Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

Positioning and progress

The plan of rearchitecture of the Argentine Journal of Plastic Surgery

Biocompatibility study of ultrathin membranes of chitosan as a dermal substitute, using mesenchymal stem cells and keratinocytes

Resumen Introducción y Objetivo: Existe una importante demanda mundial para desarrollar sustitutos biológicos que restauren, mantengan o mejoren la función tisular, basándose en el uso combinado de biomateriales que funcionen como andamios y empleando células que induzcan regeneración para reparar los tejidos lesionados o enfermos. El objetivo de este estudio es cultivar y caracterizar células epidérmicas y mesenquimales de gelatina de Wharton sobre matrices de quitosano ultradelgadas con la finalidad de evaluar la biocompatibilidad y su potencial uso como sustitutos dérmicos. Material y Método: Empleamos 2 modelos celulares de origen humano previo consentimiento informado de los donantes sanos, células madre mesenquimales obtenidas a partir de gelatina de Wharton y células epidérmicas aisladas mediante digestión con dipasa de muestras de piel. Sembramos ambos tipos celulares en proporción de 5.000 cel/cm2 y evaluamos la adhesión celular por método cuantitativo CellTiter 96® (MTS) y cualitativamente empleando marcaje con DAPI de los núcleos celulares. Resultados: Logramos establecer cultivos homogéneos de ambos tipos celulares, queratinocitos y células madre mesenquimales a partir de gelatina de Wharton. Los dos tipos celulares mostraron una apropiada adhesión celular y viabilidad, tanto por el ensayo de MTS como por la evaluación cualitativa con DAPI, sobre las membranas ultradelgadas de quitosano. Conclusiones: Demostramos que las membranas de quitosano pueden emplearse como soportes apropiados para estos tipos celulares, los cuales podrían utilizarse como apósitos dérmicos vivos en el tratamiento de úlceras crónicas y quemaduras, ya que el sistema combina las propiedades regenerativas y bacteriostáticas del quitosano con el alto potencial regenerativo cutáneo que presentan tanto las células madre mesenquimales como las células epidérmicas.

Abstract Introduction and Objective: There is an important worldwide demand to develop biological substitutes that restore, maintain or improve tissue function based on the combined use of biomaterials that function as scaffolds, using cells that induce regeneration, to repair injured or diseased tissues. Our objective is to culture and characterize the Wharton gelatin epidermal and mesenchymal cells on ultrathin chitosan matrices in order to evaluate the biocompatibility and its potential use as dermal substitutes. Methods: Two cellular models of human origin were used with the prior informed consent of healthy donors, mesenchymal stem cells obtained from Wharton's gelatin and epidermal cells, isolated by digestion with dispase of skin samples. Both cell types planted at a rate of 5,000 cel/cm2 and cell adhesion was evaluated by the quantitative CellTiter 96® (MTS) method and qualitatively using the DAPI labeling of the cell nuclei. Results: Through this study, homogenous cultures of both cell types, keratinocytes and mesenchymal stem cells were established. The 2 cell types showed an appropriate cellular adhesion and viability on the ultrathin membranes of chitosan, both by the MTS assay and by the qualitative evaluation with DAPI. Conclusions: It was demonstrated that chitosan membranes can be used as appropriate supports for these cell types, which could be used as living dermal dressings in the treatment of chronic ulcers and burns, since the system combines the regenerative and bacteriostats properties of chitosan with high cutaneous regenerative potential presented by both mesenchymal stem and epidermal cells.

Variation in the number of metamers of rectus abdominis muscle. A high definition lipoesculture guide

Resumen Introducción y Objetivo: El recto abdominal es un músculo que consta, generalmente, de 3 inserciones tendinosas transversas. La lipoescultura de alta definición apunta a delinear la musculatura abdominal, sin embargo, una de sus dificultades es determinar mediante la anatomía de superficie el número de metámeros presentes. Nos planteamos describir las variaciones en el número de metámeros del músculo recto del abdomen en la población chilena mediante análisis de tomografía computarizada de abdomen y pelvis, así como determinar si existe un patrón para la marcación quirúrgica de los metámeros. Material y Métodos: Empleamos una muestra aleatoria de 200 pacientes que cumplían los criterios de inclusión: mayores de 18 años y menores de 65 años, estudio de tomografía computarizada de abdomen y pelvis con secuencia coronal realizado en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre enero y mayo del 2017; y de exclusión: patología de la pared abdominal, cirugía abdominal previa, estudio imagenológico inadecuado. Describimos el sexo, número de inserciones tendinosas supra e infraumbilicales, ángulo costal corto, ángulo costal completo, diámetro xifo-umbilical y umbílico-púbico. Analizamos los datos con STATA® v13, considerando un valor estadísticamente significativo de p<0.05 e intervalos de confianza de 95%. Resultados: Del total de paciente, 100 (50%) de los pacientes fueron mujeres. La media de edad fue de 40,9 ± 12.1 años, y 154 pacientes (77%) tenían 3 metámeros. No evidenciamos diferencias significativas entre ambos sexos (p=0.393). Ni en el análisis de la distancia xifo-umbilical (p=0.185) ni de la umbílico-púbica (p=0.327) entre sexos respectivamente. El número de metámeros se encuentra en relación inversa al tamaño de los mismos. La angulación del reborde costal en relación al xifoides es significativamente menor en mujeres (69.4 ± 15.2 frente a 80.2 ± 14.2). Conclusiones: La anatomía más frecuente del músculo recto del abdomen en la población chilena corresponde a 3 metámeros supraumbilicales por cada recto abdominal. Cuanto menor sea la relación entre la distancia xifo-umbilical / distancia xifo-púbica, menor cantidad de metámeros tiene el músculo recto. No fue posible predecir en forma precisa el número de metámeros mediante otra medida antropométrica.

