Gaceta Sanitaria

Three years with "Tobacco-control law": cleaner air but not clean enough

Occupational health of immigrant workers in Spain [ITSAL Project]: key informants survey

Objetivo: Caracterizar colectivos de inmigrantes trabajadores en España y conocer sus condiciones de salud laboral mediante informantes clave. Método: Estudio cualitativo exploratorio-descriptivo con entrevistas en profundidad realizado en 2006. Se identificaron organizaciones, asociaciones y colectivos relacionados con la población inmigrante en Alicante, Barcelona, Huelva, Madrid y Valencia, y se seleccionaron los más accesibles y representativos. Se entrevistó a 43 informantes clave procedentes de 34 asociaciones u organismos. Se realizó un análisis narrativo del contenido. Resultados: Se señalan dificultades para el reconocimiento de los daños a la salud derivados del trabajo por las situaciones de irregularidad y precariedad, por resistencia por parte de los contratadores o las entidades aseguradoras, y por desconocimiento de los inmigrantes. Los informantes coinciden en que los riesgos laborales en los inmigrantes no difieren de los riesgos de los trabajadores autóctonos en similares circunstancias, pero los inmigrantes padecerían exposiciones más frecuentes e intensas por el acceso mayoritario a puestos menos cualificados y por la necesidad de prolongar las jornadas de trabajo. También se destaca su desconocimiento general en relación con los derechos de protección y de salud en el trabajo, aunque algunos informantes detectan un crecimiento de su actividad reivindicativa a través de los sindicatos. Conclusiones: Este primer acercamiento ha permitido definir algunos condicionantes generales que influirán en la salud laboral de los inmigrantes. La información obtenida servirá de base para profundizar, mediante técnicas adicionales de carácter cualitativo y cuantitativo, en los problemas de salud laboral de los inmigrantes trabajadores en España dentro del marco del Proyecto Inmigración, Trabajo y Salud (ITSAL), actualmente en desarrollo.

Objective: To describe the characteristics, working conditions, and occupational health situation of immigrant workers in Spain through key informants. Method: We performed a qualitative, exploratory and descriptive study using indepth interviews carried out in 2006. Organizations and associations working with immigrant collectives in Alicante, Barcelona, Huelva, Madrid and Valencia were identified and the most representative and accessible entities in each location were selected. Fortythree interviews were performed with key informants from 34 different organisms. A narrative content analysis was performed. Results: Informants described difficulties in having health problems recognized as workrelated, due to irregular and precarious employment, employers' and insurance companies' reluctance, and immigrants' lack of knowledge. Informants coincided in reporting that the occupational risks for immigrant workers did not differ from those affecting Spanish workers in the same occupations and circumstances. However, exposure to occupational risks was exacerbated in immigrants because of their greater presence in unqualified jobs and their economic need to prolong working hours. Immigrants had little knowledge of their occupational health and safetyrelated rights, although some informants detected an increase in empowerment in this area, mostly through greater participation in trade unions. Conclusions: This first step allowed us to identify some of the general factors influencing the health and safety of immigrant workers in Spain. This information will be used in a longterm, ongoing research project [Project Immigration, Work and Health (Proyecto Inmigración, Trabajo y Salud [ITSAL]), which aims to evaluate occupational health problems in inmigrants working in Spain through both qualitative and quantitative methods.

Some reflections on "occupational health of immigrant workers in Spain"

Changes in the use of hormone replacement therapy after an educational intervention aimed at women and prescribers

Objetivos: Describir las acciones desarrolladas en Asturias en 2004 y 2005 a partir de las recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento (AEM) sobre el uso de la terapia hormonal sustitutiva (THS) después de la publicación del Women's Health Initiative y del Million Women Study. Métodos: Estudio casi experimental sin grupo control. Los datos utilizados fueron las ventas de THS entre 1996 y 2003, previamente a la intervención. En 2004-2005 se analizaron las ventas anuales de THS y el porcentaje estimado de mujeres que usaban este tratamiento respecto a la población de 50-59 años de edad. Para el análisis de la evolución de los costes se tomaron los precios de cada especialidad en pesetas hasta el año 2001 y en euros a partir de entonces. Resultados: Hubo un incremento de las ventas hasta el año 2001. A partir de entonces cambió la tendencia, con un descenso hasta 2005 del 73,6%. El descenso observado en el período 2004-2005 (49,1%) fue el doble del producido durante 2002-2003 (24,5%). El porcentaje estimado de mujeres usuarias de THS entre 50 y 59 años habría sido de un 17,2% en 2001 y de un 4,1% en 2005. El gasto total de la THS experimentó un descenso similar, aunque Boltin® (tibolona) duplicó sus ventas. Conclusiones: Las acciones para proporcionar una información sistemática e independiente a los profesionales y la población general son necesarias y eficaces. Es preciso investigar en el ámbito nacional la «epidemia» de la THS y sus costes en la salud, así como el uso de tibolona y sus efectos adversos.

