eficaz para el tratamiento de la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2. Este tipo de diabetes puede se resuelve por completo en el 78,1% de los pacientes diabéticos y mejora en el 86,6% de los pacientes diabéticos. Sin embargo, poco se sabe acerca de la cirugía bariátrica en la diabetes mellitus tipo 1. Métodos: Presentamos 6 pacientes mujeres obesas con diabetes mellitus tipo 1 que se sometieron a cirugía bariátrica. Dos de ellas fueron sometidas a un bypass gástrico en-Y-Roux (BPGYR), una se le realizó una gastrectomía en manga y a las tres restantes una derivación biliopancreática con switch duodenal (DBP-SD). Resultados: Nuestros resultados mostraron una reducción de peso notable, así como una mejora en el control de la glucosa en sangre y el requerimiento de insulina en los años de seguimiento después de la cirugía. El IMC prequirúrgico de las 6 pacientes osciló entre 37,3-46,0 kg/m² y mejoró a 25,8-29,0 kg/m² un año después de la cirugía. La HbAlc disminuyó de 6,7-9,8% antes de la cirugía a 5,7-8,5% un año después de la cirugía. El requerimiento diario de insulina se redujo de 62-150 UI/día antes de la cirugía a 15-54 UI /día al cabo de un año. Conclusión: Los resultados son impresionantes y muestran una mejora en la sensibilidad a la insulina tras una cirugía de la obesidad. No obstante, un control óptimo de la glucosa de sangre sigue siendo muy importante en la terapia de la diabetes mellitus tipo 1 para evitar complicaciones a largo plazo.

Mejoría de pacientes diabéticos péptido C cero IMC 24-34 tras bypass gástrico una anastomosis (BAGUA) tallado

Background: Although bariatric surgery proved to be a very effective method in the treatment of patients in whose pancreas still produce insulin (type 2 diabetes), the accompanied metabolic syndrome and their diabetes complications, there is no information on the effect of this type of surgery in BMI24-34 patients when pancreas do not produce insulin at all (type 1, LADA and long term evolution type 2 diabetes among others). Patients and methods: We report preliminary data of a serie of 11 patients all with a C-peptide values below 0.0 ng/ml. They were followed for 6 to 60 months (mean 19 months) after surgery. We studied the changes in glycemic control, evolution of the metabolic syndrome and diabetes complications after one anastomosis gastric bypass (BAGUA). Results: All values relative to glycemic control were improved HbA1c (from 8.9 ± 0.6 to 6.7 ± 0.2%), FPG (Fasting Plasma Glucose) [from 222.36 ± 16.87 to 94 ± 5 (mg/dl)] as well as the daily insulin requirement of rapid (from 40.6 ± 12.8 to 0 (U/d) and long-lasting insulin (from 41.27 ± 7.3 U/day to 15.2 ± 3.3 U/day). It resolved 100% of the metabolic syndrome diseases as well as severe hypoglycaemia episodes present before surgery and improved some serious complications from diabetes like retinopathy, nephropathy, neuropathy, peripheral vasculopathy and cardiopathy. Conclusions: Tailored one anastomosis gastric bypass in BMI 24-34 C peptide zero diabetic patients eliminated the use of rapid insulin, reduced to only one injection per day long-lasting insulin and improved the glycemic control. After surgery disappear metabolic syndrome and severe hypoglycaemia episodes and improves significantly retinopathy, neuropathy, nephropathy, peripheral vasculopathy and cardiopathy.

