Anales de Medicina Interna

Conocimientos y saber en Medicina

Estudio observacional de los pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Interna

Objetivos: Analizar las patologías más frecuentes ingresadas en un servicio de Medicina Interna, los motivos de ingreso hospitalario, los diagnósticos al alta (según el síntoma guía de ingreso), el grupo de población afectada y su correlación entre ellos. Pacientes y métodos: Sobre un total de 758 ingresos en Medicina Interna del Hospital Universitario de Valladolid, durante el año 1999, en función de los informes de alta e historias clínicas, se realizó un estudio epidemiológico descriptivo observacional, utilizando las variables de sexo, edad, motivo de ingreso (síntoma guía) y diagnósticos al alta. Los resultados obtenidos fueron representados por medio de diagramas de sectores y de barras, en función de las variables analizadas. Para la síntesis de datos fueron utilizadas, medidas de tendencia central y de dispersión. El estudio estadístico empleado fue el programa SPSS versión 10.0 para Windows. El análisis no paramétrico para muestras independientes fue realizado con: la prueba de la mediana y U de Mann-Whitney, y el análisis paramétrico con el test χ² y contraste de Kolmogorov-Smirnov. Resultados: La mediana de edad es de 70 años, rango 84 años, rango intercuartílico de 23, con una moda en varones de 75 años y en mujeres de 86 años. La distribución por sexo: varones 51%, mujeres 49%. Los motivos de ingreso más frecuentes son: la disnea (35%) y la focalidad Neurológica (11%). Los diagnósticos al alta más frecuentes: EPOC reagudizado por infección respiratoria (11%), neumonía (8%) y ACVA isquémico (7%). Conclusiones: Los pacientes ingresados en este servicio son de edad avanzada (sobretodo en mujeres), (α = 0,05) significaciσn estadística. La edad no sigue una distribución normal (α = 0,05) significación estadística. La frecuencia en la distribución por sexo es similar. El motivo de ingreso más frecuente es la disnea (35%). Los diagnósticos al alta más frecuentes son: La EPOC (11%), la neumonía (8%) y el ACVA isquémico (7%). La prevención 1ª y 2ª y una mejora de la medidas terapéuticas de las enfermedades crónicas cardiorrespiratorias, reduciría, significativamente la presión asistencial de los servicios de Medicina Interna y mejoraría la calidad de vida de la población, dado que estamos frente a enfermedades que están dentro de las cuatro primeras causas de mortalidad en el mundo.

Objectives: To analyse the entered more frequent diseases in an Internal Medicine Department , the reasons for hospital admission diagnosis at discharge (according to entrance symptoms guide), the group of affected population and its correlation among them. Patients and methods: Over a total of 758 internal medicine admissions of the University Hospital of Valladolid during the year 1999 based on the information of discharge and clinical histories, a descriptive and observational epidemic study was made using the variables of sex, age, reason for admission (guide symptom ) and diagnosis at discharge. The obtained results were represented by mean of diagrams of sectors and bars according to the analyzed variables. The data synthesis was made by measures of central tendency and dispersion. SPSS 10.0 version for windows program was used for the statistical study. The non parametric analysis for independent samples was made by the test of median and the U of Mann Whitney, and the parametric by chi-squired test and resistance of Kolmogorov-Smirnov. Results: The median of age is 70 years. Rank 84 years. Interquartile rank 23, fashion in men 75 years and in women 86. The distribution in sex men 51%, women 49%.The more frequent reasons for entrance are dyspnea (35%) and neurological focus (11%).The more frequent diagnosis at discharge are dyspnea and chronic obstructive lung disease worsened by respiratory infection (11%), pneumonia (8%) and acute isquemic stroke (7%). Conclusions: In-patiens in this service, are advanced in years (mainly women) (α = 0.05). The age does not get a normal distribution (α = 0.05). The frequency of the distribution in sex is similar. The most frequent reason for admission is dyspnea (35%). The most frequent diagnoses at discharge are chronic obstructive lung disease (11%), pneumonia (8%) and acute ischemic stroke (7%). The primary and secondary prevention and an improvement of the therapeutic measures of chronic cardiopulmonary disease would reduce significantly the welfare pressure in Internal Medicine Departement and they would improve the populations life quality given that we are opposed to the diseases which are among the four first mortality causes in the world.

