Anales de Medicina Interna

Déficit de hierro sin pérdidas hemorrágicas evidentes: ¿un "reto" para la práctica clínica?

Ferropenia: no siempre son pérdidas

La ferropenia puede ser la única manifestación de un síndrome malabsortivo, secundario a la presencia de una atrofia intestinal. Por ello, descartadas las pérdidas gastrointestinales, debería tenerse en cuenta esta posibilidad en el estudio de la ferropenia. Objetivos: Evaluar la utilidad de la biopsia yeyunal en el diagnóstico de la malabsorción intestinal como causa de ferropenia y analizar cuales son las causas de ferropenia malabsortiva. Método: Se han incluido 70 pacientes con ferropenia (ferritina < 25 ng/ml) remitidos a la Unitat de Proves Funcionals Digestives, para la valoración de una posible malabsorción intestinal mediante la realización de una biopsia yeyunal. La biopsia yeyunal se obtuvo distal al ángulo de Treitz mediante cápsula de Watson. Se clasificaron los resultados histológicos según los criterios de Marsh. Resultados: La biopsia yeyunal se realizó en 66 pacientes. Fue normal en 25 pacientes, inespecífica en 1, en 12 se evidenciaron lesiones grado 1 (infiltrado linfocitario), en 2 lesiones grado 2 (hiperplasia de criptas) y en 25 lesiones grado 3 (atrofia). En otro paciente se objetivó una giardiasis intestinal. El diagnóstico clínico de los pacientes incluídos fue de enfermedad celíaca en 21 (32%), aclorhidria en 7 (10,5%), sobrecrecimiento bacteriano en 1 (1,5%), giardiasis intestinal en otro (1,5%), pérdidas ginecológicas en otra (1,5%) y 35 (53%) quedaron sin diagnóstico definitivo. Conclusiones: La biopsia yeyunal es una prueba útil en el diagnóstico de malabsorción como causa de ferropenia, permitiendo poner de manifiesto la existencia de patología intestinal en un alto porcentaje de casos.

Iron deficiency may be the only presenting sign of malabsorption due to the presence of intestinal villous atrophy. Once gastrointestinal blood losses have been excluded, intestinal malabsorption should be investigated. Objectives: To determine the utility of jejunal biopsy in the evaluation of iron deficiency due to a defective absorption and the different diseases that may cause malabsortive iron deficiency. Methods: Seventy patients with iron deficiency (ferritin<25 ng/ml), referred to the Unitat de Proves Funcionals Digestives to perform a jejunal biopsy were included. Jejunal biopsy was obtained distal to Treitz with a Watson capsule. Histological changes were classified according to the criteria proposed by Marsh. Results: Jejunal biopsy was performed in 66 patients. Histology was normal in 25, unespecific in 1, showed inflammatory infiltrate in 12, hyperplastic changes in 2 and atrophy in 25. In one patient showed intestinal giardiasis. The clinical diagnosis was celiac sprue in 21 patients (32%), aclorhydria in 7 (10.5%), bacterial overgrowth in 1 (1.5%), intestinal giardiasis in 1 (1.5%), menstrual blood loss in 1 (1.5%) and 35 (53%) patients remained without a definitive diagnosis. Conclusions: Jejunal biopsy is useful in the evaluation of iron deficiency due to intestinal malabsorption and reveals intestinal abnormalities in a significant number of cases.

Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica en cinco áreas de Asturias: España