Introducción: Aunque la cirugía bariátrica ha demostrado ser un método muy eficaz en el tratamiento de pacientes diabéticos cuyo páncreas aún es capaz de producir insulina (diabetes tipo 2), así como del síndrome metabólico y las complicaciones relacionadas con la diabetes, no hay información sobre el efecto de este tipo de cirugía en pacientes IMC 24-34 cuando el páncreas no produce insulina en absoluto (tipo 1, tipo LADA y diabetes tipo 2 de larga evolución, entre otros). Métodos: Presentamos datos preliminares de una serie de 11 pacientes todos con valores de Péptido C < 0,0 ng/ml. El seguimiento postoperatorio varia de 6 y 60 meses (media 19 meses). Estudiamos los cambios en el control de la glucemia, evolución del síndrome metabólico y complicaciones relacionadas con la diabetes tras bypass de una anastomosis (BAGUA). Resultados: Mejoraron todos los valores relativos al control glucémico HbA1c (de 8,9 ± 0,6 a 6,7 ± 0,2%), FPG (Glucosa Plasmática Ayunas) (de 222,36 ± 16,87 a 94 ± 5 (mg/dl)) así como el requerimiento diario de insulina, tanto de insulina rápida (de 40,6 ± 12,8 a 0 U/día) como de insulina retardada (41,27 ± 7,3 U/día a 15,2 ± 3,3 U/día). Se resolvieron el 100% de las comorbilidades estudiadas y se mejoraron algunas complicaciones graves derivadas de la diabetes como retinopatía o nefropatía. Conclusiones: El bypass gástrico de una anastomosis adaptado a pacientes diabéticos IMC24-34 con péptido C cero elimina el uso de insulina de acción rápida, reduce a una sola inyección diaria la insulina retardada y mejora el control glucémico. Tras la cirugía desaparecen el síndrome metabólico y los episodios severos de hipoglucemia, y mejora significativamente la retinopatía, neuropatía, nefropatía, vasculopatía periférica y cardiopatía.

Morbi-mortalidad en pacientes diabéticos tipo 2 tras cirugía electiva

The prevalence of Type 2 diabetes mellitus (T2DM) has increased; as a result the number of patients with T2DM undergoing surgical procedures has also increased. This population is at high risk of macrovascular (cardiovascular disease, peripheral vascular disease) or microvascular (retinopathy, nephropathy or neuropathy) complications, both increasing their perioperative morbidity and mortality. Diabetes patients are more at risk of poor wound healing, respiratory infection, myocardial infarction, admission to intensive care, and increased hospital length of stay. This leads to increased inpatient costs. The outcome of perioperative glycaemia management remains a significant clinical problem without a universally accepted solution. The majority of evidence on morbidity and mortality of T2DM patients undergoing surgery comes from the setting of cardiac surgery; there was less evidence on non-cardiac surgery and bariatric surgery. Bariatric surgery is increasingly performed in patients with severe obesity complicated by T2DM, but is distinguished from general surgery as it immediately improves the glucose homeostasis postoperatively. The improvements in glycaemia are thought to be independent of weight loss and this requires different postoperative management. Patients usually have to follow specific preoperative diets which lead to improvement in glycaemia immediately before surgery. Here we review the available data on the mortality and morbidity of patients with T2DM who underwent elective surgery (cardiac, non-cardiac and bariatric surgery) and the current knowledge of the impact that preoperative, intraoperative and postoperative glycaemic management has on operative outcomes.

La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha incrementado en los últimos años, y como resultado, el número de pacientes con DM2 sometidos a procedimientos quirúrgicos también ha aumentado. Esta población posee un alto riesgo de complicaciones macrovasculares (enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular periférica) o microvasculares (retinopatía, nefropatía o neuropatía), ambos incrementan tanto la mortalidad como la morbilidad perioperatoria de estos pacientes. Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de una mala cicatrización de las heridas, infección respiratoria, infarto de miocardio, ingreso en la UCI y mayor duración de la estancia hospitalaria. Todo esto incrementa los costes de tratamiento de este tipo de pacientes. El control de la glucemia perioperatoria sigue siendo un importante problema clínico sin una solución universalmente aceptada. La mayoría de los conocimientos sobre la morbilidad y mortalidad de los pacientes con DM2 sometidos a cirugía proviene de la de la cirugía cardíaca, y algunos, aunque menos, de la cirugía no cardiaca y cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica se realiza cada vez más en pacientes con obesidad mórbida complicado con diabetes tipo 2, y se diferencia de la cirugía general en que inmediatamente mejora la homeostasis de la glucosa tras la operación. Las mejoras en el control de la glucemia parecen ser independientes de la pérdida de peso y esto requiere un manejo postoperatorio diferente. Los pacientes por lo general tienen que seguir dietas específicas preoperatorias que conducen a la mejora de la glucemia inmediatamente antes de la cirugía. En este artículos revisamos los datos disponibles sobre la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a cirugía (cirugía cardíaca, no cardíaco y bariátrica) y el conocimiento actual de los efectos preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios que el control de la glucemia tiene sobre los resultados operatorios.