Asistencia urgente del paciente diabético en el área este de la provincia de Valladolid

Objetivo: Conocer el motivo de asistencia urgente del paciente diabético en el área este de la provincia de Valladolid durante todo un año. Métodos: Estudio retrospectivo y transversal que analiza una muestra de los pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias. Analizamos el motivo de asistencia urgente, bien fuera debido a una complicación directa de la diabetes, o a otro motivo no relacionado con ella. Se aplicó el test t para la comparación de medias y el test Chi cuadrado para la comparación de proporciones. Resultados: Se atendieron un total de 2.433 (2,4%) urgencias de pacientes diabéticos. El 17,1% correspondían a complicaciones directamente relacionadas con la diabetes, predominando las complicaciones metabólicas, y dentro de estas la descompensación hiperglucémica. Conclusión: Destacar la gran prevalencia de las complicaciones diabéticas como motivo de asistencia urgente en nuestro hospital.

Objective: To know the cause of admissions of diabetic patients at emergencies room at east area of Valladolid in a year. Methods: It is a retrospective and trasversal study that analysed a number of the admission of diabetic patients at emergencies room because a direct complication diabetes mellitus or another different cause. We used t and χ² as statistic tests, considering 0.05 as significance. Results: Up to 2,433 (2.4%) were diabetes mellitus emergencies. 17.1% because a direct complication, most of them methabolic complications (24.6% hyperglycaemia). Conclusion: We emphasize the high prevalence of direct complications as emergencies admissions in our hospital.

Tomografía por emisión de positrones mediante PET-18FDG en lesiones pulmonares radiológicamente indeterminadas

Objetivo: La Tomografía por Emisión de Positrones con 18-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (PET-FDG) es una técnica no-invasiva, que nos ofrece la posibilidad de caracterizar la benignidad o malignidad de las lesiones pulmonares (NPS) radiológicamente indeterminadas, con un elevado valor predictivo negativo y positivo. Observando las publicaciones indexadas podemos apreciar que son escasas las realizadas con las posibilidades diagnósticas de PET-FDG. Por eso, nuestro objetivo es analizar la exactitud diagnóstica (ED), de la PET en nuestra experiencia con 67 pacientes con lesiones nodulares radiológicamente indeterminadas. Material y método: retrospectivamente, se ha valorado la aportación diagnóstica de la PET, de forma global (mediante análisis visual y semicuantitativo) y parcial (considerando únicamente el valor del SUV), en 67 pacientes con NPS radiológicamente indeterminado, efectuando la comprobación diagnóstica por anatomía patológica o seguimiento clínico- radiológico de duración superior a un año. Resultados: Globalmente, la PET-FDG obtuvo una sensibilidad (S) del 92%, una especificidad (E) del 86,6%, un valor predictivo positivo (VPP) del 89.4%, un valor predictivo negativo (VPN) del 89,6% y una exactitud diagnóstica (ED) del 89%. Los mejores resultados se obtuvieron para un SUV (Standardized Uptake Value) igual o superior a 2,5, con una S de 92%, E de 90%, VPP 92%, VPN 90% y ED 91%. Conclusiones: Podemos caracterizar la mayoría de las lesiones pulmonares indeterminadas mediante la PET-FDG. El uso adicional del SUV posibilita aumentar el valor predictivo positivo y la especificidad de la técnica PET.

Objective: Fluorine-18 deoxyglucose Positron Emission Tomography (FDG-PET) is a non-invasive technique that offers the possibility to define if the radiologically indeterminated pulmonary lesions are benign or malignant with high positive and negative predictive values. Considering the indexed literature we can observe that there are few original studies performed with the diagnostic possibilities of our means. For this reason, our main objective is to evalue the diagnostic accuracy of positron emission tomography in sixty-seven radiologically indeterminated pulmonary nodular lesions Material and method: Restrospectively, we evaluated the diagnostic ability of FDG-PET globally (by means of visual and semicuantitative analysis) and partially (only considering the Standardized Uptake Value (SUV)), in sixty-seven patients confirmed by pathology or clinical and radiological monitoring, in a time interval superior to one year. Results: Globally, FDG-PET had a sensitivity (S) of 92%, specificity (SP) of 86.6%, positive predictive value (PPV) of 89.4%, negative predictive value (NPV) of 89.6% and diagnostic accuracy (DA) of 89%. The best results were obtained for an SUV equal or superior to 2.5. With this value, the clinical efficacy parameters were: S 0.92, SP 0.90, PPV 0.92, NPV 0.90 and DA 0.91. Conclusions: We can characterize most of the radiologically indeterminated pulmonary lesions by FDG-PET. The additional use of SUV facilitates an increase in the positive predictive value and specificity of FDG-PET.

