Revista Española de Enfermedades Digestivas

Metachronicity in colon cancer: time to refine our search for follow-up optimization

Drawing up an individual risk index for development of metachronous neoplastic lesions in resected colorectal cancer

Aim: to identify possible risk factors for the development of metachronous lesions in colorectal cancer (CRC) which would allow to establish a post-surgical individual prognostic index. Patients and methods: three hundred eighty-two surgically treated CRC were reviewed. We compared the incidence of metachronous lesions in 40 variables concerning patient clinical data and initial neoplastic findings. An individual risk index for metachronicity was drawn up including those variables which presented significant differences in multivariate logistic regression, dividing patients into three groups. Results: variables with prognostic value for metachronicity were distal cancer location: OR= 2.30 (1.03-5.13), alcohol intake: OR = 2.20 (1.08-4.48), presence of synchronous adenomas: isolated: OR = 2.47 (1.03-4.48), multiple: OR = 4.26 (1.78-10.17), and presence of synchronous advanced adenoma: OR= 2.91 (1.52-12.60). Tumor MUC-5 expression proved to have a protective role: OR = 0.23 (0.08-0.66). An individual risk score was established considering these variables and patients could be classified into three groups, with a discrimination power for metachronicity of p< 0.0000001. Classification in high and low risk groups had a sensitivity = 75.32%, specificity = 84.21%, positive predictive value = 75.34%, negative predictive value = 92.31% and global diagnostic accuracy = 80.75%. Conclusions: the identification of risk factors for the development of metachronous lesions allow to calculate, at the time of surgical treatment, an individual prognostic index and to classify patients into three different risk groups. In high and low risk groups, both specificity and accuracy were acceptable for the prognosis of metachronous lesions, being remarkable the negative predictive power of our classification, which could become relevant when planning a different endoscopic follow up of these patients.

Objetivo: identificar posibles factores de riesgo para desarrollar lesiones metacrónicas en el cáncer colorrectal, elaborando un índice pronóstico individual del riesgo. Material y métodos: revisamos 382 cánceres colorrectales resecados. Comparamos la diferente incidencia de lesiones metacrónicas en 40 variables referentes al paciente y a las lesiones neoplásicas iniciales. Con aquellas que mostraron diferencias significativas en el análisis estadístico multivariable, elaboramos un índice individual de riesgo, clasificando los pacientes en 3 grupos de riesgo de metacronicidad. Resultados: las variables con valor pronóstico para la metacronicidad fueron: localización distal del cáncer: OR = 2,30 IC 95% (1,03-5,13); consumo de alcohol: OR = 2,20 IC 95% (1,08-4,48); presencia de adenoma sincrónico único: OR = 2,47 IC 95% (1,03-4,48) o múltiple: OR = 4,26 IC 95% (1,78-10-17) y adenoma avanzado: OR = 2,91 IC 95% (1,52-12,60). La expresión tisular de MUC-5 en el tumor mostró valor protector: OR = 0,23 IC 95% (0,08-0,66). Con estas variables se elaboró un índice pronóstico para el desarrollo de lesiones metacrónicas, clasificando a los individuos en tres grupos de riesgo, con un poder de discriminación de p < 0,000001. El índice mostró una sensibilidad de 75,32%, especificidad = 84,21%, valor predictivo positivo = 75,34%, negativo = 92,31%, con una precisión diagnóstica = 80,75%. Conclusiones: la identificación de variables de riesgo para desarrollar lesiones metacrónicas permitió calcular, desde la cirugía, un índice pronóstico individual, clasificando los pacientes en 3 grupos de riesgo. Los grupos de alto y bajo riesgo registraron una aceptable especificidad y precisión para el pronóstico de lesiones metacrónicas, destacando el elevado poder predictivo negativo de nuestra clasificación, que aconsejaría un diferente seguimiento endoscópico.

