Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

A new phase a new challenge

Drug-loaded soft contact lenses

Glaucoma and perimetry

Enzymatic vitrectomy by intravitreal autologous plasmin injection, as initial treatment for diffuse diabetic macular edema

Objetivo: Determinar si la inyección intravítrea de plasmina es efectiva en el tratamiento del edema macular diabético difuso (EMDD). Diseño: Estudio piloto prospectivo, comparativo, de intervención, serie de casos. Pacientes: Dieciocho pacientes con edema macular diabético bilateral, recibieron como primera actuación terapéutica una inyección intravítrea de plasmina en un ojo, sirviendo el ojo contralateral como control. Tratamiento: Inyección intravítrea de 0,2 ml de plasmina autóloga bajo anestesia tópica. La plasmina fue obtenida por un metodo simplificado. Principales medidas: Engrosamiento macular central (EMC) medido por tomografía de coherencia óptica (OCT) y agudeza visual (escala LogMAR), al mes y los 3 meses. Resultados: Todos los pacientes completaron el seguimiento de 3 meses. Antes de la inyección el EMC 525,22 DE 80,12 µm [media ± desviación estandard (DE)] en los ojos inyectados, versus 515,44 DE 78,13 µm en los ojos control. Un mes tras la inyección el EMC era 323,72 DE 44,87 µm en los ojos inyectados y 518,44 DE 78,54 µm en los ojos control (P < 0,001, test bilateral de Wilcoxon para muestras pareadas). A los tres meses tras la inyección el EMC era 310,55 DE 35,38 µm en los ojos inyectados y 517,66 DE 80 µm en los ojos control (P < 0,001). El edema macular mejoró en todos los ojos inyectados (100%), con una reducción al menos del 50%, mientras permaneció sin cambios en el grupo control. Nueve de los 18 ojos tratados (50%) ganaron al menos 2 líneas de visión, manteniéndose dicha mejoría durante los tres meses de seguimiento. No se observó en ningún paciente efectos secundarios. Conclusión: La inyección intravítrea de plasmina autóloga, como tratamiento de primera elección, mejora el edema macular diabético difuso y la agudeza visual. Estudios futuros son necesarios para confirmar su eficacia y seguridad a largo plazo.

Purpose: To determine whether intravitreal injection of plasmin is effective in treating diffuse diabetic macular edema (DDME). Design: A prospective, comparative, interventional case study. Patients: Eighteen patients with bilateral DDME received, as their primary therapeutic treatment, an intravitreal injection of plasmin in one eye, with their contralateral untreated eye serving as a control. Intervention: Intravitreal 0.2 ml of autologous plasmin injected under topical anesthesia. The plasmin was obtained by a simplified method. Main Outcome Measures: Central macular thickness (CMT), determined by optical coherence tomography (OCT), and Best Corrected Visual Acuity (LogMAR), assessed at one and three months of follow-up. Results: All patients completed the 3-month follow-up assessments. Before the injection, the CMT was 525.22 SD 80.12 µm [mean ± standard deviation (SD)] in the eyes to be injected, compared to 525.44 SD 78.13 µm in the control eyes. One month after the injection, the CMT was 323.72 SD 44.87 µm in the injected eyes and 518.44 SD 78.54 µm in the control eyes (P < 0.001, bilateral Wilcoxon test for paired samples). Three months after the injection, the CMT was 310.55 SD 35.38 µm in the injected eyes and 517.66 SD 80 µm in the control eyes (P < 0.001). Macular edema improved in all injected eyes (100%), with a reduction of at least 50% in every treated eye, but no changes occurred in the control group. Nine of the 18 treated eyes (50%) improved their BCVA by at least two vision lines. No adverse effects were observed in any of the patients. Conclusion: Intravitreal plasmin injection, as primary treatment, effectively reduces macular thickening due to DDME and improves visual acuity. Further studies are warranted to assess long-term efficacy and safety.

Microalbuminuria and diabetic retinopathy

Objetivo: Estudiar la prevalencia de microalbuminuria y su asociación con las formas más severas de retinopatía diabética en una población de diabéticos insulinodependientes. Material y método: Se estudiaron 360 pacientes con diabetes insulinodependiente con al menos cinco años de evolución en un periodo comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 2005. Se evaluó la presencia de microalbuminuria por inmunoanálisis. Los pacientes fueron estudiados con oftalmoscopía directa e indirecta y clasificados como no retinopatía, retinopatía no proliferante, retinopatía no proliferante severa / proliferante y edema macular. Resultados: En este estudio el 24,1% de los pacientes tenían microalbuminuria. La mayoría de los pacientes con microalbuminuria y macroalbuminuria eran varones con mayor tiempo de evolución de la diabetes. La microalbuminuria se asoció con las formas más severas de retinopatía diabética. Conclusiones: Todos los pacientes diabéticos insulinodependiente con al menos cinco años de evolución deberían ser evaluados en su función renal incluida la microalbuminuria y los pacientes con microalbuminuria deberían ser revisados más frecuentemente.