Abstract Background and Objective: Rectus abdominis muscle usually have 3 tendinous intersections. The aims of high definition abdominal liposculpture is to delineate the musculature. One of its difficulties is to determine by the surface anatomy the number of metamers presents. The aim of this study is to describe the variations in the number of metamers of the rectus abdominis muscle in the Chilean population and determine if there is a pattern that helps to the surgical mark of the abdominis metamers. Methods: Randomized sample of 200 patients who met inclusion criteria: >18 years of age and under 65 years, tomographic study of the abdomen and pelvis with coronal sequence, performed at the Clinical Hospital of the University of Chile between January and May 2017; and exclusion: pathology of the abdominal wall, previous abdominal surgery or inadequate imaging study. Sex, number of tendinous intersections supra and infraumbilical, short costal angle, complete costal angle, xipho-umbilical distance and umbilico-pubic measures were described. The data were analyzed with STATA® v13, being considered statistically significant with p<0.05 and 95% confidence intervals. Results: One hundred patients (50%) were women, mean age 40.9 ± 12.1 years, and 154 patients (77%) had 3 metamers. There were no significant differences by sex (p=0.393). Neither in the analysis of the xipho-umbilical distance (p=0.185) and the umbilical-pubic distance (p=0.327) by genders. The number of metamers is in inverse relation to its size. The angulation of the costal ridge relative to the xiphoid is significantly lower in women (69.4 ± 15.2 versus 80.2 ± 14.2). Conclusions: The most common rectus abdominis muscle pattern in the Chilean population corresponds to 3 supra umbilical metamers for each side (six-pack). The smaller the relationship between the xifo-umbilical distance / xifo-pubic distance, less number of metamers of the rectus abdominis. It was not possible to predict the number of metamers by another anthropometric measurement.

Approach of abdomen aesthetic subunits based on anthropometric analysis of subcutaneous cell tissue

Resumen Introducción y Objetivo: Las técnicas de liposucción han sufrido diversas variaciones en el transcurrir del tiempo; sin embargo, observamos que los resultados estéticos en cuanto a naturalidad en el abdomen en ocasiones no son los mejores a pesar del apoyo tecnológico y de las nuevas técnicas quirúrgicas, pues el abdomen, al ser un área con características específicas en sus diferentes áreas, requiere un tratamiento especial por zonas. Nos proponemos demostrar, mediante el estudio de imágenes, el diferente grosor del tejido celular subcutáneo en el abdomen así como proponer, de acuerdo a los hallazgos, subunidades estéticas del mismo como base al planeamiento prequirúrgico de la liposucción abdominal. Material y método: Evaluamos 14 pacientes mediante ecografía abdominal de partes blandas para medir el grosor del tejido celular subcutáneo en 3 puntos de la zona lateral y 3 puntos de la zona medial del abdomen previamente establecidos, a fin de demostrar si existen diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Resultados: El análisis estadístico demostró que existen diferencias estadísticamente significativas respecto al grosor del tejido celular subcutáneo entre la zona medial del abdomen (puntos 4, 5 y 6) con respecto a la zona lateral (puntos 1, 2 y 3) encontrando una relación 2:1; así como diferencias de grosor entre los puntos 1 y 2 en comparación con los puntos 4 y 5; de los puntos 1 y 2 con el punto 3; de los puntos 4 y 5 con el punto 6; y del punto 3 con el punto 6. En base a esas diferencias proponemos dividir el abdomen en una zona medial y otra lateral con subunidades estéticas de acuerdo a sus características morfológicas (grosor del tejido celular subcutáneo). También obtuvimos, de acuerdo a la correlación de Pearson, que dicha diferencia entre la zona medial y lateral del abdomen no está en relación al peso ni a la edad del paciente, pues siempre existe diferencia de grosor del tejido adiposo entre la zona lateral y la medial del abdomen. Conclusiones: Existe diferente grosor del tejido celular subcutáneo abdominal en las diferentes zona señaladas, por lo que decidimos usar este parámetro para agrupar subunidades estéticas en el abdomen. Inferimos que esto podría ayudar a un planteamiento prequirúrgico para la liposucción abdominal, a fin de conseguir resultados estéticos favorables y conservar los relieves naturales del abdomen.