Objetivo: La epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC) es una poderosa herramienta de investigación que contribuye a la evaluación de los factores medioambientales que influyen en su etiología. El objetivo de este estudio es conocer distintos aspectos epidemiológicos de la EIIC en nuestro medio. Pacientes y métodos: Estudio epidemiológico descriptivo, poblacional, multicentrico, retrospectivo entre 1954 y 1993 y prospectivo entre 1994 y 1997. Se incluyen 1018 enfermos mayores de 14 años, diagnosticados de EIIC en 5 áreas del Principado de Asturias (España), con un censo de 461.965 habitantes. Resultados: Del total de 1018 identificados [565 CU (55,5%) (incluyendo proctitis), 415 EC (40,8%) y 38 CI (3,7%)], 482 son mujeres (47,2%) y 536 varones (52,8%), con una relación V/M de 1,11. La edad media al diagnóstico es de 39,49 ± 1,08 (IC; 95%: 38,41 - 40,57), [CU: 43,95 ± 1,47; EC: 33,53 ± 1,51; CI: 38,26 ± 5,14]. p = 0,000. La edad media de inicio de síntomas previo al diagnóstico es 37,66 ± 0,97 (CU: 42,84 ± 1,34; EC: 30,68 ± 1,40; CI: 36,74 ± 4,86 (p = 0,000). El diagnóstico de CU ha sido posible con criterios clínicos en el 97,34% (p = ns), criterios endoscópicos en el 96,63% (p = 0,000) y criterios histológicos en el 90,26% (p = 0,000). En la EC: criterios radiológicos 83,61% (p = 0,000). El nivel cultural es superior en la EC: 57,57 (p = 0,0005). Asociación familiar del 8,4%. Extensión: en la CU: proctitis 13,6%, 26,9% colitis distal, 26% colitis izquierda, 6% colitis extensa y el 20% pancolitis; En la EC el 30,3% tienen afectación de íleon terminal, el 16,7% colon, el 41,3% colon e intestino, el 11,7% son intestinales extensas y el 3,7% tienen afectación gastro-duodenal; En la CI destaca un 39,5% de afectación discontinua. La media de cirugías necesarias para el control de la enfermedad es de 0,44 ± 6,11, (26,62% de los enfermos). CU: 0,12 ± 3,33 (9,91%); EC: 0,91 ± 12,9 (50,36%), p = 0,000. Tasa de Mortalidad de 47,15 /1000 habitantes (CU: T = 61,94; EC: T = 26,50; CI: T= 0,004) p = 0,046. RMS: 0,467 (CU: 6,14; EC: 2,63; CI: 100). Conclusiones: Este estudio que abarca una importante población de enfermos, pretende aportar nuestros resultados epidemiológicos a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica. Nuestros resultados no difieren substancialmente de los de otras publicaciones. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn así como el sexo, se distribuyen uniformemente. La elevada asociación familiar entre estas enfermedades sugiere un origen genético de la EIIC. La enfermedad de Crohn se expresa con mayor morbilidad reflejada en los requerimientos quirúrgicos, pero sin embargo con menor mortalidad que en la colitis ulcerosa.

Aims: The epidemiologic analysis inflammatory bowel disease (IBD) is a powerful research tool to assess the contribution of environmental factors to its etiology. IBD has been reported to have varying frequencies in different parts of the world, and there seem to be significant differences in the disease pattern and clinical course. The aim of the present study was to assess the disease pattern of IBD in Asturias (Spain). Patients and methods: A descriptive epidemiological population based study, retrospective (1954-1993) and prospective (1994-97), was performed to study 1018 patients found, bigger than 14 years, to have IBD, in five areas of Asturias (Spain) (461.965 inhabitants). Results: During the period of time studied, we diagnosed 1018 IBD [565 ulcerative colitis (55.5%), 415 (40.8%) Crohn´s disease and 38 (3.7%) indeterminate colitis], with 482 females (47.2%), 536 males (52.8%), and male/female: 1.11. Age at diagnosis were 39.49 ± 1.08 (95% CI : 38.41 - 40.57); (UC: 43.95 ± 1.47; CD: 33.53 ± 1.51; IC: 38.26 ± 5.14. p = 0.000. Age at onset previously at diagnosis for UC: 42.84 ± 1.34; CD: 30.68 ± 1.40; IC: 36.74 ± 4.86 (p = 0.000). Diagnosis criteria: UC: syntomatic 97.34% (p = ns), endoscopy 96.63% (p = 0.000), pathology 90.26% (p = 0.000). CD: radiology 83.61% (p = 0.000). Study level in CD: 57.57 (p = 0.0005). Family history: 8.4%. The most frequent involvement at diagnosis of UC was proctitis only, in 13.6%, 26.9% rectum and sigmoid, 26% left colitis, 20% pancolitis, and in CD colon only, in 16.7%, 30.3% terminal ileum, 41.3% ileo-colon of the patients. This also helps to explain the differences in severity, need for surgery, and survival noted between community based studies. Conclusions: We highlight the uniformity of distribution of the inflammatory bowel disease in relation to types and sex. The high frequency of familial Crohn's disease suggests a genetic predisposition. Highlighting a bigger morbilidad for the Crohns Disease reflected in the surgical requirements, but however with smaller mortality that in ulcerative colitis.