Objective: To study the prevalence of microalbuminuria and its association with more severe diabetic retinopathy in a group of insulin-dependent diabetic patients. Materials and methods: During the period of January 1998 to December 2005 we examined 360 insulin-dependent diabetic patients with at least five years of evolution. We evaluated the presence of microalbuminuria by immunoanalysis. Patients were evaluated by direct and indirect ophthalmoscopy and classified as non-retinopathy, non-proliferative, severe non-proliferative/proliferative, or macular edema. Results: In this study, 24.1% of patients had microalbuminuria. Most of the patients with microalbuminuria and macroalbuminuria were male and had a longer history of diabetes. Microalbuminuria was associated with more severe diabetic retinopathy. Conclusions: All patients with insulin-dependent diabetes of at least five years evolution should undergo an evaluation of renal function including tests for microalbuminuria. In the presence of microalbuminuria an ophthalmologic follow-up may be particularly important.

Use of optical coherence tomography to measure prevalence of epiretinal membranes in patients referred for cataract surgery

Objetivo: Evaluar la prevalencia de membranas epirretinianas (MER) en pacientes remitidos para cirugía de cataratas y la frecuencia de aparición de nuevas MER en los primeros 6 meses tras la facoemulsificación mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). Métodos: La prevalencia de MER en pacientes referidos para cirugía de catarata se determinó a partir de una evaluación oftalmológica inicial completa que incluía una exploración con OCT. Todos los pacientes fueron operados mediante facoemulsificación sin complicaciones. Si existía una MER en un ojo, el contralateral era programado para cirugía de catarata. Si no se detectaba MER en ninguno, se operaba el ojo con peor agudeza visual. Los pacientes fueron seguidos durante 6 meses para estudiar la influencia de la facoemulsificación en el desarrollo de MER. Resultados: Cuarenta y cinco pacientes fueron incluidos en el estudio. En la evaluación inicial, se detectó la presencia de MER mediante OCT en siete pacientes (15,6%). Una paciente presentaba una MER en ambos ojos, siendo visible mediante funduscopia sólo en el ojo izquierdo. Las MER no eran evidentes en la exploración del fondo de ojo en los demás casos. Tras 6 meses de seguimiento, no se detectaron nuevos casos de MER en los ojos operados, ni mediante evaluación del fondo de ojo ni mediante OCT. Conclusión: Existe la posibilidad de que un elevado porcentaje de las MER que se consideran secundarias a la cirugía de cataratas estén presentes antes de la misma, pudiendo ser diagnosticadas mediante OCT.

Purpose: To evaluate, using optical coherence tomography (OCT), the prevalence of epiretinal membranes (ERM) in patients referred for phacoemulsification, and the frequency of new ERM development in the first six months after surgery. Methods: Patients referred by general ophthalmologists for cataract surgery underwent a new, complete ophthalmological evaluation. OCT scanning was performed using the Macular Thickness Map acquisition protocol (StratusOCT, Carl Zeiss Meditec). This baseline examination was used to determine the prevalence of ERM in patients referred for cataract surgery. All patients underwent uneventful phacoemulsification. If an ERM was already present in one eye, the other eye was chosen for cataract surgery. If no ERM was present, the eye with the poorest visual acuity was operated. Operated eyes were followed-up for six months in order to study the influence of phacoemulsification on the development of ERM. Results: Forty-five patients were prospectively evaluated. In the baseline visit, ERM were detected by OCT in 7 patients (15.6%). Both eyes were affected in one patient, with the ERM being apparent on funduscopy only in her left eye. Fundus examination was unremarkable in all other cases. After six months follow-up, no new cases of epiretinal membranes were detected in the eyes that had undergone phacoemulsification, neither by fundus evaluation nor by OCT. Conclusions: Epiretinal membranes, previously thought to be secondary to cataract surgery, may be present before phacoemulsification and can be diagnosed by OCT.