Retinopatia diabetica

This paper describes the importance of diabetic retinopathy in the loss of visual function. We exposed the most important risk factors, such as diabetes duration, poor metabolic control, pregnancy, puberty, hypertension, poor control of blood lipids, renal disease, and sleep apnea syndrome. We describe the pathogenesis of the disease, small retinal vessel microangiopathies which produce extravasation, edema and ischemia phenomena. We put special emphasis on the vascular endothelial growth factor (VEGF) and its pathogenic importance. They are also described the main clinical symptoms as microaneurysms, intraretinal hemorrhages, hard and soft exudates, intraretinal microvascular abnormalities (IRMA), venous disorders, formation of new vessels and diabetic macular edema (the latter being the most common cause of vision loss). Finally we describe the latest diagnostic techniques and eye treatment, with special emphasis on obesity surgery importance as more important preventive factor to eliminate the predisposing and precipitating disease symptoms.

En el presente trabajo se describe la importancia de la retinopatía diabética en la pérdida de función visual. Así como de los factores de riesgo más importantes, como la duración de la diabetes (tiempo de evolución), mal control metabólico, embarazo, pubertad, hipertensión arterial, mal control de lípidos en sangre, nefropatía, y síndrome de apnea del sueño. La patogenia de la enfermedad, como microangiopatías de pequeños vasos retinianos que produce extravasación, edema y fenómenos de isquemia. Se hace especial énfasis en el vascular endotelial Growth factor (VEGF) y su importancia patogénica. También se describen los síntomas clínicos principales como microaneurismas, hemorragias intra retinianas, exudados duros y blandos, anormalidades microvasculares intraretinianas (AMIR), arrosaramiento venoso así como edema macular diabético (siendo esta última la más frecuente causa de pérdida de visión) y la formación de neovasos. Finalmente se describen las técnicas más actuales de diagnóstico y tratamiento, haciendo especial énfasis en la importancia de la cirugía de la obesidad como factor preventivo más importante para eliminar los síntomas predisponentes y desencadenantes de la enfermedad.

Nefropatía diabética: ¿Cambia tras la cirugía de diabetes?

Introduction: Obesity, as a central piece inside metabolic syndrome, is associated with early chronic kidney disease (CKD). In addition, several observational, cross sectional, and longitudinal studies have demonstrated that obesity is as an independent risk factor for the onset, aggravated course, and poor outcomes of CKD including diabetic nephropathy. This implies that when obesity is reversed, many CKD risk factors and CKD itself could be favorably influenced. So all measures aimed at weight loss are recommended to minimize risks from obesity-related conditions and generate improvements in the metabolic profile. Recent evidence shows that bariatric surgery (BS) can revert or improve proteinuria and CKD in morbidly obese patients. Objectives and methods: The present review is aimed to provide the evidence regarding the beneficial effects of weight loss after BS in different stages of CKD including kidney transplant recipients, with an special focus on the beneficial effect in reducing or improving proteinuria and renal failure. Furthermore, this updated systematic review of the literature analyzes potential adverse effects that BS could induce not only on renal function but also on morbidity and mortality risk in perioperative and postoperative period. Conclusions: Results from the different case reports, meta analysis as well as systematic review of clinical trials show that obesity treatment by way of lifestyle changes, pharmacotherapies and BS can reduce proteinuria and help to prevent loss of renal function. Also BS may reduce complications, and allow obese patients with end-stage renal disease to undergo kidney transplantation with good results.

