Anales de Medicina Interna

La notificación de los efectos adversos de los medicamentos

Risk of agranulocytosis associated to drugs: an approach to the analysis of risks using spontaneous reporting of agranulocytosis associated to calcium dobesilate treatment

Fundamento: Con frecuencia es necesario decidir sobre la seguridad de los fármacos basándose en casos aislados de pacientes que desarrollan un cuadro clínico mientras toman un fármaco. Se presenta una aproximación desarrollada para detectar, a partir de notificaciones espontáneas, si una población de pacientes tratados con dobesilato de calcio sufre un aumento del riesgo de agranulocitosis. Método: Con los datos de consumo de dobesilato se estimó el número máximo de pacientes tratados. Se identificaron las notificaciones espontáneas de agranulocitosis por dobesilato en el período 1985-2000. Asumiendo diferentes tasas de notificación se calculó, usando la distribución de Poisson y el riesgo de agranulocitosis en la población general, el número probable y el número máximo de casos de agranulocitosis esperable en los pacientes tratados. Los mismos cálculos se repitieron estudiando la influencia del porcentaje de pacientes con edad mayor de 60 años y de la duración del tratamiento. Resultados: El número de casos de agranulocitosis por dobesilato, notificados espontáneamente durante 1985-2000, no se diferencia del número máximo de casos explicables por el riesgo basal en la población general. El probable gran número de pacientes de edad avanzada tratados con dobesilato y/o que tomaron el fármaco durante varios meses, hace todavía más difícil identificar un aumento de riesgo por el fármaco. Conclusiones: La valoración del riesgo de agranulocitosis por un fármaco exige controlar el riesgo basal de este problema en la población general, y las posibles modificaciones de dicho riesgo por factores particulares de las poblaciones de pacientes tratados con el fármaco.

Background: Frequently, decissions about the safety of drugs are based on isolated cases of patients that develop a disease, while they have been taken a drug. A new method to detect, using spontaneous reporting, increases in agranulocytosis risk among patients treated with calcium dobesilate is shown. Method: Using data of dobesilate sales, the maximum number of patients treated in a year was calculated. Spontaneous reports of agranulocytosis associated to dobesilate notified along the period 1985-2000 were identified. The number and the maximum number of cases explained by the agranulocytosis risk in a general population were calculated using the distribution of Poisson, assuming several reporting rates. Similarly, the influence of number of patients older than 60 and the duration of exposure to the drug were analysed. Results: The number of spontaneously reporting cases of agranulocytosis associated to dobesilate, in the period 1985 - 2000 was not greater than the maximum number of cases predicted by the agranulocytosis risk in a general population. Probably, a high number of dobesilate - treated patients had an advanced age and/or took the drug during several months. In these conditions, it is more difficult to identify an increase of risk associated to drug. Conclusions: To calculate the risk of agranulocytosis associated to a drug is required to consider the basal risk of agranulocytosis in a general population as well as its possible modifications in the population of patients treated with the drug.

Inflammatory state in unstable angina and myocardial infarction without ST segment elevation: Value of high-sensitive C-reactive protein

