Revista Española de Enfermedades Digestivas

The complexity of evaluating and increasing adherence in inflammatory bowel disease

Valoración de la adhesión terapéutica en la enfermedad inflamatoria intestinal: comparación entre una escala de autoevaluación y un índice farmacéutico de dispensación de medicamentos

Background: Medication non-adherence in inflammatory bowel disease (IBD) has a negative impact on disease outcome. Different tools have been proposed to assess non-adherence. We aimed to compare a self-administered scale and a pharmacy refill index as a reliable measure of medication adherence and to determine what factors are related to adherence. Methods: Consecutive non-active IBD outpatients were asked to fill in the self-reported Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) and the Beliefs about Medication Questionnaire (BMQ). Pharmacy refill data were reviewed from the previous three or six months and the medication possession ratio (MPR) was calculated. Non-adherence was defined as MMAS-8 scores < 6 or MPR < 0.8. Results: Two-hundred and three patients were enrolled (60% ulcerative colitis, 40% Crohn's disease); 51% were men, and the mean age was 46.3 (14) years. Seventy-four per cent of patients were on monotherapy and 26% on combination therapy; altogether, 65% received mesalazine, 46% thiopurines and 16% anti-tumor necrosis factor alfa. Non-adherence rate assessed by MPR was 37% and 22.4% by MMAS-8. Receiver operator curve analysis using a MMAS-8 cut-off of six gave an area under the curve of 0.6 (95% CI 0.5-0.7), p = 0.001. This score had an 85% sensitivity and 34% specificity to predict medication non-adherence, with negative and positive predictive values of 57% and 70% respectively. High scores in the BMQ potential for harm of medication were significantly associated with MPR non-adherence (p = 0.01). Conclusion: The accuracy of MMAS-8 to identify medication non-adherence in inactive IBD outpatients in our setting is poor due to a low specificity and a negative predictive value. Psychosocial factors such as beliefs about medication seem to be related to IBD non-adherence.

Introducción: la falta de adhesión terapéutica en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tiene un impacto negativo en el control de la enfermedad. Existen diferentes herramientas para evaluar la falta de adhesión. Nuestro objetivo fue comparar una escala de autoevaluación con un índice de posesión de medicación, e identificar los factores relacionados con falta de adhesión. Métodos: solicitamos a pacientes ambulatorios con EII inactiva que rellenasen los cuestionarios de adhesión MMAS-8 y de opiniones sobre medicación BMQ. Revisamos los registros de dispensación farmacéutica en los 3-6 meses anteriores calculando el índice de posesión de medicación (MPR). Consideramos no adhesión terapéutica valores de MMAS-8 < 6 y MPR < 0,8, respectivamente. Resultados: incluimos a 203 pacientes (60% colitis ulcerosa, 40% enfermedad de Crohn), 51% varones, edad 46,3 (14) años. Un 74% empleaba monoterapia y un 26%, terapia combinada; el 65% recibía mesalazina, el 46% tiopurinas y el 16% fármacos anti-TNF. La no adhesión fue 37% evaluada con MPR y 22,4% con MMAS-8. El área bajo la curva ROC del valor 6 de MMAS-8 fue 0,6 (IC 95%: 0,5-0,7, p = 0,001). Esta puntuación mostró una sensibilidad del 85% y una especificidad del 34% para predecir no adhesión terapéutica, con valores predictivos negativos y positivos del 57 y 70% respectivamente. Las puntuaciones altas en la subescala de daño del cuestionario BMQ se asociaron a no adhesión en MPR (p = 0,01). Conclusión: la precisión de MMAS-8 para identificar falta de adhesión en pacientes con EII inactiva en nuestro entorno es pobre dada su baja especificidad y valor predictivo negativo. Las opiniones sobre la medicación parecen estar relacionadas con la adhesión terapéutica en EII.