Orbital lymphomas: Presentation of nine cases

Objetivo: Describir nueve casos de linfomas orbitarios. Métodos: Revisión de historias clínicas de nueve pacientes diagnosticados de linfoma orbitario y consulta de la bibliografía relacionada con esta patología. Resultados: Se presenta una serie compuesta por cinco mujeres y cuatro varones con linfoma en la región orbitaria. En nuestros casos, la mayoría de los pacientes presentaron linfoma extraorbitario concurrente en el momento en el que el proceso orbitario fue detectado por primera vez (siete de los nueve pacientes). Tres de los pacientes presentaron linfoma MALT, dos linfomas foliculares, dos linfomas no Hodgkin de células B grandes, un linfoma de células B de bajo grado y un linfoma de células del manto. Ocho pacientes se mantienen vivos y uno ha fallecido a consecuencia de su linfoma en el momento de escribir este artículo. Conclusiones: Se ha observado un incremento de la incidencia de los linfomas no Hodgkin orbitarios durante las últimas tres décadas. El tipo más común en la región orbitaria es el linfoma MALT. La forma de presentación clínica que encontramos en nuestra serie es similar a la que se presenta en otros estudios. Dado que los linfomas son los tumores malignos más frecuentes en la órbita, habitualmente tienen también localización extraorbitaria, y pueden ser tratados con éxito en muchos casos, es importante que el oftalmólogo tenga presente esta patología.

Purpose: To report nine cases of orbital lymphomas. Methods: We reviewed the clinical records of nine patients diagnosed with orbital lymphoma and performed a literature search related to this condition. Results: We present a series of five women and four males with orbital lymphoma involving the orbital region. In our cases, most patients presented concurrent extraorbital lymphoma when the orbital disease was first noticed (seven out of nine patients). We found three MALT lymphomas, two follicular lymphomas, two non-Hodgkin large B cell lymphomas, one low grade B cell lymphoma, and one mantle cell lymphoma. Eight patients were alive and one had died as a consequence of his lymphoma at the time this report was written. Conclusions: An increase in the incidence of non-Hodgkin orbital lymphomas has been observed over the last three decades. The most common type in the orbital region is the MALT lymphoma. The clinical features observed in our series are similar to those reported in the literature. Since lymphomas are the most frequent malignant tumours in the orbit, usually with extraorbital involvement, and can be successfully treated in many cases, it is important for the ophthalmologist to be aware of this condition.

Biochemical characterization of the optic nerve in mice overexpressing the P53 gen: Oxidative stress assays

Objetivos: El gen supresor tumoral p53 detiene la proliferación y la muerte celular por apoptosis subsecuente a la acción de diversos factores, entre ellos el estrés oxidativo. La proteína p53 es fundamentalmente un regulador de la expresión génica. Utilizando ratones genéticamente manipulados para presentar una copia extra del gen p53 (transgénicos super p53) frente a ratones controles, hemos investigado el estado oxidativo y antioxidante en los nervios ópticos, en relación a p53. Método: Se han utilizado ratones de la cepa C57BL/6 de 12 meses de edad en dos grupos: 1) grupo super p53 (Sp53) y 2) grupo de controles wild-type (GC). Los ratones fueron anestesiados en atmósfera de éter, extrayendo los globos oculares y nervios ópticos que se lavaron en PBS, manteniendo las muestras en nitrógeno líquido y en congelador de -85ºC hasta su procesamiento. Se homogeneizaron 3-4 nervios ópticos por cada eppendorf, clasificando por grupos y determinando mediante métodos enzimático-colorimétricos la actividad peroxidativa y actividad antioxidante total y la concentración de oxido nítrico. Resultados: Existe aumento significativo en la formación de radicales libres via peroxidación lipídica (p<0,001), de la actividad antioxidante (p<0,001) y síntesis de óxido nítrico (p<0,05) en los nervios ópticos de los ratones transgénicos super p53, frente a los ratones controles. Conclusiones: La presencia de una copia extra del gen p53 está ligada a modificaciones de la actividad redox en el nervio óptico del ratón, sugiriendo que p53 otorga una mayor resistencia a la agresión oxidativa. Valoramos la utilización de este modelo de ratón transgénico en procesos neurodegenerativos relacionados con el estrés oxidativo y la inducción de la apoptosis, como la neuropatía óptica glaucomatosa o la degeneración macular asociada a la edad.

