Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

Fat grafting: variables that influence the viability of the adipocyte and mesenchimal stem cells

Si bien los injertos de tejido adiposo se han venido utilizando durante décadas a lo largo del siglo pasado, la técnica se venía considerando como poco útil dado que el injerto tendía a la reabsorción. Fue Coleman quien introdujo un sistema de obtención-procesamiento-infiltración atraumático que aumentó el porcentaje de supervivencia del injerto y la obtención de resultados positivos similares en su aplicación en todo el mundo. Aún así, la publicación de resultados dispares en la literatura respecto a la supervivencia del injerto, con diferentes porcentajes de reabsorción y el descubrimiento de las células madre en el tejido adiposo, han llevado a la realización de numerosos trabajos de investigación encaminados a comprender la biología del injerto de tejido adiposo, a estudiar el papel de las células madre en este proceso y la influencia que sobre la viabilidad celular tienen los distintos pasos a los que los cirujanos plásticos sometemos al tejido adiposo para su trasplante. Hemos hecho una revisión de la literatura científica al respecto para reunir la información disponible sobre estas controversias.

Though adipose tissue grafts have been used for decades in last century, the technique has been considered as slightly usefull provided that the graft was tending to reabsorption. It was Coleman who introduced a system of atraumatic harvesting-processing-infiltration that increased the percentage of survival of the graft obtaining positive similar results in its application all over the world. Nonetheless, publication of unlike results in the literature regarding survival of the graft with different percentages of reabsorption and the discovery of stem cells in the adipose tissue, have led to the accomplishment of numerous research works directed to understanding the biology of the fat graft, the role of the stem cells in this process and the influence that the different steps for transplantation have on the cellular viability. We present a review of the scientific literature about the theme to bring together the available information about these controversies.

Collecting and criopreservation of stem cells obtained by liposuction from fat tissue

Existen diferentes técnicas para la obtención directa de células madre embrionarias a través de embriones criopreservados en nitrógeno líquido (-196 ºC), blastómeros individuales, activación de ovocitos por transferencia nuclear y células madre del líquido amniótico. También es posible obtener células madre adultas hematopoyéticas y de la médula ósea, más conocidas y empleadas en la clínica desde hace tiempo, así como también de la sangre del cordón umbilical en recién nacidos y de la grasa corporal en adultos. La grasa autóloga corporal extraída mediante liposucción se reutiliza en ocasiones para injertar o infiltrar otras zonas corporales y faciales como material de relleno, pero en la mayoría de los casos es desechada. Por lo general, para obtener un resultado satisfactorio en el trasplante de grasa autóloga, son necesarios varios tiempos quirúrgicos por lo que sería muy útil contar con un banco de tejido adiposo personalizado. Existen diferentes estudios que demuestran que el tejido adiposo aspirado por liposucción convencional puede preservarse y almacenarse con éxito a baja temperatura (-85 ºC) en banco de tejido para futuras aplicaciones. Las células madre mesenquimales (MSCs) poseen gran capacidad de proliferación y diferenciación con un alto valor terapéutico. El tejido graso es un reservorio importante de MSCs capaces de diferenciarse en tejido óseo, cartilaginoso, muscular, etc. Si reservamos una pequeña cantidad del tejido graso lipoaspirado, podemos obtener una cantidad suficiente de MSCs y conservarlas mediante un método óptimo de criopreservación. En 2007 realizamos un estudio de la grasa lipoaspirada en 36 pacientes para demostrar y validar el método de obtención de tejido graso con su posterior traslado, manipulación y criopreservación en banco de células madre. Los resultados fueron satisfactorios y en junio del 2010 se validó el método de recogida, procesamiento y almacenamiento de una mezcla enriquecida de células madre adultas de tejido graso aspirado. Dicho método permite a todas aquellas personas que no hayan tenido la oportunidad de almacenar su cordón umbilical al nacer, almacenar MSCs obtenidas de la grasa de liposucción. La criopreservación conservará las células durante años que, en el momento de ser requeridas por el paciente, se descongelarán, pudiéndose recuperar alrededor del 80% de las mismas.