Introducción: La obesidad, como pieza clave dentro del síndrome metabólico, está asociada con el enfermedad renal crónica (ERC) temprana. Además, varios estudios observacionales, de corte transversal y longitudinal han demostrado que la obesidad es un factor de riesgo independiente para la aparición, progresión y empobrecimiento del pronóstico de la ERC incluida la nefropatía diabética. Esto implica que cuando se revierte la obesidad, mejora mucho de los factores de riesgo de ERC y la propia ERC. Por lo tanto, todas las medidas encaminadas a la pérdida de peso permitiría minimizar los riesgos asociados a la obesidad y mejorar el perfil metabólico. La evidencia actual ha demostrado que la cirugía bariátrica (CB) puede revertir o mejorar la proteinuria y la ERC en pacientes con obesidad mórbida. Objetivos y métodos: Esta revisión tiene como objetivo proporcionar evidencia sobre los efectos beneficiosos de la pérdida de peso tras la CB en los diferentes estadios de la ERC incluido los receptores de trasplante renal, especialmente los efectos beneficiosos en la reducción o mejora de la proteinuria y de la insuficiencia renal. Además, esta revisión sistemática actualizada de la literatura analiza los efectos adversos potenciales que podría producir la CB no solo sobre la función renal, sino también sobre la morbimortalidad en el período peri y postoperatorio. Conclusiones: Los resultados de los diferentes casos clínicos, metaanálisis, así como, revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos demuestran que el tratamiento de la obesidad mediantes cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico y CB pueden reducir la proteinuria y prevenir la pérdida de la función renal. Asimismo, la CB minimiza las complicaciones, y permite a los pacientes obesos con ERC avanzada recibir un trasplante renal con buenos resultados.

Calidad de vida de pacientes diabéticos; tratamiento médico vs cirugía

Introduction: In general, most of the studies agree in that the quality of life (QoL) of patients with diabetes is worse than that of the general population. Furthermore, these same studies have also described very positive effects on quality of life after bariatric surgery. The aim of this study was to analyze whether the impact on quality of life of diabetic patients after being submitted to bariatric surgery is the one supposed to be. Methods: We prospectively analyzed our data on 524 diabetic patients submitted to bariatric surgery between 2001 and 2005. All the patients filled up three QoL questionnaires before the surgery and at 1, 3, 6, and 12 months after the surgery. The answers were gathered from an annual database. All patients were submitted to adjustable gastric band surgery, Y-Roux gastric bypass, or BPD-Scopinaro. Results: We obtained complete data on 89 patients that were included into the study. One year after the surgery, the QoL had significantly improved independent of disease remission and weight loss. Diabetes got improved in all the cases. The improvement on the quality of life was higher in the patients with total remission of the disease than in those only improving their health status, although it was lower than that of those patients without diabetes before the surgery. Conclusions: After a literature review and with our own prospective data, we may conclude that the benefits obtained by diabetic patients from bariatric surgery are mainly due to improvement of their diabetes, irrespective of their initial BMI and the BMI decrease after the intervention. Further studies are needed to investigate the results of the QoL test in diabetics with low BMI after bariatric surgery and in the long run.

Introducción: En general, la mayoría de los estudios coinciden en que la calidad de vida de las personas con diabetes es peor que la calidad de vida de la población general (QoL). Además, estos mismos estudios también han descrito efectos muy positivos sobre la calidad de vida tras cirugía bariátrica. El objetivo de este estudio fue analizar si el impacto sobre la calidad de vida de los pacientes diabéticos después de ser sometidos a cirugía bariátrica según el test (QoL) es el que se supone debería ser. Métodos: Analizamos nuestra colección de datos prospectivos de 524 pacientes diabéticos que se sometieron a cirugía bariátrica entre 2001 y 2005. Todos los pacientes realizaron 3 cuestionarios de calidad de vida antes de la cirugía y después de 1, 3, 6 y 12 meses. Las respuestas se recogieron en una base de datos anual. Todos los pacientes se sometieron a una intervención de banda gástrica ajustable, Bypass Gástrico en-Y-Roux o BPD-Scopinaro. Resultados: En total se obtuvieron los datos completos de 89 pacientes que fueron incluidos en el estudio. 1 año después de la cirugía, la calidad de vida mejoró de manera significativa e independientemente de la remisión de la enfermedad y de la pérdida de peso. La diabetes mejoró en todos los casos. La mejora en la calidad de vida fue superior en los pacientes con remisión de la enfermedad que en los que únicamente mejoraron su estado, pero inferior que en los pacientes que no tenían diabetes antes de la operación. Conclusiones: Tras el análisis de la literatura y de nuestros propios datos prospectivos, podemos concluir que los beneficios que obtienen los pacientes diabéticos tras la cirugía bariátrica son debidos principalmente a la mejora de su diabetes, independientemente del IMC inicial y de la disminución del IMC tras la intervención. Se necesitan más estudios para investigar los resultados del test QoL en diabéticos con bajo índice de masa corporal tras la cirugía bariátrica y a largo plazo.

Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2: más allá del dúo "resistencia insulina - déficit de secreción"

T2DM involves at least two primary pathogenic mechanisms: (a) a progressive decline in pancreatic islet cell function resulting in reduced insulin secretion and (b) peripheral insulin resistance resulting in a decrease in the metabolic responses to insulin. This dynamic interaction between insulin secretion and insulin resistance is essential to the maintenance of normal glucose tolerance (NGT). The transition from the normal control of glucose metabolism to type 2 diabetes mellitus occurs through the intermediate states of altered metabolism that worsen over time. The first state of the disease is known as prediabetes, and consists of a set of metabolic disorder characterized by a great hyperglycemia, enough to increase of retinopathies, nephropathies and neuropathies incidence. If we advance in the T2DM temporal sequence we found a remarkable change in the pancreatic cells population that form the Langerhans islets, mainly caused by amylin fibers accumulation over these cells from polypeptide hormone called amyloid polypeptide or IAPP. The IAPP hypersecretion and amylin fibers deposition attached to the endoplasmic reticulum stress caused by excessive workload due to biosynthesis overproduction of insulin and IAPP result in β-cell apoptosis. In addition to these alterations, we must also consider the changes observed in incretins profiles like GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) and GLP-1 (glucagon-like peptide 1) directly related to glucose homeostasis maintenance. Risk factors that predispose to a healthy individual to develop T2DM are several, but the most important is the obesity. The body mass index (BMI) has been used in numerous epidemiological studies as a powerful indicator of T2DM risk. Lipotoxicity caused by circulating free fatty acids increased, changes in lipoprotein profiles, body fat distribution and glucotoxicity caused by cells over-stimulation are other risk factors to consider in T2DM developing.

El desarrollo de la DMT2 está provocado principalmente por dos mecanismos patogénicos: (a) un progresivo deterioro de la función de las células de los islotes pancreáticos que provoca una disminución de la síntesis de insulina y (b) una resistencia de los tejidos periféricos a la insulina que da como resultado un descenso de la respuesta metabólica a la insulina. Esta interacción entre la secreción y resistencia a la insulina es esencial para el mantenimiento de una tolerancia normal de la glucosa. El desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 puede describirse como una serie de alteraciones celulares y metabólicas que afectan y deterioran la homeostasis de la glucosa. La transición desde el control normal del metabolismo de la glucosa a la diabetes mellitus tipo 2 se produce a través de estados intermedios alterados de dicho metabolismo que empeoran con el tiempo. El primer estado de la enfermedad se conoce como prediabetes, y consiste en un conjunto de desordenes metabólicos caracterizados por una gran hiperglucemia, suficiente para incrementar la incidencia de retinopatías, nefropatías y neuropatías. Cuando avanzamos en la secuencia temporal de la DMT2 encontramos una notable alteración en la población de células del páncreas que componen los islotes de Langerhans, provocada principalmente por la acumulación sobre estas células de fibras de amilina procedentes de la hormona polipeptídica llamada polipéptido amiloide de los islotes o IAPP. Esta hipersecreción de IAPP y deposición de fibras de amilina junto al estrés del retículo endoplásmico provocado por el exceso de carga de trabajo debido a la sobreproducción en la biosíntesis de insulina e IAPP dan como resultado la apoptosis de las células β. A todas estas alteraciones debemos sumar las observadas en los perfiles de incretinas como GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) y GLP-1 (glucagon-like peptide 1) relacionados directamente con el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa. Los factores de riesgo que predisponen a una persona sana a desarrollar la DMT2 son varios, pero sobresale por encima de todos la obesidad. El índice de masa corporal (IMC) ha sido utilizado en numerosos estudios epidemiológicos como un potente indicador del riesgo de padecer DMT2. La lipotoxicidad causada por el aumento de ácidos grasos libres circulantes, el cambio en los perfiles de las lipoproteínas, la distribución de la grasa corporal y la glucotoxicidad provocada por la sobreestimulación de las células son otros de los factores de riesgo a tener en cuenta en el desarrollo de la DMT2.

