Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

Foot perforator flaps: problems and possible solutions

A pesar de diversas publicaciones existentes sobre el colgajo mediano plantar tradicional, los colgajos de las perforantes del pie no están suficientemente estudiados. Es necesario ampliar nuestros conocimientos sobre la anatomía vascular de esta región, los problemas que pueden surgir durante la disección de la zona y las posibles soluciones. Realizamos disección anatómica de 10 pies de cadáver utilizando relleno vascular con látex coloreado. Definimos la secuencia de la disección de las perforantes de la arteria plantar medial. Medimos los puntos de salida de las perforantes dominantes en relación con 3 puntos de referencia, diámetro y longitud de cada perforante. Evaluamos la utilidad de cada colgajo para su uso en reconstrucción local o a distancia en función del diámetro y la longitud de la perforante, grosor del colgajo y morbilidad de la zona donante. Los colgajos de los vasos perforantes del pie son una buena opción para la reconstrucción tanto local como a distancia, con una mínima morbilidad de la zona donante y con un buen resultado funcional gracias a las características del tejido del pie cuando se usa para reconstrucción en mano.

Traditional medial plantar flap is widely described in the literature, but foot perforator flap is a relatively new subject which still needs more detailed anatomical investigation. We need to amplify our knowledge about this surgically challenging region, dissection difficulties and possible solutions. We performed anatomical dissection on 10 cadaver feet with dyed latex intravascular injection and then dissected out the perforators arising from the medial plantar artery. We measured the origin of the dominant perforators in relationship to 3 reference points, diameter and length of each perforator. We analyzed the application of flaps based on these perforators as local and free flaps in relation to pedicle length and diameter, flap thickness and donor site morbidity. Foot perforator flaps are a good option for local and distant reconstruction. Donor site morbidity is low and functional result is good due to tissue characteristics of the foot region when used for hand reconstruction.

Use of vacuum therapy in the Plastic Surgery Department Hospital La Fe, Valencia (Spain)

El tratamiento de heridas complejas, con pérdida de sustancia importante o exposición de estructuras nobles, constituye una práctica diaria en la mayoría de los Servicios de Cirugía Plástica de referencia. A pesar de que el desbridamiento quirúrgico continúa siendo la terapia de elección para el tratamiento de heridas infectadas o con abundantes restos necróticos, el advenimiento de la terapia de vacío y las mejoras tecnológicas experimentadas por dicha terapia en la última década, hacen de su utilización una herramienta coadyuvante para el control del lecho quirúrgico, de los exudados de la herida y de la colonización bacteriana. Presentamos 9 casos clínicos de uso de terapia VAC® en el tratamiento de diversas patologías, tales como: dehiscencia esternal, grandes quemados, traumatismos de extremidades, etc. En todos ellos, esta terapia constituyó un pilar fundamental en el tratamiento de los pacientes facilitando el control del exudado de las heridas, la protección de estructuras nobles y mejorando la calidad de vida y el confort de los pacientes durante su estancia hospitalaria.

Treatment of complex wounds that imply loss of substance or important anatomic structures exposure has a great relevance in Plastic Surgery Departments nowadays. Even though surgical debridement keeps on being the principal choice treatment in infected or necrotic wounds, VAC® therapy use and its new technology advances in the last decade, has allowed an option to control bacterial colonization, exudates and surgical wounds. We present 9 cases of vacuum therapy use for treatment of different pathologies such as sternum dehiscence, burned patients, extremities trauma, etc. In all these cases vacuum therapy has been essential in the management of exudates, protection of anatomic vital structures as well as to improve patient's quality of life during hospital stay.

Pectoral muscle flap based on inferior-internal perforators: Inverted dual plane

El polo inferior de la mama en ocasiones puede estar afectado en su espesor por diferentes causas, como el simple paso del tiempo, resecciones oncológicas, extrusiones protésicas por infección, seromas, fístulas, etc. Describimos en este trabajo una alternativa quirúrgica para brindar una mayor cobertura al cuadrante ínferointerno de la glándula mamaria, utilizando un colgajo de músculo pectoral en su porción distal, basado en la irrigación de sus perforantes internas.

Some times, the mammary inferior breast pole can be affected in its thickness due to different causes such as merely overtime, oncology resections, implant exposure caused by infection, seromas, fistulas, etc. This paper describes a surgical alternative to provide a greater coverage in the inferior-internal quadrant of the breast, using a pectoral muscle flap in its distal position based on the irrigation by its internal perforating artery.