There are different techniques to obtain embryonic stem cells directly through cryopreserved embryos in liquid nitrogen (-196ºC), individual blastomers, ovocyte activation by nuclear transfer and stem cells from amniotic fluid, among others. It is also possible to obtain hematopoietic adult stem cells and those from the bone marrow, better well-known and used in clinics for a long time; besides, from the blood of umbilical cord in newborns and body fat in adults. The autologous fat extracted from the body using liposuction, is sometimes reused to inject or infiltrate other body and facial areas as a filling material, but in most of the cases, it is thrown away. Sometimes it´s necessary to perform several surgical operations; therefore, it would be very useful to count on a bank of personalized adipose tissue. There are different studies that demonstrate that adipose tissue obtained through conventional liposuction can be preserved and stored successfully at a low temperature (-85 ºC) in a tissue bank for a future use. Mesenchymal stem cells (MSCs) are those with a high capacity of proliferation and differentiation with a high therapeutic value. Fat tissue is an important reservoir of MSCs, able to be differentiated in osseous, cartilaginous, muscular, etc. tissues. Therefore, if we reserve a small amount of fat tissue obtained through liposuction, we can get the enough amount and preserve the MSCs with the best method of cryopreservation. In 2007 we carried out a study of the fat obtained though liposuction in 36 patients, in order to demonstrate and validate a method for adipose tissue acquisition, with the subsequent transfer, manipulation and cryopreservation in a stem cells bank. The results were satisfactory, and in June 2010 the method for collecting, processing and storing an enriched adult stem cells mixture of sucked fat tissue was validated. This method gives the opportunity to anybody, who did not have the chance to store the umbilical cord when was just born, to keep stem cells from liposuction fat. Cryopreservation will preserve stem cells during years and, when the patient requires them, they will be thawed, and about an 80 % of them recovered.

Spring-assisted posterior expansion and simultaneous fronto-orbitary expansion in syndromic cranyosinostosis

Las craneoestenosis sindrómicas son anomalías congénitas de difícil resolución y requieren generalmente varios procedimientos quirúrgicos. La expansión posterior de la calota permite disminuir la hipertensión endocraneana y sus efectos sobre el cerebro. La utilización de resortes para la expansión posterior ha demostrado ser un método efectivo y estable, disminuyendo la morbilidad de los procedimientos tradicionales. La combinación de la expansión posterior con resortes y el avance frontoorbitario en una sola etapa, antes del año de vida, disminuye el número de intervenciones necesarias obteniéndose una buena remodelación de la bóveda craneana. Presentamos nuestra experiencia en 3 casos de craneoestenosis sindrómica mediante la realización simultánea de ambos procedimientos con buenos resultados estéticos y funcionales.

Syndromic craniosynostosis is a difficult-to-resolve congenital anomaly generally requiring several surgical procedures. Expansion of the posterior cranial vault diminishes intracranial hypertension and its deleterious effect on the brain. The use of spring-assisted distraction for posterior vault expansion showed to be an effective and stable method with lower morbidity than that seen in traditional procedures. The combination of spring-assisted posterior vault expansion and fronto-orbital advancement in a single stage before one year of life decreases the number of surgical interventions necessary and leads to adequate remodeling of the cranial vault. Here we present 3 cases of syndromic craniosynostosis who simultaneously underwent both procedures with good esthetic and functional results.

Tridimensional (3D) chondrocyte matrix for nasal dorsum: experience with closed rhinoplasty

La necesidad de reemplazo del dorso nasal queda de manifiesto cuando tras la gibectomía existe un techo nasal abierto, superficie irregular, colapso lateral y alteración valvular. Anatómicamente, es necesario que exista un marco osteocartilaginoso recto, simétrico y prominente que se logra mediante la colocación de un injerto cartilaginoso. Es simplista pensar que la gibectomia, por si sola, es el procedimiento universal para lograr un dorso nasal recto, sin considerar la altura, anchura, longitud, regularidad en la superficie, función valvular y la percepción óptica global de la nariz. Los injertos de cartílago envueltos en gelatina hemostática en esponja Spongostan® (Johnson & Johnson), han sido utilizados de manera experimental para el relleno de defectos tridimensionales y dinámicos en superficies articulares con resultados positivos para la diferenciación condrocitaria y disminución de la de-diferenciación. Presentamos nuestra experiencia de casi 10 años con la utilización de este material como medio de contención y andamio tridimensional para mejorar la viabilidad, estabilidad y proliferación condrocitaria en el reemplazo del dorso nasal en rinoplastias primarias y múltiples. Discutimos sus ventajas, desventajas y resultados a largo plazo.