**Erradicación de Helicobacter pylori con terapia cuádruple con bismuto en pacientes naïve y fracasos previos: experiencia en la práctica clínica real**

Objective: To evaluate the efficacy and safety of a quadruple regimen (BMTO) of the "3-in-1 capsule" (containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole and tetracycline) plus omeprazole in naïve and previously treated patients diagnosed with Helicobacter pylori (H. pylori) infection in the clinical setting in Seville (Spain). Methods: This is a prospective study carried out on consecutive patients with a confirmed H. pylori infection and upper gastrointestinal symptoms. After providing their informed consent, the patients were treated for ten days with a 3-in-1 capsule containing bismuth subcitrate potassium (140 mg), metronidazole (125 mg) and tetracycline (125 mg: Pylera®), three capsules four times daily, plus omeprazole (20 or 40 mg) twice daily. Eradication of infection was determined by a negative urea breath test at least 28 days after the end of treatment. Results: A total of 58 consecutive patients were enrolled into this study, two of whom withdrew early due to vomiting on days three and five, respectively. In this cohort, 17 patients (29.3%) had a prior history of medication to treat H. pylori. In the intent-to-treat population, eradication was achieved in 97.6% (40/41) and 82.4% (14/17) of cases in patients treated with BMTO as a first-line or rescue therapy, respectively. At least one adverse event was reported by 28 (48%) patients, mostly mild effects (86%). Conclusion: A ten day treatment with BMTO is an effective and safe strategy to combat confirmed H. pylori infection in patients.

Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad de la terapia cuádruple con omeprazol más "una cápsula tres-en-uno" que contiene subcitrato de bismuto, metronidazol y tetraciclina (BMTO) en pacientes, naïve y fracasos previos, diagnosticados de infección con Helicobacter pylori, en el área de Sevilla, en condiciones de práctica clínica habitual. Métodos: estudio prospectivo realizado en pacientes consecutivos con infección confirmada por Helicobacter pylori y síntomas gastrointestinales del tracto superior. Los pacientes fueron tratados, tras firmar el consentimiento, con Pylera® (cápsula tres-en-uno que contiene 140 mg de subcitrato de bismuto, 125 mg de metronidazol y 125 mg de tetraciclina) cuatro veces al día, más omeprazol (20 o 40 mg) dos veces al día, durante diez días. La erradicación fue establecida mediante un test de urea en aliento negativo realizado, al menos, 28 días después de finalizar el tratamiento. Resultados: un total de 58 pacientes fueron incluidos consecutivamente, dos de ellos fueron retirados del estudio por vómitos al tercer y quinto día, respectivamente. Diecisiete (29,3%) pacientes tenían historia previa de tratamiento de su infección por Helicobacter pylori. En la población por intención de tratar las tasas de erradicación fueron del 97,6% (40/41) y del 82,4% (14/17) en los pacientes tratados con Pylera® como primera línea o como terapia de rescate, respectivamente. Veintiocho pacientes (48%) presentaron, al menos, un acontecimiento adverso, la mayoría (86%) leves. Conclusión: diez días de tratamiento con BMTO es una estrategia eficaz y segura en pacientes con infección confirmada por Helicobacter pylori.

Eficacia y seguridad a medio-largo plazo de tacrolimus oral en la colitis ulcerosa moderada-grave refractaria a esteroides

Background and objective: Oral tacrolimus is an effective drug that induces clinical remission in patients with moderate to severe ulcerative colitis refractory to steroids. However, there is little data with regard to its medium to long-term efficacy and safety. The aim of this study was to assess the medium to long-term efficacy and safety of oral tacrolimus in this challenging clinical situation. Methods: This was a retrospective observational review of the clinical charts of 34 patients with moderate to severe ulcerative colitis refractory to steroids treated with oral tacrolimus at our hospital (July 2001-July 2016). Remission was defined as a Lichtiger index score < 3 and response was defined as a score < 10 with a reduction of at least three points compared to the baseline score. Results and conclusions: Seven patients (20.58%) required colectomy during the follow-up period (mean 65 months). Nine patients required rescue with infliximab (four patients during the first six months of follow-up and the other five after the first six months). The short to medium clinical efficacy combining both remission and clinical response was 82% at six months. Kaplan-Meier analysis showed that the percentage of patients free from colectomy and additional sequential rescue therapy was 75% at 54 months (median follow-up). The early introduction of thiopurines (< 2 months from start of tacrolimus) showed no significant improvement in prognosis (p = 0.72). Fifty-three per cent of patients experienced adverse effects, none of whom required treatment withdrawal. No severe infections were noted during the follow-up.

