Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología

Anestesia local en la cirugía de glaucoma

Anestesia peritópica en cirugía de catarata

Estudios de hipercoagulabilidad en oftalmología: ¿Qué pedir y cuándo?

La mayoría de los trastornos oftalmológicos secundarios a hipercoagulabilidad se deben a la confluencia de factores congénitos y adquiridos. Dada la multitud de test diagnósticos existentes se hace preciso una sistematización de la solicitud de los mismos. La mayoría de los trastornos congénitos de la coagulación producen trombosis venosas y son de herencia autosómica dominante. Los más frecuentes son por este orden la resistencia a la proteína C activada (Factor V Leiden), la mutación del gen de la protrombina (G20210A), déficit de proteína C proteína S y de antitrombina III. La anemia de células falciformes puede acompañarse de fenómenos oclusivos arteriales y venosos. Respecto a las trombosis arteriales, los marcadores implicados más frecuentemente son los niveles de homocisteína en ayunas y los del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, aunque ambos producen oclusiones venosas fundamentalmente. Diversos factores adquiridos pueden producir estados hipercoagulables. Dentro de las entidades más frecuentes destacamos la hiperhomocisteinemia y el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, sin olvidar múltiples circunstancias como patología hepática, ingesta de alcohol, tabaco, anticonceptivos orales, inmovilización, cirugía y enfermedades mieloproliferativas que pueden potenciar su desarrollo. En la oclusión de vena central de la retina sólo se indica descartar hiperhomocisteinemia y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes jóvenes sin factor de riesgo conocido. En la embolia de la arteria central de la retina, sólo se recomienda estudio en menores de 50 años sin origen de émbolo detectable (jóvenes con alto riesgo). En este caso se investigará: proteína C, S, antitrombina III, homocisteína, electroforesis de hemoglobina y síndrome antifosfolípido. En la neuropatía óptica isquémica no arterítica no se precisan estudios de hipercoagulabilidad. Ante una amaurosis fugax sin fuente embolígena conocida se recomienda la búsqueda de alteraciones relacionadas con oclusiones arteriales, fundamentalmente déficit de antitrombina III, hiperhomocisteinemia, síndrome antifosfolípido y la enfermedad de células falciformes.

Most ophthalmologic disorders secondary to hypercoagulabe state are due to the confluence of congenital and adquired factors. A systematic workup is mandatory. Most of congentital coagulation disorders cause venous trombosis and are inherited autosomal dominantly. In order of frequency these are factor V Leiden mutation (activated protein C resistance), G20210A mutation of the prothrombin gen and protein C, protein S, and antithrombin III deficiencies. Sickle cell anemia can determine arerial and venous thrombosis. In relation with arterial occlusion, the markers most frequently involved are homcysteine fasting levels and the markers of antiphospholipid antibody syndrome. Both of them can also determine venous thrombosis. Several acquired factors can lead to hypoercoagulable state, especially hyperhomocysteinemia, antiphospholipid antibody syndrome, hepatic disease, alcohol and tobacco intake, oral contraceptives, immobilization, surgeries and malignancies. In central venous occlusion is only necessary to rule out hyperhomocysteinemia and antiphospholipid antibody syndrome in young patients without known risk factors. In central artery occlusion, hypercoagulable workup is only recommended for patients less than 50 years-old with unknown emboli source. In this cases protein C, protein S, and antithrombin III deficiencies, homocystein, sickle cell diseae and antiphospholipid antibody syndrome will ruled out. In non arteritic ischemic optic neuropathy hypercoagulable work up is not necessary. In amaurosis fugax without known emboli source, it is recommended to rule out etiologies of arterial occlusion, especially antithrombin III deficiencies, homocystein, sickle cell diseae and antiphospholipid antibody syndrome.