The need for replacement of the nasal dorsum is clearly demonstrated when used for open nasal roof, irregular surface, side collapse and valvular alteration after nasal hump resection. Anatomically requires a straight, symmetric and prominent osteocartilaginous structure achieved through the placement of a graft cartilaginous framework. It is simplistic thougth, that the hump resection alone is the universal procedure applyed to achieve a nasal dorsum straight, withouth considering height, width, length, surface regularity, valve function and optical perception of the nose. Cartilage grafts in gelatinbased haemostatic sponge Spongostan® (Johnson & Johnson), has been used experimentally for filling tridimensional defects in dynamic surfaces joints with positive results for chondrocyte differentiation and decrease of de-differentiation. We report our experience of almost 10 years with the use of this material as a mean of containment and tridimensional scaffold that improves the viability, stability and chondrocyte proliferation in replacement of the nasal dorsum in primary and multiple rhinoplasties. We also discuss their advantages, disadvantages and long term results.

Efficacy of a polyurethane self-adhesive dressing in preventing hypertrophic scars

Valoramos la eficacia de un apósito autoadhesivo para prevenir las cicatrices hipertróficas sobre un grupo de pacientes sometidas a cirugía de reducción mamaria. Tras la curación de las heridas, aplicamos en todas las pacientes un protocolo preventivo mediante compresión y apósito adhesivo: 66 pacientes (35,6±10,8 años de edad) utilizaron Trofolastin® reductor de cicatrices como adhesivo (sujetos) y 47 pacientes (38,7±12 años de edad) fueron tratadas con otros adhesivos (controles). En el grupo control, el 23,4 % de los casos presentó cicatrices hipertróficas, mientras que en el grupo de sujetos el porcentaje fue sólo del 9,1 % (p < 0,05). Por otra parte, 27 casos del grupo control (56,5 %) tuvieron una puntuación igual o superior a 4 en la escala de Vancouver, frente a sólo 6 casos (9,1 %) en el grupo de sujetos (p < 0,0001). Concluímos que el uso profiláctico de Trofolastin® reductor de cicatrices, una vez finalizado el proceso de curación de la herida, disminuye significativamente el riesgo de cicatrización hipertrófica (riesgo relativo 6,32 [95 % IC 2,83-14,09], según la prueba exacta de Fisher).

Our goal is to evaluate the efficacy of a polyurethane self-adhesive dressing in preventing hypertrophic scars in a group of patients undergoing breast reduction surgery. After the initial wound healing period, all patients were submitted to the preventive procedure with compression and adhesive dressing: 66 patients (35.6±10.8 years old) used Trofolastin® reduction scar as adhesive (subjects) and 47 patients (38.7±12 years old) were treated with other adhesives (controls). In the control group, 23.4 % of patients presented hypertrophic scars, whereas this percentage was only 9.1 % in subjects (p < 0.05). Moreover, 27 patients of the control group (56.5 %) presented scars with a Vancouver score equal or higher than 4 in contrast with only 6 cases (9.1 %) in the group of subjects (p < 0.0001). In conclusion, the prophylactic use of Trofolastin® reduction scar, once the initial wound healing period is complete, significantly reduces the risk of hypertrophic scars (relative risk 6.32 [95 % CI 2.83-14.09], according the Fisher's exact test).