Objective: To describe changes in prescription of hormone replacement therapy (HRT) in Asturias (Spain) after the publication of the results of the Women's Health Initiative and the Million Women Study and following the recommendations of the Spanish Drugs Agency to women and prescribers (2004-2005). Methods: We performed a quasiexperimental study with no control group. The data used consisted of sales of HRT products from 1996 to 2003 (preintervention period). In 2004 and 2005, annual sales of HRT products and the percentage of women using HRT among the population aged 50-59 years were analyzed. To analyze trends in costs, we used the price of each product in pesetas until 2001 and in euros thereafter. Results: Sales of HRT increased until 2001. Total sales declined by 73.6% between 2001 and 2005. The decrease between 2004 and 2005 (49.1%) was twice that observed between 2002 and 2003 (24.5%). An estimated 17.2% of women aged 50-59 years old were using HRT in 1996 compared with 4.1% in 2005. The total pharmaceutical cost related to HRT showed a similar decrease, although sales of Boltin® (tibolone) increased by two-fold. Conclusions: Systematic and independent educational interventions aimed at women in the general population and prescribers are both effective and necessary. The HRT epidemic and its health costs, as well as the shift to tibolone prescription and the adverse effects of this drug, should be investigated nationwide.

Use of European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) questionnary to value the health related quality of life variation because of influenza

Objetivo: Describir el estado de salud autopercibido y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de individuos sanos en edad laboral, medir el cambio experimentado con el padecimiento de la gripe y valorarlo en términos monetarios. Método: Estudio observacional descriptivo mediante cuestionarios administrados a 50 individuos, en edad laboral, infectados por el virus de la gripe durante el año epidemiológico 2004-2005 y residentes en domicilios particulares de la ciudad de Logroño (España). Los pacientes completaron los cuestionarios en dos ocasiones: con gripe y una vez restablecidos. Se efectuó un análisis de las variables sociodemográficas, las dimensiones y los indicadores de CVRS del cuestionario European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D). Los índices de utilidad de la CVRS se emplearon para el cálculo de los años de vida ajustados por calidad (AVAC) perdidos. Resultados: Por término medio, la reducción del índice de la CVRS debida al padecimiento de la gripe varió entre 0,37 y 0,65, en una escala que va del 0 (muerte) al 1 (salud perfecta). Una epidemia de gripe, sobre un grupo de 100.000 individuos, puede suponer una pérdida de 137 AVAC, que valorados en términos monetarios ascenderían a 2.722.609 euros. Conclusiones: "Actividades cotidianas" es la dimensión EQ-5D que más empeoró, mientras que «ansiedad/depresión» fue la menos afectada. La gripe ocasiona importantes pérdidas de CVRS en la población en edad laboral. Los resultados monetarios del análisis de sensibilidad estuvieron comprendidos en intervalos cuya amplitud fue de más de 5 veces el valor medio.

Objective: To describe self-perceived health status and health-related quality of life (HRQoL) in healthy individuals of working age, to measure changes due to influenza infection, and to evaluate the effect of influenza infection on HRQoL in monetary terms. Method: We performed a descriptive observational study through questionnaires administered to 50 patients of working age infected with the influenza virus during the epidemiologic year 2004-2005 and living in private homes of the city of Logroño (Spain). The patients completed the questionnaires twi with and without influenza. The dimensions and HRQoL indicators of the European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D) questionnaire were evaluated. HRQoL utility indices were used to calculate lost quality-adjusted life years (QALYs). Results: On average, the reduction in the HRQoL utility index caused by influenza infection was between 0.37 and 0.65, on a scale from 0 (death) to 1 (perfect health). An influenza epidemic in 100,000 individuals could imply a loss of 137 QALYs, which in monetary terms could represent 2,722,609. Conclusions: The EQ-5D dimension most negatively affected by influenza was «daily activities" while the least affected dimension was "anxiety/depression». Influenza causes substantial losses in HRQoL among the population of working age. The results of the sensitivity analysis of the monetary effects of influenza infection yielded intervals showing a range of more than 5 times the mean value.

