Anales de Medicina Interna

¿Réquiem por la Medicina Interna?

Estudio de la mortalidad y supervivencia en una cohorte de 1.115 pacientes con infección VIH (1989-97)

Fundamento: Analizar la supervivencia y mortalidad por VIH/sida entre 1989 y 1997, y evaluar el impacto que sobre ellas han tenido el tratamiento antirretroviral y la profilaxis frente al Pneumocystis carinii (anti-NPC). Pacientes y métodos: Estudio de una cohorte retrospectiva de 1.115 pacientes (331 con sida) seguidos en una Unidad hospitalaria de VIH en Madrid entre enero de 1989 y mayo de 1997. Se analizó tasa anual de mortalidad y el efecto en la misma del régimen de tratamiento antirretroviral. La regresión de Cox fue utilizada en los estudios de supervivencia para analizar su evolución, la influencia de los distintos eventos oportunistas, el efecto de la adherencia a los tratamientos y del cambio de tratamiento antirretroviral durante el seguimiento. Resultados: La tasa de mortalidad fue de 13,7 por 100 personas-año en 1994 y descendió hasta 4,2 en el primer semestre del 1997 (p=0,001). La monoterapia se asoció a una disminución de la mortalidad del 53% [IC95=34%-65%], la biterapia del 68% [IC95=38%-84%], la triple terapia del 86% [IC95=40-96%] y la profilaxis anti-NPC del 49% [IC95=29%-64%]. En los pacientes con CD4>100/mm³ la supervivencia mejoró a lo largo del tiempo (p=0,002). En los pacientes con sida, el buen cumplimiento del tratamiento antirretroviral y de la profilaxis anti-NPC se asociaron con una disminución del riesgo de muerte (RR=0,88; IC95=0,63-1,22 y RR=0,72; IC95=0,55-0,95 respectivamente). Conclusiones: La profilaxis anti-NPC y el tratamiento antirretroviral, en especial la terapia combinada, han contribuido a disminuir la mortalidad por sida en los últimos años. El grado de adherencia a los tratamientos se relaciona con el riesgo de morir y la supervivencia.

Background: To study survival and HIV/AIDS-related mortality from 1989 through 1997. To analyze the effect of antiretroviral treatment and prophylaxis against P. carinii pneumonia (PCP-prophylaxis). Patients and methods: We retrospectively studied a cohort of 1,115 HIV (+) outpatients (331 with AIDS-defining criteria) seen in our specific HIV hospital unit from January 1989 through May 1997. We analyzed the effect of different antiretroviral treatments on annual mortality rate. In survival studies we used Cox regression analysis to analyze survival over time as well as the effect of different opportunistic events, adherence and changes in treatment during follow up. Results: Mortality rate was 13.7 per 100 person-years in 1994. It went down to 4.2 during the first half of 1997 (p=0.001). Mortality rate decreased depending on treatment received: 53% (CI 95=34%-65%) with monotherapy, 68% (CI 95=38%-84%) with bitherapy, 86% (CI 95=40%-96%) with triple therapy, and 49% (CI =29%-64%) with PCP-prophylaxis. Patients with more than 100 CD4 had an increasing survival over time (p=0.002). In AIDS patients good adherence to antiretroviral treatment and PCP-prophylaxis were associated with a lower risk of death (RR=0.88; CI 95=0.63-1.22 and RR=0.72; CI 95=0.55-0.95 respectively). Conclusions: In recent years PCP-prophylaxis and antiretroviral treatment (especially combined therapy) have contributed to a decrease in AIDS-related mortality. Adherence to treatments relates to risk of death and survival.