Objetivos: Analizar el estado inflamatorio en el Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST mediante el valor de la Proteína C-Reactiva Ultrasensible y otros marcadores de inflamación. Determinar si hay diferencias entre la angina inestable y el infarto miocardio y si se relaciona con la aparición de complicaciones cardiovasculares en el seguimiento a un año. Pacientes y métodos: Se estudiaron 61 pacientes diagnosticados de Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCA): edad media 67 ± 11 años, 26% mujeres. Se analizó el valor de la Proteína C-reactiva ultrasensible y otros marcadores de inflamación (leucocitos y fibrinógeno) y se compararon pacientes con Angor inestable frente a Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. Seguimiento durante un año de complicaciones cardiovasculares (muerte de origen cardiaco, infarto, isquemia refractaria o rehospitalización por causa cardiovascular) y su relación con los marcadores inflamatorios. Resultados: El 75% de los pacientes presentaron valores aumentados de Proteína C-reactiva ultrasensible (valor 2 mg/l). 47 pacientes (77%) fueron diagnosticados de Infarto sin elevación ST y el resto de Angina inestable. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos subgrupos respecto al valor de la mediana de la Proteína C-reactiva: 4,49 mg/l en el infarto, frente a 4,50 mg/l en el angor (p= ns) ni tampoco en el porcentaje de pacientes con Proteína C-reactiva elevada (77% en infarto vs 71% en angor). Respecto a otros marcadores inflamatorios (leucocitos y fibrinógeno) tampoco encontramos diferencias entre subgrupos. Ninguno de los marcadores inflamatorios fueron predictivos de aparición del evento combinado al año de seguimiento. Conclusiones: La Proteína C-Reactiva ultrasensible se encuentra aumentada en los pacientes con síndrome coronario agudo sin ascenso de ST, sin embargo no encontramos diferencias en el estado inflamatorio de los pacientes con Angina inestable frente al Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. Tampoco, en nuestra serie, estos marcadores mostraron valor predictivo sobre la aparición de eventos cardiacos al año.

Objectives: To analyse the inflammatory state in Acute Coronary Syndromes without ST-segment elevation by means of the value of the High-sensitivity C-reactive protein and other markers of inflammation. To assess if there are differences between unstable angina and myocardial infarction and if it has prognostic value of cardiovascular complications during one year follow up. Methods: 61 patients diagnosed of Acute Coronary Syndrome without ST-segment elevation were studied: mean age of 67 ± 11 years old, 26% women. The value of high-sensitivity C-reactive protein and other inflammatory markers (leukocytes and fibrinogen) were analysed and were compared in those patients with unstable angina versus myocardial infarction without ST elevation. Follow up during one year of cardiovascular complications (death with cardiac origin, infarction, refractory ischemia or rehospitalization because of cardiovascular cause) and its relation with the inflammatory markers. Results: 75% of the patients showed increased levels of High-sensitivity C-reactive protein (2 mg/l). 47 patients (77%) were diagnosed of Infarction without ST elevation and the remainders of Unstable Angina. There were no statistically significant differences between subgroups, neither in the median value of the C-reactive protein: 4.49 mg/l in infarction versus 4.5 mg/l in Angina (p= ns) nor in the percentage of patients with high levels of C-reactive protein (77% in infarction versus 71% in Angina). With regard to the other inflammatory markers (fibrinogen and leukocytes) no differences between subgroups were found. None of the inflammatory markers showed predictive value about the appearance of the composite end-point during one year follow up. Conclusions: The high-sensitivity C-reactive protein is elevated in patients with Acute coronary syndromes without ST-segment elevation, but no difference in the inflammatory state of patients with unstable angina versus myocardial infarction without ST elevation was found. In our series, these markers were not related whit the risk of cardiovascular complications.

Medical history, physical examination and chest radiography usefullness to localize the site of bleeding in patients with hemoptysis