Abstract Background and Objective: Liposuction techniques have undergone several variations in the passage of time; however we note that the aesthetic results in terms of naturalness in the abdomen sometimes are not the best despite technological support and new surgical techniques, because the abdomen, being an area that presents specific characteristics in its different areas, requires special treatment by zones. Our aim is to demonstrate by imaging the different thickness of the subcutaneous cellular tissue in the abdomen, as well as to propose new aesthetic subunits of the abdomen according to the findings, as it bases on the preoperative planning of abdominal liposuction. Methods: A series of 14 patients were evaluated using soft tissue abdominal ultrasonography to measure the thickness of the subcutaneous cellular tissue in 3 points of the lateral area and 3 points of the medial zone previously established, in order to demonstrate if there are statistically significant differences between them. Results: Statistical analysis showed that there are statistically significant differences regarding the thickness of the subcutaneous tissue between the medial abdomen (points 4,5 y 6) compared to lateral area (points 1,2 y 3) with a ratio of 2:1, as well as between the points 1 and 2 compared to points 4 and 5; 1 and 2 compared to point 3; 4 and 5 compared to point 6; and point 3 compared to point 6. For these differences it is proposed to divide the abdomen into medial and lateral areas with their aesthetic subunits according to their morphological characteristics (thickness of the subcutaneous cellular tissue). Thus, according to Pearson's correlation, this difference between the medial and lateral areas of the abdomen is not correlated with the patient's weight or age, since there is always a difference in the thickness of adipose tissue between the lateral and medial areas of the abdomen. Conclusions: There is a different thickness of subcutaneous abdominal cell tissue in the different areas indicated, so we decided to group it into aesthetic subunits according to the different morphological characteristic studied (thickness). We infer that this could help a pre-surgical planning for abdominal liposuction and achieve favorable aesthetic results while retaining the natural relief of the abdomen.

Ultrasound-assisted liposuction in gynecomastia management: last 5-year experience

Resumen Antecedentes y Objetivo: La liposucción asistida por ultrasonido quirúrgico (USAL por sus siglas en inglés) se utiliza ampliamente en el tratamiento de las lipodistrofias corporales. En la ginecomastia, está demostrado que la combinación de ultrasonido y liposucción presenta mayor efectividad en el resultado final. Queremos dar a conocer la experiencia de nuestro Servicio en el abordaje de esta patología implementando la USAL como tratamiento único y como medida terapéutica coadyuvante de la cirugía abierta. Material y Método: Estudio descriptivo, de cohorte única, durante el segundo semestre del 2017 con registros de todos los pacientes tratados por el Servicio de Cirugía Plástica del Sanatorio Los Arroyos y Hospital Privado de Rosario (Rosario, Argentina) entre 2011-2016. En total, 43 pacientes con edades comprendidas entre 16 y 70 años evaluados retrospectivamente y estratificados según el método de corrección quirúrgica en 2 grupos. Grupo 1 (n=26) tratamiento exclusivo con USAL y grupo 2 (n=17) USAL combinada con resección abierta de tejido glandular mamario. Analizamos el tiempo de recuperación postquirúrgica, las complicaciones y la conformidad subjetiva de los pacientes. Resultados: Ninguno de los casos presentó complicaciones que requirieran intervención adicional. Como complicación menor hubo 4 casos de equímosis torácica importante (2 en cada grupo). Todos presentaron adecuada retracción cutánea y conformidad con el resultado a los 30 días. Comparativamente, encontramos amplia diferencia en el tiempo de reintegro a las actividades cotidianas tras la intervención: media de 7 días para el grupo 1 frente a 11 días para el grupo 2. Conclusiones: La USAL es una importante herramienta terapéutica en ginecomastia, de especial relevancia en casos de predominio graso dado que por si sola es un tratamiento efectivo en estos casos. En los casos de ginecomastia mixta que requieren resección quirúrgica, la USAL es una importante medida coadyuvante para un resultado postquirúrgico óptimo con adecuada retracción cutánea y mínimas complicaciones.

Abstract Background and Objective: Surgical Ultrasound assisted liposuction (USAL) is widely used in the management of body lipodystrophies. In gynecomastia, it has been reported that thus combination of ultrasound and liposuction has proven an improved effectiveness and better outcomes. We present our experience in the management of this pathology using USAL exclusively and as adjuvant measure of conventional open surgery. Methods: A descriptive and single cohort study was performed during the second semester of 2017 with patients' records from the Plastic Surgery Department of Sanatorio Los Arroyos and Hospital Privado de Rosario (Rosario, Argentina), treated between 2011-2016. A total of 43 patients diagnosed with gynecomastia, with ages between 16 and 70 years, retrospectively assessed and stratified into 2 groups according the therapeutical approach. Group 1, treated with USAL exclusively (n=26) and group 2, treated with combined USAL and open mammary glandular tissue excision surgery (n=17). Postoperative downtime, complications and patient's satisfaction were assessed. Results: None had any major complications requiring additional measures. The only reported minor complication was significant thoracic bruising in 4 patients (2 in each group). All patients showed adequate skin retraction and 30 days post-operative results satisfaction. We found wide differences when compared the reported postoperative downtime, where group 1 reported a mean of 7 downtime days versus 11 downtime days for group 2. Conclusions: USAL is an important therapeutical measure when treating patients diagnosed with gynecomastia. It's especially useful when treating gynecomastia with fatty dominance, being effective by itself. Additionally, when treating patients with significant glandular tissue which needs surgical excision (mixed gynecomastia), USAL seems to be an useful adjuvant measure to achieve an outstanding outcome with optimal skin retraction and minimal complication rates.