Guías de práctica clínica de la SERV: Tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa

Objetivo: La Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) en su forma húmeda supone una grave enfermedad que condiciona ceguera legal en muchos pacientes y con mal pronóstico si no es tratada. Pretendemos establecer una guía de actuación clínica con las diferentes opciones terapeúticas que existen en el momento actual, que puedan ayudar al oftalmólogo en su práctica clínica. Métodos: Un grupo de expertos en retina médica seleccionados por la SERV han evaluado los resultados de los diferentes estudios publicados con los fármacos actualmente disponibles, llegando a un consenso basado en la evidencia. Se han establecido unas recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los enfermos con DMAE húmeda. Resultados: La inyección intravítrea de ranibizumab a la dosis de 0,5 mg permite obtener mejorías significativas de la agudeza visual en lesiones subfoveales, según los datos obtenidos de estudios con máximo nivel de evidencia. Debe ser considerado como el fármaco de primera elección. El empleo de bevacizumab, fármaco sin indicación aprobada para uso intraocular, ni para el tratamiento de la DMAE húmeda, puede aportar un beneficio más próximo a los resultados obtenidos con el ranibizumab que a los obtenidos con la terapia fotodinámica (TFD) y el pegaptanib. El uso de pegaptanib sódico en inyección intravítrea a la dosis de 0,3 mg como tratamiento de lesiones subfoveales permite obtener resultados parecidos a la TFD, pero en un abanico más amplio de lesiones Conclusiones: Los resultados de los estudios basados en la evidencia constituyen una buena guía de actuación en el tratamiento de esta enfermedad.

Objective: Age related macular degeneration (ARMD) in its neovascular form is a serious disease which produces legal blindness in many patients with poor prognosis if left untreated. We intend to establish a clinical guide with the different therapeutic options that exist nowadays, which may help the ophthalmologists in their clinical practice. Methods: A group of medical retina experts selected by SERV have evaluated the results of different published studies with the drugs currently available, obtaining an evidence-based consensus. Some recommendations have been established for diagnosis, treatment and monitoring of patients with neovascular ARMD. Results: The intravitreal injection of ranibizumab at a dosage of 0.5 mg produces significant improvement of visual acuity in subfoveal lesions, according to data obtained from studies with the highest level of evidence. It should be considered as a first choice drug. The use of bevacizumab, a drug with not approved indication for intraocular use, nor for the treatment of neovascular ARMD can reach a result which is closer to the ones obtained with ranibizumab than to those obtained with photodynamic therapy (PDT) and pegaptanib. The use of intravitreal pegaptanib sodium in intravitreal injection at a dosage of 0.3 mg as a treatment for subfoveal lesions can obtain similar results to the TFD, but with a wider range of injuries. Conclusion: The results of the evidence-based studies are a good guide for the treatment of this disease.

Resultados tensionales tras trabeculectomía a largo plazo: Estudio comparativo entre tipos de glaucoma y tratamiento médico previo

Objetivos: Evaluar a largo plazo los resultados tensionales de la trabeculectomía en pacientes sin factores de riesgo previo y comparación según tipo de glaucoma y tratamiento médico previo. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 965 casos intervenidos de trabeculectomía simple sin factores de riesgo previos. Seguimiento de 3 a 20 años. Los datos se recogieron al día siguiente, semana, al mes, 3, 6 meses y cada año después de la intervención hasta la última exploración realizada. Se incluyeron pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) (671 ojos), pseudoexfoliativo (GPSX) (156 ojos), y crónico de ángulo cerrado (GCAC) (138 ojos). Definimos éxito absoluto: presión intraocular (PIO) ≤ 21 mm Hg sin tratamiento médico y éxito relativo: PIO ≤ 21 mm Hg sin tratamiento médico o con 1 ó 2 colirios (principios activos). Resultados: La presión intraocular media se mantuvo entre 15 y 17 mm Hg. El descenso tensional medio se encontró entre 8,87 y 10,57 mm Hg. El porcentaje de descenso medio se cifró entre un 30,70% y un 37,40%. El éxito relativo a los 10 años fue mejor para el GPAA y el éxito absoluto fue similar para el GPAA y GPSX en el mismo tiempo. El grupo de pacientes que menor número de colirios se administraba antes de la cirugía fue el que presentó un mayor éxito relativo y absoluto. Conclusión: La trabeculectomía simple es una técnica quirúrgica eficaz en el control tensional a largo plazo, mostrando una mejor resultado en pacientes con GPAA y con menor tratamiento médico previo.