Costs associated to informal caregiving hours for older people living in rural communities [Spain]

Objetivos: Determinar el coste asociado a las variables que mejor predicen las horas de cuidado informal (CI) en mayores residentes en su domicilio con algún grado de dependencia para las actividades de la vida diaria (AVD).Métodos: Estudio observacional transversal en 241 personas mayores de 64 años, de ámbito rural y de ambos sexos (un 37,8% hombres y un 62,2% mujeres). La media (desviación estándar) de edad fue de 81,07 (7,01) años. Mediante el cuestionario RAI-HC (Resident Assessment Instrument Home Care) se recogieron variables sociodemográficas, dependencia en AVD y horas de CI recibido. Se empleó el análisis de regresión lineal múltiple para determinar la relación existente entre la variable dependiente horas de CI y el total de variables independientes, sociodemográficas, de las actividades básicas de la vida diaria e instrumentales.Resultados: Las variables que mejor explican las horas de Cl son vivir solo, la necesidad de ayuda para comer, preparar comidas, moverse en la cama y salir a la calle, que representan el 46,3% de la variabilidad en la necesidad de horas de CI. Los coeficientes estandarizados mayores corresponden a las variables dependencia para comer (0,272) y para preparar las comidas (0,205). Ser dependiente para comer supone un incremento de 275 h de CI anual y un coste incremental asociado de 2.406,15 /año. La dependencia para la preparación de comidas supone un incremento de 307,2h anuales y un coste incremental asociado de 2.688,18 /año. La dependencia en función de las AVD tiene un coste de entre 4.972,72 y 21.479,15 por año.Conclusiones: Casi la mitad del coste de las horas de CI que precisa una persona mayor con algún grado de dependencia se puede atribuir a vivir solo y a la necesidad de ayuda para un reducido grupo de AVD fáciles de evaluar, como comer, cocinar, moverse en la cama y salir a la calle.

Objectives: To determine the costs associated with the variables that best predict hours of informal care among people living at home with some level of dependency for activities of daily living (ADL).Methods: We performed a crosssectional observational study of 241 men and women aged more than 64 years old living in rural communities (men 37.8%, women 62.2%). The mean (standard deviation) age was 81.07 (7.07) years. Through the Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) questionnaire, sociodemographic variables, ADL dependencies and caregiving hours were assessed. Multiple linear regression analysis was applied.Results: The predictive variables in the multiple linear regression model were living alone and requiring assistance for eating, meal preparation, bed mobility, and outdoor mobility. These predictive variables explained 46.3% of the total variation in caregiving hours. Standardized b coefficients were obtained from needing help to eat (0.272) and prepare meals (0.205). Needing help to eat represented an increment of 275 annual caregiving hours and its associated cost was 2,406.15 /year. Becoming dependent for meal preparation represented an increment of 307.2h and a cost of 2688.18/year. Dependency had a cost of between 4,972.72 and 21,479.15/year, depending on ADL limitations.Conclusions: Almost 50% of the costs related to the care giving hours that may be required by an elderly person with some degree of dependency can be attributed to the fact of living alone and to some ADL that can be easily evaluated, such as eating, cooking, bed mobility, and outdoor mobility.

Indoor air and bathing water pollution in indoor swimming pools in Guipúzcoa (Spain)

Objetivo: Describir los niveles de contaminantes presentes en las piscinas cubiertas de Guipúzcoa, tanto en el agua de baño como en el aire, y estudiar la relación entre estos contaminantes y otras variables relacionadas con los sistemas de ventilación y el uso de las instalaciones. Métodos: De las 35 piscinas cubiertas registradas en Guipúzcoa se estudiaron las 20 más utilizadas por nadadores. Cada instalación se muestreó 2 días no consecutivos y se midieron los niveles de cloro libre y combinado y trihalometanos en el agua, así como los de cloro total y cloroformo en el aire. Como indicador de la renovación del aire se midió el dióxido de carbono (CO2). Resultados: El nivel medio de cloro en el aire fue de 0,4mg/m³ y el de cloroformo de 22µg/m³. Los valores de cloro libre y combinado de todas las piscinas se mantuvieron dentro de los valores reglamentarios. El nivel medio de cloroformo del agua de baño fue de 13,7µg/l. El valor del cloroformo del aire puede predecirse razonablemente (R²=0,85), y las variables predictoras son el cloroformo del agua, el CO2 y el número de bañistas del día. Conclusiones: Los niveles de contaminantes en el agua y en el aire de las piscinas de Guipúzcoa son inferiores a los descritos en otros estudios. Sin embargo, utilizando la concentración de 0,5mg/m³ de cloro total en aire, propuesta como valor de referencia para la protección de los nadadores con actividad intensa, un 20% de las instalaciones superarían dicho valor.

Objective: To describe levels of pollutants found in indoor swimming pools in Guipúzcoa (Basque Country, Spain), both in the bathing water and in the air, and to study the association between these pollutants and other variables related to ventilation systems and the use of installations. Methods: Of the 35 indoor swimming pools registered in Guipúzcoa, the 20 most frequently used by swimmers were studied. Each installation was sampled on two nonconsecutive days. Free and combined chlorine and trihalomethane levels were measured in the water, while total chlorine and chloroform levels were measured in the air. Carbon dioxide (CO2) was measured as an indicator of air renewal. Results: The average chlorine level in the air was 0.4mg/m³ and that of chloroform was 22µg/m³. In all the swimming pools, free and combined chlorine levels were within the permitted values. The average chloroform level in bathing water was 13.7µg/l. Chloroform levels in the air could be reasonably predicted (R²=0.85), the predictive factors being chloroform levels in the water, CO2 concentrations, and the number of bathers on the day of measurement. Conclusions: Levels of pollutants in the water and in the air of swimming pools in Guipúzcoa were lower than those reported in other studies. However, 20% of the installations exceeded the concentration of total chlorine in the air proposed as a reference value to protect swimmers carrying out intense activities (0.5mg/m³).