"Doctor I've a lump in the armpit". Silicone lymphadenopathy after breast augmentation: eight cases

La aparición de adenopatías axilares asociadas a mamoplastia de aumento mediante prótesis de silicona es un hecho infrecuente, no excepcional, y muy preocupante para paciente y cirujano. Hemos hecho una revisión de 1697 historias clínicas de pacientes sometidas a mamoplastia de aumento mediante prótesis de silicona al objeto de estudiar la relación entre roturas protésicas y adenopatías axilares Las 1697 pacientes se dividieron en grupos que cumplían 1, 2, 3, 5 y 7 años de haber sido intervenidas. Revisamos sus historias clínicas y estudiamos las que con posterioridad a la cirugía habían consultado por sospecha de rotura protésica y adenopatías axilares. No encontramos roturas protésicas antes de los 5 años de haber efectuado el implante. El porcentaje de roturas fue de 1,2% en el 5º año y el 2,3% a los 7 años. La aparición de adenopatías siliconomatosas se produjo en el 55% de las roturas detectadas en el 5º año y en el 61,6% de las roturas detectadas en el 7º año. Diversos estudios han demostrado que los implantes mamarios se biodegradan con el paso del tiempo llevando, en un tiempo mas o menos largo, hacia su rotura. En algunos casos, la rotura de las prótesis mamarias rellenas de gel de silicona conduce a la aparición de adenopatías axilares. En ocasiones el síntoma primario de la rotura de la prótesis, especialmente cuando están rellenas de gel de alta cohesividad, es la aparición de adenopatías. Los cirujanos deberíamos pensar en mantener a nuestras pacientes bajo revisiones periódicas y en un programa de recambio de las prótesis.

Axillary lymphadenopathy associated with augmentation mammoplasty with silicone implants is a rare occurrence, not exceptional, and very worrying for patient and surgeon. We reviewed 1697 medical records of patients undergoing augmentation mammoplasty with silicone implants in order to study the relationship between implant rupture and axillary lymphadenopathy The 1697 patients were divided into groups having 1, 2, 3, 5 and 7 years after surgery. We reviewed the medical records and studied those who consulted for suspected implant rupture and axillary lymph nodes There were no implant rupture before 5 years after surgery. The percentage of rupture was 1.2% at 5 years and 2.3% at 7 years. Silicon lymphadenopathy occurred in 55% of the ruptures detected at 5 years and 61.6% of the ruptures detected at 7 years. Several studies have shown that breast implants will biodegrade over time leading in a more or less long time to rupture. In some cases rupture of the mammary implant filled with silicone gel, leads to the appearance of axillary lymphadenopathy. Sometimes the primary symptom of rupture, specially when they are filled with high cohesiveness gel, is the appearance of lymphadenopathy. Surgeons should think about keeping patients under periodic reviews and in an implants exchange program.

Postoperative hematological variations in dermolipectomy

La tétrada deformante de la pared abdominal está constituida por la obesidad, la distensión abdominal, la gravidez y la diástasis muscular. Nos planteamos como objetivo de nuestro trabajo el demostrar la variación que sufren el hematocrito y la hemoglobina con relación al porcentaje del peso corporal total que representan los colgajos dermograsos extirpados en una dermolipectomía abdominal, tomando como parámetro los valores obtenidos a las 24 horas de la cirugía y a los 7 días de postoperatorio. Diseñamos un estudio prospectivo observacional en el que analizamos 93 pacientes operados entre el 1 de agosto del 2007 y el 31 de diciembre de 2008. Las variables analizadas fueron las modificaciones sufridas por el hematocrito y la hemoglobina en relación al tanto por ciento de peso corporal total que representan los colgajos extirpados. El promedio de descenso del hematocrito a las 24 horas de la intervención fue del 6,19 % y el de la hemoglobina a las 24 horas de la intervención fue de1,9 gr/l; los valores a los 7 días de postoperatorio fueron de 3,84% y 1,25 gr/l respectivamente. Como conclusión, destacamos la necesidad de comprender la importancia de una correcta preparación prequirúrgica de los pacientes que se van a someter a una dermolipectomía abdominal, para evitar complicaciones en el postoperatorio inmediato y tardío, mejorando así su selección para disminuir la morbilidad de esta intervención quirúrgica.