Espondilodiscitis infecciosas en un área sanitaria gallega, 1983-2003

Objetivo: Estudiar las características clínicas y epidemiológicas de las espondilodiscitis infecciosas (EI) diagnosticadas en nuestra área sanitaria durante los últimos 20 años. Material y métodos: Análisis retrospectivo de las historias de los pacientes adultos con EI tuberculosas (EIT) y de otra etiología (EINT) cuyo diagnóstico se realizó entre el 1 de enero de 1983 y el 31 de diciembre de 2003. Se incluyeron aquellos casos con cuadro clínico y radiológico compatible asociado a la recuperación del microorganismo en dos o más hemocultivos y / o del material obtenido del foco de EI. También se consideró probado el diagnóstico de EIT si existían granulomas caseificantes típicos en las biopsias vertebrales o de focos extravertebrales concomitantes. Resultados: Se recogieron 17 EIT y 22 EINT. La edad de los pacientes fue inferior en las EIT (43,5 ± 24,6 vs 52,0 ± 15,2 años; media ± desviación estándar). Los varones predominaron en ambos grupos, sobre todo en las EINT (82% vs 57%, p< 0,0001). El intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue más corto en las EINT (3,9 ± 3,2 vs 16,4 ± 15,2 semanas, p= 0,005). En siete (41%) de los pacientes con EIT existían otros focos tuberculosos activos. En el 90% de las EINT se identificaron potenciales puertas de entrada para los microorganismos, destacando las intervenciones en la columna vertebral (9/22,41%). Se registraron factores predisponentes generales en 3 EIT y 4 EINT. En las EINT fueron más frecuentes la leucocitosis (41% vs 12%, p < 0,001) y la fiebre (41% vs 24%, p= 0,0003), mientras los déficit neurológicos en el momento del diagnóstico predominaron en las EIT (24% vs 9%, p= 0,01). Todas las EINT fueron monobacterianas, destacando Staphylococcus aureus (14/22,64%), seguido del género Streptococcus (6/22,27%). Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis causaron las dos EINT restantes. Las EIT requirieron más intervenciones para descompresión mielorradicular y / o drenaje de abscesos paravertebrales (29% vs 18%; p= 0,0027) y presentaron más secuelas neurológicas (24% vs 14%; p= 0,008). La incidencia global estimada de EI en nuestro sector sanitario fue de 2,2 casos /10(5) habitantes / año, de los que 1,73 corresponderían a EINT. Conclusiones: Las EI son poco frecuentes y predominan en varones. Durante la última década se ha producido un notable incremento de las EINT, con participación significativa (41%) de las postquirúrgicas. Las EIT sufren una mayor demora en el diagnóstico y ello se asocia a mayor prevalencia de secuelas.

Objective: To study the clinical-epidemiological characteristics of infectious spondylodiscitis (IS) in adults of our health area in the late 20 years. Material and methods: We performed a retrospective analysis of the medical records of adult patients with a diagnosis of both, tuberculous (TS) and non tuberculous spondylodiscitis (NTS), between January 1983 and December 2003. The diagnosis was made when compatible clinical-radiological picture were present in association with at least two positive blood cultures and / or micro-organism recovery from vertebral samples. Additionally, TS was diagnosed when biopsy showed typical caseating granulomas from vertebral or extra-vertebral lesions. Results: 17 TS and 22 NTS were identified. The mean age was lower in patients with TS than in NTS (43.5 ± 24.6 vs 52.0 ± 15.2 years; mean ± SD). Patients were predominately males in both, TS (57%) and NTS (82%; p < 0001). The time between the onset of symptoms and diagnosis was longer in TS (16,4 ± 15,2 weeks) than in NTS (3.9 ± 3.2 weeks), p= 0.005. Seven (41%) of the 17 patients with TS had active extra-vertebral tuberculosis. A source of infection was presumed in 20 NTS (90%), mainly surgical spinal procedures (9/22.41%). In three TS and four NTS one o more predisposing factors were observed. The patients with NTS presented a higher prevalence of fever (41% vs 24%; p= 0.0003) and leucocytosis (41% vs 12%; p< 0.001), but less neurological impairment (9% vs 21% p= 0,01). None patient with NTS presented mixed infection and Staphylococcus aureus was the main pathogen (14/22.64%) follows by Streptococcus sp (6/22.27%). Klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis were the remain causative agents. Spinal cord decompression and surgical drainage of abscess were performed in five patients (24%) with TS and four patients with NTS (18%), p= 0.0027). Neurological sequels were more common in the patients with TS (24% vs 14%, p= 0.008). The global incidence of IS was 2.2 cases / 10(5) inhabitants / year, which 1.73 cases are NTS. Conclusions: The IS are a unusual disease what occurs predominantly in male patients. In the last 10 years, a increasing prevalence of NTS was observed, with high contribution (41%) of post-surgical cases. Diagnostic delay is greater in patients with TS and this condition was associated with more neurological sequels.

