Revista Española de Enfermedades Digestivas

The significance of CARD15 mutation in Crohn´disease: The Spanish contribution

CARD15 mutations are poorly related to Crohn´s disease phenotypes in Asturias

Introducción: la asociación entre las mutaciones del gen CARD15 y la susceptibilidad genética para la enfermedad de Crohn (EC) se ha confirmado en diversos estudios, con amplias variaciones observadas a nivel mundial, tanto geográficas como étnicas. Objetivos: analizar la prevalencia de gen CARD 15 y sus polimorfismos en pacientes con EC en Asturias y su posible correlación con los diversos fenotipos de la enfermedad. Métodos: estudiamos la frecuencia de las tres mutaciones del gen CARD15 (R702W, G908R, L1007fs) usando cebadores específicos, en un total de 216 pacientes con EC y 86 controles procedentes del área de Oviedo. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo con la edad al diagnóstico, localización la enfermedad y su comportamiento clínico (clasificación de Viena). Resultados: la frecuencia global de portadores de las mutaciones del gen CARD15 en los pacientes con EC fue del 17,3% frente a un 17,6% en controles (NS). Al analizar separadamente los polimorfismos R702, G908R y L1007fs los pacientes mostraban frecuencias del 8,8, 3 y 6% respectivamente, mientras que los controles las presentaban en el 11,6, 2,3 y 3,5%, sin encontrar diferencias significativas para ninguna de ellas (NS). Las frecuencias observadas en controles, fueron similares a las encontradas en otras regiones españolas. Conclusiones: la prevalencia de mutaciones en CARD15 en pacientes con EC en Asturias es menor a la reportada en otros trabajos publicados en población española. Otros factores ambientales, además de los genéticos, parecen tener mayor importancia en el desarrollo de EC en nuestra área.

Background: the association between the three common CARD15 gene mutations (R702W, G908R, L1007fs) and the genetic susceptibility to Crohn's disease (CD) have been confirmed by several studies, with some differences found, in relation to geographic areas and ethnic groups. Objectives: To analyze the prevalence of CARD15 gen and its polymorphisms in patients with CD in Asturias and its possible correlation with the different genotypes of the disease. Methods: a total of 216 CD patients recruited from Asturias (North of Spain) and 86 ethnically matched healthy controls, were typed using Hybprobes on a LightCycler instrument for CARD15 mutations. Patients were subdivided according to Vienna classification. We have studied the frequency of these mutations in the different subgroups of CD patients and analyzed its contribution to the disease clinical characteristics and progression. Results: carrier frequencies for CARD15 mutations in our CD patients were similar to controls (17.8 vs. 17.4%) respectively (NS). CD patients exhibited frequencies of 8.8, 3.0 and 6.0% for the R702, G908R and L1007fs polymorphisms respectively, whereas our control population had allele frequencies of 11.6, 2.3 and 3.5% for the three mutations respectively (NS). We did not find any relationship between CARD15 mutations and the different phenotypes of Crohn's disease, according to Vienna classification. Conclusions: in our CD population, other factors (i.e. environmental), in addition to genetics, must be mainly involved in the development of the disease.

Normal development of fetal hepatic haematopoiesis during the second trimester of gestation is upregulated by fibronectin expression in the stromal cells of the portal triads

