Anales de Medicina Interna

El pie diabético

Estudio de factores asociados con amputación, en pacientes diabéticos con ulceración en pie

Objetivo: Analizar factores asociados con amputación en pacientes diabéticos que presentan úlceras en sus pies, con el fin de identificar sujetos con alto riesgo para amputación. Método: Hemos estudiado 152 diabéticos que acudieron a la Unidad del pie diabético desde enero de 1996 hasta junio de 1998 con úlceraciones en sus pies. En 14 de ellos fue necesaria la amputación. Se excluyeron sujetos con gangrena. Resultados: Los factores asociados con amputación fueron: antecedentes personales de amputación previa (odds ratio 3,7; 1,01-13,7), retinopatía proliferativa, osteomielitis y, de forma independiente, la presencia de vasculopatía (7,1; 1,88-27,2) e infección grave (14,4; 2,92-71,2). Conclusión: Los pacientes diabéticos con úlceras en pie que presenten antecedentes de amputación, signos clínicos de vasculopatía periférica, infección grave, osteomielitis o retinopatía avanzada son de alto riesgo para la amputación y en ellos se deben instaurar precozmente medidas terapéuticas y preventivas intensas.

Objective: To analyse risk factors for amputation in diabetic foot ulcers. Method: We have studied 152 diabetic patients (in 14 food ulcers treatment was amputation) who were attendance between January 1996 and June 1998 in the diabetic foot Unit. Subjects with gangrene were excluded. Results: Risk factors for amputation were: previous history of amputation (odds ratio 3.7; 1.0113.7), proliferative retinopathy, osteomielitis, and independently clinical signs of peripheral vasculopathy (7.1;1.88-27.2) and severe infection (14.4; 2.92-71.2). Conclusion: Diabetic subjects with foot ulcers and previous history of amputation, proliferative retinopathy, osteomielitis, clinical signs of peripheral vasculopathy and/or severe infection were a high risk group for amputation and in this group aggressive therapeutical and preventive approaches should be done in order to prevent amputation.

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa idiopática: Utilidad y rentabilidad de técnicas y procedimientos diagnósticos en una serie de 20 pacientes

Objetivo: Estudio retrospectivo de la utilidad y rentabilidad de las técnicas y procedimientos diagnósticos en pacientes con BONO idiopática. Material y métodos: Pacientes con diagnóstico histológico de BONO idiopática periodo (1992-1999). Realizándose análisis demográficos, manifestaciones clínicas, laboratorio, funcionales, radiológicas, procedimientos y técnicas de diagnóstico, evolución y mortalidad Resultados: 20 pacientes (55%) M, (45%) V. Edad 64 ± 15 años, 50% fumadores. Intervalo entre inicio clínico y diagnóstico 51 ± 30 días. Un cuadro pseudogripal, junto a fiebre, tos, disnea y estertores crepitantes fueron las manifestaciones más frecuentes. Leucocitosis (10.494 ± 2.642) células/mm³,VSG 85 ± 86 UI/L, LDH 309 ± 86 UI/L. Gasometría arterial: PaO2 64 ± 9, PaCO2 35 ± 3 mm de Hg. Función respiratoria: CVF 81 ± 25%, VEF1/CVF 78 ± 17%, DLCO 74 ± 9%, KCO 77 ± 4%. Rx: opacidades alveolares múltiples bilaterales (75%), nodulares solitarias (15%) e intersticiales (10%). Fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar 10/20 (50%). Biopsia transbronquial 12/20, siendo diagnóstica en (60%). Videotoracoscopia 1/20 (5%) y biopsia abierta pulmonar 7/20 (35%). Exacerbaciones 8/20 (40%), falleciendo 3/20 (15%) pacientes. Conclusiones: La BONO idiopática es una entidad benigna, clínicamente inespecífica asociada a hipoxemia moderada y opacidades alveolares bilaterales. La biopsia transbronquial constituye una técnica diagnóstica alternativa a la biopsia abierta pulmonar en un contexto clínico-radiológico compatible. La respuesta al tratamiento es buena, presentando frecuentes exacerbaciones y baja mortalidad.