Use and evaluation of the health care services and the antirretroviral medication in HIV diagnosed people

Objetivo: Examinar las diferencias entre la toma o no de antirretrovirales (ART) en personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en relación con el uso y la valoración de los servicios sanitarios y las características sociodemográficas. Métodos: Los datos se recogieron con un cuestionario realizado a 108 personas infectadas por el VIH, en la ciudad de Granada (España), entre julio y septiembre de 2005. Los participantes fueron contactados desde tres ámbitos: Un servicio de enfermedades infecciosas, una asociación no gubernamental de personas infectadas por el VIH y del trabajo de calle a partir del contacto por iguales. Resultados: La edad media de los participantes fue de 40 años, y eran seropositivos desde hacía 12 años como media. El 55,6% consumía drogas ilegales y el 63,9% había usado alguna vez la vía inyectada. El 25% no tomaba ART, el 15,7% cumplía el tratamiento y el 59,3% al menos alguna vez incumplía las pautas prescritas. Los participantes tienen una percepción positiva de la medicación ART y bastante acertada. El grupo de los cumplidores presenta las mejores puntuaciones, y quienes no toman ART las más bajas, en casi la totalidad de las variables estudiadas. Conclusiones: Se debería seguir mejorando el acceso a los recursos sociosanitarios, implementar estrategias de motivación para los pacientes que llevan muchos años con el tratamiento e integrar en la red asistencial a aquellos que viven procesos de exclusión social.

Aim: To analyze the use or not of antirretrovirals (ART) human inmunodeficiency virus (HIV) diagnosed people in relation to the utilization and evaluation of the health care services and sociodemographic profiles. Methods: The data was collected with a questionnaire to 108 HIV people, in the city of Granada (Spain) between July and September 2005. Participants were contacted from three sources: infectious diseases service, HIV's nongovernmental association and from the street through peers. Results: The mean age was 40 years, and the participants knew that they were seropositives since a mean of 12 years ago. At the moment of the interview, 55.6% consumed illegal drugs (cannabis not included), and 63.9% were former injecting drug users. In relation to ART, 25% did not take it, 15.7% were totally adherent, and 59.3% were in treatment but failed in the intake of the medication as prescribed. In general, participants have a positive and accurate perception of ART. The group of the adherents showed the best scores and those who do not take ART the lowest, in almost the totality of the studied variables. Conclusion: The present study suggests that is important continuing to improve the access to the health and social resources, to implement strategies of motivation for patients who have been many years in HIV treatment and to integrate in the health care system social excluded HIV positive people.

Population-based study of leisure time physical activity

Objetivo: Estimar la frecuencia de personas activas en tiempo libre, y la cantidad e intensidad de las actividades que desarrollan según edad, sexo, índice de masa corporal y nivel socioeconómico, en la población adulta de Navarra. Métodos: Estudio transversal en una muestra aleatoria estratificada por edad y sexo de población de 35-84 años: 1.893 hombres y 2.275 mujeres. La tasa de respuesta fue del 73,4%. Se utilizó el cuestionario de actividad física en tiempo libre de Minnesota, validado en población española. Se consideran dos definiciones de persona activa: a) tener un gasto energético total diario en tiempo libre > 300 equivalentes metabólicos (MET) y b) realizar ejercicio físico en actividades > 4 MET al menos 25min diarios las mujeres y 30 los hombres. Resultados: Con ambas definiciones, aproximadamente la mitad de la población de 35-84 años es activa en su tiempo libre. La prevalencia de personas activas (> 300 MET diarios) disminuye a partir de los 65 años en las mujeres, sin diferencias por índice de masa corporal, nivel de estudios ni clase social basada en la ocupación. En hombres, ser activo en el tiempo libre se relaciona con tener 65-74 años y pertenecer a la clase social media o baja. Conclusiones: Las mujeres mayores de 65 años y los hombres de clase social alta son los subgrupos de población más susceptibles de ser objeto de intervenciones de fomento de la práctica de actividad física en su tiempo libre en Navarra.

