Revista Española de Enfermedades Digestivas

Survival of patients with cirrhosis after acute variceal bleeding

Assessing the short- and long-term prognosis of patients with cirrhosis and acute variceal bleeding

Objetivo: evaluar la eficacia de los diferentes indicadores pronósticos de supervivencia a corto y largo plazo en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta por hipertensión portal (HTP). Material y métodos: calculamos los indicadores pronósticos en una cohorte de 201 pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva por HTP ingresados en el Hospital General Universitario de Alicante. Las variables a estudio fueron: edad, sexo, etiología de la cirrosis, hallazgos endoscópicos, episodios previos de hemorragia digestiva por HTP. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatocarcinoma (HCC), infección bacteriana durante el episodio de hemorragia digestiva y clasificación de Child-Turcotte-Pugh (CTP) y el modelo para enfermedades terminales del hígado (MELD score) calculados dentro de las primeras 24 horas del inicio de la hemorragia. Los pacientes fueron seguidos al menos 6 meses hasta su muerte, trasplante hepático o final del seguimiento. Resultados: la mediana de seguimiento fue de 66,85 semanas (rango 0-432,4). La mortalidad a las 6 semanas, 3 meses, 12 meses y 36 meses fue de 22,9, 24,9, 34,3 39,8%, respectivamente. La edad ≥ 65 años, la presencia de HCC, una clasificación de CTP ≥ 10 y un MELD score ≥ 18 fueron las variables asociadas a la mortalidad en el estudio multivariante. La precisión del MELD score como predictor de mortalidad a las 6 semanas, 3 meses, 12 meses y 36 meses fue superior a la de la clasificación de CTP (valor c-estadístico: 6 semanas MELD 0,804, CTP 0,762; 3 meses MELD 0,794, CTP 0,760; 12 meses MELD 0,766, CTP 0,741; 36 meses MELD 0,737, CTP 0,717). Conclusión: el MELD score y la clasificación de CTP, junto con la edad y la presencia de HCC, son marcadores útiles en la valoración pronóstica de supervivencia a corto y largo plazo de los paciente con cirrosis y hemorragia digestiva por HTP.

Objective: to evaluate the efficacy of various indicators in predicting short- and long-term survival in patients with cirrhosis and acute variceal bleeding. Material and methods: prognostic indicators were calculated for a cohort of 201 cirrhotic patients with acute variceal bleeding hospitalized in our center, a third-level teaching hospital. The studied variables were: age, sex, etiology of cirrhosis, endoscopic findings, previous variceal bleeding episodes, human immunodeficiency virus (HIV) infection, hepatocellular carcinoma (HCC), infection during episode, and Child-Turcotte-Pugh (CTP) and Model for End-stage Liver Disease (MELD) scores within 24 hours of bleeding onset. Patients were followed up for at least 6 months until death, liver transplantation, or end of observation. Results: median follow-up was 66.85 weeks (range 0-432.4). The 6-week, 3-month, 12-month and 36-month mortality rates were 22.9, 24.9, 34.3, and 39.8%, respectively. Age ≥ 65 years, presence of HCC, CTP score ≥ 10, and MELD score ≥ 18 were the variables associated with mortality in the multivariate analysis. The accuracy of MELD scores as predictors of 6-week, 3-month, 12-month, and 36-month mortality was better than that of CTP scores (c-statistics: 6 week MELD 0.804, CTP 0.762; 3-month MELD 0.794, CTP 0.760; 12-month MELD 0.766, CTP 0.741; 36 month MELD 0.737, CTP 0.717). Conclusion: MELD and CTP scores together with age and a diagnosis of hepatocellular carcinoma are useful indicators to assess the short- and long-term prognosis of patients with acute variceal bleeding.

Psychological impact of Crohn's disease on patients in remission: anxiety and depression risks