The deforming tetrad of the abdominal wall is formed by obesity, abdominal distension, gravidity and muscle diastases. Our objective is to show the variation of the hematocrit and hemoglobin in relation to the percentage of the total body mass that represents the fatty skin folds extirpated in a dermolipectomy, having as parameter the one obtained 24 hours after surgery and at 7 postoperative day. We design an observational prospective study on 93 patients who underwent an abdominal dermolipectomy between august 1st 2007 and december 31st 2008. Analyzed variables were hematocrit and hemoglobin variations related to the percentage of total body mass that represents the skin folds extirpated. The average decrease of the hematocrit 24 hours after surgery was 6,19% and the hemoglobin 1,9gr/l; 7 days later were 3,84% and 1,25gr/l respectively. As a conclusion, we remark the importance of a correct presurgical care of the patients to avoid immediate and distant postoperative complications in abdominal dermolipectomy, improving selection to diminish morbidity.

Breast reconstruction with transverse rectus abdominis miocutaneous (TRAM) flap and simultaneous symmetrization

En la literatura es escasa la información enfocada al análisis de los resultados de la reconstrucción postmastectomía con simetrización simultánea de la mama contralateral. El objetivo de nuestro trabajo es revisar la experiencia de la Cátedra de Cirugía Plástica y Quemados de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República en Montevideo, Uruguay, en reconstrucción de mama con colgajo músculocutáneo transverso de recto abdominal (TRAM) pediculado y simetrización simultánea mediante mamoplastia contralateral. Evaluamos en forma prospectiva 5 pacientes, con mamas excesivamente grandes o ptósicas. El método de mamoplastia utilizado incluyó pexia o reducción, tanto a pedículo superior como inferior, utilizando siempre un patrón de incisiones en T invertida. El tiempo quirúrgico de la mamoplastia contralateral fue superpuesto al de otras etapas del mismo acto quirúrgico, ya sea a la mastectomía, en los casos en que se realizó reconstrucción simultánea, o a la elevación del colgajo abdominal, cuando la reconstrucción fue diferida. Los resultados se evaluaron a largo plazo, considerando tanto el grado de satisfacción general logrado con el procedimiento, como el grado de satisfacción en cuanto a aspectos estéticos específicos. Constatamos altos índices de satisfacción en las pacientes tratadas. El número de complicaciones no fue mayor al descrito en la literatura para la reconstrucción mamaria sin simetrización. El tiempo de recuperación para desarrollar las actividades habituales fue siempre inferior a 2 meses. Como conclusión, la reconstrucción mamaria con colgajo TRAM y simetrización simultanea mediante plastia de la mama contralateral en un solo tiempo operatorio, es un procedimiento que logra buenos resultados a largo plazo y permite emplear colgajos menos voluminosos, sin aumentar la morbilidad ni el tiempo operatorio y con menor número de cirugías mayores complementarias en diferido.

Scientific reports analyzing the outcome of postmastectomy with simultaneous symmetrization of the opposite breast are scarce. The purpose of this study is the analysis of the experience with breast reconstruction with the pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap and simultaneous symmetrization with opposite mammoplasty, at the Cátedra de Cirugía Plástica y Quemados, Facultad de Medicina de la Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. A retrospective review was performed on 5 patients. Mammoplasty technique used was either mastopexy or breast reduction, with superior or inferior based pedicle, always with the T-inverted incisions. The contralateral mammoplasty was performed simultaneously with either the mastectomy in those cases where simultaneous reconstruction was performed, or the abdominal flap elevation in case of delayed reconstruction. The retrospective review was realized considering the degree of general satisfaction as well as the degree of satisfaction according to specific aesthetics aspects. High satisfaction rates were observed within the patients treated. The complications rate wasn't higher than the one mentioned in international literature for breast reconstruction without symmetrization. Time for patient recovery was always less than two months. We conclude that breast reconstruction with TRAM flap and simultaneous symmetrization with opposite mammoplasty achieves good long terms results, decreasing the volume requirements for the abdominal flap, with no increase in either morbidity or surgical time. The need for complementary surgical procedures is also decreased.