Aspirative drainage system management in abdominoplasty in post-bariatric patients

Resumen Antecedentes y Objetivo: En los pacientes con pérdida masiva de peso, la formación de seroma tras dermolipectomía abdominal es una complicación frecuente. Nos planteamos describir el manejo del drenaje aspirativo en estos pacientes considerando los factores predisponentes para la formación de seroma, y determinar si el área de disección de la dermolipectomía abdominal en pacientes postbariátricos, y su condición metabólica aumenta el volumen obtenido a través de los drenajes aspirativos, así como el tiempo hasta la retirada de los mismos. Material y Método: Realizamos un estudio clínico observacional, descriptivo, prospectivo, de corte longitudinal. La muestra consistió en 30 pacientes a los que se les realizó dermolipectomía abdominal postbariátrica, se midió el área de disección intraoperatoria y se registró el volumen del gasto del drenaje hasta su retirada. Resultados: El 83.3% de los pacientes fueron mujeres, con edad meda de 38.9 + 10.9 años e índice de masa corporal de 27.85 + 5.49 kg/m2. El promedio del área de disección fue de 582.983 + 173.90 cm2, mientras que el volumen diario obtenido por el drenaje fue de 72.12 + 24.19 ml. Retiramos el drenaje con mayor frecuencia entre los días 9 y 10 de postoperatorio. Conclusiones: La condición postbariátrica, con gran área de disección en la dermolipectomía abdominal, está relacionada con una mayor producción de líquido en el postoperatorio, por lo cual se deben cambiar los parámetros comúnmente empleados para la retirada de los drenajes.

Abstract Background and Objective: A common complication after abdominoplasty in patients with massive weight loss is seroma formation. This condition could change the traditional parameters to remove drainage systems. Our objective are to determine if the post-bariatric condition is a factor that decreases the absorption capacity of fluid in the body surface in dermolipectomy, to know the relationship between the dissected area with the amount of surface drainage, to consider if the average of drainage in 24 hours may be the highest standard for removing the drain, and to describe the biochemical parameters related to the volume of the drainage Methods: We conduct a prospective, longitudinal, descriptive and clinical study with a sample consisted on 30 post-bariatric patients who underwent abdominal dermolipectomy. The intraoperative dissection area was measured and the volume of drainage registered until its removal. Results: The mean age was 38.9 + 10.9 years with 83.3% female The average body mass index was 27.85 + 5.49 kg/m2. The average area of dissection was 582.983 + 173.90 cm2. Drain removal was conducted between 9 and 10 postoperative days. The daily volume obtained by drainage was 72.12 + 24.19 ml. Conclusions: The postbariatric condition of the patients, with large areas of dissection in abdominal dermolipectomies, is related to greater production of fluid in the postoperative period, which is the reason why the parameters that are commonly used for drain removal must be changed.

Body contouring surgery complications after post-bariatric massive weight loss: experience in an academic medical center

Resumen Introducción y Objetivo: Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica presentan exceso de piel como resultado de su pérdida masiva de peso. Las cirugías de contorno corporal que persiguen solucionar sus problemas funcionales y estéticos no están exentas de complicaciones. Nos proponemos identificar los factores asociados con complicaciones en pacientes sometidos a cirugía de contorno corporal después de cirugía bariátrica. Analizamos datos demográficos, comorbilidades y variables quirúrgicas en una muestra poblacional recogida entre los pacientes intervenidos en nuestro centro académico de Medellín, Colombia. Material y Método: Información retrospectiva y prospectiva de 627 procedimientos quirúrgicos de contorno corporal en 512 pacientes recolectada durante 4 años. Después de un análisis bivariado, seleccionamos las variables con un valor de p ≤0.25 para análisis multivariado mediante modelo de regresión logística apropiadamente estimado, probado y ajustado, a fin de identificar las variables independientes que pudieran explicar las complicaciones. Resultados: De los 512 pacientes del estudio, 67 procedimientos (10.7%) tuvieron complicaciones. La edad promedio fue de 41.22 ± 9.9 años. El peso promedio y el índice de masa corporal (IMC) prebariátrico fueron de 111.3 ± 19.6 kg y 46.1 ± 10.8 kg/m2 respectivamente. El peso promedio e IMC post-bariátrico fueron de 69.9 ± 11.7 kg y 27.2 ± 4.2 kg/m2 respectivamente. Las variables en el análisis bivariado que se asociaron a complicaciones fueron: apnea del sueño (p<0.028), cirugía ambulatoria (p<0.017), transfusiones (p<0.013), peso prebariátrico (p=0.019) peso postbariátrico (p<0.001), tiempo quirúrgico (p<0.001), estancia hospitalaria (p<0.001), hemoglobina posquirúrgica (p<0.007) y tejido resecado (p<0.012). El análisis multivariado evidenció las siguientes variables independientes significativas: estancia hospitalaria (OR 1.7, IC 95%: 1.19-2.51, p<0.004), y peso postbariátrico (OR 14.72, IC 95%: 3.08-70.41, p<0.001). No hubo casos de embolismo pulmonar, admisión a Unidad de Cuidados Intensivos, ni muerte. Conclusiones: La prevalencia de complicaciones en nuestra población fue baja. Los factores independientes asociados con complicaciones en el análisis multivariado fueron la estancia hospitalaria y el peso postbariátrico.