Introducción: el papel de la ansiedad y depresión en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) en remisión es incierto. Objetivo: evaluar la frecuencia de ansiedad y depresión en pacientes con EC en remisión y potenciales factores que pueden influir en el desarrollo de esos síntomas. Métodos: se incluyeron pacientes con EC mayores de 18 años, que estuviesen en remisión durante al menos 6 meses. La remisión se definió como un CDAI < 150 junto con una PCR < 5 mg/l. Se recogieron datos sociodemográficos y los pacientes fueron estratificados clínicamente y se evaluó el tratamiento empleado para el mantenimiento de la remisión. Los síntomas ansiosos y depresivos se evaluaron a través de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). Los resultados fueron analizados mediante regresión logística y se muestran como Odds ratio con un intervalo de confianza del 95%. Resultados: se incluyeron 92 pacientes (48 hombres, edad media 37, rango 18 a 71 años). Un paciente no completó correctamente el cuestionario. Se encontraron síntomas ansiosos y depresivos en 36 (39%) y 22 (24%) pacientes respectivamente. El tratamiento con infliximab de mantenimiento fue el único factor asociado con ansiedad (OR = 3,11; 95% IC: 1,03-9,43; p < 0,05). Por el contrario, la presencia de síntomas depresivos es menos frecuente en pacientes en tratamiento de mantenimiento con infliximab (OR = 0,16; 95% IC: 0,02-0,97; p < 0,05). Conclusiones: a pesar de estar en remisión clínica, un importante número de pacientes con EC presentas síntomas ansiosos o depresivos. El tratamiento con infliximab parece asociarse con más ansiedad pero menos síntomas depresivos. Probablemente algunos de estos pacientes serían susceptibles de tratamiento psicológico.

Background: the role of anxiety and depression in CD patients in remission has been poorly investigated. Objective: the aim of the study was to evaluate the frequency of anxiety and depression symptoms in CD patients in remission, and potential factors influencing the development of these symptoms. Methods: CD patients older than 18 years in remission for at least 6 months before study entry were included. CD remission was defined as a Crohn's disease Activity Index (CDAI) < 150 points together with C-reactive protein < 5 mg/L. A demographic questionnaire was filled in, and all patients were clinically classified. The therapy maintaining remission was also recorded. A Hospital Anxiety and Depression scale (HAD) was administered to all patients. Results are shown as OR and 95% CI, and analyzed by logistic regression. Results: 92 consecutive patients were included (48 male, mean age 37 years, range from 18 to 71 years). One patient failed to correctly fill in the questionnaire. Anxiety and depression symptoms were present in 36 (39%) and 22 (24%) patients, respectively. Infliximab therapy was the only factor associated with anxiety (OR = 3.11; 95% CI: 1.03-9.43; p < 0.05). In contrast, the presence of depressive symptoms is less frequent in patients under infliximab therapy (OR = 0.16; 95% CI: 0.02-0.97; p < 0.05). Conclusions: despite clinical remission, an important number of CD patients present with anxiety or depressive symptoms. Infliximab therapy in CD patients is associated to more anxiety but fewer depressive symptoms. CD patients in remission would probably benefit from psychological support.

Assessing the reproducibility of the microscopic diagnosis of sessile serrated adenoma of the colon

Introducción: el adenoma serrado sésil (ASS) es una lesión descrita recientemente y que puede estar relacionada con el desarrollo de hasta un 15% de los cánceres colorrectales (CCR). Objetivo: determinar la eficacia de los criterios morfológicos para el diagnóstico del ASS evaluando el grado de acuerdo entre patólogos. Material y métodos: se estudió la concordancia entre dos patólogos para el diagnóstico de las lesiones serradas de colon en 195 lesiones (187 pólipos hiperplásicos y 7 adenomas serrados). De cada lesión se recogió el tamaño, la localización, la morfología y la forma de obtención de la muestra. Los dos patólogos eran desconocedores del diagnóstico inicial, las características macroscópicas y la localización de las lesiones. Los posibles diagnósticos fueron: ASS, adenoma serrado tradicional (AST), pólipo hiperplásico (PH), pólipo serrado, adenoma tubular o formas mixtas. Las dudas diagnósticas debían describirse. La concordancia entre los dos observadores se evaluó mediante el índice kappa (κ). También se evaluó la influencia de las variables recogidas de las lesiones en el grado de acuerdo en el diagnóstico. Resultados: el acuerdo global para el diagnóstico histológico fue pobre (κ = 0,14). También lo fue el acuerdo para el diagnóstico de ASS (κ = 0,23). La concordancia para el diagnóstico de ASS mejoró con el tamaño > 5 mm (κ = 0,64) y para la localización proximal (κ = 0,43). Conclusión: en un contexto clínico real, los criterios morfológicos existentes para la identificación del ASS pueden ser de difícil aplicación.