Objective: To assess retrospectivily the utility and the profitableness of the diagnostic procedures and techniques in patients with idiopathic BOOP. Material and methods: We studied epidemiologycal features, clinical manifestations, respiratory function tests, chest radiology, and other diagnostic procedures and techniques,as well as the evolution and the mortality rates in patients with histologycal diagnosis of idiopathic BOOP during the period 1992-1999. Results: 20 patients (55% F, 45% M). Age: 64 ± 15 years old, 50% smokers. The mean period elapsed since the beginning of the symptoms and the time of diagnosis was 51 ± 30 days. The clinical presentation is of a subacute influenza-like illness, with fever, cough, dysnea and crackles. The more common abnormalities were. WBC (10,949 ± 2,6429 mm³, ESR 85 ± 86 Ul/L, LDH 309 ± 86 UI/L. Arterial bood gas: Pa O2 64 ± 9, PaC O2 35 ± 3 mm Hg. Pulmonary function tests: VCF 81 ± 25%, FEV1/VCF 78 ± 17%, TLCO 74 ± 9%, TLCO sb 77 ± 4%. Radiological evaluation: bilateral multiple patchy alveolar opacities 75%), solitary focal lesion (15%) and interstitial opacities (10%). The bronchoscopy and BAL 10/20 (50%). Transbronchial biopsy 12/20 wit diagnosis (60%). The video assisted thoracoscopic lung biopsy 1/20 (5%) and open lung biopsy 7/20 (35%). Recurrences 8/20 (40%). Mortality rate 3/20 (15%). Conclusions. The idiopathic BOOP is a benign entity clinyc inespecific, assocIated to hypoxemia and bilateral alveolar opacities. The transbronchial biopsy is a diagnostic procedure alternative to the open lung biopsy, in a compatible clínico-radiological context. The response to treatment is acceptable although it presents frequent exacerbations, and low mortality rate.

Técnica inadecuada en el empleo de inhaladores en pacientes atendidos en una consulta de neumología

Objetivo: Evaluar la técnica de inhalación en enfermos ambulatorios tratados con inhaladores, atendidos en una consulta de neumología, e identificar factores asociados con un empleo inadecuado de los mismos. Método: Se estudiaron prospectivamente 107 sujetos, de los cuales 100 completaron el estudio, determinando la técnica de empleo de inhaladores según listas de comprobación previamente elaboradas. Se buscaron diferencias significativas entre pacientes con técnica correcta e incorrecta. Resultados: Edad media: 68 ± 11 años. 68 varones y 32 mujeres. Sólo el 31% de los pacientes realizaron una técnica de inhalación correcta cuando fueron evaluados por primera vez. Los pacientes que usaban cartuchos presurizados sin empleo de cámara espaciadora presentaron mayor número de errores que los que usaban otros dispositivos. El principal factor asociado con una mala técnica de inhalación fue la ausencia de una instrucción adecuada en el momento en que el tratamiento fue prescrito por primera vez. Los médicos generales ofrecieron esta instrucción con meds frecuencia que otros facultativos. No encontramos relaciones significativas entre una mala técnica de inhalación con la edad o sexo de los pacientes, o con el medio (hospitalario o ambulatorio) donde el tratamiento había sido prescrito. Conclusiones: El empleo incorrecto de los inhaladores es un hallazgo frecuente, y una instrucción adecuada parece asociarse al mejor uso de los mismos. Es preciso sensibilizar al personal sanitario sobre la importancia de adiestrar a los pacientes en el empleo de los inhaladores como una parte de la atención integral de los mismos.