Objetivo: en el segundo trimestre de la gestación, el principal foco de hematopoyesis del feto es el hígado. En los órganos hematopoyéticos, las células del estroma, como fibroblastos, células epiteliales y células de tipo macrófago, desarrollan redes para mantener la hematopoyesis, es decir, la auto-renovación, la proliferación y el crecimiento de las células madre hematopoyéticas, al interactuar con las células progenitoras hematopoyéticas. Se sabe que las glucoproteínas de la MEC producidas por las células del estroma desempeñan un papel crítico en la regulación del crecimiento y la diferenciación celulares. Se han documentado numerosos factores solubles y de membrana que regulan directamente la hematopoyesis, pero se sabe poco de la actividad de las células del estroma hepático y de la proteína (fibronectina) de la matriz extracelular en el feto en relación con la hematopoyesis hepática. La unión de las células eritroides tardías a la fibronectina está bien tipificada y se cree que es crítica para las etapas terminales de la diferenciación eritroide. La intención de este artículo es determinar el papel de la fibronectina en la proliferación y diferenciación hematopoyética del hígado fetal en las distintas etapas del desarrollo. Material y método: examinamos y comparamos la expresión inmunohistoquímica de fibronectina en los campos portales del estroma hepático durante los trimestres primero, segundo y tercero del embarazo en relación con la aparición de células progenitoras hematopoyéticas CD34, progenitoras del estroma y endoteliales vasculares, respectivamente. Resultados: nuestros resultados mostraron una diferencia cuantitativa en cuanto a expresión de fibronectina en el estroma del tejido conjuntivo de los campos portales en el segundo trimestre de embarazo respecto al primero (p < 0,0001, prueba de la t) y respecto al tercero (p < 0,0001, prueba de la t). Se hallaron también cambios similares en cuanto a la expresión de CD34 respecto al primer (p < 0,0001, prueba de la t) y el tercer trimestres (p < 0,0001, prueba de la t), lo que indica la participación directa de la fibronectina en el mantenimiento de la actividad hematopoyética. Conclusiones: nuestros datos aportan pruebas de que un componente de la glucoproteina de la MEC, la fibronectina, desempeña un papel importante en la hematopoyesis a través de la interacción entre las células del estroma y las células progenitoras hematopoyéticas.

Objective: in midtrimester fetuses the principal site of hematopoiesis is the liver. In hematopoietic organs, stromal cells such as fibroblasts, epithelial cells, and macrophage-like cells develop networks to maintain hematopoiesis, i.e. hematopoietic stem cell self-renewal, proliferation, and growth, by interaction with hematopoietic progenitor cells. ECM glycoproteins produced by the stromal cells are known to play a critical role in the regulation of cell growth and differentiation. Numerous soluble and membrane-bound factors directly regulating haematopoiesis have been documented, but little is known about fetal hepatic stromal cell activity and stromal extracellular matrix protein-fibronectin, on fetal hepatic haematopoiesis. The binding of late stage erythroid cells to fibronectin has been well characterized and is believed to be critical for the terminal stages of erythroid differentiation. The intention of this article is to determine the role of fibronectin in fetal hepatic hematopoietic proliferation and differentiation in different stages of development. Material and method: we examined and compared the immunohistochemical expression of fibronectin in the hepatic stromal portal fields in the 1st, 2nd, and 3rd trimester of gestation respectively, in relation to the appearance of CD34 progenitor hematopoietic, stromal progenitor and vascular endothelial positive cells. Results: our results demonstrated a quantitative difference in the second trimester of gestation concerning the expression of fibronectin in the connective tissue stroma of the hepatic portal fields over the equivalent expression of the protein in the first (p < 0.0001, t-test) and third trimester (p < 0.0001, t-test). Similar changes in the above period were found concerning the expression of CD34 during the second trimester of gestation, over the first (p < 0.0001, t-test) and third trimesters (p < 0.0001, t-test), suggesting a direct involvement of fibronectin in the sustaining of hematopoietic activity. Conclusions: our data provide evidence that an ECM glycoprotein component, fibronectin, plays a relevant role in hematopoiesis interaction between stromal cells and hematopoietic progenitor cells.