Estudio de campo sobre la eficacia de la aplicación de dos modalidades clásicas de triple terapia antirretroviral

Fundamento: Comparar la evolución temporal de los parámetros de carga viral (CV) y CD4 en dos cohortes de pacientes VIH tratados con dos regímenes clásicos de terapia antirretroviral. Métodos: Estudio retrospectivo, observacional, y descriptivo del porcentaje de pacientes que alcanzaron cargas virales no detectables y el tiempo que tardaron en lograrlo. Las cohortes fueron: 91 pacientes tratados con zidovudina, lamivudina e indinavir (cohorte A) versus 80 pacientes tratados con estavudina, didanosina e indinavir (cohorte B). Resultados: La evolución de los pacientes fue similar en cuanto al porcentaje de los mismos que alcanzaron CV "no detectables" (75,8% en la cohorte A y 73,8% en la cohorte B) a lo largo del tiempo de seguimiento (cuatro años). El tiempo medio transcurrido hasta alcanzar el referido "éxito" fue diferente, 209 días (IC 95%: 175-243 días) en el caso del régimen A y 330 días (IC 95%: 263-396 días) para el régimen B. El estado inmunológico en el momento de su primera CV "no detectable" de los pacientes que recibían Zidovudina, Lamivudina e Indinavir se encontraba significativamente más conservado que en el otro grupo (83,1 frente a 65,4% para cifras de linfocitos CD4/mm3 superiores a 200, respectivamente; p=0,032). Conclusiones: En nuestro estudio si bien la eficiencia de ambas combinaciones terapéuticas resultó equiparable en cuanto a la similitud del porcentaje de individuos que alcanzaron viremias "no detectables" a lo largo del tiempo de seguimiento, aquéllos tratados con Zidovudina, Lamivudina e Indinavir lo lograron antes.

Background: To compare the temporal evolution of viral load and CD4 parameters in two cohorts of HIV infected patients enrolled in classical triple antiretroviral regimens. Methods: Retrospective, observational, descriptive study of the proportions of patients reaching undetectable levels of viral load (VL) as well as the time necessary to get it. The two cohorts were as follows: 91 HIV patients on triple therapy with zidovudine plus lamivudine and indinavir (cohort A) versus 80 HIV patients with Stavudine plus Didanosine and Indinavir (cohort B). Results: The evolution of the patients in terms of percentages who reach undetectable VL was similar in the two therapeutic cohorts (75.8% for cohort A vs 73.8% for cohort B) along the duration of the study (four years). However, the mean time period needed to reach undetectable VL was different, 209 days (IC 95% 175-243 days) for patients in zidovudine plus lamivudine and indinavir and 330 days (IC 95% 263-396 days) for stavudine plus didanosine and indinavir regimen. The immunological status observed in the patients when reaching his first undetectable VL was significantly different. The proportion of patients with CD4 cells counts >200/mm3 in cohort A was 83.1% while for patients from cohort B was 65.4% (p=0.032). Conclusions: This observational study from clinical settings seems demonstrate similar efficacy to reach undetectable VL with both classical triple antiretroviral therapies evaluated but a shorter delay of time to reach that virological situation for zidovudine plus lamivudine and indinavir regimen is reported.

Lipomatosis simétrica múltiple: presentación de dos formas clínicas diferentes y revisión de la literatura

La lipomatosis simétrica múltiple o enfermedad de Launois-Bensaude es una entidad infrecuente caracterizada por el desarrollo de depósitos grasos subcutáneos en el cuello, hombros y porción superior de extremidades. La polineuropatía periférica es un hallazgo frecuente así como su asociación a alcoholismo, hepatopatía e intolerancia a la glucosa. La patogénesis es desconocida. Describimos tres casos con dos formas clínicas distintas de presentación y revisamos la literatura médica.