Objective: To assess inhalation technique in out-patients attending a respiratory ward who were using inhaler devices, and to identify factors associated with misuse of these therapies. Method: One hundred and seven patients were prospectively studied, of whom 100 completed the study; Inhalation technique was evaluated using a previously elaborated check list. We searched for significant differences between individuals with good or bad inhalation technique. Results: Mean age: 68 ± 11 years. 68 males and 32 females. Only 31% of cases were observed to make no inhalation errors when first evaluated. Individuals using metered-dose inhalers without spacer chamber made significantly more mistakes than patients using other devices. The main factor associated with poor inhalation technique was found to be the absence of adequate supervised instruction when the treatment was first prescribed. General practitioners were less likely to offer this instruction than other specialists. We did not find significant associations between inhaler misuse and patients age, sex or the setting (hospital or ambulatory ward) where the treatment was first prescribed. Conclusions: Incorrect use of inhalers is a frequent finding, and an adequate instruction seems to associate with improvement of patients skills with use of these devices. Health personnel should be aware that inhalation technique instruction is essential ingredient of patients management.

Calidad de vida relacionada con la salud de pacientes infectados por VIH medida por el Cuestionario de Salud SF-36

Objetivos: Analizar el impacto de la infección por VIH sobre la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en relación con variables clínicas e inmunológicas así como con la progresión y mortalidad de la enfermedad. Pacientes y métodos: Estudio de una muestra de 300 pacientes infectados por VIH a los que se evaluó la CVRS mediante el cuestionario de salud SF-36 durante un periodo de 10 meses (mayo de 1997 a marzo de 1998). Como grupo control se incluyeron 300 individuos con hepatopatía crónica viral y potenciales factores de riesgo para la infección por VIH. Se calcularon los coeficientes alfa de Cronbach para la medición de la fiabilidad. Para relacionar la CVRS con la severidad de la enfermedad se utilizaron criterios clínicos (estadios de la CDC de Atlanta, diagnóstico previo de SIDA) y biológicos (recuento de linfocitos CD4 en sangre periférica). Se determinó la progresión y mortalidad de la enfermedad tras un seguimiento de 6 meses. Resultados: Los pacientes con infección por VIH presentaron puntuaciones inferiores en las 8 dimensiones del SF-36 respecto a los controles y a los valores poblacionales de referencia. Los valores del coeficiente alfa de Cronbach se situaron para todas las dimensiones por encima de 0,7 (recorrido= 0,75-0,91). Los pacientes en fases avanzadas de la enfermedad (con diagnóstico de SIDA y/o linfocitos CD < 200/mm³) presentaron puntuaciones significativamente inferiores en todas las dimensiones salvo en salud mental. Treinta y siete (14,2%) pacientes tuvieron nuevos eventos diagnósticos de SIDA y 21 (8,1%) fallecieron. La inmunodepresión severa (OR: 4,3; IC 95%: 1,6-11,8), presencia de SIDA previo (OR: 3,4; IC 95%: 1,4-8,1) y las puntuaciones en las dimensiones del SF-36 función física (OR: 0,3; IC 95%: 0,1-1,1) y dolor corporal (OR: 0,2; IC 95%: 0,1-0,8) fueron factores predictivos de progresión y mortalidad de la enfermedad. Conclusiones: El SF-36 como medida de la CVRS en individuos con infección por VIH muestra una alta consistencia interna, es capaz de discriminar a pacientes en estadios avanzados de la enfermedad y podría ayudar a predecir más adecuadamente el curso de la misma.

Objectives: The aim of the study was to known the influence of HIV-infection in healthrelated quality of life (HRQL). We have used clinico-immune variables and progressionmortality presented by the disease. Patients and methods: From March 1997 through March 1998 a total of 300 HIV-infected patients were carried out the Health Survey SF-36. We included a control group (also 300 patients) who suffered chronic viral hepatitis and potencials risks for the HIV-infection. We calculated the Cronbach s alpha coefficient to measure the reliability. We used clinical and biological datas (count of CD4 lymphocites in periphery blood) to related the IIRQL to the seerity of the disease. To decide the progession mortality of the disease it was carried out a continuation along six mouths. Results: The HIV-infeted patients had lower punctuations in all dimensions of SF-36 that control group and population values of reference. The values of Cronbach s alpha coefficient are situated up of 0,7 (range 0,75-0,91) in all measurements. The critical phaseAIDS patients (with AIDS diagnosis and/or CD4 lymphocites < 200 mm³) showed lower punctuations in all measurements except for mental health. Thirty-seven patients (14,2%) displayed new events to AIDS diagnosis and twenty-one died (8,1%). The severe immunodepresion (OR: 4,3; CI 95%: 1,6-11,8), previous AIDS oiagnosis (OR:3,4; CI 95%: 1,48,1), the physical function dimesion in the SF-36 (OR:0,3; CI 95%: 0,1-1,1) and the body pain (OR: 0,2; CI 95%:0,1-0,8) were predictor factors to the progrssion-mortality of the disease. Conclusions: The SF-36 as a measure of the HRQL in HIV-infected population show a high internal consistence, that is able to discriminate patients with severe immunodepresion and could help to predict more appropriately the progression of the disease.