Abstract Background and Objective: Excessive weight loss after bariatric surgery results in skin excess. Body contouring surgery corrects the functional and esthetic problems of these patients, although it has its complications. Our objective is to identify the associated factors for complications in patients undergoing post-bariatric contouring surgery. Demographics, comorbidities and surgical data were analyzed in a population sample collected among patients operated at our academic center in Medellín, Colombia. Methods: Retrospective and prospective data of 627 procedures in 512 patients were collected in a 4 years period. After a bivariate analysis, variables with a p ≤0.25 were selected for the multivariate analysis. Logistic regression was estimated, proved and adjusted to identify independent variables associated with complications. Results: Of the 512 patients accepted, 67 procedures (10.7%) had a complication. Mean age was 41.22 ± 9.9 years. Mean pre-bariatric weight and body mass index (BMI) were 111.3 ± 19.6 kg and 46.1 ± 10.8 kg/m2 respectively. Mean post-bariatric weight and BMI were 69.9 ± 11.7 kg and 27.2 ± 4.2 kg/m2, respectively. The variables that were associated to complication in a bivariate analysis were: sleep apnea (p<0.028), outpatient surgery (p<0.017), blood transfusion (p<0.013), pre-bariatric weight (p=0.019) post-bariatric weight (p<0.001), surgical time (p<0.001), hospital stay (p<0.001), postsurgical hemoglobin (p<0.007) and resected tissue (p<0.012). Multivariate analysis evidenced the following independent variables: hospital stay (OR 1.7, IC 95%: 1.19-2.51, p<0.004), and post-bariatric weight (OR 14.72, IC 95%: 3.08-70.41, p<0.001). No cases of pulmonary embolism, Intensive Care Unit admission, nor death. Conclusions: The rate of complication of our population study was low. Independent factors associated with complications were hospital stay and post-bariatric weight.

Commentary to the article:"Body contouring surgery complications after post-bariatric massive weight loss:experience in an academic medical center"

Reply to commentary of Dr. A. Portes-Castro

Abdominal contour surgery in men. Technical details and case report

Resumen La cirugía del contorno abdominal en el varón está en aumento dada la mayor demanda estética en el sexo masculino y el incremento de pacientes que consultan para remodelación corporal tras cirugía bariátrica. Las opciones quirúrgicas en el varón no difieren sustancialmente de las técnicas utilizadas para remodelación en mujeres. Sin embargo, deben considerarse algunos aspectos diferenciales entre ambos sexos para obtener un mejor resultado global. Existen pocas publicaciones que describan los detalles técnicos a la hora de buscar un resultado más acorde al género, sino que habitualmente se aborda este tema de forma general. El objetivo de este trabajo es analizar las diferentes opciones de tratamiento de acuerdo a las diferentes situaciones y el análisis de la técnica quirúrgica planteada a propósito de un caso clínico.

Abstract The raise in abdominal contour surgery performed on men is due to an increase in aesthetic exigence in male patients and also because of a growth in the number of patients that ask for body contour reshaping after undergoing bariatric surgery. In spite of the fact that surgical techniques options are basically the same as the ones used on women, we must take into account the basic differences between genders in order to achieve a better result. There are few publications in the international bibliography describing technical details regarding gender differences, and they usually refer to the theme with a general approach. The main goal of our article is to briefly analyze the different surgical options according to patient needs and to present a case report.

Modifications of the reversed sural flap to improve its viability in large defects foot reconstruction

Resumen Introducción y Objetivo: El colgajo sural de flujo reverso ha ganado gran popularidad, pero algunos autores describen como complicación frecuente la necrosis parcial o total del mismo. Presentamos una serie de modificaciones técnicas para aumentar la viabilidad del colgajo cuando es necesario diseñarlo en su máxima extensión en cobertura de grandes defectos del pie. Material y Método: Desde agosto de 2005 hasta agosto de 2013 sometimos a 4 pacientes a reconstrucción del pie con colgajo sural de flujo reverso. El colgajo menor fue de 7 x 17 cm y el mayor de 15 x 22 cm. El seguimiento postoperatorio medio fue de 60 meses. Las 3 modificaciones técnicas que habitualmente realizamos son las siguientes: 1.- Incidimos la fascia profunda con 1,5 cm más de anchura que la paleta cutánea. 2.- Mantenemos la mayor anchura posible del pedículo adipofascial. 3.- Diferimos 4-6 días la sutura definitiva de la paleta cutánea, permitiendo la expansión del edema. Resultados: No observamos necrosis parcial o total ni otras complicaciones postoperatorias. Todos los colgajos permitieron la reconstrucción de los defectos, sin necesitar otros colgajos complementarios. Los 4 pacientes recuperaron la deambulación. Conclusiones: Creemos que el tamaño de los defectos y la satisfactoria reconstrucción con este tipo de megacolgajo en el que aplicamos los cambios descritos, justifica la presentación de nuestra experiencia. Sin embargo, debemos señalar que ninguno de los pacientes tenía factores de riesgo, en cuyo caso habríamos diferido el colgajo de forma convencional o habríamos recurrido a otra técnica reconstructiva.