Especialidades farmacéuticas genéricas en un hospital comarcal: Impacto de dos estrategias de intervención

Objetivo: Conocer los hábitos de prescripción de especialidades farmacéuticas genéricas en atención hospitalizada y el impacto de dos diferentes estrategias de intervención. Material y métodos: Se diseña un estudio de intervención con evaluación previa y comparación posterior. A partir de los informes de alta generados en el Hospital Comarcal Francisco de Borja de Gandía se recogieron los fármacos prescritos, la proporción de ellos en los que existe alternativa como EFG disponible y porcentaje que se pauto como tal. Tras una notar informativa de carácter general se repitió la toma de datos al mes. En el Servicio de Medicina Interna se analizó también el perfil presciptor de cada facultativo, redactándose una hoja informativa personalizada que se distribuyo de forma personal, acompañada de una breve explicación verbal. Se repitió la toma de datos a la semana y al mes. Resultados: Se revisaron un total de 1545 informes de alta y 3460 fármacos prescritos. En la toma de datos basal el 42% de la medicación prescrita podría haberse pautado como EFG pero se prescribió como tal en el 10 % (21% en el Servicio de Medicina Interna). Tras la nota informativa general no se objetivaron variaciones significativas en el porcentaje de utilización de EFG. En Medicina Interna, se obtuvo un significativo incremento a la semana de la intervención, del 21% se paso al l 56,8% (RR 0.38 IC al 95% (0,26- 0,55) pero que tendía a desvanecerse al mes (27%) perdiendo significación estadística. Comentarios: La utilidad de campañas de promoción del uso de EFG es limitada y transitoria por lo que además de mejorar la información respecto a la disponibilidad y eficacia de las EFG, se debería contemplar la implicación del prescriptor tanto en la atención primaria como en la especializada.

Objective: To know the prescription of generic drugs in specialized attention and the impact of two different intervention strategies: Material and methods: Intervention trial with evaluation and later comparison. The data on the use of generic drugs are obtained from the medical reports. After an informative note of general character we repeated the taking of data one month later. In the service of Medicine we also analysed each doctor's profile prescriptions and a personalized informative note was edited and accompanied by a brief verbal explication of the campaign. Then repeated the collection of data to the week and the month. Results: 1545 reports were revised (3460 prescribed drugs). 42% of the medication could be prescribed as generic but it was only made in 10% (21% in Internal Medicine). After the informative note no significant variations were observed. Only in Internal Medicine an initial increment was obtained (21% to 56%, RR 0,38, IC 0.26-0.55) that it disappeared at month. Comments: The utility of the intervention to generic promotion is limited and transitory. Besides improve the information, semms necessary the implication of the physician in the promotion campaigns.

Estado de salud de los muy ancianos: situación clínica y funcional de la población centenaria

Objetivo: Estudio prospectivo y descriptivo de la población centenaria del área sanitaria de Lugo, valorando su situación social, médica y funcional y la relación de ésta con los parámetros analíticos básicos. Material y métodos: Entre enero de 2001 y septiembre de 2003 se realizó una visita domiciliaria cumplimentandose un protocolo que incluía situación social, historia clínica, exploración física, estado funcional (Índice de Barthel -IB-) y extracción de muestras de sangre. Resultados: Se entrevistó a 54 centenarios, 16 varones y 38 mujeres. El 75,9% eran viudos; el 87% viven con su familia, en núcleos urbanos (57,4%); el 79,6% cursó estudios. Todos tienen ingresos propios. En sus antecedentes médicos destaca que el 64,8% presenta alteraciones de vision o audición, el 81,5% consume medicamentos, el 59,3% sufrío intervenciones quirúrgicas y el 46,3% ingresó por causas medicas. La cobertura vacunal es baja. La valoración funcional, mediante el IB, obtuvo una puntuación media de 59 ± 36,4, mostrando una diferencia significativa p<0.003 entre varones (82,7 ± 28,7) y mujeres (49,6 ± 35,1). Se extrajeron muestras de sangre a 51 centenarios, no demostrándose diferencias significativas entre sexos ni tampoco según el nivel de dependencia. Conclusión: La población centenaria del área sanitaria de Lugo es similar a la descrita en otros países. Es un grupo heterogéneo, con predominio de mujeres, pero su situación clínica y funcional es significativamente peor que la de los varones. No hemos encontrado relación entre los parámetros hematológicos y nutricionales y el nivel de dependencia funcional de los centenarios.