Actinomicosis primaria de la pared abdominal: Descripción de dos casos y revisión de la literatura

Presentamos dos casos de actinomicosis aislada de la pared abdominal y revisamos 18 casos publicados previamente para describir las características clínicas y el manejo terapéutico de este síndrome. Su diagnóstico debe plantearse en pacientes con una masa abdominal palpable, de aparición subaguda, con una historia previa de enfermedad digestiva, diabetes, cirugía abdominal o uso prolongado de DIU. Contrastan con otras formas de actinomicosis, la edad media más alta de los pacientes, el predominio del sexo femenino, la localización prevalente de la lesión en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y la menor duración de la sintomatología previa al diagnóstico. La TAC es la técnica de imagen de primera elección y se debe recomendar la aspiración percutánea con aguja para un diagnóstico definitivo. La administración prolongada de antibióticos, con o sin drenaje percutáneo, es el tratamiento de elección ya que es muy efectivo y hace innecesario el manejo quirúrgico más agresivo. El pronóstico es excelente con un tratamiento adecuado.

We report two cases of isolated abdominal wall actinomycosis and review 18 previously reported cases to further characterize the clinical findings and the therapeutic management of this syndrome. This diagnosis would be advocated in patients with a palpable abdominal mass of subacute appearance with a previous history of digestive medical illness, diabetes, abdominal surgery, or prolonged IUD use. In contrast with other actynomicosis locations, remarkable data were a more elevated mean age of patients; a female predominance; a prevalent location of mass in abdominal lower left quadrant; and a shorter duration of symptomatology before to diagnosis. The CT is the first choice for imaging study and percutaneos needle aspiration would be recommended for definite diagnosis. The long-term antibiotic therapy, with or without percutaneous drainage, is the first treatment choice because is very effective and made unnecessary a more invasive surgical management. The prognosis is excellent with adecuated treatment.

Aneurisma de la arteria subclavia izquierda: causa infrecuente de masa pulmonar superior

El aneurisma de la arteria subclavia es una entidad infrecuente. Su causa más frecuente es la arteriosclerosis. Sus manifestaciones clínicas suelen ser escasas y generalmente se deben a compresión de estructuras vecinas o a fenómenos isquémicos, embólicos o menos frecuentemente a ruptura del mismo. El diagnóstico se consigue mediante una arteriografía o tomografía computarizada. El tratamiento implica la resección quirúrgica o la embolización del mismo. Presentamos el caso de un paciente con un aneurisma de la arteria subclavia izquierda y revisamos los aspectos más importantes de esta patología.

Subclavian artery aneurysm is an uncommon condition. Usually is arteriosclerotic in origin. Its clinical features are scarce and generally are due to compression of the neighbourhood structures or ischemic, embolic or, less frequently, rupture of it. Diagnosis is performed by an arteriography or a computed tomography scan. Treatment includes the surgical reection or the embolization. We report the case of a patient with a left subclavian artery aneurysm and review the most important clinical features of this entity.

Tiroiditis de Hashimoto y síndrome de Sjögren: ¿Asociación o síndrome múltiple autoinmune?

Se describe un caso de tiroiditis de Hashimoto (TH) asociado a síndrome de Sjögren (SS) incompleto. Ambas enfermedades inmunológicas no sólo se encuentran asociadas como un hallazgo casual, sino que existen datos en la literatura que implican a mecanismos etiopatogénicos comunes. Publicaciones previas manifiestan que la disfunción tiroidea autoinmune está frecuentemente asociada al SS primario y debería ser investigada, clínica y analíticamente, en todos estos pacientes.