Abstract Background and Objective: The reverse flow sural flap has won great popularity, but some authors report frequent complications of total or partial flap necrosis. We present a number of technical modifications to increase the viability of the flap when it is necessary to design it to its fullest extent to cover large defects in the foot. Methods: From August 2005 to August 2013, 4 patients underwent the procedure of reverse flow sural flap mega-high flap for foot reconstruction. The flaps ranged from 7 x 17 cm to 15 x 22 cm in size. The average follow-up was 60 months. The 3 modifications that we usually perform when making this flap are: 1.- The deep fascia is incised and lifted 1.5 cm broader than the skin island. 2.- We keep the width of the adipofascial pedicle as wide as possible. 3.- We habitually suture later on after the first procedure the flap, allowing the edema to expand. Results: No partial or total necrosis was neither observed, nor other postoperative complications. All the flaps allowed the reconstruction of the defects, without needing other complementary flaps. Conclusions: We believe that the extent of the defects and their successful reconstruction with this type of megaflap, in which we have applied the changes described, justifies the presentation of our experience. However, we note that the 4 patients had no vascular risk conditions, in which it would be advisable to delay the flap or select other reconstructive techniques.

Commentary to the article "Modifications of the reversed sural flap to improve its viability in large defects foot reconstruction"

Reply to the commentary of Dr. R. Acosta-Rojas

One-stage facial reanimation with bilateral free gracilis muscle transfer in complete Möbius Syndrome

Resumen Introducción y Objetivo: El síndrome de Möbius es un trastorno congénito que afecta al nervio facial y al abducens, provocando parálisis facial uni o bilateral y estrabismo. Su tratamiento consiste en lograr la reanimación facial con la transferencia de un músculo funcional libre. Típicamente, se ha realizado en dos o más etapas, siendo controvertido el tiempo entre las cirugías, así como el nervio donador ideal para el colgajo (rama maseterina del trigémino o espinal accesorio). Describimos nuestra cirugía de reanimación facial en Síndrome de Möbius completo mediante transferencia en un solo tiempo de gracilis libre bilateral, usando como nervio donador la rama maseterina del trigémino o el nervio espinal accesorio. Evaluamos resultados y determinamos si es un procedimiento efectivo y seguro. Material y Método: Entre marzo de 2014 y octubre de 2016, sometimos a transferencia en un solo tiempo de gracilis libre bilateral a 4 pacientes con Síndrome de Möbius. Realizamos exploración física y neurológica detallada para determinar los nervios donadores. Tradicionalmente nuestra primera elección es el trigémino, sin embargo estaba afectado en 2 pacientes, por lo que en ellos utilizamos el nervio espinal accesorio. El seguimiento promedio fue de 17 meses Hicimos la evaluación postoperatoria utilizando la escala de valoración estética y funcional de Terzis, la escala de excursión de la sonrisa de Chuang, y una escala de satisfacción postoperatoria. Resultados: De los 4 pacientes operados 2 eran varones y 2 mujeres. Realizamos 8 transferencias musculares libres en 4 tiempos quirúrgicos. Utilizamos los vasos faciales como receptores en todos los casos. Empleamos el nervio trigémino como donador en 2 pacientes y en los otros 2 el nervio espinal accesorio. No hubo complicaciones ni pérdidas de colgajos. Todos los pacientes lograron un mínimo de III en la escala de valoración estética y funcional de Terzis, y de IV en los que usamos el espinal accesorio como donador. El resultado mínimo utilizando la escala de excursión de la sonrisa de Chuang fue de 2, pero mejorando a 3 en los que usamos el espinal accesorio. El promedio en la escala de satisfacción postoperatoria fue de 3, pero en el paciente con mayor tiempo de seguimiento fue de 4. Conclusiones: La cirugía de reanimación facial en pacientes con síndrome de Möbius completo mediante transferencia en un solo tiempo quirúrgico de gracilis libre bilateral es un procedimiento seguro y efectivo. La selección cuidadosa de los pacientes, una exploración física completa cuidadosa, la selección de nervios motores donadores, la realización impecable de la cirugía y un programa de rehabilitación postoperatoria correcto, son indispensables para tener éxito.