Objetivo: Valorar la utilidad de la historia clínica, la exploración física y la radiografía en establecer el origen del sangrado en los pacientes con hemoptisis. Métodos: Estudio prospectivo, descriptivo y comparativo de 466 casos de hemoptisis para valorar la utilidad de la información obtenida de la historia clínica, la exploración física y la radiografía para localizar el origen del sangrado (derecho o izquierdo) previa confirmación con la broncoscopia, la TC torácica o la arteriografía, considerando de forma especial a las etiologías más frecuentes o el volumen de sangrado. Resultados: Edad 62,6 años (DE 14), 85% varones, 80% fumadores con un sangrado de 42,5 ml/día (DE 86) y un volumen > o = 100 ml/día en el 13,5%. La capacidad de localizar el sangrado aumentó progresivamente con la historia clínica (1-13%, p<0,0001), la clínica (8-29%, p<0,0001), la exploración física (13-47,5%, p<0,0001) o la radiografía (14,5-88%, p=0,04), con unos porcentajes de localización correcta más elevados (p<0,01) y una probabilidad progresivamente mayor de acertar con el mismo orden en la mayoría de grupos, mejorando en las neoplasias y empeorando con las bronquiectasias o bronquitis crónica. En los pacientes con un sangrado > o = 100 ml/día, la clínica fue más útil en la localización (p=0,04) que cuando era <100 ml/día a diferencia de la radiografía (p=0,0001). La sensibilidad, especificidad y valores predictivos fueron muy variables aunque mejores en la radiografía, disminuyendo con la exploración física, la clínica y la historia clínica. Conclusiones: Nuestro estudio demuestra la mayor utilidad de la radiografía y la dificultad de la historia clínica, la clínica o la exploración física en localizar el sangrado de los pacientes con hemoptisis. La presencia de hallazgos sugestivos de una localización estuvo prácticamente siempre relacionada con una elección correcta y su probabilidad de acertar aumentó con la radiografía y disminuyó progresivamente con la exploración física, la clínica y especialmente con la historia clínica en los pacientes con bronquiectasias y bronquitis crónica.

Objective: We examined the medical history, physical examination and chest radiography utility to accurately identifying the site of pulmonary bleeding in patients with hemoptysis. Methods: We prospectively reviewed and compared the suspected site of bleeding obtained with the medical history, physical examination and chest radiography (right or left) in 466 patients with hemoptysis after the confirmation with a bronchoscopy, computed chest tomography (CT) or bronchial arteriography, and separately analysing the more common etiologies and the volume of bleeding. Results: Age 62,6 years (DS 14), 85% males, 80% smokers with a volume of bleeding of 42,5 ml/day (DS 86) and > or = 100 ml/day in 13,5%. Medical history localized the site of bleeding in 1-13% (p<0,0001), clinical responses in 8-29% (p<0,0001), physical examination in 13-47,5% (p<0,0001) and chest radiography in 14,5-88% (p=0,04), with a more frequent accurately location findings (p<0,01) that gradually increased as the previous results with the lung carcinomas and decreased with bronchiectasis or chronic bronchitis. When the volume of bleeding was > or = 100 ml/day, clinical responses utility improved (p=0,04) as when it was <100 ml/day with the radiography (p=0,0001). Specificity, sensitivity and predictive values were variable and better with the radiogaphy than with the medical history or physical examination. Conclusions: We concluded that chest radiography was most usefull than the medical history or physical examination to localize the site of bleeding in patients with hemoptysis. Almost all of the findings that suggests the site of bleeding were accurate and they increased with the radiography or decreased with the physical examination and specially with the medical hystory in patients with bronchiectasis or chronic bronchitis.

Tuberculous peritonitis: Aportations of three cases

Se revisan las manifestaciones clínicas y diagnósticas de la peritonitis tuberculosa. Para ello, se aporta nuestra experiencia en tres casos: 2 mujeres y 1 varón con edades comprendidas entre 49 y 79 años. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron síndrome general y ascitis en todos los casos (100%) y fiebre en 2 (66%). El mantoux fue positivo en dos casos. El líquido ascítico presentó características de exudado de predominio linfocitario y la determinación de adenosina deaminasa resultó elevada en todos los casos. El diagnóstico se realizó mediante laparoscopia con biopsia peritoneal que demostró la presencia de granulomas necrotizantes. Tan sólo en un caso, se identificó crecimiento de Mycobacterium tuberculosis en líquido ascítico. Todos los pacientes respondieron positivamente al tratamiento específico.

They are revised the clinical and diagnostics manifestations of the tuberculous peritonitis. For this, it is provided our experience in three cases: 2 women and 1 male with ages understood among 49 and 79 years old. The more frecuent clinical manifestations were general syndrome and ascitis in all the cases (100%) and fever in 2 (66%). The mantoux was positive in two cases. The peritoneal fluid presented dates of linphocitic exudate and determinatión of adenosine deaminase increased in all the cases. The diagnostic was performed through laparoscopy with peritoneal biopsy with presence of necrotic granulomas. Only in a case, is identificated growth of Mycobacterium tuberculosis in peritoneal fluid. All the patients answered positively to the especific treatment.