Objective: To estimate the frequency of persons who are physically active in their leisure time and the quantity and intensity of their activities in relation to age, sex, body mass index and socioeconomic status in the adult population of Navarre (Spain). Methods: We performed a cross-sectional study in an age and sex stratified random sample of the population aged 35-84 years old (1,893 men and 2,275 women). The response rate was 73.4%. The Minnesota Leisure-Time Physical Activity Questionnaire, previously validated for the Spanish population, was used. Two definitions of "physically active" were employed: a) total leisure-time energy expenditure of > 300 metabolic equivalentes (METs)/day, and b) physical exercise in activities expending > 4 METs for at least 25min/day for women and 30min/day for men. Results: When both definitions were applied, approximately half the population aged 35-84 years old were active in their leisure time. The prevalence of physically active persons (> 300 METs/day) decreased after the age of 65 in women and no differences were found according to body mass index, educational level or occupation-based social class. In men, being active in their leisure time was related to age 65-74 years and medium or low social class. Conclusions: The population subgroups most susceptible to interventions aimed at promoting leisure-time physical activity in Navarre consisted of women over the age of 65 and men of high social class.

Cardiovascular disease prevalence in recent diagnosed type 2 diabetic patients

Objetivo: Conocer la prevalencia de la enfermedad cardiovascular en el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2. Métodos: Estudio observacional retrospectivo realizado en un centro de atención primaria urbano entre 1991 y 2000. Revisión de las características clínicas, factores de riesgo y enfermedad cardiovascular el año del diagnóstico de diabetes. Se excluyeron los pacientes sin glucemias previas al diagnóstico. Se realizó un análisis de regresión logística para identificar las variables asociadas a la presencia de eventos cardiovasculares. Resultados: De los 598 nuevos casos de diabetes diagnosticados se analizaron los 487 que tenían valores previos de glucemia (media de edad [desviación estándar]: 60,4 [10,9] años; un 53% eran mujeres). La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular fue: obesidad 61,1%, hipertensión arterial 71,9%, hipercolesterolemia 52%, hipertrigliceridemia 35,3% y tabaquismo actual 24% o previo 16,6%. El 96,9% tenía algún factor de riesgo cardiovascular y el 53,4% tres o más. Un total de 78 pacientes presentaron enfermedad cardiovascular anterior o detectada durante el primer año de diagnóstico (16%; intervalo de confianza del 95%[IC95%]: 12,8-19,3; varones 21,4% y mujeres 11,2%). La prevalencia de enfermedad cardiovascular aumentó con el número de factores de riesgo cardiovascular. El análisis de regresión logística mostró una asociación de la enfermedad cardiovascular y la edad >55 años (odds ratio [OR]=2,91; IC95%: 1,46-5,80), el tabaquismo (OR=2,28; IC95%: 1,15-4,51) y los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) >7% (OR=1,85; IC95%: 1,10-3,1). Conclusiones: Se observa una elevada prevalencia de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular en el momento del diagnóstico de la diabetes; la edad, el tabaquismo y la HbA1c son las variables relacionadas con la enfermedad cardiovascular.

Objective: To determine the prevalence of cardiovascular disease at diagnosis of type 2 diabetes mellitus. Methods: Retrospective observational study in an urban primary health care centre between 1991 and 2000. Review of clinical patient characteristics, cardiovascular disease and risk factors, in the year of diabetes diagnosis. Patients without any glycaemia recorded before diagnostic were excluded. Logistic regression was done to identify the variables associated to cardiovascular events. Results: From 598 cases of diabetes diagnosed, 487 with previous glycaemia were included for the analysis (mean age [SD], 60.4 [10.9]; 53% women). The prevalence of cardiovascular risk factors was: obesity 61.1%, hypertension 71.9%, hypercholesterolemia 52%, hypertriglyceridemia 35.3% and present or previous smoking habit (24 and 16,6%). 96.9% of them presented at least one of the studied cardiovascular risk factors and 53.4% three or more. 78 patients (16%; CI95%: 12.8-19.3) had cardiovascular disease before or during the first year of diagnosis (men 21.4% and women 11.2%). The prevalence of cardiovascular disease increased progressively with the number of cardiovascular risk factors. The significant predictive variables of cardiovascular disease (logistic regression) were: age >55 years (OR=2.91; CI95%: 1.46-5.80), smoking habit (OR=2.28; CI95%: 1.15-4.51) and HbA1c >7% (OR=1.8; CI95%: 1.1-3.1). Conclusions: A high prevalence of cardiovascular disease and cardiovascular risk factors at diabetes diagnosis was observed. Age, smoking habit and elevated glycated haemoglobin were the variables related to cardiovascular disease.