The value of the Barcelona Clinic Liver Cancer and alpha-fetoprotein in the prognosis of hepatocellular carcinoma

Introduction and objectives: presently, the reference staging system to evaluate the prognosis of hepatocellular carcinoma (HCC) patients is "The Barcelona Clinic Liver Cancer" (BCLC) system. The value of alpha-fetoprotein (AFP) has not been properly defined. The aim of this study was to evaluate the BCLC classification in our clinical practice and to know what the prognostic value of AFP is. Material and methods: 136 consecutive HCC patients were prospectively included in this study. The diagnosis of HCC was based on the recommendation of international guidelines. The patients were studied and managed according to usual clinical practice. Survival curves were estimated using the Kaplan-Meier method and predictors of survival were identified using the Cox model. Results: 110 patients (80.9%) were male. The mean age of the patients was 66.62 ± 11.68 years. Liver cirrhosis was present in 91.2%. The most frequent cause of liver disease was hepatitis C infection (38.97%). Serum AFP was ≤ 20 ng/mL in the 57%, > 20-200 ng/mL in the 20%, and > 200 ng/mL in 23%. According to the BCLC staging system, 79 patients were classified as stage A (58.09%), 29 (21.32%) stage B, 17 (12.50%) stage C and 11 patients (8.09%) as stage D. The overall median survival time was 26.52 months (95% CI 16.7-36.3). The median survival according to BCLC system was: BCLC A 62.27, BCLC B 12.72, BCLC C 4.83, and BCLC D 0.62 months (p < 0.0001); and according to serum AFP was: AFP ≤ 20: 62.27 months, > 20-200: 22.08 months, and > 200 ng/mL: 5.39 months (p < 0.0001). Multivariate analysis showed that AFP, BCLC classification and treatment were independent prognostic factors. Conclusions: our results confirm that the BCLC is a good prognostic system. The AFP has prognosis value in HCC patients. The addition of AFP could improve the BCLC system. Future studies are needed to confirm our results and also the best way to combine BCLC and AFP properly.

Introducción y objetivos: actualmente, el sistema de estadificación de referencia para evaluar el pronóstico de los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) es el "Barcelona Clinic Liver Cancer" (BCLC). El valor pronóstico de la alfa-fetoproteína (AFP) no ha sido claramente definido. El objetivo de este estudio fue evaluar el valor del sistema BCLC en nuestra práctica clínica y conocer cuál es el valor pronóstico de la AFP. Material y métodos: se incluyeron de forma prospectiva 136 pacientes con CHC. Los pacientes fueron diagnosticados de CHC por los criterios de las guías internacionales. El seguimiento y manejo terapéutico se realizó según la práctica clínica habitual. Las curvas de supervivencia fueron estimadas por el método de Kaplan-Meier y los predictores de supervivencia se identificaron mediante un análisis de regresión de Cox. Resultados: 110 pacientes (80,9%) eran varones. La edad media de los pacientes fue de 66,62 ± 11,68 años. El 91,2% eran cirróticos. La causa más frecuente de enfermedad hepática fue la infección por virus de la hepatitis C (38,97%). La AFP sérica fue ≤ 20 ng/ml en el 57%, > 20-200 ng/ml en el 20%, y > 200 ng/ml en el 23%. De acuerdo con el sistema de estadificación BCLC, 79 pacientes fueron clasificados en el estadio A (58,09%), 29 (21,32%) en el estadio B, 17 (12,50%) en el estadio C y 11 pacientes (8,09%) en el estadio D. La mediana de supervivencia fue de 26,52 meses (IC 95% 16,7-36,3). La mediana de supervivencia según el estadio BCLC fue: BCLC A 62,27; BCLC B 12,72; BCLC C 4,83; y BCLC D 0,62 meses (p < 0,0001); y según la AFP sérica fue: AFP ≤ 20: 62,27 meses, > 20-200: 22,08 meses, y > 200 ng/ml: 5,39 meses (p < 0,0001). El análisis multivariante mostró que la AFP, el sistema BCLC y el tratamiento eran factores pronósticos independientes. Conclusiones: nuestros resultados confirman que la clasificación BCLC es un adecuado sistema pronóstico. La AFP tiene valor pronóstico en pacientes con CHC. Añadir la determinación de la AFP podría mejorar el sistema BCLC. Son necesarios futuros estudios para confirmar nuestros resultados y determinar de qué forma se pueden combinar BCLC y AFP.