Objectives: To evaluate long-term intraocular pressure results after trabeculectomy in low risk patients. Therefore differences among glaucoma type and previous medical treatment will be evaluated. Methods: A retrospective follow-up study, ranging between 3 and 20 years, was carried out on 965 trabeculectomy surgeries without any surgical- failure factor. Follow-up was carried-out one day, one week, one month, three months, six months and annually after surgery until the last visit. Primary open angle (POAG) (671eyes), pseudoexfoliative (PSXG) (156 eyes) and chronic closure angle glaucomas (CCAG) (138 eyes) were included. IOP under 21 Hg mm without medical treatment was considered absolute success, relative success included those eyes with pressures under 21 and one or two daily antiglaucomatous drops. Results: Mean IOP ranged between 15 and 17 Hg mm. Mean IOP decreased from 30.7 to 37.4%. Relative success ten years after surgery was better in POAG; whereas absolute success resulted to be similar in POAG and PSXG. The group of patients less treated before surgery showed greater rate of absolute and relative success. Conclusions: Trabeculectomy alone is an efficient technique in long-term tensional control for uncomplicated eyes. The group of patients less treated before surgery and POAG showed greater rate success.

Iridosquisis asociada a sífilis congénita: confirmación serológica a los 80

Caso clínico: Mujer octogenaria que acude por dolor ocular unilateral. En la exploración observamos, además de una abrasión corneal, una iridosquisis bilateral con un iris desflecado, desdoblado entre sus capas estromales. Discusión: Esta rara entidad está relacionada con los cambios degenerativos seniles o al glaucoma de ángulo cerrado. Sin embargo, también es asociado a la sífilis congénita con o sin la coexistencia de queratitis intersticial. Las conjuntivitis en la infancia y el fondo de ojo en «sal y pimienta» complementan el diagnóstico de sospecha. Confirmándose, a los 80 años una sífilis congénita tardía curada, por los test serológicos treponémicos (RPR-) y no treponémicos (TPHA+).

Clinical case: Female in her eighties is admitted suffering from unilateral ocular pain. On examination we observed, as well as corneal abrasion, a bilateral iridoschisis with a frayed iris, unfolded between its stromal layers. Discussion: This rare case is related either to senile degenerative change or to angle-closure glaucoma. However, it is also associated with congenital syphilis with or without the presence of interstitial keratitis. Infant conjunctivitis and a «salt and pepper» appearance of the fundus oculi complete the diagnosis. It is confirmed that the patient had suffered from congenital late syphilis, cured by the age of 80: this confirmation is reached by treponemal (RPR-) and non-treponemal (TPHA+) serological tests.

Diabetes de herencia materna y sordera

Caso clínico: Se describe el seguimiento de un paciente diabético tipo 2 con una degeneración macular en patrón y sordera neurosensorial bilateral. En la electrofisiología mostraba un electrorretinograma (ERG) patrón anormal y un electrooculograma (EOG) disminuido. Discusión: La presencia de diabetes de herencia materna y sordera neurosensorial, a los que suele sumarse una distrofia macular en patrón, constituyen el síndrome MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness), una rara enfermedad mitocondrial responsable de un 0,5% a 2,8% de los diabéticos.

Case report: We described the follow up of a patient with diabetes mellitus type 2 who had a macular pattern dystrophy and bilateral neurosensory hearing loss. Electrophysiological studies revealed abnormal pattern electroretinography and impaired electro-oculogram responses. Discussion: Maternally Inherited Diabetes, neurosensory Deafness and generally macular pattern distrophy (MIDD syndrome), is a rare mitochondrial disease, responsible for approximately 0.5 to 2.8% of diabetes mellitus.

Perfluorocarbono líquido subfoveal: Dos nuevos casos

Objetivo/método: El perfluorocarbono líquido subfoveal (PCLS) produce disminución de la visión y un escotoma central. Se presentan dos casos con esta complicación y se revisan los cinco casos descritos en la literatura mundial para valorar la existencia o no de factores pronóstico. Resultados/conclusiones: La extracción del (PCLS) comporta una pronta recuperación de la agudeza visual con la desaparición del escotoma central. El grado de recuperación de la visión no depende de la edad del paciente, de la agudeza visual inicial ni del tiempo de evolución cuando este es inferior a tres meses.

Purpose/methods: Subfoveal perfluorocarbon liquid (SPCL) causes vision loss and central scotoma. We present two clinical cases with this complication and we review the 5 clinical cases reported in the literature to analyse their potential prognostic factors. Results/conclusions: SPCL extraction involves an early visual acuity recovery and a central scotoma disappearance. The visual acuity recovery degree does not depend on the patients age, the onset visual acuity or the evolution time when this last one is less than 3 months.

Apósitos oftálmicos en el tratado de vendajes y apósitos de Canivell, 1763

La ceguera a los colores de Paul Manship (1885-1966)

Unfavorable results of eyelid and lacrimal surgery: Prevention and management