Old donors in liver transplantation for chronic hepatitis C

Introducción: la historia natural de la hepatitis C recurrente tras el trasplante hepático (TH) es muy heterogénea, existiendo un porcentaje no despreciable de pacientes con evolución desfavorable. La identificación de factores asociados con peor evolución puede ayudar a mejorar el pronóstico de estos pacientes. La edad del donante se perfila como uno de los factores más importantes, pero es una variable difícilmente modificable. Objetivos: a) describir la historia natural de los receptores VHC (+) en función de la edad del donante (< o ≥ 50 años) incluyendo la evolución clínica, analítica e histológica; b) identificar en el grupo de receptores de donantes ≥ 50 años, aquellos factores precoces asociados con una evolución agresiva. Métodos: estudio descriptivo y retrospectivo de la evolución clínica e histológica mediante biopsias de protocolo, de 162 trasplantados VHC (+) entre 1997-2001 con tiempo de seguimiento post-trasplante de al menos 12 meses. La hepatitis C relevante del injerto se definió por la progresión a fibrosis mayor a 1 durante el primer año, desarrollo de hepatitis colestásica fibrosante y/o pérdida del injerto por enfermedad VHC recurrente en cualquier momento durante los primeros 5 años. Los factores analizados como posibles factores predictivos de hepatitis C relevante fueron: a) relacionados con el receptor: demográficos (edad, sexo), pre-trasplante (hepatocarcinoma, estadio de Child, alcohol, marcadores serológicos del VHB, tratamiento antiviral, estado nutricional, analítica); b) relacionados con el donante: demográficos (edad, sexo), causa de fallecimiento, grado de esteatosis definido como ausente o mínima vs. moderada-grave > 10%; c) relacionados con la cirugía: tiempos isquemia fría y recalentamiento, duración intervención, número de concentrados de hematíes trans-fundidos; y d) relacionados con el post-trasplante: inmunosupresión, analítica en el post-TH precoz (< 14 días), hepatitis aguda post-TH, complicaciones quirúrgicas precoces (vasculares y/o biliares). Resultados: los pacientes se dividieron en dos grupos según la edad del donante (< 50 años = grupo 1, n = 83, 51% y ≥ 50 años = grupo 2, n = 79, 49%). La mediana de seguimiento fue de 5 años (rango: 3 meses-8,5 años). El desarrollo de enfermedad relevante fue significativamente mayor en el grupo de donante añoso (64 vs. 20,5%, p < 0,0001). En este grupo, la inmunosupresión potente -triple/cuadruple terapia- (p = 0,04) y el desarrollo de hepatitis aguda post-TH (p = 0,03) fueron las únicas variables asociadas con el desarrollo de hepatitis relevante. El grado de esteatosis del donante no se asoció con el pronóstico de la hepatitis C recurrente. Conclusión: la utilización de donantes añosos es, en parte, responsable de la progresión acelerada de la hepatitis tras el trasplante hepático. En caso de donantes añosos, debe evitarse la sobre-inmunosupresión y valorar la posibilidad de administrar tratamiento antiviral en los pacientes con hepatitis aguda recurrente.

Background: the natural history of recurrent hepatitis C after liver transplantation (LT) is extremely variable, with progression to allograft failure in a substantial proportion of patients. The identification of factors associated with this poorer outcome may improve results. While donor age has been identified as one of the most important factors, the actual options to modify this variable are limited. Objectives: a) to describe the natural history of HCV(+) liver transplant recipients depending on donor age (< or ≥ 50 years), including clinical, biochemical, and histological outcomes; and b) to identify in the subgroup of organ recipients from aged donors (≥ 50 years) factors associated with an aggressive course. Methods: a retrospective study of clinical and histological data including protocol liver biopsies for 162 HCV (+) liver transplant patients between 1997 and 2001 with at least one year of follow-up. Aggressive recurrent hepatitis C was defined as a progression to fibrosis > 1 during the first year post-LT, development of a cholestatic form of recurrent hepatitis C, and /or graft failure due to HCV during the first five years post-LT. Factors analyzed as potentially associated with recurrent hepatitis C included: a) recipient-related: demographics (age, sex), pre-transplantation (hepatocellular carcinoma, Child-Pugh classification, history of alcohol, HBV serological markers, antiviral treatment, nutritional status, biochemical variables); b) donor-related: demographics (age, sex), cause of death, grade of steatosis defined as minimal vs. moderate-severe > 10%); c) surgery-related: cold preservation and rewarming time, duration of procedure, blood transfusion; and d) post-LT management-related: immunosuppression, liver enzymes in the first 14 days post-LT, acute hepatitis post-LT, surgical complications (vascular and/or biliary). Results: patients were divided into two groups according to donor age group 1 (< 50 years), n = 83, 51%, and group 2 (≥ 50 years), n = 79, 49%). Median follow-up was 5 years (range: 3 months-8.5 years). Aggressive recurrent hepatitis C occurred significantly more frequently in the older donor group (64 vs. 20.5%, p < 0.0001). In this group, potent immunosuppression -triple and quadruple regimens- (p = 0.04) and acute hepatitis post-LT (p = 0.03) were the only variables associated with aggressive recurrence. Degree of donor steatosis was not associated with the prognosis of recurrent hepatitis C. Conclusion: the use of aged donors is partly responsible for the accelerated progression of hepatitis C after LT. When old donors are used we should avoid over-immunosuppression, and probably evaluate antiviral therapy in those with acute recurrent hepatitis C.