Influencia de la cirugía de diabetes sobre la masa de células beta pancreáticas

In diabetes mellitus type 2 (DMT2), malfunction and apoptosis of β-cell provoke a deficient insulin secretion. Generally, has been sustained that β-cell function is severely compromised in type 2 diabetes before the disease appears and then continues to decrease linearly with time. Diversionary bariatric procedures such as gastric bypass, biliopancreatic diversion, one anastomosis gastric by-pass (BAGUA) and others that bypasses the foregut, induce a rapid non-weight-loss-associated improvement in glycemic control, especially if treated early before irreparable β-cell damage has occurred. The antidiabetic effect of bariatric operations is likely due to the improvement in the hormonal dysregulation associated with the development of diabetes. Now we know that the bariatric surgery through the reorganization of the gastrointestinal tract can affect to β-cells mass homeostasis, stopped apoptosis and stimulate the replication and neogenesis. These effects are caused mainly by three stimuli: caloric restriction, rapid transit of food to the ileum and the exclusion of an intestinal portion including the stomach, duodenum and part of the jejunum. Several mechanisms have been proposed for this exciting effect that may provide key insights into the pathogenesis of type-2 diabetes. All of these mechanisms include from gut hormones such as ghrelin to second messengers such as AKT system or protein kinase B. Although not all the processes involved in the homeostasis of β-cells are clear, we can explain some of the effects of bariatric surgery exerted on this important set of endocrine cells, which are essential in diabetes control.

En la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se puede observar una disfunción de las células así como un alto índice de apoptosis, este hecho, da lugar a una deficiente secreción de insulina. La función de este tipo celular se ve gravemente comprometida incluso antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad y luego continúa disminuyendo linealmente con el tiempo. Los procedimientos bariátricos derivativos como el bypass gástrico, la derivación biliopancreática, el bypass gástrico de una anastomosis (BAGUA) y otras técnicas quirúrgicas donde se puentea el intestino proximal, inducen una rápida mejora del control glucémico no asociada a la pérdida de peso, sobre todo si se trata a tiempo, antes de que la enfermedad provoque un daño irreparable en el conjunto de las células pancreáticas. El efecto antidiabético de las operaciones bariátricas se debe, probablemente, a la mejora en la desregulación hormonal asociada con el desarrollo de la diabetes. Ahora sabemos que la cirugía bariátrica mediante la reorganización del tracto gastrointestinal puede afectar a la homeostasis de la masa de células-β, deteniendo la apoptosis y estimulando la replicación y la neogénesis. Estos efectos son causados principalmente por tres estímulos: la restricción calórica, el tránsito rápido de alimentos a través del íleon y la exclusión de una porción intestinal que incluye parte del estómago, el duodeno y una gran porción del yeyuno. Se han propuesto varios mecanismos para explicar este interesante efecto que pueden proporcionar información clave en la patogénesis de la diabetes tipo 2. Estos mecanismos incluyen desde hormonas intestinales tales como la grelina a segundos mensajeros tales como el sistema AKT o la proteína quinasa B. Aunque aun no conocemos todos los procesos implicados en la homeostasis de las células, sí se pueden explicar algunos de los efectos que ejerce la cirugía bariátrica sobre este importante conjunto de células endocrinas, que son esenciales en el control de la diabetes.

Influencia de cirugía diabetes sobre hormonas intestinales e incretinas

The dramatic rise in the prevalence of obesity and type 2 diabetes mellitus (T2DM) has become a major global public health issue. There is increasing evidence that metabolic surgery is more effective than diet and exercise for diabetes remission and weight loss. Moreover, the rapid time course and disproportional degree of T2DM improvement after metabolic procedures compared with equivalent weight loss with conservative treatment, suggest surgery-specific, weight-independent effects on glucose homeostasis. Gut hormones has been proposed as one of the potential mechanisms for the weight-independent diabetes remission and long-term weight loss after these procedures. In this review we discuss the available current metabolic procedures and we review the current human data on changes in gut hormones after each metabolic procedure.