Eritema indurado como forma de presentación de un caso de leucemia mielomonocítica crónica

La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) constituye un proceso oncohematológico de naturaleza mixta, mieloproliferativa y mielodisplásica, siendo su forma habitual de presentación consecuencia, generalmente, de las citopenias en sangre periférica (síndrome anémico, infecciones o diátesis hemorrágica). La afectación cutánea en pacientes con síndromes mielodisplásicos o leucemias crónicas, ya bien sea específica o inespecífica, es una circunstancia excepcional, teniendo lugar más frecuentemente en estadios avanzados de la enfermedad como preámbulo a una transformación del proceso crónico en leucemia aguda. El reconocimiento y el diagnóstico precoces del tipo de afectación cutánea en cualquier paciente con síndrome mielodisplásico o mieloproliferativo crónico, obtenido dicho diagnóstico mediante biopsia de la lesión, resulta de gran importancia, pues conlleva un claro significado pronóstico y terapéutico. Describimos a continuación el caso de un paciente que presentó una lesión cutánea inespecífica, un eritema indurado de Bazin, como manifestación inicial de una LMMC; se comentan aspectos diagnósticos, terapéuticos y evolutivos del mismo.

Chronic myelomonocytic leukemia (CMML) is an oncohematologic disease with a mixed nature, myeloproliferative and myelodysplastic, and presenting features are usually the consequence of peripheral blood cytopenias (anemic syndrome, infections or bleeding). Specific or non-specific cutaneous involvement in patients with myelodysplastic syndromes or chronic leukemias is exceptional, and it takes place often in advanced stages of the disease, as a preample of a transformation from chronic illness to acute leukemia. Recognition and early diagnosis of the skin lesion by cutaneous biopsy, in every patient with myelodysplastic or myeloproliferative disease, have therapeutic and prognostic significance. We describe a patient who presented with a non-especific cutaneous lesion, Bazins erhytema induratum, as initial manifestation of chronic myelomonocytic leukemia; we also comment diagnostic, therapeutic and clinical evolution aspects.

**Infección invasiva por Aspergillus terreus tratada con éxito con anfotericina B liposomal**

Una mujer de 75 años ingresó en nuestro hospital para evaluación de debilidad en miembros inferiores y deterioro. Se detectaron múltiples fracturas vertebrales por aplastamiento, con dudosa discitis, una lesión cavitada en lóbulo superior derecho y otro infiltrado en lóbulo superior izquierdo, observándose en la PAAF de la lesión cavitada un hongo filamentoso y siendo el cultivo del broncoaspirado positivo para Aspergillus terreus. Con tratamiento prolongado con anfotericina B liposomal desapareció la lesión, permaneciendo posteriormente con itraconazol oral 3 meses. Los datos clínicos y analíticos demuestran la existencia de una colagenosis tipo síndrome Overlap, con criterios de síndrome antifosfolípido secundario. Se comenta la rareza de la infección por Aspergillus terreus en pacientes que no han ingresado en Medicina Intensiva y la buena respuesta al tratamiento con anfotericina B liposomal, que contrasta con la elevada mortalidad referida en una revisión reciente. Otros aspectos a comentar son la coexistencia con una colagenosis y un síndrome antifosfolípido secundario con los títulos más elevados de ACA IgM que hemos encontrado en la literatura.

