Anales de Medicina Interna

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): visión global y continuidad de cuidados

Calidad de la asistencia hospitalaria y riesgo de reingreso precoz en la exacerbación aguda de la EPOC

Fundamento: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las patologías que causa más reingresos en nuestros hospitales. El objetivo de nuestro estudio fue conocer la influencia de la calidad de los cuidados intrahospitalarios sobre el riesgo de reingreso precoz en la exacerbación aguda de la EPOC. Material y métodos: Estudio de casos y controles. Ámbito: hospital general de agudos. Sujetos de estudio: muestra aleatoria de ingresos por exacerbación aguda de la EPOC y alta a domicilio. Casos: pacientes que reingresaron antes de un mes por un diagnóstico relacionado. Controles: pacientes que no reingresaron y seguían con vida en dicho plazo. Instrumentalización: auditoría de historias clínicas con evaluación del grado de severidad clínica y de la adherencia a criterios explícitos de calidad de los cuidados hospitalarios en la EPOC. Análisis estadístico bivariado y regresión logística (RL) multivariante. Resultados: Se analizaron 45 casos y 45 controles. El modelo de RL detectó que el riesgo de reingreso en 1 mes se explicaba por la mayor severidad de los pacientes (Apache III: OR 1,03) y por su diagnóstico principal (enfisema: OR 6,9 y bronquiectasias: OR 2,2, respecto a la bronquitis crónica). La menor puntuación de la escala de calidad asistencial resultó predictiva del riesgo de reingreso en el subgrupo de pacientes que reingresaron en una semana (OR 0,9). Conclusiones: El riesgo de reingreso en un mes en la exacerbación aguda de la EPOC se explicó principalmente por las características clínicas de los pacientes. En cambio, los reingresos en una semana se relacionaron con la calidad de los cuidados aplicados, por lo que pueden ser un indicador válido de calidad de la asistencia intrahospitalaria.

Background: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is one of the diseases that causes more readmissions in our hospitals. The objective of our study was to establish the influence of quality of inpatient care on the risk of early readmission in the acute exacerbation of COPD. Material and methods: Design: case and controls study. Setting: general acute care hospital. Subjects of study: random sample of admissions with acute exacerbation of COPD and discharged alive. Cases: patients who were readmitted within 30 days with a related diagnosis. Controls: patients who were not readmitted and finished alive the mentioned period. Interventions: audit of clinical charts with evaluation of clinical severity and adherence to explicit criteria of quality of inpatient care in OCFA. Bivariate and multivariate logistic regression (LR) analysis. Results: 45 cases and 45 controls were analyzed. LR model detected the risk of readmission within 1 month was explained by the higher severity of patients (Apache III: OR 1,03) and their principal diagnosis (emphysema: OR 6,9 and bronchiectasias: OR 2,2, respect to chronic bronchitis). The less score of quality of care scale was predictive of the risk of readmission in the subgroup of patients who were readmitted within 1 week (OR 0,9). Conclusions: Risk of readmission within 1 month in the acute exacerbation of COPD were explained mainly by the clinical characteristics of patients. Otherwise, readmissions within 1 week were related to quality of care, so it could be a valid indicator of quality of inpatient care.