Dupuytren's disease in a north-west Spanish population: clinical findings on 184 patients

El propósito de este estudio es analizar los factores clásicos relacionados con la Enfermedad de Dupuytren en nuestra región así como la evolución clínica del proceso, con el objeto de comparar nuestros resultados con otros publicados, especialmente de estudios procedentes del norte de Europa y de Norteamérica. Realizamos un análisis retrospectivo sobre 184 pacientes diagnosticados de Enfermedad de Dupuytren en nuestro Servicio y estudiamos sus historias clínicas buscando factores relacionados con el proceso descritos en la literatura médica El 86% de los pacientes estudiados fueron varones, entre la quinta o sexta décadas de la vida en el momento de realizar el diagnóstico. El 64,5% trabajaba o había tenido un trabajo relacionado con traumatismo manual crónico; el 16% reconoció antecedentes familiares; el 43,5% consumía de forma habitual bebidas alcohólicas; el 51% era fumador; el 0% presentaba diabetes mellitus tipo 1 y el 28,8% diabetes mellitus tipo 2; el 1,6% tenían epilepsia; el 19% presentaba algún tipo de vasculopatía periférica; el 6,4% algún tipo de trastorno autoinmune; el 0% una neuropatía degenerativa; el 10,3% Síndrome del Túnel Carpiano; el 32,1% hiperlipemia; el 28,8% hiperuricemia; el 3,8% presentaba algún trastorno hepático; el 77,7% tenía afectación de la mano derecha, el 70,1% de la mano izquierda y el 47,3% bilateral. Los radios palmares afectados con más frecuencia fueron el 4º y el 5º. Las fibromatosis ectópicas fueron un hallazgo infrecuente. Concluimos que el género, la edad y los hallazgos clínicos en nuestros pacientes parecen ser similares a los expuestos en los resultados de las series realizadas en el norte de Europa y Norteamérica. Los factores involucrados en el incremento de los radicales libres del oxígeno como el tabaquismo, las bebidas alcohólicas, la diabetes mellitus, la hiperuricemia o las alteraciones vasculares periféricas aparecen frecuentemente en nuestros pacientes con Enfermedad de Dupuytren.

The goal of this paper is to study the classical factors related to Dupuytren Disease in the patients of our region as well as the clinical evolution of the process with the aim to compare this results with another published, specially with north European and north American studies. We followed a retrospective analysis of 184 patients diagnosed of Dupuytren Disease in our Department and an study of their clinical history looking for factors described in the medical literature in relation with the process. The results showed that 86% of patients were males with most common diagnosis in the 5th or 6th decade of the life; 64,5% were working or had had a work related with chronic hand trauma; 16% recognized familiar antecedents; 43,5% had an usual consume of alcoholic drinks; 51% smoked cigarettes; 0% suffered diabetes mellitus 1 and 28,8% diabetes mellitus 2; 1,6% epilepsy; 19% some kind of peripherical vasculopaty; 6.4% some kind of autoimmune disease; 0% degerative neurophaty; 10,3% Tunnel Carpal Syndrome; 32,1% hyperlipemia; 28,8% hyperuricemia; 3,8% liver disease; 77,7% right hand affectation, 70,1% left hand affectation and 47,3% bilateral affectation in the moment of diagnosis, most commonly affected palmar radio were 4th and 5th. Ectopic fibromatoses were an unusual found. As a conclusion, genre, age and clinical findings in our patients seem to be similar to the results presented in North American and north European series. Factors involved in the increase of oxygen free radicals like cigarettes, alcoholic drinks, diabetes melitus, hyperuricemia or peripherical vascular disease, appears in an important amount of our patients with Dupuytren Disease.

Surgical treatment of the severe meningococcal septic shock complications

El shock meningocóccico es una entidad relativamente frecuente y de pronóstico muy grave, que provoca fallo multiorgánico con una alta mortalidad y que precisa ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos. En los casos grandes puede provocar necrosis de tejidos mediante una fisiopatología poco clara. En los últimos años la supervivencia de estos pacientes ha aumentado debido al diagnóstico precoz y a medidas de reanimación más agresivas. Como consecuencia encontramos un aumento del número de pacientes con necrosis extensas de tejidos que precisan tratamiento. Lo fundamental ante el diagnóstico de un shock meningocóccico es establecer el tratamiento médico precoz con medidas de reanimación agresivas y antibioterapia. Sugerimos que la necrosis extensa de tejidos que sufren estos pacientes debe tratarse como si se tratase de un paciente quemado, realizando curas diarias con sulfadiacina argéntica y cirugías seriadas (desbridamiento - amputación - cobertura) tan pronto como la situación clínica del paciente lo permita. Es necesario un seguimiento muy cercano de estos pacientes, dada la necesidad de cirugías secundarias que van a precisar a lo largo de su vida, así como la realización de pruebas de imagen para descartar la presencia de osteomielitis secundarias.