Abstract Background and Objective: Möbius syndrome is a congenital disorder that affects facial and abducens cranial nerves, resulting in uni or bilateral facial palsy and strabismus. The treatment is facial reanimation with free functional muscle transfer. Typically, facial reanimation has been realized in 2 or more stages with controversial issues, such as the amount of time between the stages and the ideal donor nerve (masseter or spinal accessory). We describe our one-stage facial reanimation surgery for complete Möbius Syndrome using 2 free gracilis muscle flaps, and bilateral trigeminal or spinal nerves as a donor. We evaluate our outcomes and determine if this is an effective and safe procedure. Methods: Between March 2014 and October 2016, 4 patients with complete Möbius Syndrome were operated using bilateral gracilis free muscle transfers in one surgical time. Detailed physical and neurologic examinations were performed with special emphasis on which cranial nerves were involved. Traditionally our first choice of nerve donor has been the trigeminal nerve, but it was involved in 2 patients, so in theme we used the spinal nerve as a donor to innervate 2 free gracilis flaps for smile reconstruction. The mean postoperative follow-up time was 17 months. Outcomes were assessed using the Terzis functional and aesthetic grading system, Chuang's smile excursion score, and a questionnaire to evaluate patient satisfaction. Results: A total of 4 patients were included: 2 male and 2 female. We performed 8 free gracilis muscle transfers in 4 surgical times. We used the facial vessels in every flap, and the trigeminal nerve as a donor in 2 patients and in the 2 remaining, the spinal nerve. We have no complications nor flap failures. All patients achieved at least score of III using the Terzis functional and aesthetic grading system, and IV in those with spinal nerve as a donor. Likewise, the minimum score using Chuang's smile excursion score was 2, but in those with spinal nerve as a donor we got a score of 3. Finally the mean satisfaction score was 3, but the patient with the longest follow-up time gave a 4. Conclusions: One-stage facial reanimation surgery for complete Möbius Syndrome using 2 free gracilis muscle flaps is an effective and safe procedure. Careful patient selection, adequate physical evaluation, motor nerve donor selection, flawless surgery performance, and adequate postoperative rehabilitation program, are mandatory in order to obtain success.

Commentary to the article "One-stage facial reanimation with bilateral free gracilis muscle transfer in complete Möbius Syndrome"

Reply to the commentary of Dr. B. Hontanilla-Calatayud

Double free flap for complex mandibular reconstruction: osteocutaneous fibula flap and radial forearm flap. Case report

Resumen La reconstrucción mandibular con doble colgajo libre vascularizado es inusual en la reconstrucción de cabeza y cuello. El presente artículo describe el caso de una paciente de 24 años de edad con osteosarcoma condroblástico de alto grado de piso de boca y hemimandíbula izquierda. Se realizó hemimandibulectomía amplia con resección de piel submandibular, procedimiento que dejó un defecto complejo que incluía hueso, mucosa y piel. La resección tumoral y la reconstrucción del defecto fue llevada a cabo en un solo procedimiento quirúrgico a través de 2 colgajos libres: uno osteocutáneo de peroné y otro antebraquial radial. Esta reconstrucción permitió alcanzar una función masticatoria adecuada, un contorno mandibular estético y una fonación normal.

Abstract Mandibular reconstruction with double vascularized free flap in the reconstruction of head and neck is unusual. This article describes the case of a female patient 24 years old with a high-grade chondroblastic osteosarcoma of the floor of the mouth and of the left hemimandible. Hemimandibulectomy was performed with a wide resection of submandibular skin, leaving a complex defect which included bone, mucosa and skin. Tumor resection and reconstruction of the defect was performed in a single surgical procedure through 2 free flaps: a free osteocutaneous fibula flap and radial forearm flap. The reconstruction allowed to achieve an adequate chewing function, aesthetic mandibular contour and normal phonation.

Experience with Nexobrid^® debridement and Prontosan^® wound healling gel moist in the treatment of burn patients