Introducción y objetivo: tacrolimus oral es un fármaco efectivo en inducir la remisión clínica en colitis ulcerosa moderada-grave refractaria a esteroides. Sin embargo, los datos con respecto a su efectividad y seguridad a medio-largo plazo son escasos. El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad y seguridad a largo plazo de tacrolimus oral en esta desafiante situación clínica. Métodos: estudio observacional retrospectivo mediante revisión de los registros clínicos de 34 pacientes con colitis ulcerosa moderada-grave refractaria a esteroides tratados con tacrolimus oral en nuestro hospital (julio 2001-julio 2016). Se definieron como remisión un índice de Lichtiger < 3 y como respuesta una puntuación < 10 con una caída de al menos tres puntos con respecto al basal. Resultados y conclusiones: siete pacientes (20,58%) fueron colectomizados durante el periodo de seguimiento (media 65 meses). Nueve pacientes hubieron de ser rescatados con infliximab (cuatro pacientes en los primeros seis meses de seguimiento y los cinco restantes más allá de los seis meses). La efectividad clínica a corto-medio plazo combinando remisión y respuesta clínicas fue del 82% a los seis meses. En el análisis de Kaplan-Meier el porcentaje total de pacientes libres de colectomía y terapia secuencial de rescate adicional fue de 75% a los 54 meses (mediana de seguimiento), sin que la introducción precoz de tiopurinas (< 2 meses desde el inicio de tacrolimus) mejorara significativamente el pronóstico (p = 0,72). Un 53% de pacientes experimentaron efectos adversos, ninguno de los cuales obligaron a suspender el tratamiento. No se documentaron infecciones graves durante el seguimiento.

Clinical manifestations and endoscopic presentations of gastric lymphoma: a multicenter seven year retrospective survey

Background and aim: To improve the diagnostic rate of gastric lymphoma by analyzing clinical and endoscopic features of patients with gastric lymphoma and suspected gastric lymphoma. Methods: Clinical and endoscopic records of 35 patients with gastric lymphoma (positive group) and 133 patients with suspected gastric lymphoma but subsequent non-malignant pathology (negative group) were analyzed retrospectively. Data from another 99 gastric lymphoma patients with malignant pathology but nonspecific endoscopy (endoscopy non-suspect group) were analyzed. Results: Abdominal pain was the predominant symptom reported in both the positive and negative lymphoma groups, representing 60.0 and 52.5%, respectively. No significant differences in age, sex and clinical manifestations in subjects from the two groups were found. In the positive group, 54.3% were ulcerative; 34.3%, infiltrative; 8.5%, polypoid; and 2.9%, granulonodular. In the negative group, 52.6% were infiltrative; 42.1%, ulcerative; 4.5%, granulonodular; and 0.75%, polypoid. The endoscopic results varied between the two groups (p < 0.05). In the non-suspect group, 66.7% were ulcerative; 17.2%, infiltrative; 14.1%, polypoid; and 2.0%, granulonodular. With regards to histology, diffuse large B cell lymphoma was the most common subtype. The sensitivity of endoscopy was 60% for detecting malignancy and 21% for gastric lymphoma. Conclusion: The present study suggests that gastric lymphoma and suspected gastric lymphoma have similar clinical features. Gastric lymphoma presented mainly as macroscopic ulcerative lesions, whereas suspected gastric lymphoma appeared mainly as infiltrative lesions. Although the diagnostic rate of gastric lymphoma was relatively low (21%), it can be identified by endoscopy (60%). To improve diagnosis, repetitive endoscopic biopsies should be performed and novel endoscopic techniques developed in the future.

Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal en Málaga: incidencia y seguimiento a la cohorte diagnosticada en 2007-2008

Background and objectives: The incidence of inflammatory bowel disease (IBD) in Spain has been traditionally lower than in Northern European countries. Recent epidemiological studies have found that these differences are diminishing. This study estimates the incidence of IBD in Málaga (Spain), a city in Southern Spain and relates its results to those found in our neighboring countries. Material and methods: This was a prospective study designed to collect new cases diagnosed during the period from 2007-2008 and follow up these patients. Incidence is expressed as number of patients per 100,000 population per year. The population distribution found in the European Collaborative Study was used to standardize incidence rates. Results: The gross incidence rate of IBD in Málaga is 9/10(5), the standardized incidence rate is 12.3/10(5) (9.7-15.6). Conclusions: These data are similar to those found in our surroundings, although a higher incidence rate for Crohn's disease (CD) as compared to ulcerative colitis (UC) was found. The clinical characteristics and outcomes of our patients do not differ significantly from those described for other populations.