Meningococcal shock is a relatively frequent disease with a serious prognosis, that causes a multiorganic failure with high mortality and Intensive Care Unit admission. Serious meningococcal shock causes tissue necrosis by uncertain physiopathology. In the last years, there is an increase of the survival, as a result of early diagnosis and aggressive resuscitation. So, there is an increase of patient's tissue necrosis that needs surgery. The most important aspect in front of meningococcal shock is to establish early medical treatment with aggressive resuscitation and antibiotics. Tissue necrosis should be treated like burn patient: argentic sulfadiazine daily cure and serial surgeries (debridement - amputation - coverage) as soon as clinic situation allows it. It's necessary a follow-up, because the patient will need secondary surgeries, and image test to rule out secondary osteomielities.

V-Y advancement gastrocnemius perforant based flap for closure of defects of the medial third of the leg

Los colgajos de avance en V-Y han sido una alternativa popular para el cierre de heridas profundas, pero su movilidad es limitada. Los colgajos basados en perforantes son especialmente útiles cuando se necesita un mayor avance y cobertura. Diseñamos un colgajo de gastrocnemio que utiliza ambas técnicas para cubrir los defectos del tercio medio y superior de la pierna en sus caras lateral y posterolateral. Evaluamos en forma retrospectiva 5 pacientes con heridas en el tercio medio y superior de la pierna, tratados entre enero de 2005 y septiembre de 2007 en un solo centro y por un mismo cirujano. Todos fueron varones, con un promedio de edad de 48 años y la etiología fue traumática en todos los casos. El vaso perforante se evaluó preoperatoriamente por medio de doppler color en todos los casos. Valoramos telefónicamente la satisfacción del paciente en el postoperatorio tardío. En todos los casos, encontramos los vasos perforantes identificados en el preoperatorio; el tiempo operatorio promedio fue de 1.8 horas. No hubo complicaciones; la cobertura fue exitosa en todos los casos y los pacientes se mostraron satisfechos en la encuesta realizada. El tiempo medio de seguimiento postoperatorio fue de 19 meses. En conclusión, creemos que el colgajo de avance en V-Y de gastrocnemio basado en perforante se presenta como una alternativa segura para el cierre de defectos del tercio medial y superior de la pierna, en un sólo tiempo quirúrgico y con buenos resultados estéticos y funcionales a largo plazo.

Advancement V-Y flaps have been a popular choice for closure of deep wounds but their mobility is limited. Perforant based flaps are specially useful when greater advancement and bigger coverage are needed. We designed a gastrocnemius based flap that uses both techniques for covering the defects of the medial third of the leg. We follow a retrospective evaluation of 5 patients that had their wounds in the medial and superior third of the leg covered by an advancement V-Y gastrocnemius perforant based flap between January 2005 and September 2007. All were men, mean age 48 years and the ethiology was traumatic in all cases. The perforant vessel was evaluated by colour duplex preoperatively. All procedures were made by the same surgeon. Patient satisfaction was evaluated telephonically in late evolution. All vessels were found preoperatively, mean surgical time was 1.8 hours. No complications were observed; coverage was successful in all cases and there was complete satisfaction in the group. Mean follow up was 19 months. As a conclusion, we propose that advancement V-Y gastrocnemius perforant based flap appears to be a safe alternative in the closure of medial third leg defects in a one time surgery with good aesthetic and functional results.

Digital colorimetric evaluation of pathologic scars: A comparative study between silicon gel and photoprotector

Presentamos un método reproducible y sencillo para valorar la calidad de las cicatrices desde un punto de vista estético. El empleo de fotografías digitales procesadas mediante programas informáticos, permite realizar mediciones colorimétricas en la cicatriz y en la piel sana adyacente. Los resultados pueden expresarse con fórmulas matemáticas capaces de cuantificar las diferencias cromáticas entre ambas superficies. Hemos comparado con este sistema los resultados obtenidos en 20 pacientes con cicatrices patológicas divididos en 2 series terapéuticas durante 9 meses. Diez pacientes recibieron tratamiento con gel de silicona frente a otros 10 que recibieron tratamiento fotoprotector. El análisis colorimétrico en el estudio independiente reveló que las diferencias estadísticamente significativas halladas entre la cicatriz y la piel sana circundante antes del tratamiento se mantenían en el grupo tratado con fotoprotector, mientras que no aparecían tras el tratamiento con gel de silicona. El estudio colorimétrico relativizado Scar-score (Puntuación de cicatriz), mostró una significativa recesión en ambos grupos, pero que era de mayor entidad en la serie tratada con gel de silicona. Tanto el análisis bivariante como el multivariante revelaron un beneficio terapéutico significativamente mayor en el grupo tratado con gel de silicona frente al grupo con tratamiento fotoprotector.