El espectacular aumento de la prevalencia de la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se ha convertido en un importante problema de salud pública mundial. Hay evidencias crecientes de que la cirugía metabólica es más eficaz que la dieta y el ejercicio para remisión de la diabetes y la pérdida de peso. Por otra parte, el inmediato y elevado grado de mejora de la DM2 tras los procedimientos metabólicos en comparación con la equivalente pérdida de peso mediante el tratamiento conservador, sugieren efectos específicos de la cirugía, peso-independientes en la homeostasis de la glucosa. Se han propuesto a las hormonas intestinales como uno de los posibles mecanismos para la remisión de la diabetes peso-independiente y la pérdida de peso a largo plazo la después de estos procedimientos. En esta revisión se discuten los procedimientos metabólicos actuales disponibles y se revisan los datos humanos actuales sobre los cambios en las hormonas intestinales después de cada procedimiento metabólico.

Otros aspectos de la cirugía bariátrica: esteatosis hepática, metabolismo de ferritina y colesterol

Bariatric surgery developed in the late 1970 to treat severe hyperlipidemias in overweight individuals, not necessarily obese. Several techniques have been developed, and the concept has come first of a surgery for morbid obesity, then of a cure for diabetes in morbid obesity. There are other aspects of bariatric surgery that deserve attention, beyond BMI and diabetes, such as hypertension, poor life expectancy, increased prevalence of cancer, congestive heart failure, social inadequacy. The aim of this presentation is to review some recent development in clinical research, in the fields of liver steatosis, ferritin metabolism, and cholesterol metabolism. Liver steatosis, also called fatty liver encompasses a graduation of diseases with different clinical relevance and prognosis. NAFLD correlates with atherosclerosis, insulin resistance and diabetes mellitus. There is now evidence that weight loss, obtained through diet or restrictive surgery, reduces the prevalence (and the severity) of NAFLD. An other issue is represented by serum ferritin concentrations, that are strongly associated with fibrosis, portal and lobular inflammation in NAFLD patients, especially in the presence of obesity. Body iron contributes to excess oxidative stress already at non iron overload concentrations. Moreover, serum ferritin is an important and independent predictor of the development of diabetes. Weight loss is accompanied by reduction of ferritin, more after restrictive than malabsorptive surgery. Metabolic changes are greater after malabsorptive or mixed surgery than after purely restrictive surgery, and this has been ascribed to a greater weight loss. Studies comparing the two kinds of surgery indicate that, for the same amount of weight loss, decrease of cholesterol is greater with the former than with the latter techniques, and this difference is mainly due to a greater reduction of intestinal absorption of cholesterol. In the choice of surgery for the single patient, among other aspects, malabsorptive surgery seems to be more indicated in subjects with hyperlipidemia, especially with high cholesterol levels.

La cirugía bariátrica se desarrolló a finales de la década de los 70 para tratar la hiperlipidemia severa en personas con sobrepeso, no necesariamente obesos. A lo largo de los años se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas que han sido utilizadas en primer lugar en la obesidad mórbida y posteriormente en el tratamiento de la diabetes. Hay otros aspectos de la cirugía bariátrica que merecen atención más allá del IMC y la diabetes, como la hipertensión, la pobre esperanza de vida, una mayor prevalencia de cáncer, insuficiencia cardíaca e inadaptación social. El objetivo de este artículo es revisar los recientes avances clínicos en campos de investigación relacionados con la esteatosis hepática, el metabolismo de ferritina y el metabolismo del colesterol. La esteatosis hepática, también llamada hígado graso abarca una serie de las enfermedades con diferente pronóstico y relevancia clínica. El Hígado Graso No Alcohólico (NAFLD siglas en ingles) se correlaciona con la aterosclerosis, resistencia a la insulina y diabetes mellitus. Hoy en día existen evidencias de que la pérdida de peso que se obtiene a través de la dieta o cirugía restrictiva, reduce la prevalencia (y la gravedad) de la NAFLD. Otro tema de estudio incluye las concentraciones de ferritina sérica, que están fuertemente asociadas con la fibrosis e inflamación lobular y portal en pacientes con NAFLD, especialmente en presencia de obesidad. El exceso de hierro corporal en obesos contribuye a un aumento del estrés oxidativo debido a una sobrecarga en su concentración. Por otra parte, la ferritina sérica es un indicador importante e independiente del desarrollo de la diabetes. La pérdida de peso se acompaña de una disminución de la ferritina. Esta disminución es más evidente tras una cirugía restrictiva que tras una malabsortiva. Los cambios metabólicos son mayores después de una cirugía malabsortiva o mixta que tras una cirugía puramente restrictiva, y esto se ha atribuido a una mayor pérdida de peso. Estudios que comparan los dos tipos de cirugía indican que, para la mismo índice de pérdida de peso, la disminución de colesterol es mayor con las primeras técnicas que con las últimas, y esta diferencia se debe principalmente a una mayor reducción de la absorción intestinal del colesterol. En la elección de la cirugía para un paciente concreto, entre otros aspectos, la cirugía de malabsorción parece estar más indicada en sujetos con hiperlipemia, especialmente con altos niveles de colesterol.