Perforation after colonoscopy: our 16 year experience

Objetivo: el propósito de este estudio retrospectivo fue conocer la incidencia de perforaciones de colon por colonoscopia diagnóstica y terapéutica y valorar el manejo de las mismas en nuestro medio. Pacientes y método: se revisaron las perforaciones por colonoscopias realizadas en nuestro hospital entre enero de 1991 y diciembre de 2006. Se analizaron la finalidad del procedimiento, el mecanismo de la lesión, su presentación clínica y radiológica, el retraso diagnóstico, el estado general de los pacientes, el manejo terapéutico y sus resultados. Resultados: en el periodo de estudio hubo 15 perforaciones (0,09%) de un total de 16.285 colonoscopias realizadas (9 varones, 6 mujeres). Nueve ocurrieron tras colonoscopias diagnósticas y 6 terapéuticas. El 60% de las perforaciones fueron advertidas por el endoscopista durante el procedimiento (en el 88,6% de las diagnósticas y en el 16,6% de las terapéuticas). En el 73,7% de los casos el dolor con distensión abdominal fue el síntoma más frecuente y en 11 pacientes con pruebas de imagen se apreció gas extraluminal en el 100% de los casos. El retraso diagnóstico (> 24 horas) ocurrió en el 40% de los pacientes (rango: 1-6 días). Fueron intervenidos 12 pacientes (80%) de los que 4 eran ASA II y 8 ASA III/IV. La morbilidad postoperatoria fue del 44,44% y la mortalidad del 25%. La evolución de los pacientes tratados conservadoramente fue satisfactoria. Conclusión: la perforación de colon por colonoscopia es una complicación rara de consecuencias graves e incluso letales. El tratamiento conservador puede realizarse en casos seleccionados y bajo un control clínico estricto. El tipo de cirugía va a depender de la localización, tamaño de la lesión, patología colónica concomitante y grado de contaminación fecal. La mortalidad parece estar más relacionada con el estado general del paciente que con la propia técnica quirúrgica realizada.

Objective: the aim of this retrospective study was to evaluate the incidence of colon perforations from diagnostic and therapeutic colonoscopies, and to assess their management in our hospital. Patients and method: perforations resulting from colonoscopy in our hospital were reviewed for the period January, 1991 to December, 2006. The study analyzed: purpose of procedure, lesion mechanisms, clinical and radiological presentations, delays in diagnosis, patient status, therapeutic handling, and outcome. Result: fifteen perforations (0.09%) (9 males and 6 females) out of a total of 16,285 colonoscopies carried out were seen to have taken place during the study period. Nine of these occurred after diagnostic colonoscopies, and 6 occurred after therapeutic endoscopies. Around 60% of perforations were detected by the endoscopist while carrying out the procedure (88.6% during diagnostic endoscopy, and 16.6% during therapeutic endoscopy). In 73.7% of cases abdominal pain and distension were the most frequent symptoms; extraluminal gas was seen in 100% of cases with imaging techniques. Delayed diagnosis (> 24 hours) occurred in 40% of patients (range: 1-6 days). Twelve patients were operated upon (80%), of whom 4 were ASA II and 8 were ASA III/IV. Postoperative morbidity was 44.44%, and mortality was 25%. The outcome of patients receiving conservative treatment was found to be satisfactory. Conclusion: perforation of the colon during colonoscopy is a rare complication with serious -even lethal- consequences. Conservative treatment can be provided for selected cases under strict clinical control. Type of surgery will depend on the lesion location and size, concomitant colon pathology, and degree of fecal contamination. Mortality seems to be related to general status rather than the surgical technique used.