Purpose: The tumour inhibitor p53 gene has the ability of triggering proliferation arrest and cellular death by apoptosis subsequent to several factors, among them oxidative stress. The p53 protein is a major regulator of gene expression. Using genetically manipulated mice carrying an extra copy of gene p53 (transgenic mice super p53) versus control mice, we have investigated the generation of reactive oxygen species and antioxidant activity in the optic nerve of mice in relation to p53 availability. Methods: We studied two groups of 12-month-old mice of the strain C57BL/6: 1) super p53 group (Sp53) and 2) wild-type control group (CG). Mice were anesthetized in ether atmosphere and the eyeball and retrobulbar optic nerves were excised, washed, soaked in PBS, and stored in liquid nitrogen at -85ºC until processing. Three-four optic nerves from the same group were placed in an eppendorf tube, homogenized and enzymatic-colorimetric methods used to determine oxidative and antioxidant activities and the nitric oxide synthesis. Results: A significant increase in free radical formation (via lipid peroxidation; p<0.001), antioxidant activity (p<0.001) and nitric oxide synthesis (p<0.001) was found in the optic nerves from transgenic super p53 mice compared to respective controls. Conclusion: The presence of an extra copy of the p53 gene correlated with redox status in the mouse optic nerve. This transgenic mouse could be useful as an experimental model to study cell resistance to neurodegenerative processes in relation to oxidative stress and to apoptosis induction, such as glaucomatous optic neuropathy or age-related macular degeneration.

Surgical treatment of duane's syndrome type I by recession of the medial rectus of the afected eye and faden operation of the contralateral medial rectus

Objetivo: Se han descrito numerosos tratamientos quirúrgicos para el síndrome de Duane (SD) tipo I. El objetivo de este trabajo es comunicar los resultados obtenidos en pacientes diagnosticados de SD tipo I sometidos a retroinserción del recto medial (RM) del lado afecto y operación de faden del RM contralateral. Métodos: Estudio retrospectivo sobre once pacientes con SD tipo I a los que se les realiza una retroinserción del RM del lado afecto de entre 4 y 7 mm y faden a 13 mm del RM contralateral para resolver el tortícolis y la endotropía presentes en posición primaria. Resultados: Tras la cirugía, el tortícolis desapareció en el 81,8% de los pacientes, siendo menor de 10º en el resto. En todos los pacientes la endotropía postquirúrgica fue menor de 5 dioptrías prismáticas. Conclusión: Esta técnica es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de endotropías y tortícolis moderados en el SD tipo I.

Purpose: Different surgical approaches have been described for the treatment of Duanes syndrome. The purpose of our study is to report the results of patients undergoing recession of the medial rectus (MR) muscle of the affected eye and placement of contralateral MR faden posterior fixation sutures. Methods: Retrospective study of 11 patients treated by a 4-7 mm recession of the MR of the affected eye and 13 mm faden posterior fixation suture of the contralateral MR in order to correct abnormal head position and esotropia in primary position. Results: After surgery, there was no torticolis in 81.8% of patients, with less than 10º of torticolis in the remainder. In all patients, postoperative esotropia was less than 5 prismatic dioptres. Conclusion: This is a safe and effective procedure in Duanes syndrome type I to treat moderate esotropia and torticolis.

Coats disease of adult onset

Caso clínico: Se describe a un varón de 66 años que presentaba una vasculopatía retiniana exudativa que fue diagnosticada como enfermedad de Coats de aparición en adulto y fue tratada mediante fotocoagulación con láser. Discusión: La mayor parte de los casos de enfermedad de Coats se diagnostican en la infancia. Cuando este proceso aparece en adultos el curso clínico es más benigno. Debemos considerar este diagnóstico en aquellos pacientes que presenten vasculopatías retinianas con un importante componente exudativo. El tratamiento estará indicado cuando la fovea esté amenazada por el depósito de exudados.

Case report: We report a 66-year-old male who exhibited an exudative retinal vasculopathy, diagnosed as Coats disease of adult onset, treated with laser photocoagulation. Discussion: Most cases of Coats disease are diagnosed in childhood. When this entity appears in adults it usually exhibits a more benign clinical course. Diagnosis of this condition must be considered in those patients showing a retinal vasculopathy with a marked exudative component. Treatment is indicated if the fovea is threatened by lipid deposition.

Retinal angiomatous proliferation not associated with age-related macular degeneration: Favourable outcome after photodynamic therapy

Caso clínico: Varón de 55 años, sin drusas ni alteraciones del epitelio pigmentario sugestivas de degeneración macular asociada a la edad (DMAE), que presentó maculopatía exudativo-hemorrágica. La angiografía con fluoresceína e indocianina verde mostraron la proliferación angiomatosa retiniana (PAR), la arteriola aferente y vénula retinianas de drenaje. La respuesta fue óptima a un único tratamiento con terapia fotodinámica. Discusión: La PAR es una lesión descrita en los últimos años en el contexto de la DMAE, cuya principal característica es la lesión neovascular formada a partir de capilares retinianos y su extensión posterior al espacio subretiniano. Nuestro paciente presentaba los hallazgos típicos de PAR sin DMAE.