Hand lipoma, surgical and clinically an understimated tumor

Los lipomas suponen el 16 % de los tumores de tejidos blandos que se originan en la mano. Tienen una presentación clínica particular debido a la complejidad anatomofuncional de la zona. Analizamos 14 pacientes con diagnóstico clínico de lipoma en mano, 64.3 % de ellos de sexo femenino, con edad promedio de 44.1 años. La localización fue: en la vaina flexora digital 33.3 %, medio palmar (musculatura tenar principalmente) 40 %, muñeca dorsal (incluido interóseo) 20 % y antebraquial 6.7 %. La disminución de la función de la mano y/o de la muñeca fue la principal sintomatología de los pacientes (66.7 %). Las alteraciones funcionales producidas incluyeron: dedo en gatillo, alteraciones de la flexión y de la pinza, seguidos de dolor en 26.7 % y alteraciones de la sensibilidad en 26.7 %. Síndrome de túnel del carpo en 20 %. En 26.7 % la queja fue cosmética. La escisión resolvió la sintomatología en todos los casos. El seguimiento promedio fue de 15.8 meses, sin ningún caso de recurrencia y solamente se presentó una complicación menor. El estudio por imagen solo fue necesario en 1 caso de esta serie; la certeza mediante diagnóstico clínico fue del 93 %.

Lipomas account for the 16 % of all the soft tissue hand tumors. Their clinical presentation is particular, due to the anatomical and functional complexity of the hand. We analyze 14 patients with the clinical diagnosis of hand lipoma, 64.3 % female, with medium age 44.1 years old. The localization was: digital flexor sheath 33.3 %, midpalmar (thenar muscles mainly) 40 %, dorsal wrist (including interosseus muscle) 20 % and antebrachial 6.7 %. The decrease in hand or wrist function was the main symptom (66.7 %). The functional impairments include: trigger finger, flexion and grip impairment, followed by pain, sensitivity alterations and cosmesis in 26.7 %. The carpal tunnel syndrome presented in 20 %. The surgical excision solved the symptoms in all cases. The mean follow-up was 15.8 months. None recurrence was observed and only 1 minor complication presented. We used an image study to make the diagnosis in 1 case, having a clinical diagnosis accuracy of 93 %.

Body contouring using laser diode 980-nm (LSDL 980-nm) assisted lipolysis: a safe procedure

La disponibilidad en el mercado de una gran gama de equipos de láser de diferentes potencias y longitudes de onda para su aplicación en el tejido graso, así como la existencia de diversos trabajos científicos sobre el tema con resultados opuestos, han causado gran confusión y dudas sobre la técnica de láser-lipolisis entre los cirujanos plásticos. Presentamos un protocolo quirúrgico de liposucción con diodo-láser de 980-nm (LSDL 980-nm) aplicado en 240 pacientes. Evaluamos la seguridad de la técnica según el índice de complicaciones sufrido, así como la evolución en el post-operatorio de los pacientes tratados. Empleamos un equipo diodo-láser-980 nm (ORlight ®), cuya energía llevamos a través de una fibra de 600 μm. Esto se traduce en la aplicación de 99 J por cada cm² de área tratada, con un espesor de hasta 4 cm de tejido adiposo subcutáneo. No tuvimos complicaciones mayores, tipo quemaduras y entre las complicaciones menores, que fueron de un 48.33 % (116 pacientes), encontramos equímosis mínimas (menos del 2 % de superficie corporal). El tiempo que los pacientes requirieron para controlar el dolor postoperatorio fue de entre 1 y 2 días. Consideramos importante la incorporación de la LSDL-980 nm por ser una técnica menos traumática y con bajo índice de complicaciones, que reduce el periodo de recuperación de los pacientes, provoca una importante retracción de la piel y disminuye el dolor postoperatorio.

The availability of multiple laser systems on the market with different power and wavelengths and the existence of several scientific papers with contradictory presents, have created great confusion and doubts among plastic surgeons with regard to the laser lipolysis technique. We report a surgical protocol for liposuction diode laser-980 nm (LSDL-980 nm) applied to 240 patients. We evaluate the security of the technique according to the complication rate and the postoperative development of patients submitted to the technique. We use a diode laser-980 nm (ORlight®), transporting its energy through a 600 μm fiber. This concludes in the aplication of 99 J per cm² of treated area with a width of until 4 cm of subcutaneous adipose tissue. All the complications were considered minor or nonexistent. Within the minor complications that were 48.33 % (116 patients) most cases presented minimum echymosis (less than 2 % of the body surface). The time required to control pain was between 1 and 2 days, depending on the procedure. We consider important to incorporate the LSDL 980 -nm in clinical practice because it is a less traumatic technique with a low rate of minor complications, significant skin retraction, short recuperation period and less postoperative pain.