Resumen Introducción y Objetivo: El desbridamiento tangencial y autoinjerto ha sido el tratamiento de elección de las quemaduras profundas. Actualmente, la disponibilidad de técnicas no quirúrgicas, como el desbridamiento enzimático con Nexobrid®, introduce un cambio de concepto permitiendo mayor selectividad en la eliminación de la escara y optimizar la preservación de la dermis sana, menor cicatrización patológica, mejor resultado estético, y sobre todo menor agresión al paciente. Prontosan® Wound Gel es un hidrogel con propiedades antibacterianas para mantener cura húmeda, y no interfiere en la epitelización. Presentamos nuestra experiencia en desbridamiento enzimático y aplicación de cura húmeda con estos productos en quemaduras de segundo grado profundo y/o tercer grado faciales, en manos, extremidades inferiores y tronco. Material y Método Incluimos todos los pacientes quemados de segundo grado profundo y/o tercer grado de cualquier extensión tratados con Nexobrid® para Unidad de Quemados entre diciembre de 2015 y febrero de 2017. Realizamos desbridamiento enzimático en las primeras 24 horas aplicándolo en un máximo del 15% de superficie corporal, seguido de cura con Prontosán® y oclusión con apósito hidrocoloide. Cobertura de quemaduras profundas que no curaron espontáneamente en quirófano, con injertos laminares. Las variables recogidas fueron: edad, sexo, agente causal, extensión, localización y profundidad, tiempo de hospitalización, localización, superficie corporal y profundidad de la quemadura en la zona en la que se aplicó Nexobrid®, eficacia del desbridamiento enzimático, necesidad de desbridamiento quirúrgico, necesidad de injerto, tiempo hasta epitelización y complicaciones. Resultados: Analizamos 17 pacientes con scq del 3 al 55%. Valoramos visualmente el desbridamiento enzimático inicial como completo en todos ellos. Solo 5 pacientes precisaron injertos laminares. En los que no precisaron desbridamiento quirúrgico, la epitelización se produjo a los 15 días como promedio. Estudio histopatológico en 3 pacientes: desbridamiento completo de la quemadura en 1 y parcial en 2, con abundante infiltrado inflamatorio linfocítico perivascular postratamiento. Los hallazgos histopatológicos se correlacionaron con la eficacia del desbridamiento valorado clínicamente en 1 de los 3 casos, y con el diagnóstico clínico de la quemadura en los 3 casos. Ningún caso precisó cirugía de secuelas tras un seguimiento medio de 7 meses. Conclusiones: Nexobrid® en combinación con Prontosan® Wound Gel en nuestra experiencia preliminar parece una alternativa viable en el tratamiento de quemaduras en cara, extremidad superior, extremidad inferior y tronco.

Abstract Background and Objective: Tangential debridement and autograft have been the gold standard surgical treatment of deep burns. Nowadays, the availability of non surgical enzymatic debridement techniques, such as Nexobrid® has introduced a new concept in the treatment of burn patients, allowing an increase in the selectivity for the scar removal leading to the preservation of healthy dermis, reducing scarring, improving cosmetic outcome, and even more, minimizing aggression to the patient. Prontosan® Wound Gel is a hydrogel with antibacterial properties that can be used to keep wound bed moist, without interfering epithelialization. We present our experience with these combined products in deep dermal and/or subdermal burns affecting face, upper and lower extremities, perineal and trunk. Methods: All patients with deep dermal and/or subdermal burns treated with Nexobrid® in our Burn Unit between December 2015 and February 2017 were included. Enzymatic debridement was performed within the first 24 hours, applied up to 15% of body surface. After that, Prontosan® was applied and Varihesive® was used as a sealed dressing. Whenever grafting was necessary, it was performed in operating room adding split thickness grafts. Variables collected were: age, sex, agent, extension, location and depth of the burn, period of hospitalization, location, extension and depth of the burn in the area where Nexobrid® was applied, efficacy of enzymatic debridement, needing for surgical debridement, needing of grafting, time to epithelialization and complications. Results: Seventeen patients with 3 to 55% burn body surface were included. Initial enzymatic debridement was complete in all patients. Only 5 patients needed split thickness grafting. Complete epithelialization was achieved on an average of 15 days. Histopathology studies were performed on 3 patients. Histopathology findings correlated to the clinical efficacy of the debridement in 1 out of the 3 cases, and to the clinical diagnosis of the burn in the 3 cases. After 7 months follow up, no patients required surgery for correction of sequelae. Conclusions: In our preliminary experience, combines use of Nexobrid® and Prontosan® Wound Gel seems a feasible alternative in the treatment of facial, upper and lower extremities and trunk burns.

20 years of achievements and new challenges in the Extramural Surgery Program Jalisco Institute of Reconstructive Surgery Dr. José Guerrerosantos

Resumen Entre las múltiples estrategias del Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva Dr. José Guerrerosantos de Guadalajara (Jalisco, México) está la cobertura de servicios de salud y el brindar atención quirúrgica altruista y especializada a la población marginada del estado de Jalisco. Recogemos en el presente trabajo los resultados de más de 20 años de esfuerzo en conjunto con el Programa de Cirugía Extramuros, que se traducen en más de 10.000 pacientes consultados y más de 6.000 cirugías realizadas en más de 100 jornadas quirúrgicas fuera del Instituto, sin importar las condiciones sociales de pobreza y las condiciones geográficas de aislamiento de las zonas donde se trabajó. A través de este tiempo vemos como los resultados logrados implican ahora evolucionar hacia nuevas estrategias en la atención y control de calidad de los servicios quirúrgicos prestados, como gran reto a futuro para lograr soluciones quirúrgicas modernas con calidad humana y profesional.

Abstract Among the many strategies of the Jalisco Institute of Reconstructive Surgery Dr. Jose Guerrerosantos in Guadalajara (Jalisco, México) is the coverage of health services and provide selfless and specialized surgical care to the underserved population of the state of Jalisco. The results of more than 20 years of effort with Extramural Surgery Program, results that translate to more than 10.000 patients visited and over 6.000 surgeries performed in more than 100 surgical workshops outside the Institute, without regardless of the social conditions of poverty and geographic isolation conditions. Through this time involving the results achieved now evolve new strategies in the care and quality control as a major challenge for the future to achieve modern surgical solutions to human and professional qualities.