The vaccine cold chain in a Valencian health department (Spain)

Objetivo: Evaluar la cadena de frío en los puntos de vacunación de un departamento de salud de la Comunidad Valenciana, incluida la formación de los responsables de esta cadena. Método: Estudio transversal de revisión de un departamento de salud de la Comunidad Valenciana con 50 puntos de vacunación y 68 frigoríficos. Se utilizó una encuesta estructurada que recogía información relativa a las características del centro de vacunación, el personal responsable, la infraestructura y el control de los elementos que componen la cadena de frío, los procedimientos usados en la conservación y el manejo de las vacunas, así como los conocimientos del personal. Resultados: Se obtuvo una tasa de respuesta del 100%. Los frigoríficos eran, en su mayor parte, equipos domésticos sin alarma de avería o corte eléctrico (76,7%), alarma de puerta abierta (98,5%), termómetro exterior (92,6%), descongelación automática (76,5%), sensores internos de temperatura ni conexión a circuitos de emergencia (85,3%). La mayoría tenía la temperatura en el rango correcto (83,9%), las vacunas estaban adecuadamente situadas (88,2%) y todos los centros contaban con un responsable de vacunas. En un 33,8% de las neveras había alimentos; en el 32,4% los viales se conservaban en la mesa durante la jornada vacunal y el gráfico de temperatura no se cumplimentaba diariamente (75%). Conclusión: Pese a que 5 de cada 6 neveras mantenían la temperatura adecuada, parece necesario mejorar la infraestructura vacunal de los centros de salud de atención primaria y la formación de los profesionales que intervienen en la cadena de frío.

Objective: To evaluate the cold chain in the vaccination points of a health department in the autonomous region of Valencia, including training of the staff responsible for the cold chain. Method: We performed a crosssectional study to review all the vaccination points (n=50, with 68 refrigerators) of a health department in the autonomous region of Valencia. A structured questionnaire was used to gather information on the characteristics of the vaccination center, the staff responsible for the cold chain, the infrastructure and control of the elements composing the cold chain, the procedures used in vaccine conservation and handling, and knowledge of the staff. Results: The response rate was 100%. Most of the refrigerators were domestic refrigerators without alarm systems to alert staff to technical failure or electrical cuts (76.7%), open door alarm (98.5%), external thermometer (92.6%), automatic defrosting facilities (76.5%), internal temperature sensors or connection to emergency circuits (85.3%). Temperatures were mostly in the correct range (83.9%) and the vaccines were correctly located (88.2%). At least one staff member was responsible for the vaccines in all centers. Food was found in 33.8% of the refrigerators, vaccines were conserved on the vaccination table on the day of vaccination in 32.4%, and the temperature chart was not recorded daily in 75%. Conclusion: The appropriate temperature was maintained in five out of every six refrigerators. However, the vaccine infrastructure in primary care centers, as well as training of the staff responsible for the cold chain, should be improved.

Influence of the introduction of the ICD-10 on tendencies of mortality by causes (1980-2004)

Objective: To evaluate the influence of the tenth revision of the International Statistical Classification of Diseases (ICD-10) on tendencies of annual mortality rates, corrected and uncorrected to the ICD-9. Methods: Starting with the causes with a significant comparability ratio, we calculated the annual ageadjusted rates from 1980 to 2004. The comparability ratio was applied to the rates for 1999-2004, obtaining the corrected series for the whole period. This series was then compared with the uncorrected series using joinpoint regression. Results: Mortality decreased between 1999 and 2004. Differences were found in blood diseases, hypertensive diseases, cancer of illdefined sites, respiratory insufficiency, and myelodysplastic syndrome. Conclusions: The tendency of the main causes of mortality has been largely unaffected by the revisions in the ICD-10, except in infrequent or less specific diseases.

Objetivo: Evaluar la influencia de la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE-10) sobre las tendencias de las tasas anuales de mortalidad, con y sin corrección a la CIE-9. Métodos: Partiendo de las causas con razón de comparabilidad significativas, se calcularon las tasas anuales ajustadas por edad de 1980 a 2004. Se aplicaron a las tasas de 1999-2004 su razón de comparabilidad, y se obtuvo la serie corregida en todo el período, que se comparó con la serie sin corrección utilizando una regresión joinpoint. Resultados: La mortalidad disminuye en el período 1999-2004. Se encontraron diferencias en el grupo de enfermedades de la sangre, enfermedades hipertensivas, cáncer de sitios mal definidos, insuficiencia respiratoria y síndrome mielodisplásico. Conclusiones: La tendencia de las principales causas de mortalidad no se afecta por el cambio de revisión, excepto en enfermedades infrecuentes o poco específicas.

Difficulties of incorporating telemedicine in health organizations: analytical perspectives

Las transformaciones socioeconómicas que caracterizan el final del siglo XX y los inicios del XXI plantean importantes retos a los sistemas de salud, especialmente en las sociedades occidentales, con sistemas altamente tecnificados y una población cuya esperanza de vida aumenta de forma progresiva en un escenario de permanente esfuerzo de contención del gasto sanitario. La incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación en la sanidad, la «e-Salud», ha generado enormes expectativas como instrumento para hacer frente a esos retos. La telemedicina ha sido una de las experiencias pioneras, pero a pesar de su temprano inicio y de los esfuerzos invertidos, su extensión definitiva sigue siendo difícil y cuestionada. La mayoría de los proyectos no van más allá de la fase inicial de viabilidad y luego quedan abandonados. El modelo tradicional de evaluación de las tecnologías médicas explica este hecho a partir de la dificultad de obtener la evidencia necesaria para avalar una adopción generalizada de la telemedicina, como consecuencia de los problemas que supone la aplicación de la metodología habitual de los estudios de eficacia clínica y coste-efectividad. En los últimos años ha surgido una aproximación analítica diferente, que mantiene que la consolidación o no de los proyectos de telemedicina será el resultado de la interacción de la tecnología y el entorno en que se aplica, y no sólo de sus resultados clínicos, lo que apunta la necesidad de profundizar en el conocimiento empírico de esos procesos de interacción para poder avanzar en la extensión de la telemedicina.