Mortalidad precoz hospitalaria de etiología infecciosa

Introducción: Las enfermedades infecciosas suponen un grave problema de salud pública en nuestro medio debido a una mortalidad todavía nada desdeñable así como por el gran consumo de recursos sanitarios que originan. Dado que son escasas las publicaciones referentes a la mortalidad infecciosa en las primeras horas tras el ingreso hospitalario nos planteamos realizar este estudio. Material y métodos: Selección de la base de datos informatizada de nuestro Centro (1992-1999), de los pacientes fallecidos de causas infecciosas (ClE 9ª - Revisión, con su Modificación Clínica) en las primeras 48 horas después de su ingreso. Resultados: El 0,7% de los pacientes ingresados en nuestro Centro fallecieron en las primeras 48 horas del ingreso, en el 6,9% la causa de la muerte fue una infección. En este grupo la edad media fue de 73,2 años, y el 56.1% eran hombres. El 59,9% de los pacientes presentaba más de 1 un factor de riesgo extrínseco para el desarrollo de complicaciones infecciosas y el 70,7% nunca había ingresado previamente. Al ingreso, el 43,9% presentó fiebre, el 60,9% sepsis, el 24,4% sepsis severa, el 13,4% shock séptico y el 1,2% fracaso multiorgánico. El foco infeccioso más frecuente fue el respiratorio (76,8%), predominando la neumonía (58,5%), principalmente en ≥ 65 años (p = 0,03). En el 69,5% de los pacientes no se realizó ningún medio diagnóstico microbiológico, y su utilización disminuyó en los mayores de 65 años (p = 0,03), con independencia de la gravedad clínica o de la presencia de fiebre. En el 85,4% de los casos no se produjo identificación microbiológica Conclusiones: Entre las causas infecciosas de mortalidad intrahospitalaria en las 48 horas del ingreso las infecciones respiratorias, y más en concreto, las neumonías son las mas frecuentes. El 60,9% de los pacientes cumplia criterios de sepsis al ingreso. Las pruebas microbiológicas se realizaron en menos de un tercio de los pacientes y su utilización disminuye a medida que se incrementa la edad de los mismos.

Background: Infectious diseases are an important health problem. Early hospital mortality (EHM) (first 48 hours after hospital admission) give us information about the etiology and the focus of infection. This study was designed because no articles have been found about this subject. Material and methods: We reviewed the medical records coded by the ICD-9-CM of all patients that suffered from EHM due to infectious diseases during the period 1992 to 1999. Results: Of all the patients analyzed, 0.7% died of EHM, and of theses, 6.9% were due to an infectious disease. Median age was 73.2 years; 56.1% were men. Index of comorbidity was higher than 1 in 59,9%, and 70,7% never has been admitted to the hospital before. At admission, fever was present in 43.9%. The illness severity was 60.9% sepsis, 24.4% severe sepsis, 13.4% septic shock and 1.2% multiorgan failure. Causes of death were respiratory (76.8%; pneumonia 58.5%). Pneumonia was more frequent among aged 65 years and older (p = 0.03). In 69.5% no microbiological techniques were performed with independence of the clinical severity or the presence or absence of fever. In 85.4% the casual agent was unidentified, but in the case of isolation, gram positive was the most frequent microorganism. Conclusions: Infections are an important cause of EHM, and community-acquired respiratory tract infection (mainly pneumonia) the most frequent cause of EHM. Patients were admitted to the hospital with sepsis in 60.9%, perhaps due to a diagnostic or therapeutic delay. Among aged 65 years and older, microbiological diagnostic procedures were rarely employed.

Tabaquismo en pacientes hospitalizados

Objetivo: Este estudio investiga los conocimientos y las actitudes respecto al hábito de fumar en pacientes hospitalizados. Se pretende así identificar aquellas actuaciones sanitarias que podrían ayudarnos a reducir la prevalencia del hábito tabáquico. Material y métodos: Estudio transversal de una muestra aleatoria simple de 395 pacientes, del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, de los que 345 (89%) aceptaron participar en esta investigación. El cuestionario sobre hábito tabáquico, administrado por un sólo encuestador, se complementó con información sobre características epidemiológicas y clínicas de los pacientes. Resultados: Un 60 % de pacientes son fumadores actuales ò ex-fumadores, con diferencias estadísticamente significativas en la distribución del hábito de fumar según edad, género, educación, nivel socioeconómico y diagnóstico de ingreso. Más del 90% de los pacientes conoce la relación causal entre tabaco y cáncer de pulmón o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero esta proporción es menor para las localizaciones oncológicas de laringe (86%), esófago (86%) y cavidad oral (81%), cardiopatía coronaria (82%) y recién nacidos de bajo peso (78%) sin que existan diferencias significativas entre fumadores, ex fumadores y no fumadores. El 45% de los fumadores actuales tenían menos de 15 años cuando comenzaron a fumar y un 40% adicional entre 15 y 19 años. El 46 % de los fumadores han intentado, sin éxito, dejar este hábito, a pesar de recibir recomendaciones, en este sentido, del personal sanitario (61%), familiares y amigos (60%). Conclusiones: La actuaciones sanitarias contra el tabaquismo deben contemplar, el apoyo farmacológico y psicoterapéutico a los fumadores actuales ya que una proporción importante de los mismos aunque desean abandonar el tabaquismo, no lo consiguen.