Multiple symmetrical lipomatosis or Launois-Bensaude disease is a rare entity characterized by the development of sucutaneous fat masses around the neck, shoulders and upper extremities. Peripheral neuropathy is a common finding as well as the association with alcholism, hepatopathy and glucose intolerance. Pathogenesis is unknown. We describe three cases with two different clinical types and review the data reported in medical literature.

Enfermedad de Kikuchi: a propósito de un caso y revisión de la literatura

La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, también conocida como linfadenitis necrotizante histiocitaria no linfocítica, es una entidad clínica poco frecuente que afecta principalmente a mujeres jóvenes de procedencia asiática, aunque tiene una distribución universal. Es característica la aparición de fiebre y adenopatías, habitualmente localizadas a nivel cervical, aunque hay casos descritos de afectación generalizada o extraganglionar. Su interés estriba en que, aún siendo un proceso benigno y autolimitado, es necesario un diagnóstico anatomo-patológico de exclusión de otras entidades clínicas de peor pronóstico que precisan tratamiento más específico (linfoma, histiocitoma...). A pesar de que su etiopatogenia es desconocida, se postula un origen vírico y una mediación inmunológica en el desarrollo de la enfermedad. Se ha descrito asociación de la enfermedad de Kikuchi con procesos como el lupus eritematoso subcutáneo, tiroiditis/ Hashimoto, lo que obliga a un posterior seguimiento inmunológico de la enfermedad tras su diagnóstico, ante la posibilidad de aparición con el tiempo de un proceso autoinmune. Se presenta el caso de una enfermedad de Kikuchi asociada a tiroiditis subaguda linfocitaria.

Kikuchi-Fujimoto disease, also known as hystiocytic necrotizing lymphadenitis, is an unusual entity which affects predominantely young asiatic females, although its distribution is world-wide. Cardinal symptoms are fever and adenopathy, generally cervical, although generalized and extraganglionar cases have been described. Considered a self-limiting disease, it has to be differentiated by pa-thologic analysis from other less-benign disorders such as lymphoma or hystiocitoma, which bear worse prognosis and may require specific treatment. Although the origin of this disease is unknown, a viral origin is postulated and the inmune system is involved. Kikuchi disease has been associated to other entities such as subcutaneous lupus erythematosus, Hashimoto thyroiditis, etcrequiring patients be followed inmunologically after diagnois of this disease. We present a case of Kikuchi disease associated with subacute lym-phocytic thyroiditis.

Supervivencia de trece años en una paciente con metástasis cutáneas aisladas de adenocarcinoma gástrico: ¿Ante qué enfermedad nos encontramos?

El adenocarcinoma gástrico es un tumor con elevado porcentaje de recaídas y una alta letalidad. Peritoneo e hígado son las localizaciones más frecuentes de las metástasis. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de adenocarcinoma gástrico que presentó una recaída aislada en piel con sucesivas recaídas a nivel cutáneo tratadas de forma local y con diversos esquemas de citostáticos. La paciente falleció 13 años después del diagnóstico de las metástasis. La evolución de esta paciente sugiere la existencia de factores pronósticos biológicos en el carcinoma gástrico que influyen en el comportamiento de la enfermedad. El conocimiento de la biología tumoral puede aclarar los comportamientos atípicos de enfermedades que con los conocimientos actuales son similares pero cuya evolución es muy diferente.

The gastric adenocarcinoma is a high lethality tumour and has a great tendency to the recurrence. Liver and peritonea are the places where the metastases are most frequently localised. We introduce the case of a woman diagnosed of gastric adenocarcinoma who showed isolated skin metastasis. There were an important number of recurrences (always in the skin). She was treated with radical surgery and later treated with different citostatic schedules. The patient died 13 years after metastasis were diagnosed. With this case we wanted to pay attention about the role of the biologic prognostic factors of the gastric carcinoma. The molecular biology of these tumours can to explain the different evolution of the disease. Biologic prognostic factors can separate the gastric carcinoma into different kind of disease.