Objective: We planned a prospective and descriptive analysis of the centenarian population in Lugo sanitary area, establishing their social, functional and medical status as well as its relationship with their basic hematological and biochemical parameters. Material and methods: During the study period between january 2001 and september 2003, participants were visited at home by a doctor and a nurse. The following variables were assessed: social status, past medical history, physical examination, functional status (Barthel index), blood analysis. Results: 54 centenarians were interviewed, 16 men and 38 women. 75,9% were widows; 87% lived with their family and 57,4% in urban areas. 79,6% had followed studies. All of them had their own incomes. Regarding past medical history, 64,8% had some visual or auditive disturbances, 81,5% were taking medical drugs, 59,3% had some surgical intervention and 46,3% had been hospitalized for medical reasons. Their vaccination status was poor. Functional status, assessed by Barthel index, showed an average of 59 ± 36,4, higher in men (82,7 ± 28,7) than in women (49,6 ± 35,1) (p<0,003). Blood samples were analyzed in 51 cases, there were not significant differences among them regarding sex or physical disability. Conclusion: The features of the centenarian population of Lugo are similar to other countries. It is an heterogeneous group. There are more women, but their clinical and functional status are significantly worse than in males. We have not founded a relationship between hematological and nutritional parameters and the degree of functional dependence in centenarians.

Hiperostosis craneal como forma de presentación de un adenocarcinoma metastásico

La hiperostosis es un aumento de masa ósea por unidad de volumen de etiología muy diversa. Presentamos el caso de una mujer de 68 años con hiperostosis craneal que debutó con clínica de protusión frontal derecha, cefalea y sintomatología neurológica. Las pruebas de imagen demostraron la existencia de hiperostosis de calota con afectación meníngea, sin lesiones cerebrales ni células malignas en líquido cefalorraquídeo. Los datos analíticos eran inespecíficos. La biopsia craneal mostró amplia infiltración neoplásica por adenocarcinoma metastásico tanto en hueso como en meninges. No se localizó el tumor primario tras realizarse TAC y mamografía.

Hyperostosis is a volume-unit osseous increase of very diverse etiology. We present the case of a 68-year woman with a cranial hyperostosis debuting with frontal protrusion, headache and neurologic symptoms. Image proves demonstrated a hiperostosys in the calotte and meningeal inhancement, without intracerebral lesions nor malignant cells in the cerebrospinal fluid. Analytic data were unspecific. Cranial biopsy showed huge neoplastic infiltration in bone and meninges. Primary site remained unknown after a CAT and a mammography.

Anticoagulación con bemiparina tras hemorragia intracerebral como complicación de endocarditis bacteriana sobre válvula protésica metálica

Presentamos el caso de un paciente con una hemorragia intracerebral como complicación de una endocarditis infecciosa (EI) producida por Neisseria sicca sobre una válvula mitral metálica. El paciente estaba previamente anticoagulado con Acenocumarol como profilaxis de trombosis de la válvula protésica. Fue diagnosticado de EI y posteriormente presentó síntomas neurológicos como consecuencia de varios focos hemorrágicos intracerebrales. Se decidió continuar la anticoagulación con heparina sódica inicialmente y posteriormente con Bemiparina, no observándose nuevas complicaciones hemorrágicas ni trombosis de la válvula a los tres meses del evento. No hemos encontrado en la literatura ningún caso donde la heparina de bajo peso molecular (HBPM) haya sido utilizada como método de anticoagulación en estos casos más allá de dos semanas.