Mitogen activated protein kinases blockade improves lipopolysaccharide-induced ileal motor disturbances

Background: several diseases such as sepsis can affect the ileum. Lipopolysaccharide (LPS), an endotoxin present in the cell wall of gram negative bacteria, is a causative agent of sepsis. Objectives: the aims of this study were: a) to investigate the role of mitogen activated protein kinases (MAPKs) in the effect of LPS on the acetylcholine-induced contractions of rabbit ileum; and b) to study the localization of MAPKs in the ileum. Material and methods: ileal contractility was studied in an organ bath and MAPKs were localized by immunohistochemistry. Results: acetylcholine-induced contractions decreased with LPS. SB203580, SP600125 and U0126 blocked the effect of LPS on the acetylcholine-induced contractions. Phosphorylated p38 and ERK were detected in neurons of myenteric plexus and phosphorylated p38 and JNK in smooth muscle cells of ileum. Conclusion: we can suggest that p38, JNK, and ERK MAPKs are involved in the mechanism of action of LPS in the ileum.

Introducción: varias enfermedades como la sepsis pueden afectar al íleon. El lipopolisacárido (LPS), una endotoxina presente en la pared celular de las bacterias gram-negativas, es un agente causal de la sepsis. Objetivos: los objetivos del presente estudio fueron: a) investigar el papel de las proteína cinasas activadas por mitógenos (MAPKs) en los efectos del LPS en las contracciones inducidas por acetilcolina en el íleon de conejo; y b) estudiar la localización de las MAPKs en el íleon. Material y métodos: la contractilidad ileal se estudió en un baño de órganos y las MAPKs se localizaron mediante inmunohistoquímica. Resultados: el LPS disminuyó las contracciones inducidas por acetilcolina. El SB203580, el SP600125 y el U0126 bloquearon los efectos del LPS sobre las contracciones inducidas por acetilcolina. La p38 y la ERK fosforiladas se detectaron en las neuronas del plexo mientérico y la p38 y la JNK fosforiladas en las células del músculo liso del íleon. Conclusión: concluimos que la p38, la JNK y la ERK MAPKs parecen estar involucradas en el mecanismo de acción del LPS en el íleon.

**Endoscopic evaluation and histological findings in graft-versus-host disease**

Background: the gastrointestinal (GI) tract is the major target site of the graft-versus-host disease (GVHD). Diagnosis is based on endoscopic and histological findings. Material and methods: we performed a retrospective study from January 1st, 1990 to December 31st, 2008 on 338 upper gastrointestinal endoscopies (gastroscopies) performed to 197 patients that underwent an allogeneic transplant with clinical suspicion of GI-GVHD. Results: endoscopic findings to the diagnosis of GVHD have a sensitivity (S) of 34%, specificity levels (SP) of 65%, a positive predictive value (PPV) of 73% and a negative predictive value (NPV) of 48%. The histological study of the endoscopic biopsies has a global sensibility of 85.6% SP = 34.6% PPV = 64.2% and NPV = 63.7%. Histological grade was correlated with the clinical grade of acute GVHD (p = 0.018). Conclusion: upper gastrointestinal endoscopy is useful for the diagnosis of GVHD, as it allows biopsies that can ultimately lead to the diagnosis, but with limited accuracy because the histological findings have low sensitivity and specificity, while the endoscopic findings are generally nonspecific.

Introducción: el tracto gastrointestinal es la diana principal de afectación en la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Su diagnóstico se basa en los hallazgos endoscópicos e histológicos. Material y métodos: hemos realizado un estudio retrospectivo, desde el 1 de enero de 1990 hasta el 30 de diciembre de 2008, de 338 endoscopias digestivas altas realizadas a 197 pacientes sometidos a trasplante alogénico de células hematopoyéticas con sospecha de EICH gastrointestinal. Resultados: los hallazgos endoscópicos tienen una sensibilidad (S) del 34%, especificidad (E) del 65%, valor predictivo positivo (VPP) del 73% y valor predictivo negativo (VPN) del 48% para el diagnóstico de EICH. El estudio histológico de las biopsias tiene una S del 85,6%, E del 34,6%, VPP del 64,2% y VPN del 63,7%. El grado histológico se correlacionó con el grado clínico en la EICH aguda (p = 0,0018). Conclusión: la endoscopia digestiva alta es útil para el diagnóstico de EICH, ya que permite la toma de biopsias que finalmente pueden llevar al diagnóstico, pero con una rentabilidad limitada ya que los hallazgos histológicos tienen una sensibilidad y especificidad bajas, mientras que los endoscópicos son generalmente inespecíficos.