Repair of hyperfibrosis secondary to abdominal liposuction

El desarrollo de hiperfibrosis secundaria a cualquier procedimiento quirúrgico es un problema que afecta al paciente que lo padece y al médico que le trata; puede tener resultados devastadores no solo sobre la estética, sino en casos extremos, también sobre la función. En el ámbito de la Cirugía Plástica, cuando la hiperfibrosis se desarrolla tras algún procedimiento estético y por ende 100 % electivo, al paciente le es difícil entender y aceptar la génesis de dicho problema y exige al cirujano una reparación rápida y satisfactoria, lo cual no siempre es fácil o incluso factible. En este artículo presentamos el caso de una paciente sometida a liposucción abdominal que, tras la aparición en el postoperatorio y posterior resolución de una seroma, sufrió una hiperfibrosis que deformó la zona; presentamos también nuestra propuesta de tratamiento y los resultados finales conseguidos. Hay que recalcar que cuando estos casos, afortunadamente no muy comunes, aparecen, la evolución suele ser tórpida y en ocasiones resistente a los protocolos de tratamiento habituales, lo que puede llevarnos a desarrollar estrategias poco convencionales y, que en un caso como el que presentamos, resultan bastante efectivas.

The development of hyperfibrosis after any surgical procedure is a problem that affects the patient and the doctor who treated, and can have devastating results that affect not only the aesthetic but, in extreme cases, the function. In the field of Plastic Surgery, when hyperfibrosis develops in a cosmetic procedure and therefore 100 % elective, the patient does not understand and accept the genesis of the problem and the surgeon is required to fast repair, but this is not always satisfactory, easy or even feasible. We present the case of a patient undergoing an abdominal liposuction complicated with postoperative seroma; after seromas resolution she developed hyperfibrosis that deformed the area. We also present our proposal for treatment and our final results. It´s important to remark that these cases are usually rresistible to standard treatment protocols, and sometimes leads us to develop unconventional strategies.

Use of poly-L-lactic plates in chest wall reconstruction

La reconstrucción de la pared torácica exige un amplio conocimiento de las técnicas reconstructivas y un buen plan operatorio. Por una parte es necesario mantener la estabilidad de la caja torácica y por otro proporcionar una buena base para la cobertura dérmica o musculocutánea que confiera buenos resultados funcionales y plásticos. En este trabajo describimos 2 casos clínicos en los que la reconstrucción de la pared torácica anterior se realizó con placas de ácido poli-L-láctico sobre las que se colocaron sendos colgajos musculocutáneos.

Chest wall reconstruction requires an extensive knowledge of reconstructive techniques and a good surgical plan. On one hand, it is necessary to maintain stability of the rib cage and, on the other, provide a good foundation for dermal coverage or musculocutaneous flaps which confers good functional and plastic results. In this article we describe 2 cases in which anterior chest wall reconstruction was performed with plates of poly-L-lactic acid, on which were placed the musculocutaneous flaps.

Extended trapezius fasciomyocutaneous flap for reconstruction after head and neck tumoral resection

Los defectos originados por la resección de tumores en cabeza y cuello pueden ser de difícil resolución. Presentamos un caso clínico en el que se practicó reconstrucción usando el colgajo fasciomusculocutáneo de trapecio extendido basado en la arteria dorsal escapular. Este colgajo puede alcanzar el cuello, la órbita y el vértex del cráneo; por lo tanto, puede ser de utilidad para el tratamiento de grandes defectos en estas áreas.

Head and neck defects caused by tumoral resection could be a difficult task for a plastic surgeon. We present a clinical case of reconstruction using an extended trapezius myocutaneous flap based on dorsal scapular artery, in the occipital region. This flap can reach the neck, the orbit and the vertex of the head so it may be useful for treating large defects in these areas.