We present the case of a patient with an intracerebral hemorrhage as complication of an infectious endocarditis (EI) produced by Neisseria sicca on a prosthetic mitral valve. The patient was anticoagulated previously with Acenocumarol as prophylaxis of thrombosis of the prosthetic valve. He was diagnosed as having IE and later he presented neurological symptoms as consequence of several intracerebral hemorrhagic foci. We decided to continue the anticoagulation with sodium heparine followed of Bemiparina and no new hemorrhagic complications nor thrombosis of the valve were observed after three months of the event. We have not found in the literature any case where low molecular weight heparine has been used as method of anticoagulation in these cases beyond two weeks.

Neumonía por Nocardia farcinica en paciente con EPOC

La Nocardia farcinica es una infección infrecuente, que tiene tendencia a aparecer en pacientes con factores de riesgo predisponentes, fundamentalmente inmunodeprimidos, aunque también ha sido descrita en pacientes inmunocompetentes. Su importancia como patógeno emergente ha sido reconocida tan sólo en los últimos años. Afecta predominantemente al pulmón, siendo indistinguible en cuanto a su presentación clínica y radiológica del resto de las neumonías. El fracaso terapéutico es la razón principal de su sospecha.

Nocardia farcinica is an infrequent infection that usually appears in patients with predisposing conditions, especially in immunosuppressed patients, although it has also been found in healthy individuals. It's importance as a new pathogen has been recognized only in recent years. Mainly, it affects the lung, indistinguishable from other types of pneumonia in the clinical and radiological characteristics. The main reason for detection is therapeutic failure.

Importancia de la malnutrición y otros factores médicos en la evolución de los pacientes con fractura de cadera

Debido al progresivo envejecimiento de la población, la fractura de cadera es una patología cada vez más frecuente, que además conlleva una gran morbimortalidad y un enorme deterioro funcional. Habitualmente son pacientes ancianos, con un alto índice de comorbilidad y una marcada polimedicación. Es frecuente que al ingreso presenten desnutrición, sobre todo de predominio proteico, y que desarrollen complicaciones médicas intrahospitalarias. Todos estos factores, más que los meramente quirúrgicos, influyen de forma negativa en el pronóstico vital y funcional de estos enfermos. Por ello, sería necesario mejorar el control de la patología previa del paciente durante su hospitalización, valorar y tratar la malnutrición y prevenir las complicaciones médicas para intentar mejorar el pronóstico de estos enfermos. Para ello creemos que es necesario que sean atendidos por equipos multidisciplinarios y pensamos que el internista debería formar parte de estos equipos.

As the population progressively ages, hip fractures have become increasingly common and are associated with high morbidity and mortality and a pronounced decline in functional status. Hip fractures frequently occur in elderly patients with a high rate of comorbidity and polymedication. Patients hospitalised with hip fractures often display signs of protein malnutrition and may develop medical complications requiring intrahospital care. These factors, more than simply surgical ones, unfavourably influence the vital status and functional outcome of these patients. For this reason, it is necessary to improve the management of pre-existing conditions during hospitalisation, assess and treat malnutrition and prevent medical complications to achieve optimal outcomes for these patients. With this objective, we believe that care should be provided by multidisciplinary teams in close partnership with internists.

Enteritis eosinofílica como causa de abdomen agudo

Neumonía como forma de debut de un condroma endobronquial

Apoplejía pituitaria: ¿es una urgencia quirúrgica?

Piomiositis no tropical

Parálisis recurrencial izquierda y aneurisma de cayado aórtico

Necrosis avascular bilateral de cabeza femoral e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Fiebre de origen desconocido como forma de presentación de la disección aórtica crónica

Evaluación del cumplimiento de dos protocolos del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, por el Servicio de Medicina Interna y la Unidad de Neumología

Hemartros espontáneo inducido por dicumarínicos

Colitis linfocitaria inducida por carbamacepina