Protocolized cognitive-behavioural group therapy for inflammatory bowel disease

Introducción: los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales presentan una mayor tasa de alteraciones psicopatológicas que la población normal, predominantemente ansiedad y depresión. Objetivo: el principal objetivo de este estudio fue diseñar, poner en práctica y validar un programa de tratamiento psicológico protocolizado, basado en el modelo de competencias y con una metodología psicoeducativa, en el que se incluyeron los siguientes módulos de intervención: información de la enfermedad, modelo de afrontamiento, solución de problemas, técnicas de relajación, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de distracción y técnicas de reestructuración cognitiva. Todas estás técnicas fueron adaptadas a la problemática característica de la enfermedad inflamatoria intestinal. Método: la muestra estuvo constituida por 57 pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal de la Asociación de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa de España. La muestra se distribuyó aleatoriamente en dos grupos experimentales, 33 formaron parte del programa de tratamiento en grupo y 24 fueron asignados al grupo control en lista de espera. Las variables emocionales medidas fueron: ansiedad y depresión. Resultados: los resultados reflejaron una mejoría clínica y estadísticamente significativa en las variables de ansiedad (p < 0,001) y depresión (p < 0,001), al compararlo con el grupo control en lista de espera. Asimismo, esa mejoría se mantiene en los seguimientos realizados a los 3, 6 y 12 meses. Conclusión: el programa de tratamiento psicológico protocolizado y administrado en grupo resulta eficaz para disminuir la sintomatología emocional que puede presentarse como consecuencia del padecimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Introduction: patients affected by inflammatory bowel disease have a high rate of psychiatric disorders such as depression and anxiety. Objective: the main goal of this study was to design, to put into practice, and to validate a protocolized psychological treatment program based on the coping model, and a psycho-educational methodology in which the following intervention modules were included- illness information, coping model, problem solving techniques, relaxation, social skill training, distraction, and cognitive restructuring techniques. All these techniques were adapted to the characteristic features of inflammatory bowel disease. Method: the sample included 57 patients with inflammatory bowel disease from the Spanish Crohn's Disease and Ulcerative Colitis Association. The sample was randomly assigned to one of the two experimental groups -33 were assigned to the treatment group, and 24 were assigned to the waiting list control group. Results: the results reflected a significant clinical and statistical improvement in anxiety (p < 0.001) and depression (p < 0.001) variables when compared to the waiting list control group. Likewise, improvement was sustained at 3, 6, and 12 months during follow-up. Conclusion: the protocolized psychological treatment program, administered in group sessions, is effective in reducing emotional symptoms arising as a result of inflammatory bowel disease.

Bacterial DNA in patients with cirrhosis ans sterile ascites: Its role as a marker of bacterial translocation and prognosis tool

Durante la última década hemos presenciado un aumento de la cantidad de datos relativos a la presencia de translocación bacteriana en los modelos experimentales de cirrosis. Sin embargo, los estudios clínicos se han visto limitados por la falta de métodos no invasivos para estudiar dicho fenómeno. En los últimos años, las investigaciones realizadas en nuestro laboratorio se han centrado en la detección del ADN bacteriano en el suero y el líquido ascítico de los pacientes con cirrosis y ascitis estéril, y en las implicaciones clínicas que ello conlleva. Al principio, gracias a un método basado en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el secuenciamiento automatizado de nucleótidos, pudimos detectar e identificar la presencia de fragmentos de ADN bacteriano en dichos pacientes con ascitis no neutrocítica y con cultivo negativo. Desde entonces hemos acumulado una serie de datos que indican que la presencia de ADN bacteriano podría desempeñar un papel importante no sólo como marcador de translocación bacteriana, sino también como factor pronóstico a corto plazo. Expondremos aquí el pasado, el presente y el futuro de esta línea de investigación.