Objective: To asses the knowledge and attitude about smoking habit of in-patients in order to detect the sanitary activities that could help to decrease the prevalence of smoking. Material and methods: Cross-sectional observational study of random sample (n=395) of in-patients of University Hospital Virgen Macarean, Seville, Spain. Participation rate was 89% (n= 350) and the interviewer-administered questionnaire was completed with epidemiological and clinical additional data. Results: Sixty per cent of in-patients were smokers or former smokers. There were statistically significant differences in smoking distribution by age, gender, education, socio-economic level and admission diagnosis. Etiologic relationships between tobacco smoking and lung cancer or chronic lung disease were known by more than 90% of in-patients but other smokings health effects were not so well known: larynx (86%), oesophagus (86%) and oral cavity (81%) cancer, coronary heart disease (82%) and low birthweight (78%). Forty-five per cent of smokers began to smoke before the age of 15 and an additional 40% at 15-19 year. Forty-six per cent of smokers tried to leave this habit without success in spite of receiving medical advice of leaving smoking (61%) and the recommendations of family and friends (60%). Conclusions: Preventive campaigns against tobacco smoking must include pharmacological and psicological treatment for current smokers because an important proportion of them try to leave this habit without success.

Síndrome de intestino irritable en pacientes con síndrome dispéptico menores de 55 años

Se estudió la presencia de síndrome intestino irritable (SII) en 289 pacientes menores de 55 años con síndrome dispéptico (SD). El número de pacientes diagnosticados de SII fue 49 (17%).El grupo I se consideró a los pacientes con SD (240 pacientes), mientras que el grupo II eran los pacientes con SD y SII (49 pacientes). El grupo II acudió con más frecuencia a las consultas y antes (92% volvio a las consultas y tardaron 27 meses en volver) que los pacientes del grupo I (52% y 40 meses) (p<0,05). El número de pruebas diagnósticas solicitadas fue superior en los pacientes del grupo II. La patología psiquiátrica fue más frecuente en el grupo II que en el grupo I (20% frente al 7%) (p<0,05). Los pacientes con SD que son diagnosticados de SII, acuden con más frecuencia y antes a la consulta. El número de pruebas diagnósticas solicitadas por paciente es mayor en los pacientes con SII y SD.

The presence of IBS was studied in 289 patients under 55 years of age with dyspeptic syndrome. The subjects were divided into two groups: group I (240 patients with DS) and group II (49 patients with DS and IBS). The mean duration of follow-up was 10.8 years (130 months). IBS was diagnosed in 49 patients (17%). Females accounted for 64% and 77% of groups I and II, respectively (p<0.05). There were no differences in mean age or the type of FDS. The patients in group II consulted more often and earlier (92% returned for consultation, and took 27 months in doing so) than those in group I (52% and 40 months)(p<0.05). The number of diagnostic tests requested was greater in group II. Psychiatric pathology was in turn more common in group II than in group I (20% versus 7%)(p<0.05).