Socioeconomic transformations at the end of the twentieth century and the beginning of the twentyfirst century pose major challenges to health systems, particularly to western societies with high technological systems and an aging population, in a political context of health expense reduction. The incorporation of information and communication technologies to health care systems, which has been called «e-Health», has created enormous expectations in this context. Telemedicine has been one of pioneer experiences. Despite the early beginnings of telemedicine and the efforts invested, more widespread use of this technology remains difficult and controversial. Most projects last just the feasibility phase and are then forgotten. The traditional model of medical technologies assessment explains this phenomenon, based on the difficulty of obtaining the empirical evidence needed to support widespread adoption of telemedicine, as a consequence of the problems of conducting traditional studies of clinical efficacy and cost-effectiveness. In the last few years, a different analytical approach has emerged. This perspective indicates that the consolidation (or otherwise) of telemedicine projects will depend on the results of interaction between technology and the context where it is applied and not only on clinical results. Better and deeper empirical knowledge of these interaction processes is needed to increase the spread of telemedicine.

On the ultimate goal of management in Spanish hospitals

El Modelo Europeo de Gestión de la Calidad (European Foundation for Quality Management, EFQM) es el más implantado en los hospitales españoles. Este modelo tiene como fin último la satisfacción del cliente interno y externo. El modelo de gestión estratégica Cuadro de Mando Integral (CMI) facilita la alineación de la gestión con la misión y la visión del hospital. En este estudio se propone un modelo de gestión integrado EFQM-CMI. Para la obtención de los ítems del estudio se realizó una encuesta a los responsables de la gestión de los hospitales españoles, con una batería de 46 indicadores seleccionados del EFQM, priorizados y englobados en las cuatro perspectivas del modelo de gestión CMI. El estudio efecto final sería la perspectiva del cliente (satisfacción del paciente, personal y de la sociedad en general), o el modelo financiero, cuyo efecto final serían los resultados económico-financieros. Tras un análisis exploratorio de fiabilidad y dimensionalidad, y con un análisis discriminante, se obtienen los indicadores más consistentes y que mejor explican cada una de las perspectivas. Las relaciones entre estas perspectivas se determinan mediante ecuaciones estructurales, basadas en técnicas de mínimos cuadrados parciales. El estudio confirma que el modelo del cliente refleja una mayor consistencia en sus hipótesis.

The European Foundation for Quality Management (EFQM) is the most introduced model in Spanish hospitals. The main target of this model is the internal and external client's satisfaction. The model of strategic management Balanced Scorecard (BSC) facilitates the alignment between management and the mission and vision of hospitals. For this reason, we propose a model of integrated management: EFQM-BSC. In order to obtain the items of this research, a survey was conducted among managers of Spanish hospitals on a battery of 46 indicators, selected from the EFQM model, and prioritised and included in the four perspectives of the BSC model. The research shows two possible models of hypothesis: the client model, where the final effect would be the client perspective (patient, staff and society's satisfaction), or the financial model, where the final effect would be the economic and financial results. After a reliability, dimension analysis and a discriminant analysis, it was obtained more consistent indicators which better explain each perspective. The relationship among these perspectives are determined by structural equations based on methods of partial least squares. The research confirms that the client model reflects a better consistency in its hypothesis.

Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE): explanation and elaboration

Gran parte de la investigación biomédica es de tipo observacional. Los informes de los estudios observacionales a menudo poseen una calidad insuficiente, lo que dificulta la evaluación de sus fortalezas y debilidades para generalizar los resultados. Teniendo en cuenta la evidencia empírica y consideraciones teóricas, un grupo de expertos en metodología, investigadores y editores de revistas científicas, desarrollaron una lista de recomendaciones para aumentar la calidad de las publicaciones de los estudios observacionales: Strenghtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE). La Declaración STROBE consiste en una lista de verificación de 22 puntos que guardan relación con las diferentes secciones de un artículo: título, resumen, introducción, metodología, resultados y discusión. De ellos, 18 puntos son comunes a los tres diseños de estudio: cohorte, casos y controles, y transversales; los otros cuatro son específicos para cada una de estas tres modalidades. La Declaración STROBE proporciona a los autores información sobre cómo mejorar la calidad de los artículos sobre estudios observacionales y facilita a los revisores, editores de revistas y lectores su apreciación crítica y su interpretación. Este documento explicativo tiene el propósito de impulsar el uso, la comprensión y la difusión de la Declaración STROBE. Se presentan el significado y el análisis razonado para cada punto de la lista de verificación, proporcionando uno o varios ejemplos publicados en la literatura y, en lo posible, referencias de estudios empíricos relevantes y literatura metodológica. También se incluyen ejemplos de diagramas de flujo. La Declaración STROBE, el presente documento y la página Web asociada (http://www.strobe-statement.org/) son recursos útiles para mejorar la divulgación de la investigación observacional.