A case of Hashimoto´s thyroiditis associated with incomplete Sjögren´s syndrome is revised. Both immune disorders are together not just as a casual event, but literature says that common mechanisms could have something to be. Previous publications express that autoimmune thyroid dysfunction is frecuently associated with primary Sjögren´s syndrome and should be sought clinically and by laboratory test in all these patients.

Trombopenia asociada a esclerodermia localizada

Presentamos dos pacientes con esclerodermia localizada que desarrollaron trombocitopenia. En uno de los casos se evidenció ana y anticuerpos anti-DNA positivo. La aparición de trombocitopenia en esclerodermia localizada sugiere un mecanismo autoinmune, tanto por la respuesta a esteroides como por la existencia de autoanticuerpos. Esta posible asociación establece la necesidad de buscar alteraciones hematológicas, tanto en la esclerodermia sistémica, como en la localizada.

Two patients are reported with localized scleroderma who developed thrombocytopenia. One of these patients had a positive antinuclear antibody (ana) and Anti-DNA antibodies tests . The ocurrence of thrombocytopenia in localized scleroderma suggests an autoimmune mechanism , by the response to steroids and the presence of positive autoantibodies.This possible association emphasizes the need to look for hematologic disorders in patients with systemic, as well as localized scleroderma.

Destrucción costal: una rara forma de presentación de la nocardiosis pulmonar

Clásicamente, la infección por Nocardia spp. se asocia a estados de depresión inmunológica, procesos neoplásicos y tratamientos prolongados con inmunosupresores y glucocorticoides. La afectación pulmonar es la más característica, siendo infrecuente la diseminación del proceso por extensión local a la pared costal y el tejido celular subcutáneo. Presentamos un caso de nocardiosis pulmonar por Nocardia asteroides en una paciente diabética sin otros factores de riesgo conocidos, que se manifestó por el desarrollo de un absceso en la pared torácica con destrucción del 5º arco costal y que respondió adecuadamente al tratamiento prolongado con cotrimoxazol tras el drenaje de la colección. Revisamos la literatura y destacamos el carácter invasivo de la infección, las nuevas formas de diagnóstico y las diferentes pautas de antibioterapia. Así mismo, destacamos la dificultad en el diagnóstico de esta infrecuente entidad, que motiva la falta de un adecuado diagnóstico y tratamiento en muchos pacientes.

Nocardia spp infection is associated with immunosupresion states, neoplasms and immunosupresors and glucocorticoids prolonged treatments. Pulmonary involvement is the most typic feature and the dissemination to chest wall and subcutaneous cellular tissue is uncommon. We report one case of pulmonary nocardiosis by Nocardia asteroides, in a diabetic patient without others risk factors, manifested as a chest wall abscess with fifth rib destruction. The treatment with cotrimoxazol after lesion drainage was successful. We review the literature and remain the differents diagnostic and therapeutics attitudes.

Eficacia del zanamivir inhalado para el tratamiento y la prevención de la gripe

El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia del zanamivir en el tratamiento y la profilaxis de la gripe. Es un inhibidor de la neuraminidasa que es eficaz tanto contra el virus influenza A como B. Se han publicado 5 ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo y con diseño doble-ciego, en los que reduce la duración de los síntomas de la gripe entre 1 y 2,5 días. El beneficio es mayor en los pacientes con infección confirmada por virus influenza, en los pacientes con fiebre y cuando el tratamiento se inicia en las primeras 30-36 horas. Para la profilaxis se han publicado dos ensayos clínicos controlados con placebo en los que reduce la incidencia de gripe un 50-67%. Las características del zanamivir (eficacia, seguridad y falta de resistencias) le convierten en una opción adecuada para los sujetos no protegidos por la vacuna y para los que tienen alto riesgo de complicaciones.