Mesenteritis esclerosante: A propósito de dos casos con diferente forma de presentación clínica

La mesenteritis esclerosante es una rara enfermedad del mesenterio, de causa desconocida y de evolución crónica, que tiene dos formas de presentación: paniculitis mesentérica y mesenteritis retráctil; en la primera predomina la inflamación de la grasa mesentérica y en la segunda el engrosamiento fibrótico con acortamiento del mesenterio. Presentamos dos casos de mesenteritis esclerosante cuya forma de presentación clínica fue muy diferente. Uno de los pacientes debutó con un cuadro de suboclusión intestinal y el segundo caso ingresó para estudio de una fiebre de origen desconocido (FOD). Mientras que la obstrucción intestinal es una complicación relativamente frecuente, la presentación de esta enfermedad como FOD es excepcional.

Sclerosing mesenteritis is a rare disease of the mesenterium of unknown cause and chronic evolution. Two presentations have been reported: mesenteric panniculitis and retractile mesenteritis; inflammation of mesenteric fat predominates in one of them, while fibrotic thickening and shortening of the mesenterium is characteristic of the other. We report two cases of sclerosing mesenteritis which presented in very different ways. One patient suffered an episode of intestinal obstruction, and the second one was admitted for evaluation of fever of unknown origin (FUO). While intestinal obstruction is a relatively common complication of sclerosing mesenteritis, its presentation as a FUO is exceptional.

Leucemias agudas y síndromes mielodisplásicos secundarios al tratamiento oncológico

Las neoplasias hematológicas secundarias representan una complicación grave del tratamiento oncológico. Se desconoce su incidencia real dada la heterogeneidad de los tumores primarios, su pronóstico y su tratamiento. Suelen manifestarse como leucemias agudas y síndromes mielodisplásicos y, entre ellos, destacan dos entidades nosológicas con características clínicas y citogenéticas propias: la asociada al empleo de alquilantes y aquella secundaria al uso de epipodofilotoxinas. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, las alteraciones morfológicas y el estudio citogenético. Su pronóstico es uniformemente desfavorable. La quimioterapia convencional tiene un objetivo paliativo y sólo el trasplante alogénico permite la curación en un número limitado de casos. Por ello deben optimizarse las pautas terapéuticas en aquellas neoplasias primarias con posibilidad de obtener largas supervivencias y mantener a los pacientes en programas de seguimiento prolongado.

Secondary hematological malignancies represent a severe complication of cancer treatment. Their real incidence is unknown because of the heterogeneity of primary tumors, their therapies, and their prognosis. The usual presentation is an acute leukemia or myelodisplastic syndrome. Two different diseases have been described with particular clinical and cytogenetic features, namely the one associated with alkylating drugs and that related to epipodophylotoxins. Diagnosis is based on clinical suspicion, morphological alterations and cytogenetic studies. Prognosis is uniformly dismal. Conventional chemotherapy is mainly palliative, whereas allogenic transplantation allows the cure of a small percentage of cases. Thus, potential curative therapies for solid tumors should be optimized and patients maintained in long-term surveillance programs.

Factores pronósticos, mortalidad e indicaciones de vacunación en la neumonía neumocócica bacteriémica

Disfagia aguda: a propósito de un caso de esclerosis lateral amiotrófica bulbar

Descompensación asmática como forma de presentación de un hamartoma condroide endobronquial

Pólipo gigante esofágico

Criterios de hospitalización de las neumonías adquiridas en la comunidad en el paciente anciano

Hematoma de pared abdominal como complicación del uso de heparinas de bajo peso molecular

Osteoartritis tuberculosa y tuberculosis miliar cerebral

Paraparesia progresiva secundaria a fístula arteriovenosa dural espinal

Enfermedad oportunista poco frecuente en enfermo con tratamiento inmunosupresor por artritis reumatoide

Tuberculosis costal en paciente VIH: Presentación clínica y revisión