Much medical research is observational. The reporting of observational studies is often of insufficient quality. Poor reporting hampers the assessment of the strengths and weaknesses of a study and the generalisability of its results. Taking into account empirical evidence and theoretical considerations, a group of methodologists, researchers, and editors developed the Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) recommendations to improve the quality of reporting of observational studies. The STROBE Statement consists of a checklist of 22 items, which relate to the title, abstract, introduction, methods, results and discussion sections of articles. Eighteen items are common to cohort studies, case-control studies and cross-sectional studies and four are specific to each of the three study designs. The STROBE Statement provides guidance to authors about how to improve the reporting of observational studies and facilitates critical appraisal and interpretation of studies by reviewers, journal editors and readers. This explanatory and elaboration document is intended to enhance the use, understanding, and dissemination of the STROBE Statement. The meaning and rationale for each checklist item are presented. For each item, one or several published examples and, where possible, references to relevant empirical studies and methodological literature are provided. Examples of useful flow diagrams are also included. The STROBE Statement, this document, and the associated Web site (http://www.strobe-statement.org/) should be helpful resources to improve reporting of observational research.

Patriarchy, masculinities and health inequalities

Case-crossover design: Basic essentials and applications

El diseño de casos cruzados es un diseño epidemiológico observacional propuesto por Maclure en 1991 para valorar si alguna exposición intermitente o inusual ha desencadenado un evento agudo a muy corto plazo. En este trabajo se presentan los fundamentos de los diseños de casos cruzados, con sus aplicaciones y limitaciones. El diseño de casos cruzados se basa en seleccionar sólo sujetos caso. Para calcular el riesgo relativo se compara la exposición durante el periodo de tiempo previo al evento (periodo caso) con la exposición del mismo sujeto en uno o varios periodos control. Este método únicamente es adecuado cuando las exposiciones son cambiantes en el tiempo, con efectos a corto plazo, y el efecto es agudo. Para exposiciones en que no existe tendencia, el planteamiento unidireccional es el más frecuente, y consiste en seleccionar uno o varios periodos control previos al momento caso. Cuando la exposición tiene una tendencia temporal (por ejemplo las de contaminación atmosférica), el planteamiento unidireccional proporciona estimaciones sesgadas, por lo que se utilizan diseños de casos cruzados bidireccionales, que seleccionan periodos de tiempo control anteriores y posteriores al del evento. Es un método que cuenta con una creciente utilización en amplios campos: desencadenantes de accidentes de tráfico, laborales y domésticos, o de infarto agudo de miocardio, contaminación atmosférica y salud, farmacoepidemiología, etc. Para el análisis de datos, generalmente se pueden considerar los diseños de casos cruzados como estudios de casos y controles emparejados, por lo que se aplica regresión logística condicional. Finalmente, en este trabajo se analizan ejemplos prácticos de diferentes aplicaciones del diseño de casos cruzados.

Case-crossover analysis is an observational epidemiological design that was proposed by Maclure in 1991 to assess whether a given intermittent or unusual exposure may have triggered an immediate short-term, acute event. The present article outlines the basics of case-crossover designs, as well as their applications and limitations. The case-crossover design is based on exclusively selecting case subjects. To calculate relative risk, exposure during the period of time prior to the event (case period) is compared against the same subject's exposure during one or more control periods. This method is only appropriate when the exposures are transient in time and have acute short-term effects. For exposures in which there is no trend, a unidirectional approach is the most frequent and consists of selecting one or more control periods prior to the case period. When the exposure displays a time trend (e.g., air pollution), a unidirectional approach will yield biased estimates, and therefore bidirectional case-crossover designs are used, which select control time intervals preceding and subsequent to that of the event. The case-crossover design is being increasingly used across a wide range of fields, including factors triggering traffic, occupational and domestic accidents and acute myocardial infarction, and those involved in air pollution and health and pharmacoepidemiology, among others. Insofar as data-analysis is concerned, case-crossover designs can generally be regarded as matched case-control studies and consequently conditional logistic regression can be applied. Lastly, this study analyzes practical examples of distinct applications of the case-crossover design.

Prevalence of cancer in the Island of Formentera

Art/science is almost always a failure