The aim of this work is to evaluate the efficacy of zanamivir in the treatment and prevention of influenza. This drug is a neuraminidase inhibitor that is effective against both A and B influenza viruses. Five randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trials have been published, showing a reduction in the duration of flu symptoms between 1 and 2.5 days. A greater benefit is seen in the patients with influenza-confirmed infection, with fever and when the treatment begins in the first 30-36 hours. For the prevention of influenza, two placebo-controlled clinical trials have been published, where flu incidence wass reduced by 50-67%. The characteristics of zanamivir (efficacy, safety and lack of resistance) make it an appropriate option for subjects not protected by vaccination and for those with high risk of complications.

Respuesta inflamatoria, metabolismo del colesterol y arteriosclerosis

Esta revisión tiene por objeto remarcar la relación existente entre las reacciones de fase aguda o respuesta inflamatoria con el metabolismo lipídico y su potencial implicación en el proceso de aterosclerosis. El amiloide A sérico es una proteína reactante de fase aguda que se caracteriza por incorporarse a las lipoproteínas de alta densidad durante los procesos inflamatorios, como se ejemplariza en la sarcoidosis, una enfermedad sistémica granulomatosa. Esta apolipoproteína actúa bien desplazando a las otras apolipoproteínas, principalmente a la apo A-I, bien interfiriendo en el proceso de esterificación del colesterol mediado por la actividad de la enzima lecitín-colesterol aciltransferasa. Ambos mecanismos de acción producen una aceleración del catabolismo del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad ocasionando una disminución de sus concentraciones séricas. Esta alteración del metabolismo lipoproteico, sumado a un posible efecto directo del amiloide A sérico sobre el endotelio vascular y la placa de ateroma, implica a la actividad inflamatoria, expresada a través de las concentraciones séricas de amiloide A, en el desarrollo de la arteriosclerosis.

The goal of the present review consists on the relationship between inflammatory disorders, such as that represented by systemic granulomatous diseases like sarcoidosis, and the cholesterol metabolism and its implication in the atherosclerosis process. Serum amyloid A is an acute phase reactant that transiently binds to the high density lipoproteins during an inflammatory response. Serum amyloid A may act either displacing apo A-I, which in turn result in increased catabolism of high density lipoproteins, or inhibiting lecithin-cholesterol acyltransferase activity which leads to low levels of esterified serum cholesterol. This lipoprotein alteration together with a direct effect of the serum amyloid A on the endothelium of the atheromatous plaque suggest a potential pathophysiological link between the inflammatory responses expressed by the serum concentrations of amyloid A and the development of the atherosclerotic process.

Anales de Medicina Interna

El pie diabético

Estudio de factores asociados con amputación, en pacientes diabéticos con ulceración en pie

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa idiopática: Utilidad y rentabilidad de técnicas y procedimientos diagnósticos en una serie de 20 pacientes

Técnica inadecuada en el empleo de inhaladores en pacientes atendidos en una consulta de neumología

Calidad de vida relacionada con la salud de pacientes infectados por VIH medida por el Cuestionario de Salud SF-36

Actinomicosis primaria de la pared abdominal: Descripción de dos casos y revisión de la literatura

Aneurisma de la arteria subclavia izquierda: causa infrecuente de masa pulmonar superior

Tiroiditis de Hashimoto y síndrome de Sjögren: ¿Asociación o síndrome múltiple autoinmune?

Trombopenia asociada a esclerodermia localizada

Destrucción costal: una rara forma de presentación de la nocardiosis pulmonar

Eficacia del zanamivir inhalado para el tratamiento y la prevención de la gripe

Respuesta inflamatoria, metabolismo del colesterol y arteriosclerosis

Panhipopituitarismo secundario a traumatismo craneoencefálico

Hipotiroidismo primario y polimialga reumática de inicio simultáneo

Quiste aracnoideo en paciente con SIDA y clínica neurológica

Insuficiencia social: concepto y método para su valoración clínica

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Insuficiencia social: concepto y método para su valoración clínica

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Infarto de miocardio por anfetamina

Hemocromatosis primaria en jóvenes asintomáticos

Hemocromatosis: interés contra confusión

Vasoespasmo tras quimioterapia con 5-fluorouracilo