Influencia de la cirugía de diabetes sobre el eje intestino-cerebro-hígado que regula ingesta alimentaria y producción interna de glucosa

It has long been known that the brain, especially the hypothalamus, can modulate both insulin secretion and hepatic glucose fluxes, via the modulation of the sympathetic system (promoting glycogen breakdown) and the parasympathetic system (stimulating glycogen deposition). Central insulin signalling or hypothalamic long-chain fatty acid oxidation can also control insulin's suppression of endogenous glucose production. Interestingly, intestinal gluconeogenesis can initiate a portal glucose signal, transmitted to the hypothalamus via the gastrointestinal nervous system. This signal may modulate the sensation of hunger and satiety and insulin sensitivity of hepatic glucose fluxes as well. The rapid improvements of glucose control taking place after gastric bypass surgery in obese diabetics has long been mysterious. Actually, the specificity of gastric bypass in obese diabetic mice relates to major changes in the sensations of hunger and to rapid improvement in insulin sensitivity of endogenous glucose production. We have shown that an induction of intestinal gluconeogenesis plays a major role in these phenomena. In addition, the restoration of the secretion of glucagon like peptide 1 and consequently of insulin plays a key additional role to improve postprandial glucose tolerance. Therefore, a synergy between incretin effects and intestinal gluconeogenesis might be a key feature explaining the rapid improvement of glucose control in obese diabetics after bypass surgery.

Se sabe desde hace tiempo que el cerebro, especialmente el hipotálamo, puede modular la secreción de insulina y los flujos hepáticos de glucosa mediante la modulación del sistema simpático (promoviendo la degradación del glucógeno) y el sistema parasimpático (estimulando el depósito de glucógeno). La señalización central de la insulina o la oxidación hipotalámica de los ácidos grasos de cadena larga también pueden controlar la producción de la glucosa endógena por la supresión de la insulina. De forma interesante, la gluconeogénesis intestinal puede iniciar una señal de glucosa portal, que se transmite al hipotálamo a través del sistema nervioso gastrointestinal. Esta señal puede modular la sensación de hambre y la saciedad, así como la sensibilidad a la insulina de los flujos hepáticos de glucosa. Las mejorías rápidas del control de la glucosa que ocurren tras la cirugía de derivación gástrica en los diabéticos obesos siguen siendo un misterio. En realidad, la especificidad de la derivación gástrica en ratones obesos diabéticos se relaciona con cambios importantes en las sensaciones de hambre y con una mejoría rápida de la sensibilidad a la insulina de la producción endógena de glucosa. Hemos demostrado que la inducción de la gluconeogénesis intestinal desempeña un papel principal en estos fenómenos. Además, la restauración de la secreción del péptido 1 de tipo glucagón y, por consiguiente, de la insulina, desempeña un papel clave adicional en la mejora de la tolerancia a la glucosa postprandial. Por lo tanto, la sinergia entre los efectos de la incretina y la gluconeogénesis intestinal podría ser un elemento clave en la mejora rápida del control de la glucosa en los diabéticos obesos tras la cirugía de derivación.