Diagnostic utility of Osler´s nodes in the infective endocarditis in intravenous drug users

Fundamento: Se describen los datos clínicos, microbiológicos e histológicos de cinco episodios de endocarditis infecciosa (EI) con nódulos de Osler en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP). Pacientes y métodos: Se han estudiado de forma prospectiva 43 casos de EI en UDVP. En 4 pacientes se realizó punción aspiración y en otro biopsia de un nódulo de Osler, con tinción de Gram y cultivo de la muestra. Resultados: De los 43 episodios de EI 33 fueron derechas, 9 izquierdas y 1 mixta. Cinco de los 10 (50%) pacientes con endocarditis izquierda o mixta presentaron nódulos de Osler, pero no se encontraron en ninguno de los pacientes con EI derecha. En todas las muestras tomadas por punción aspiración se observaron cocos grampositivos en racimos en la tinción de Gram y se obtuvo crecimiento de Staphylococcus aureus con el mismo antibiotipo que los aislados en los hemocultivos. En el único caso en el que se realizo biopsia del nódulo se apreciaba trombos sépticos en la microcirculación. Conclusiones: La tinción de Gram y el cultivo del material aspirado de los nódulos de Osler tiene una alta rentabilidad en el diagnóstico etiológico de la EI en los usuarios a drogras por vía parenteral. La presencia de nódulos de Osler en un paciente con EI nos debe sugerir que la localización es izquierda. Estos datos sugieren que los nódulos de Osler, en la EI por S. aureus en los UDVP se origina como consecuencia de embolismos sépticos microvasculares.

Background: The objective of study is to describe of clinic, microbiological and histological data of five cases of infective endocarditis (IE) with Osler's nodes in intravenous drug users . Patients y methods: Prospectively, 43 cases of IE in intravenous drugs users was revised. In 4 patients, a aspirate puncture of Osler's node was performed and in one patient a biopsy of Osler's node was done with Gram's stain and culture of specimen. Results: From 43 episodes of IE, 33 were right-side IE, 9 left-side y 1 right and left side. No patients with right-side IE presented Osler's nodes, however five of 10 (50%) patients with left-side endocarditis. In all of cases grampositive cocci were observed in Gram's strain and Staphylococcus aureus growth on culture of lesion with the same antibiotype than isolated from blood culture. One case a cutaneous biopsy was performed, and inflammatory infiltrate with necrosis was found. Conclusions: The Gram's strain and culture of specimen aspirated from Osler's nodes were of high utility in the diagnosis of IE in intravenous drugs users. The presence of Osler's nodes in a patient with infective endocarditis must be suggest that the location in left-side. These data suggest that Osler's nodes in infective endocarditis by S. aureus in intravenous drugs users was originated by microvascular septic emboli.

Adenosine-induced transient atrial fibrillation in a patient with atrial tachycardia

La administración de adenosina durante taquicardia auricular suele producir la terminación de la misma o aumentar el grado de bloqueo AV facilitando su diagnóstico. Presentamos un caso de inducción de fibrilación auricular (FA) transitoria por adenosina en una paciente con taquicardia auricular. La transición entre ambos ritmos fue contínua, persistiendo la taquicardia original al finalizar la FA. Este efecto proarrítmico se cree debido al acortamiento de los peridodos refractarios auriculares inducido por la adenosina, disminuyendo la longitud de onda de los circuitos de reentrada y facilitando de este modo la coexistencia simultánea de varios frentes de activación en las aurículas como ocurre en la FA. Aunque es un fenómeno poco común, su reconocimiento es importante para evitar la administración repetida de dosis crecientes de adenosina, que podría llevar a la inducción de FA sostenida.