The role of endoscopic ultrasound (EUS) in relation to other imaging modalities in the differential diagnosis between mass forming chronic pancreatitis, autoimmune pancreatitis and ductal pancreatic adenocarcinoma

Differential diagnosis of solid pancreatic lesions remains as an important clinical challenge, mainly for the differentiation between mass forming chronic pancreatitis, autoimmune pancreatitis and pancreatic adenocarcinoma. Endoscopic ultrasound (EUS), computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can all provide valuable and complementary information in this setting. Among them, EUS has the unique ability to obtain specimens for histopathological diagnosis and can therefore play a crucial role in the evaluation patients with inconclusive findings on initial examinations. Nowadays, new developed techniques associated to EUS, like elastography and contrast enhancement, have shown promising results for the differential diagnosis of these pancreatic lesions.

El diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas pancreáticas permanece como un reto clínico importante, sobre todo para la diferenciación entre la masa de conformación pancreatitis crónica, pancreatitis autoinmune y el adenocarcinoma de páncreas. Ecografía endoscópica (USE), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (MRI) pueden proporcionar información valiosa y complementaria en este entorno. Entre ellos, la USE tiene la capacidad única de obtener muestras para diagnóstico histopatológico y por lo tanto, puede desempeñar un papel crucial en la evaluación de los pacientes con resultados poco concluyentes en los exámenes iniciales. Hoy en día, las nuevas técnicas desarrolladas asociadas a la USE, como la elastografía y realce de contraste, han mostrado resultados prometedores para el diagnóstico diferencial de las lesiones pancreáticas.

Usefulness of endoscopic ultrasound in the evaluation of a lymphoma with multiple gastric and pancreatic lesions

Bouveret syndrome: an infrequent presentation of gallstone ileus

Hereditary diffuse gastric cancer: strategies to reduce tumoral risk

The main goal at a High-Risk Gastrointestinal Cancer Clinic is to identify individuals at increased risk of developing tumors for diagnosis them in presymptomatic stages, when they are potentially curable. We report an asymptomatic patient belonging to a family with hereditary diffuse gastric cancer syndrome with a novel pathogenic mutation in the E-cadherin gene. In the absence of any proven diagnostic tool in surveillance tumor of this syndrome, the recommendation accepted today for an asymptomatic individual with known mutation is to perform prophylactic surgery. This patient underwent total laparoscopic gastrectomy. A microscopic focus of tumor was detected in the surgical specimen. Strategies to reduce the tumor risk in the hereditary diffuse gastric cancer syndrome are limited, but it is necessary to recognize them in order to treat these patients accordingly to the available evidence.

La Consulta de Alto Riesgo de Tumores Digestivos tiene como objetivo fundamental identificar individuos con mayor riesgo de desarrollar tumores para hacer un diagnóstico presintomático de los mismos detectándolos en estadios en los que son potencialmente curables. Presentamos el caso de una paciente asintomática perteneciente a una familia con síndrome de cáncer gástrico hereditario difuso en la que se detectó una mutación de significado patológico en el gen de la cadherina-E. Al no disponer de ninguna herramienta diagnóstica de eficacia probada en la vigilancia tumoral de este síndrome, la recomendación aceptada hoy en día para un individuo asintomático con mutación conocida es realizar cirugía profiláctica. A esta paciente se le realizó una gastrectomía total por vía laparoscópica, detectándose en la pieza quirúrgica un foco microscópico de tumor. Las estrategias para disminuir el riesgo tumoral en el síndrome de cáncer gástrico hereditario difuso son limitadas, pero es necesario conocerlas para poder tratar a estos pacientes de la manera más adecuada según las evidencias disponibles.

Portal vein thrombosis

Laparoscopy-assisted ERCP: Technical aspects

Visceral leishmaniasis diagnosed by double balloon enteroscopy

Avoiding biopsy in iron deficiency anemia is not a cost-effective approach

Gastric metastasis from renal cell carcinoma

Ampullary carcinoid tumor: An atypical location

Double pylorus: a complication of gastric ulcer

In memoriam. Juan Montero Vázquez (1947-2012)