The authors present a reproducible and simple method to evaluate scars from a cosmetic point of view. The use of digital photographs processed by means of computer programs enables us to carry out colorimetric measurements on the scar and adjacent healthy skin. Results can be expressed with mathematical formulae that make it possible to quantify the chromatic differences between both surfaces. The results obtained in 20 patients with pathological scars divided into 2 therapeutic series for 9 months were compared with this system. Ten patients received treatment with silicone gel and another 10 received photoprotector treatment. Colorimetry revealed in the independent study that statistically significant differences found between healthy and scar skin before treatment were maintained in the group treated with the photoprotector gel while they did not appear after administration of the silicone gel. The relativised colorimetric study (Scar-score) showed a significant recession in both groups but this was greater in the group treated with silicone gel. Both the bivariant and multivariant analysis revealed a significantly higher therapeutic benefit in the group treated with silicone gel compared to the photoprotector treatment.

Use of botulinum toxin to improve the functionality and expression of the lip in long-term facial palsy

La parálisis de la rama marginal del nervio facial en el contexto de una parálisis facial de larga evolución, produce una deformidad estética y funcional que puede ser mejorada con la inyección de toxina botulínica. Utilizamos esta técnica en 2 pacientes consiguiendo unos resultados casi inmediatos en lo que se refiere a la apertura bucal, a la expresión y a la continencia oral. Indicamos esta técnica en pacientes de edad avanzada, con múltiples operaciones previas y que aceptan este procedimiento no invasivo para mejorar su autoestima y su calidad de vida.

Paralysis of the marginal branch of the facial nerve in the context of a long-term facial paralysis, produces an aesthetic and functional deformity that can be improved with botulinum toxin injection. We use this technique in 2 patients who achieved almost immediate results in terms of oral opening, oral expression and continence. Botulinum toxin injection can be used in elderly patients with multiple previous operations who accept this non-invasive procedure, improving their selfesteem and their quality of life.

New technologies in plastic and aesthetic surgery

Photoepilation: treatment of difficult areas

La Fotodepilación, ha permitido ampliar las posibilidades de aumentar las indicaciones de la depilación; pero junto a ello, existen contraindicaciones, efectos secundarios y complicaciones a su uso que han ido delimitándose en función de los años de experiencia de esta técnica en su aplicación clínica Al igual que con otras tecnologías, la fotodepilación debe tener en cuenta que existen casos con mayor dificultad de tratamiento según la localización, riesgos, tipo de pelo y la posible patología inductora del hirsutismo o hipertricosis. El objetivo de este trabajo es exponer aquellos casos en que por su localización se genera mayor dificultad en el tratamiento del pelo, así como de qué manera plantear las posibles alternativas a la fotodepilación a fin de obtener eficacia de resultados y bajas complicaciones. Se trata de localizaciones como el área de las cejas, área periocular, nasal, auricular , anal, escrotal, vulvar y otras zonas cutáneas de especial fragilidad, buscando la máxima eficacia del tratamiento y evitando efectos secundarios o complicaciones. Este artículo aborda las limitaciones de la técnica.

Photoepilation has made it possible to broad the possibilities of increasing indications of epilation. But, at the same time, some contraindications, side effects and complications have delimited in accordance with the years of experience of this technique, its clinical application. As in other technologies, photoepilation must take into account cases that are more difficult to treat, according to hair location, complications, skin type and possible associated pathology leading to hirutism of hypertrichosis. The aim of this paper is to present cases whose location leads to greater treatment difficulties as well as how to approach possible alternatives treatment in order to obtain good efficacy and few complications. Locations such as the eyebrows and periocular region, the nose, ears, anus, scrotum, vulva and prominent areas, must be regarded in photoepilation as being the most difficult ones to treat, in search of the highest efficacy, avoiding side effects and complications. This article deals with limitations of the tecnique.