During the last decade, we have witnessed an increase in the amount of data related with the presence of bacterial translocation in experimental models of cirrhosis. However, clinical studies have been limited by the lack of non-invasive methods to study this phenomenon. Over the past years, the research developed in our laboratory has been focused on the detection of bacterial DNA in serum and ascitic fluid of patients with cirrhosis and sterile ascites, the clinical and immunological implications of such finding. Initially, by means of a polymerase chain reaction (PCR)-based method and automated nucleotide sequencing, we were able to detect and identify the presence of fragments of bacterial DNA in the mentioned patients with culture-negative, non-neutrocytic ascites. Since then, we have accumulated a core of data suggesting that the presence of bacterial DNA may have an important role not only as a marker of bacterial translocation, but also as a short-term prognostic factor. Here, we discuss the past, present and future of this line of investigation.

Fistulizing Crohn´s disease

A 70-year-old patients with colic pain in the left lower quadrant, and diffuse crepitation on deep abdominal palpation

Acute GI bleeding by multiple jejunal gastrointestinal autonomic nerve tumour associated with neurofibromatosis type I

Se describe una urgencia quirúrgica por sangrado intestinal debido a tumor gastrointestinal de nervios autónomos (GANT) asociado a enfermedad de von Recklinghausen. Una mujer de 72 años con neurofibromatosis fue ingresada con signos de melena. La endoscopia digestiva alta y baja fue negativa. Se indicó TAC con contraste que advirtió tumores yeyunales como causa del sangrado. Se realizó laparotomía y resección de un segmento de 20 cm de yeyuno que incluía varios tumores. La causa del sangrado activo fue lesión en mucosa intestinal por erosión tumoral. El análisis por inmunohistoquímica de la pieza mostró diferenciación neuronal, con células fusiformes con tinción positiva para el C-Kit (CD 117), CD 34. Esta nota clínica pone de manifiesto la asociación entre la neurofibromatosis y los tumores estromales y debe alertar a gastroenterólogos y cirujanos sobre las posibles manifestaciones intestinales en pacientes con enfermedad de von Recklinghausen.

We describe a surgical emergency due to GI-bleeding caused by gastrointestinal autonomic nerve tumours (GANT's) in a patient with von Recklinghausen's disease. A 72 year old female patient with von Recklinghausen's disease was admitted with maelena. Endoscopy showed no active bleeding in the stomach and the colon. Therefore an angio-CT-scan was performed which revealed masses of the proximal jejunum as source of bleeding. Laparotomy was indicated and a 20 cm segment of jejunum which carried multiple extraluminal tumours was resected. The source of the bleeding was a 2 cm tumour which had eroded the mucosal surface. Immunohistologically, evidence of neuronal differentiation could be shown in the spindle-formed cells with positive staining for C-Kit (CD 117), CD 34, and a locally positive staining for synaptophysine and S100. This case report illustrates the association between neurofibromatosis and stromal tumours and should alert surgeons and gastroenterologist about gastrointestinal manifestations in patients with von Recklinghausen's disease.

Anal fisure

Chronic or recurrent appendicitis?

Laparoscopic management of sigmoid colon intussusception caused by a malignant tumor: case report

Giant villous adenoma with lost of electrolytes: Review of literature and current status

Shift of the heart axis due to mediastinum recurrence of a retroperitoneal liposarcoma

Gallbladder torsion

"Body Packer" syndrome due to cocaine intoxication