Case: A 55-year-old male was diagnosed with exudative-hemorrhagic maculopathy, with no signs observed of drusen or pigmentary epithelium defects suggestive of age-related macular degeneration (ARMD). Fluorescein angiography (FA) and indocyanine green choroidal angiography (ICGA) showed retinal angiomatous proliferation (RAP). Afferent arteriole and retinal drainage venule connection was also observed. Treatment with a single Photodynamic Therapy provided an optimal outcome. Discussion: RAP is a form of neovascular ARMD described in recent years; it consists of an angiomatous proliferation that originates from the retinal capillary system and extends posteriorly into the subretinal space. Our patient showed typical RAP findings without any sign of ARMD.

Sinus syndrome, an uncommon cause of enophthalmos

Caso clínico: Una paciente de 29 años de edad acudió para valoración de sensación subjetiva de asimetría ocular de meses de evolución. El examen oftalmológico apreció un enoftalmos de 3,5 mm y un leve desplazamiento inferior del globo. Una TAC (Tomografía Axial Computerizada) demostró un colapso del seno maxilar, con adelgazamiento y abombamiento inferior del suelo de la orbita. Se confirmó el diagnóstico de síndrome del seno silente. Fue intervenida, practicándose una antrostomía endoscópica con franca mejoría clínica. Discusión: Se comentan las características clínicas del síndrome del seno silente, así como su diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento.

Clinical case: A 29-year-old woman presented with a subjective sensation of ocular asymmetry from several months beforehand. Ophthalmological exam showed 3,5 mm right enophthalmos and light hypoglobus. CT (Computerized Tomography) scan showed a collapsed maxillar sinus, and a thinned inferior orbital wall. The diagnosis of silent sinus syndrome was made. An endoscopic maxillary antrostomy with uncinectomy was made with an excellent surgical outcome. Discussion: Clinical features of silent sinus syndrome are described, including diagnosis, differential diagnosis and treatment.

Horner's Syndrome after tonsillectomy

Caso clínico: Una niña de 5 años desarrolló un síndrome de Horner derecho tras realizársele una amigdalectomía. Se describen las características clínicas e investigaciones realizadas. Discusión: El síndrome de Horner está causado por una disminución en la inervación simpática del ojo, y se define por la aparición de ptosis y miosis. No existen muchas publicaciones en que se relacione el síndrome de Horner con una amigdalectomía a pesar de la frecuencia con que se realiza esta cirugía (1,2).

Case report: A 5-year-old girl underwent a tonsillectomy and developed a right Horners syndrome after the procedure: we present the clinical findings and the investigations performed. Discussion: Horners syndrome is caused by a decrease in sympathetic innervation to the eye, and the defining signs are ptosis and miosis. The reported incidence of Horners syndrome following tonsillectomy is low, although it is one of the commonest operative procedures performed (1,2).

Night blindness and xerophthalmia after surgery for morbid obesity

Caso clínico: Se describen los hallazgos oculares debidos a un déficit de vitamina A en un varón de 50 años. Fue sometido a una cirugía de bypass intestinal dos años antes. Después de tratamiento con vitamina A oral, los síntomas mejoraron. Discusión: La incidencia de obesidad mórbida sigue aumentando alarmantemente en todo el mundo, siendo actualmente el tratamiento mas adoptado en la mayoría de los pacientes la cirugía de bypass intestinal. Este tipo de cirugía puede provocar un déficit de vitamina A, con importantes consecuencias oftalmológicas, que podrían incluso llegar a la ceguera sin un correcto tratamiento. Por consiguiente, se debería considerar seriamente esta patología hasta ahora poco frecuente en países desarrollados.

Case report: We describe ocular findings due to a vitamin A deficiency in a 50-year-old man. The patient had undergone intestinal bypass surgery two years before. After therapy with oral vitamin A the symptoms improved. Discussion: The incidence of morbid obesity is increasing throughout much of the developed world, with intestinal bypass surgery the treatment of choice for most people with the condition. This type of surgery can lead to a vitamin A deficiency, with remarkable ophthalmological consequences, which without correct treatment may ultimately cause blindness. For this reason, the pathology, even though rare at present, must considered seriously.

Cuestiones oftalmológicas en la obra de Feijoo (II)

Johann Andreas Eisenbareth, Doktor Eisenbareth

Ptosis palpebral: Tipos, exploración y tratamiento quirúrgico