Introduction: Laser assisted scar healing and use of dermal fillers

Advantages of laser assisted scar healing (LASH)

La fase final de toda cirugía es la sutura y su cicatriz correspondiente y, frecuentemente, ésta es la única secuela visible de una intervención. La técnica LASH (cicatrización cutánea asistida por láser), estimula los mecanismos de reparación de la piel por efecto térmico, condicionando la calidad de la cicatrización. Estudios experimentales en ratones comparando los resultados obtenidos en heridas quirúrgicas radiadas con laser diodo 810 nm tras ser suturadas, con los obtenidos en igual tipo de heridas suturadas de manera convencional, han demostrado que se consiguen cicatrices mucho menos visibles cuando se practica el tratamiento con láser. La histología confirma, comparativamente, una notable aceleración del proceso cicatricial con modificación del TGFβ (Transforming Growth Factor-Beta) directamente implicado en la reparación tisular, en los animales en los que la sutura fue asistida por láser. Igualmente, el análisis tensiométrico demostró mayor resistencia a la acción de estiramiento mecánico en estas heridas. Estudios clínicos en pacientes sometidos a dermolipectomia, reducción mamaria y estiramiento facial, demuestran que al tratar con LASH una parte o una de las líneas de sutura, los análisis realizados tanto por los pacientes como por cirujanos independientes a los 8 días, 3 meses y un año, evidencian resultados más favorables para la técnica láser, Las dosis eficaces determinadas para las fluencias láser están entre 80 y 120 J/cm². La técnica LASH es simple de efectuar, reproducible, rápida y ofrece una clara evidencia de que es posible reducir considerablemente la cicatriz, logrando que ésta sea de mejor calidad y más estética.

Suture is the final stage of surgery and as a consequence, a scar is frequently the only visible effect after an operation. LASH technique (Laser Assisted Scar Healing) produces thermal effects to stimulate mechanisms for tissue repair that will determine the quality of the scar. In the experimental phase, rats were irradiated with 810 nm diode-laser after surgical wounds were sutured, and then, compared to another group of rats with the same type of wounds which were sutured with conventional techniques. The results were that those rats treated with laser had less visible scars. Histology comparatively confirmed a notable acceleration in the scarring process with modification of the TGFβ (Transforming Growth Factor-Beta), which is directly involved in tissue repair in those rats treated with laser. The tensiometric analysis also demonstrated a better resistance to mechanical stress of wounds. Clinically, in dermolipectomy patients, breast reductions and facial lifts, in which part of the sutures were treated with LASH, at 8 days, 3 months and 1 year controls, evaluated by independent surgeons to the study and by patients, statistical results were more favourable for patients treated with LASH technique. The effective doses determined for treatment were laser fluencies between 80 and 120 J/cm². LASH is a fast, simple to carry out and reproducible method, with clear evidence that it is possible to considerably reduce scars, giving them a better quality and aesthetic appearance.

Perspectives on the use of soft tissue fillers from our experience: Part I

Los materiales de relleno inyectable empleados con finalidad estética o para recuperar el volumen en las atrofias grasas cutáneas, suponen uno de los procedimientos estéticos más empleados en España. El conocimiento de sus características, su técnica de depósito y correcta localización, así como saber los riesgos potenciales que pueden derivarse de su uso, son capitales para una elección adecuada a fin de obtener resultados correctos con mínimos efectos adversos. La elección de un tipo de material de relleno u otro dependerá de la evaluación del área a inyectar, de la experiencia de cada profesional y del seguimiento de las recomendaciones y técnicas particulares que requiere cada producto. El adecuado aprendizaje, asesoramiento y desarrollo de experiencia, representan la garantía del éxito.

Treatment with fillers for aesthetic purposes or to replace subcutaneous fat loss produced by muscle atrophy is one of the aesthetic procedures more frequently carried out in Spain. Knowledge of the properties of the products, the injection technique, correct location of the area and awareness of the potential side effects and risks involved are important at the time of selecting this therapy, with the aim of obtaining good results with minimum of adverse effects. The selection of one type of filler or another will depend on the evaluation of the area to be filled, the experience of each professional and following the advice and specific techniques that each product requires. An adequate training, assessment and experience will represent a successful outcome.