Diagnóstico con TAC helicoidal y ecocardiografía de la hipertensión pulmonar por tromboembolismo pulmonar crónico

La HP-TEPC es una enfermedad que conduce a la muerte en un tiempo variable. Con la tromboendarterectomía mejora la supervivencia de estos enfermos, consiguiendo mejoría funcional y hemodinámica, por lo que resulta imperativo realizar un diagnóstico precoz. Basándonos en nuestra experiencia se hace una revisión de las técnicas diagnósticas empleadas (ecocardiografía, angiografía pulmonar, angioscopia, TAC helicoidal y Resonancia Magnética), analizando su seguridad, invasividad y facilidad de ejecución. Se concluye que las técnicas más útiles en la actualidad son la ecocardiografía y la TAC helicoidal. La ecocardiografía permite evaluar la magnitud de la hipertensión pulmonar, y la TAC ha demostrado ser una buena alternativa a la angiografía pulmonar, detectando unos hallazgos específicos, como dilatación de arterias pulmonares centrales, trombos de localización excéntrica y parénquima pulmonar con atenuación en mosaico. Esperamos que se logre un mayor refinamiento con la TAC multicorte para evaluar con precisión el grado de estrechamiento vascular y la circulación bronquial.

Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (CTEPH) is a serious disease with a very high mortality after variable periods of time. Early diagnosis of CTEPH is critical because thromboendarterectomy can improve survival, hemodimamics and functional capacity. Based on our experience we have performed a review of diagnostic techniques. Echocardiography, pulmonary angiography, fiberoptic angioscopy, helical CT an MRI. For each diagnostic procedure we have analysed its accuracy, invasiveness and easiness of use. We conclude that currently the most useful techniques are echocardiography (to asses pulmonary hypertension), and helical CT which is a good alternative to pulmonary angiography and can detect very specific findings such as dilatation of central pulmonary arteries, eccentric localized thrombi and mosaic attenuation of the pulmonary parenchyma. Even more accurate findings can be expected by the use of multislice CT, which could alow to asses the degree of narrowing of the pulmonary vessels and bronchial circulation.

Reumatismo indiferenciado y/o ventoseo comicial

Se presenta el caso de una mujer de 50 años, remitida a la consulta de Reumatología para estudio de un síndrome seco clínico con una alteración inmunitaria (aún no definida), que desarrolla tumores (de momento benignos) y autoinmunidad analítica de tipo antitopoisomerasa 1 (anti Scl-70) confirmado. Se comenta el caso clínico y se discuten las causas de su meteorismo, entre ellas una posible variante de epilepsia abdominal como ventoseo comicial, secundario a un meningioma de la convexidad cerebral derecha.

A clinical case study of a 50 year-old woman brought to the Rhematology Department is presented, who showed clinical dry syndrome with immune disorders (not currently defined) and developed tumors (benign at present) and analytical autoimmunity with positive antitopoisomerase type I (formerly Scl70) confirmed. The clinical case is commented and the metheorism causes are discussed, among it, a possible variation of abdominal epilepsy as ictal flatulence, secondary to a meningioma of the right brain convexity.

Síndrome opsoclonus-mioclonus en paciente con cáncer de ovario

El síndrome opsoclonus-mioclonus (SOM) es un trastorno poco frecuente que ha sido descrito como manifestación paraneoplásica, fundamentalmente asociado al neuroblastoma en niños y a tumores de mama y pulmón en adultos. La asociación con cáncer de ovario es excepcional habiéndose descrito sólo dos casos en la literatura; en ambos el patrón clínico fue similar precediendo el SOM a la neoplasia y mejorando con el tratamiento de la misma. A diferencia de estos en el caso que presentamos, el SOM se manifestó posteriormente al diagnóstico de cáncer de ovario, después del tratamiento de quimioterapia y radioterapia, mejorando con corticoides y clonazepan.

The opsoclonus-myoclonus syndrome is a rare entity as a paraneoplastic disorder usually associated to neuroblastoma in children and breast cancer or oat-cell lung carcinoma in adults. The association of opsoclonus-myoclonus syndrome and ovarian carcinoma is very unusual, to our knowledge there is only two cases reported in the literature. In both of them the opsoclonus-myoclonus syndrome preceded the neoplasy, improving with its treatment. In our patient opsoclonus began after ovarian cancer diagnosis, after chemotherapy and radiotherapy, improving with corticoid and clonazepan therapy.