The administration of adenosine during atrial tachycardia usually terminates the arrhythmia or induces AV block and makes the diagnosis clear. We present a patient with atrial tachycardia in which the administration of adenosine induced a transient atrial fibrillation (AF). A continuous transition between both arrhtymias was observed and the original tachycardia persisted after the termination of the AF. This proarrhythmic effect may be due to the adenosinemediated shortening of the atrial refractory periods, which produces a decreased wavelength of the reentry circuits and the potential coexistence of several wavefronts in the atria, favoring the development of AF. The recognition of this uncommon effect is important, since the repeated administration of increasing doses of adenosine may induce sustained AF.

Primary cardiac lymphoma: antemortem cytologic diagnosis and treatment with a response to polychemotherapy and the autologous peripheral blood stem cells transplantation. Presentation of one case report and review of the literature

El linfoma cardíaco primario (LCP) es un tumor extraordinariamente infrecuente en pacientes inmunocompetentes, de diagnóstico dificil y a menudo tardío, que comporta un pronóstico muy grave y escasas posibilidades terapeúticas. Presentamos un caso de linfoma no Hodgkin cardíaco primario en un paciente de 46 años, inmunocompetente, que debutó con insuficiencia cardíaca y flutter auricular. Se practicaron estudios con ecocardiografía transesofágica (TEE), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (MR) que detectaron una tumoración intracardíaca localizada a nivel del septo interauricular. El diagnostico se fundamentó en el examen citológico del liquido pleural. Se instauró tratamiento quimioterápico y se sometió al paciente a un autotrasplante de precursores hematopoyéticos. El paciente permanece en remisión 36 meses después del diagnóstico y 29 meses del autotrasplante. Nuestra experiencia indica que un diagnóstico precoz y preciso conjuntamente con un tratamiento antilinfomatoso apropiado y agresivo puede ayudarnos a obtener una supervivencia prolongada en pacientes con LCP.

The primary cardiac lymphoma (PCL) is an extremely infrequent tumor suffered by immunocompetents patients with a difficult diagnosis and slow progress leading to a serious prognosis and few therapeutically possibilities. It's a primary-cardiac non-Hodgkin's lymphoma (NHL) in a patient of 46-year-old, immunocompetent, who started with a congestive heart failure and atrial flutter. Some examinations were carried out such as a transesophageal echocardiography (TEE), a computed tomography (TC) and a magnetic resonance imaging (MRI) and an intracardiac tumor placed in the interauricular septum was detected. The diagnosis was based on a pleural fluid cytological examination. It was decided to follow a chemotherapy treatment and the autologous peripheral blood stem cells transplantation was carried out. The patient remains in full remission thirty-six months after diagnosis and twenty-nine months after the autotransplant. Our clinical experience indicated that an early and accurate diagnosis combined with the appropriate and aggressive antilymphoma therapy can thus help in obtaining a long survival in patients with PCL.

Paraquat intoxications and hemoperfusion with activated charcoal

El Paraquat es un herbicida del grupo de los biperidilicos, de los más utilizados en nuestro pais. En España existen muy pocos casos descritos de esta intoxicación y presenta una alta mortalidad incluso con la ingestión de mínimas cantidades. Presentamos dos casos de intoxicación por ingesta accidental de este producto, que llegan a nuestro hospital en las tres horas posteriores. Se instaura tratamiento con lavado gástrico, carbón activado, N acetil cisteina, tierra de Fuller, catárticos, medidas de apoyo y hemoperfusión con carbón activado; consiguiendose niveles indetectables del tóxico 48 horas después y mejorando su sintomatología, predominantemente gastrointestinal. Se comentan los casos clínicos durante su estancia en U.C.I así como aspectos clínicos de estas intoxicaciones, su tratamiento actual y últimas tendencias y factores pronósticos.

The Paraquat is a herbicide more using in Spain. In our country there are a few cases this intoxication and it presents a hight mortality even if the patients ingest a minimal amount. We present two cases of casual poisoning with paraquat. These patients were admited three hours after ingestion of toxic. They were treated with with orogastric lavage, activated charcoal, N-acetil-cysteina, Fuller´s earth, catartics, support measuring and hemperfusion with activated charcoal, with this treatments both patients had a indetectable levels of paraquat 48 hours after and yours symptoms that was gastric and intestinal predominantly had missing. We present the graphics of evolution the plasmatic and urine levels of paraquat the both patients. We review the differents aspects of treatment and update of this intoxication.