Introduction: sessile serrated adenoma (SSA) is a recently described lesion that may be related to the development of up to 15% of colorectal cancers (CRCs). Objective: to determine the accuracy of morphological criteria for the diagnosis of SSA by assessing concordance between pathologists. Material and methods: concordance between two pathologists in the diagnosis of serrated lesions of the colon was studied for 195 lesions (187 hyperplastic polyps and 7 serrated adenomas). Size, location, morphology, and sampling method were collected of each lesion. Both pathologists were unaware of the previous diagnosis, macroscopic characteristics, and location of lesions. Possible diagnoses were: SSA, traditional serrated adenoma (TSA), hyperplastic polyp (HP), serrated polyp, tubular adenoma, or mixed lesions. Diagnostic doubts had to be described. Concordance between both observers was assessed using the kappa index (κ). The influence of collected variables on concordance degree was also evaluated. Results: overall agreement on the histological diagnosis was poor (κ = 0.14), and so was agreement on the diagnosis of SSA (κ = 0.23). Concordance in the diagnosis of SSA improved with size > 5 mm (κ = 0.64) and proximal location (κ = 0.43). Conclusion: in a real clinical setting, the existing morphological criteria for SSA identification may be difficult to use.

Comparison of two vaccination strategies against hepatitis A and B in patients with chronic hepatitis C

Objetivo: aunque se recomienda vacunar frente al virus de la hepatitis A (VHA) y al virus de la hepatitis B (VHB) a los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), la estrategia de vacunación más costo-efectiva aún no está establecida. Nuestro objetivo fue comparar la vacunación universal (de todos los individuos) con la selectiva (únicamente de los individuos no inmunizados) frente al VHA y al VHB de los pacientes con infección crónica por VHC en nuestro medio. Pacientes y métodos: comparamos los costes directos de las dos estrategias de vacunación frente a ambos virus en 313 individuos con infección crónica por VHC. Determinamos los marcadores serológicos del VHA (anti-VHA) y del VHB (HBsAg, anti-HBs y anti-HBc) y tuvimos en cuenta los costes de vacunas y reactivos en nuestro ámbito. Resultados: la prevalencia de anti-VHA fue del 81,2% y la de anti-HBc del 24,6%. La prevalencia de anti-VHA aumentaba progresivamente con la edad. La inmunización frente al VHA suponía 19.806,64 € con la estrategia universal y 9.899,62 € con la selectiva. La vacunación frente al VHB ascendía a 18.780 € con la inmunización universal y a 20.385,57 € con la selectiva (mediante el anti-HBc). Se analizaron los costes considerando distintos grupos etarios y diversos factores de riesgo. Conclusiones: en nuestros individuos con infección crónica por VHC la vacunación selectiva frente al VHA es la más costoefectiva. Pero cuando el porcentaje de inmunización frente al VHA desciende por debajo del 20% la mejor opción es la universal. La diferencia en la costoefectividad de ambas estrategias de vacunación frente al VHB es pequeña, a favor de la universal, por lo que en subgrupos con elevada prevalencia de anti-HBc, como adictos a drogas y tatuados, la selectiva podría ser la mejor alternativa.

Objective: although the vaccination against hepatitis A (VAH) and hepatitis B (VBH) is recommended in patients with HCV, the most cost-effective strategy has not been established. Our objective was to compare the cost-effectiveness of universal strategy (vaccination all patients) with selective strategy (vaccination only patients against virus they lack immunity to) in patients with HCV. Patients and methods: we compared the direct medical costs of the two vaccination strategies against both viruses in 313 patients with HC. Serological markers for HAV (anti-HAV) and HBV (HbsAg, anti HBs, anti HBc) were determined in the 313 patients and the costs of the vaccines and the blood tests necessary to determinate the immunity state in our care system were considered. Results: the prevalence of anti-HAV was 81,2% and of anti-HBc was 24,6%. The prevalence of anti-HAV increases with age. HAV vaccination with universal strategy has a cost of 19.806,64 € and with selective one of 9.899,62 €. HBV vaccination with universal strategy rose to 18.780 € and to 20.385,57 € with selective one (employing anti-HBc). Costs were analysed in different groups of age and several hepatitis HBV risk factors. Conclusions: the selective vaccination strategy against HAV was most cost-effective in our patients with HCV. However, when the prevalence of the anti-HAV decreased to less than 20% universal strategy will be the best option. Difference of cost-effective between the two vaccination strategies against HBV was small, on behalf of universal one, so in groups with higher anti-HBc prevalence, like parenteral drugs users and tattoos, the selective strategy could be the best option.

Natural orifice transluminal endoscopic surgery: NOTES

Se presenta una revisión actual, puesta al día, y punto de vista de los autores sobre un tema sumamente novedoso y atractivo, como es la Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES: Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). La mayoría de los trabajos revisados se han realizado en animales de experimentación, pero la publicación de la colecistectomía por vía transvaginal, y la aparición de editoriales y artículos de revisión sobre el tema, nos llevan a realizar una serie de preguntas no resueltas actualmente sobre este tipo de cirugía, que representa un avance potencial para conseguir "una cirugía endoscópica sin cicatrices, sin infecciones, con mínimos requerimientos de anestesia y una inmediata recuperación".