Sífilis maligna en el paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): descripción de un caso y revisión de la literatura

La sífilis maligna es una manifestación infrecuente de la sífilis en personas infectadas por el VIH. Sólo existen 21 casos publicados en la literatura. Con un 62% de predominio en hombres, la edad media de presentación es de 34 años. Los síntomas predominantes son lesiones cutáneas ulceradas en el 100% de los casos, fiebre en el 47% y afectación ocular en el 33%. El 80% tienen CD4 >200. La serología luética resultó positiva en todos los casos y el 81% respondieron a penicilina. Presentamos el caso de una mujer de 18 años, diagnosticada de infección VIH, que ingresa por fiebre, úlceras orales dolorosas, lesiones eritematosas sobreelevadas y úlceras con crater por todo el cuerpo, con la sospecha inicial de varicela. La serología luética resultó positiva, así como la tinción de Warthin Starry. Tras la instauración de tratamiento con penicilina mejoraron las lesiones, aunque persisten lesiones residuales cutáneas en la actualidad. En pacientes infectados por el VIH con fiebre y lesiones cutáneas ulceradas hay que considerar la sífilis maligna entre las posibilidades diagnósticas. Aunque los test serologicos permiten confirmar el diagnóstico, la tinción de Warthin Starry puede ser de utilidad cuando la serología es negativa. El tratamiento de primera elección es la penicilina y en caso de alergia una cefalosporina de tercera generación.

Malignant syphilis is an infrequent manifestation of syphilis in HIV infected patients. Only 21 cases have been published in medical literatu re. Most frequent in men, 62%, the mean age of presentation is 34 years. The most frequent symptoms are: 100% ulcerative cutaneous lesions, 47% fever and 33% ocular affectation. About 80% of the patients have a CD4 count >200. Lues serological test was 100% positive and 81% responded to penicillin. We report a 18 year old woman diagnosed of HIV infection, admitted to our service because of fever, painful oral sores, over-elevated eritematous lesions and cratered ulcers all over the body, with the initial suspicion of chikenpox. Lues serology turned out to be positive, as well as the Warthin Starry stain. After penicillin treatment was initiated, skin lesions improved, although residual lesions currently persist. Malignant syphilis should be considered in infected HIV patients with fever and ulcerated skin injuries as a possible diagnosis. Even though serological tests allow diagnosis confirmation, Warthin Starry stain can be useful when serology is negative. The first choice of treatment is penicillin and in case of penicillin allergy, a third generation cefalosporine should be used.

Anticoagulación oral

En los últimos años ha aumentado considerablemente la utilización de anticoagulantes orales en la prevención de procesos tromboembólicos. Además de un mayor número de pacientes en tratamiento anticoagulante, actualmente se dispone de una amplísima experiencia sobre las consecuencias médicas y sociales que implica este tratamiento lo que ha originado una visión mucho mas pragmática del manejo cotidiano del paciente anticoagulado. En este artículo se realiza una revisión sobre anticoagulación oral en base a las recomendaciones actuales existentes en la literatura médica.

The use of oral anticoagulants in the prevention of thrombotics processes, has experienced a considerable increase. In addition, there are a growing experience on the medical and socials consequences of the use of this drug. This has originated a much more pragmatic vision of the daily handling of the anticoagulated patient. In this article, we made a revision about the indications and the practical use, including some useful advices and criteria for the concomitant drug selection.

Coma e insuficiencia respiratoria tras fractura de fémur y tibia

Hematoma retroperitoneal espontáneo inducido por enoxiparina a dosis terapéuticas

Condroma endobronquial

Enfermedad de Graves-Basedow: Factores que influyen en su recidiva

Síndrome de Cushing paraneoplásico

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Nuevos marcadores en el manejo del nódulo tiroideo

Hipotiroidismo, anemia hemolítica y crioglobulinemia en una paciente con hepatitis por virus C: eficacia del tratamiento con interferón alfa