Diabetic cardyomiopathy: concept, cardiac function and pathophysiology

La miocardiopatía diabética es una enfermedad producida por la diabetes en si misma, que se caracteriza por la presencia de disfunción ventricular izquierda, la cual puede ser diastólica, sistólica o mixta. Consideramos como causas de la miocardiopatía, por ser éstas consecuencia de la propia diabetes, las siguientes: enfermedad metabólica, fibrosis intersticial e hipertrofia miocelular, enfermedad microvascular y disfunción autonómica. Las enfermedades concomitantes con la diabetes (hipertensión arterial, enfermedad coronaria y nefropatía), puesto que también se dan frecuentemente en ausencia de la misma, deben excluirse como causas de la citada miocardiopatía. No hay evidencia de que la miocardiopatía diabética aislada pueda producir clínica de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, se ha objetivado la presencia de disfunción ventricular subclínica en diabéticos jóvenes asintomáticos sin otras patologías acompañantes capaces de afectar el músculo cardiaco, en los cuales debe asumirse que dicha afectación miocárdica es exclusivamente debida a la propia diabetes, pero carecemos de estudios sobre su evolución.

The diabetic cardiomyopathy is a disease caused by diabetes and is characterised by the presence of diastolic and/or systolic left ventricular dysfunction. Diabetes may produce metabolic alterations, interstitial fibrosis, myocellular hypertrophy, microvascular disease and autonomic dysfunction. It is thought that all of them may cause cardiomyopathy. Other abnormalities that are usually associated with diabetes such as hypertension, coronary artery disease and nephropathy should be excluded before diagnosing diabetic cardiomyopathy. There is no evidence that diabetic cardiomyopathy alone can produce heart failure. However, subclinical ventricular dysfunction has been described in young asymptomatic diabetic patients without other diseases that could affect the cardiac muscle. In these cases we should consider that diabetes is the only cause of the myocardial disease. More studies are needed to know the natural history of diabetic cardiomyopathy.

Síndrome mononucleósico con patrones viro-inmunológicos similares a los de una primoinfección VIH-1 tras interrupción del tratamiento antirretroviral eficaz

Anales de Medicina Interna

La notificación de los efectos adversos de los medicamentos

Risk of agranulocytosis associated to drugs: an approach to the analysis of risks using spontaneous reporting of agranulocytosis associated to calcium dobesilate treatment

Inflammatory state in unstable angina and myocardial infarction without ST segment elevation: Value of high-sensitive C-reactive protein

Medical history, physical examination and chest radiography usefullness to localize the site of bleeding in patients with hemoptysis

Tuberculous peritonitis: Aportations of three cases

Diagnostic utility of Osler´s nodes in the infective endocarditis in intravenous drug users

Adenosine-induced transient atrial fibrillation in a patient with atrial tachycardia

Primary cardiac lymphoma: antemortem cytologic diagnosis and treatment with a response to polychemotherapy and the autologous peripheral blood stem cells transplantation. Presentation of one case report and review of the literature

Paraquat intoxications and hemoperfusion with activated charcoal

Diabetic cardyomiopathy: concept, cardiac function and pathophysiology

Síndrome mononucleósico con patrones viro-inmunológicos similares a los de una primoinfección VIH-1 tras interrupción del tratamiento antirretroviral eficaz

Intoxicación fatal por Lepiota brunneoincarnata

Hiponatremia severa como primera manifestación de hipopituitarismo

Seguimiento de la enfermedad de Addison

Linfadenitis tuberculosa cervical en un paciente sin factores de riesgo

Hipoperfusión unilateral pulmonar secundaria a carcinoma broncogénico

Fiebre prolongada y schwannoma maligno