A current review and update of an exceedingly novel and appealing topic, namely natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), is discussed, as well as the authors' viewpoint thereon. Most reviewed studies were performed in laboratory animals, but reports on transvaginal cholecystectomy and the emergence of editorials and review articles on this topic pose a number of as yet unanswered questions on this type of surgery, which represents a potential advance towards "endoscopic surgery with no scars, no infection, minimal anesthesia requirements, and immediate recovery".

Polycystic liver disease

Primary pancreatic sarcoma

Acute spontaneous tumor lysis syndrome in a patient with Crohn's disease taking immunosuppressants

El síndrome de lisis tumoral (SLT) es una complicación catastrófica del tratamiento de ciertas enfermedades neoplásicas. Si bien es más frecuente en pacientes con neoplasias hematológicas malignas tras el inicio de la quimioterapia, puede presentarse excepcionalmente, tras la necrosis espontánea de algunos tumores, en ausencia de tratamiento citostático. Clínicamente cursa con hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperpotasemia y fallo renal agudo. Presentamos el caso de un paciente con enfermedad de Crohn en tratamiento inmunospresor, que desarrolló un síndrome de lisis tumoral espontáneo como debut de un plasmocitoma. Al ingreso, se objetivó un fracaso renal oligoanúrico que, a pesar de tratamiento precoz con hiperhidratación, alcalinización de la orina, urato-oxidasa y hemodiálisis, tuvo un desenlace fatal en 72 horas. Este caso reviste un interés particular por lo excepcional de la naturaleza "espontánea" del síndrome de lisis tumoral en ausencia de quimioterapia, por presentarse con una hiperuricemia extrema, probablemente la más alta de las recogidas en la literatura, y por la controversia actual de la terapia con inmunosupresores y/o biológicos en la enfermedad inflamatoria intestinal y su relación con el desarrollo de determinados tumores.

Acute tumour lysis syndrome (TLS) is a catastrophic complication of the treatment of certain neoplastic disorders. It most commonly occurs in association with hematologic malignancies and appears a few hours to a few days after initiation of specific chemotherapy, as the result from the release of intracellular components into the bloodstream due to abrupt malignant cell death. Acute spontaneous TLS is rare, and it has been described in leukemia and lymphoma and in some patients with solid tumors prior to institution of therapy. The syndrome is characterized by hyperuricemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, hyperkalemia, and acute oliguric or anuric renal failure due to uric acid precipitation within the tubules (acute uric acid nephropathy) and to calcium phosphate deposition in the renal parenchyma and vessels. We report a case of acute spontaneous TLS in a patient with Crohn's disease treated with immunosuppressive drugs, who developed a plasmocytoma, in which serum uric acid concentration attained exceptionally high levels (44 mg/dL). The patient underwent acute oliguric renal failure, which required treatment with hyperhydration, urine alkalinization, urate oxidase and hemodialysis, with a fatal evolution. In conclusion, the present case report has several peculiarities: that of being one of the rare examples of spontaneous TLS, that of showing an exceptionally severe hyperuricemia, probably the highest ever reported in the literature, and that of the possible increased risk of tumours in patients with Crohn's disease taking inmunosuppressives and/or TNF antagonists.

Revista Española de Enfermedades Digestivas

Survival of patients with cirrhosis after acute variceal bleeding

Assessing the short- and long-term prognosis of patients with cirrhosis and acute variceal bleeding

Psychological impact of Crohn's disease on patients in remission: anxiety and depression risks

Assessing the reproducibility of the microscopic diagnosis of sessile serrated adenoma of the colon

Comparison of two vaccination strategies against hepatitis A and B in patients with chronic hepatitis C

Natural orifice transluminal endoscopic surgery: NOTES

Polycystic liver disease

Primary pancreatic sarcoma

Acute spontaneous tumor lysis syndrome in a patient with Crohn's disease taking immunosuppressants

Acute ileitis

Spontaneous intramural hematoma of the cecum

Esophago-pleural fistula in Barrett's esophagus

Retrospective presentation of 255 episodes of acute cholangitis in our context

Wernicke's encephalopathy after gastrectomy due to thiamine deficiency

Afferent syndrome: Ultrasonographic diagnosis

Malaria due to liver transplantation: summary of reports