A woman of 75 years old was admitted at our hospital for evaluation of worsening and weakness in inferior limbs. Several vertebral fractures by crushing, one doubtful discitis, an infitrate with cavitation in the right superior lobe and one infiltrate in the left superior lobe were detected. In the biopsy of the consolidation a filamentous fungus was watched and in the bronchial washing specimen culture grew Aspergillus terreus. The infiltrates disappeared with liposomal Anphotericin B remaining with oral Itraconazol durin three months more. The clinical and analytical data demonstrate the existence of a Overlap syndrome associate to antiphospholipid-antibody syndrome. We comment the peculiarity of the infection by Aspergillus terreus in patients who have not been in critical care and the good response at treatment with liposomal Anphotericin B. It contrasts with the high mortality referred in a recent review. Other aspects to comment are the coexistence with a collagen vacular and an antiphospholipid-antibody syndrome with the higher titles of IgM ACA that we have found in literature.

Tratamiento con infliximab (anti-TNF alfa) en pacientes con enfermedad de Still del adulto: Experiencia de dos casos

La enfermedad de Still del adulto es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida. Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) y los glucocorticoides son la base del tratamiento, pero en casos refractarios o cuando la dosis de esteroides es muy elevada es necesario recurrir al tratamiento con fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). Ultimamente se ha comenzado a utilizar tratamientos biológicos como alternativa terapéutica a los casos de enfermedad de Still del adulto refractaria al tratamiento convencional. Presentamos nuestra experiencia satisfactoria del tratamiento con infliximab en dos pacientes con esta enfermedad.

Adult Still´s disease is a systemic inflammatory disorder of unknown etiolgy. First-line treatment for Still´s disease includes nonsteroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids. In refractory cases o when the dose of corticosteroid is unacceptbly high, other disease modifiying antirheumatic drugs have been used. But recent study showed the efficacy anti-TNF therapy in adult Sill´s disease refractory to conventional therapy We report a favourable response to infliximab in two patients who has proved resistant to conventional therapy.

Angiosarcoma pulmonar metastásico

La afectación pulmonar por angiosarcoma, habitualmente en forma de enfermedad metastásica, es una rara enfermedad. El angiosarcoma pulmonar primario es un tumor extremadamente raro. El pulmón es uno de los lugares más frecuentes de afectación metastásica junto con el hígado y los ganglios linfáticos. La hemoptisis es el síntomas más frecuente, pudiendo presentarse incluso en forma de hemorragia pulmonar difusa. La radiografía de tórax puede ser normal, pero lo más frecuente es la presencia de múltiples imágenes nodulares. No es habitual que se establezca un diagnóstico precoz por el bajo índice de sospecha derivado de la rareza del tumor. El tratamiento sigue siendo desalentador sobre todo en los angiosarcomas metastásicos cuya supervivencia media es de 9 meses tras el diagnóstico.

Angiosarcoma involving the lung, usually a result of metastatic disease, is a rare disorder. Primary angiosarcoma of the lung is an extremely rare tumor. The lung is one of the most common sites of metastatic involvement, along with liver and lymph nodes. Hemoptysis is the most frequent presenting symptom even with diffuse pulmonary hemorrhage. Chest radiography may reveal a spectrum of findings ranging form normal to bilateral nodular lesions. Early diagnosis is not common because of the rarity of angiosarcoma in the lung and hence, low index of suspicion. The prognosis is generally poor, with a median survive of 9 months after diagnosis.

Proyecto técnico de gestión y funcionamiento de la unidad asistencial de Medicina Interna

Los Servicios de Medicina Interna tiene un papel central en la atención médica de nuestro sistema hospitalario tanto por el volumen de enfermos atendidos como por la variedad de los mismos, reflejo de la preparación y polivalencia de sus profesionales. La actual normativa sobre cobertura de jefaturas de servicio exige la presentación de un proyecto de gestión que debe poner a prueba nuestros conocimientos, habilidades y aptitudes para la gestión clínica y sanitaria y para poder reflejarlos en un documento de compromiso con la dirección y con nuestros compañeros que forman parte de la unidad asistencial. El responsable del servicio, como jefe, gestor o líder, es quien debe marcar las líneas estratégicas, señalar los objetivos, definir los proyectos, coordinar las tareas y evaluar los resultados con propuestas alternativas para obtener objetivos pactados controlando las desviaciones. Nuestro compromiso profesional y social es, compartiendo gestión clínica con ética, calidad y seguridad asistencial, ofertar a nuestros pacientes (consumidores o usuarios) los mejores resultados posibles (efectividad), con medidas útiles (eficacia) y con los menores inconvenientes y costes (eficiencia). El objetivo de este trabajo es ofrecer los elementos necesarios para la realización e implantación de un proyecto de gestión clínica en un Servicio de Medicina Interna, resaltando su metodología y los problemas más importantes que se nos pueden plantear así como las posibles alternativas asistenciales.

The Internal Medicine Services have a central role in the medical attention of our hospital system so much as patients volume attended like as their variety, reflex of the preparation and polyvalency of their professionals. The current regulation on coverage of service headquarters demands the presentation of a management project that must test our knowledges, skills and aptitudes for the clinical and sanitary management in order to reflect them in a document of commitment with the direction and with our fellows who are a part of the welfare unit. The person in charge of the service, as boss, agent or leader, is the one who must mark the strategic lines, to indicate the aims, to define the projects, to coordinate the tasks and to evaluate the results with other offers to obtain agreeded aims controlling the different points of view. Our professional and social commitment is, sharing clinical management with ethics, quality and welfare safety, to offer our patients (consumer or users) the best results (effectiveness), with useful measurements (efficacy) and with the minors drawbacks and costs (efficiency). The aim of this work is to offer the elements that are necessary for the accomplishment and introduction of a project of clinical management in a service of internal medicine, highlighting its methodology and the most important problems than can arise as well as the possible welfare alternatives.

Intoxicación con levotiroxina: manifestaciones clínicas y manejo terapéutico

La intoxicación por levotiroxina no es frecuente, siendo el grupo de edad con mayor prevalencia, la edad pediátrica. La dosis tóxica no esta clara, dosis por debajo de 5 mg de levotiroxina, no suele asociarse a la aparición de síntomas. Los sistemas más afectados en una intoxicación por T4 son el cardiovascular, sistema nervioso simpático y gastrointestinal.Los síntomas aparecen desde unas horas potingesta, hasta varios días después. En las horas posteriores a la ingestión de levotiroxina, los niveles de T4 y T3 no reflejan la severidad del cuadro clínico, no obstante la monitorización hormonal es importante para dirigir la agresividad terapéutica y marcar el pronóstico del cuadro. Por ello, se deben realizar controles diarios de T3, T4 y TSH. También son necesarias realizar determinaciones cada 4 horas de temperatura, tensión arterial y frecuencia cardíaca para controlar posibles complicaciones. La utilización de beta-bloqueantes y las técnicas de descontaminación gastrointestinal son mencionadas por múltiples autores. Otras opciones también descritas son el ácido iopanoico, el propiltiouracilo. En resumen, la intoxicación por levotiroxina puede ser un cuadro potencialmente frecuente y grave, por ello es necesario describir unas normas de manejo terapeutico de esta entidad.

Intoxication with L-tyroxine has a low prevalence, high prevalence is observed in pediatric age. Toxic dose is unclear, asymptomatic patients have been observed with doses under 5 mg. Systems with high prevalence of symptoms are cardiovascular system, sympathetic nervous system and gastrointestinal tube. Symptoms could appear from hours to days after ingestion. Early hours after L-tyroxine ingestion, levels of T4 and T3 are not related with severity. However, monitoring seric levels is necessary to lead therapeutic approach and to give a prognosis. Daily determinatios of T3, T4 and TSH are necessaries. Determinations of temperature, arterial pressure and blood heart rate are needed to control complications. Beta-bloquers and intestinal decontamination drugs are used during therapeutic approach. Other therapeutic options are iopanoic acid and propyltiouracil. In summary, intoxication with L-tyroxine could be a severe situation. It is necessary to describe therapeutic protocols in this entity.

Síndrome de Wünderlich como primera manifestación de angiolipomatosis renal bilateral

Osteomielitis vertebral por E. coli

Corynebacterium macginleyi como agente excepcional de endocarditis infecciosa: a propósito de un caso

Artritis pseudoséptica

Encefalopatía de Wernicke como complicación de hiperemesis gravídica

Derrame pleural eosinófilo post-traumático

Aplasia medular inducida por antitiroideos de síntesis

Malaria, una enfermedad en auge: Análisis del quinquenio 1997-2001 en un hospital de Madrid