Introducción y objetivos: la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en España ha sido clásicamente inferior a la incidencia de los países del norte de Europa. Estudios epidemiológicos recientes muestran que la brecha está disminuyendo. Este estudio estima la incidencia de EII en Málaga, una ciudad en el sur de España, y relaciona dichas cifras con los datos de nuestro entorno. Material y métodos: este es un estudio prospectivo que fue diseñado para recoger los nuevos casos diagnosticados durante los años 2007-2008, y para realizar el seguimiento de estos pacientes. La incidencia se expresa como el número de pacientes por cada 100.000 habitantes por año. La distribución de la población del estudio colaborativo europeo se utilizó para normalizar la tasa de incidencia. Resultados: la incidencia bruta de la EII en Málaga es 9/10(5), la incidencia estandarizada es de 12,3/10(5) (9,7-15,6). Conclusiones: estos datos son similares a los de nuestro medio ambiente, aunque se observa una mayor incidencia para la enfermedad de Crohn (EC) que para la colitis ulcerosa (CU). Las características clínicas y evolución de nuestro paciente no presentan grandes diferencias con respecto a lo descrito en otras poblaciones.

Efficacy of peroral endoscopic myotomy compared with other invasive treatment options for the different esophageal motor disorders

Introduction: Peroral endoscopic myotomy (POEM) has been performed since 2008 on more than 5,000 patients. It has proven to be highly effective in the treatment of achalasia and has shown promising outcomes for other esophageal motility spastic disorders. Methods: A literature review of the efficacy of POEM compared to the previous invasive treatments for different esophageal motility disorders was performed. The application in the pediatric and elderly populations and its role as a rescue therapy after other procedures are also outlined. Results: Short-term outcomes are similar to laparoscopic Heller myotomy (LHM) and pneumatic endoscopic dilation (PD) (clinical success > 90%) for achalasia subtypes I and II. Mid-term outcomes are comparable to LHM and overcome results obtained after PD (> 90% vs ~50%). With regard to type III achalasia, POEM efficacy is 98% compared to 80.8% for LHM and the PD success remains at 40%. With regard to spastic esophageal disorders (SED), POEM has an effectiveness of 88% and 70% for distal esophageal spasm (DES) and jackhammer esophagus (JE) respectively. A response of 95% in patients with sigmoid esophagus has been reported. POEM has been performed in pediatric and elderly populations and has obtained a higher efficacy than PD in pediatric series (100% vs 33%) without greater adverse events. Previous treatments do not seem to hinder POEM results with excellent response rates, including 97% in post LHM and 100% in a re-POEM series. Final considerations: POEM has shown excellent short and mid-term results for all subtypes of achalasia but long-term results are not yet available. The promising results in SED may make POEM the first-line treatment for SED. A high-safety profile and efficacy have been shown in elderly and pediatric populations. Previous treatments do not seem to diminish the success rate of POEM. Core tip: POEM has emerged as an efficient treatment option for all subtypes of achalasia and other scenarios (including previous treatments and elderly and pediatric populations). Short and mid-term results are comparable to LHM and are better than PD data. The clinical response rate of DES and JE may make POEM the first-line treatment for SED.

Hemobilia por pseudoaneurisma de la arteria cística en ecografía

La duplicación gástrica en el adulto

Background: Gastric duplication is an uncommon condition in adults representing only 4-8% of all gastrointestinal duplications. It develops as a cystic growth within the thick gastric wall that is surrounded by a layer of smooth muscle and lined with gastric mucosa. It is usually asymptomatic but may present with nonspecific abdominal symptoms as well as cyst-related complications such as gastrointestinal (GI) bleeding, ulceration and even pancreatitis. They are difficult to distinguish from other gastric submucosal lesions and may also mimic a gastrointestinal tumor (GIST) or mucinous cyst of the pancreas. Endoscopic ultrasound (EUS) is the most widely used diagnostic procedure and histology provides a definitive diagnosis. Case report: We report the case of a 36-year-old female patient with a history of a "contained" perforated gastric ulcer that was managed conservatively. The patient was diagnosed with a gastric GIST which prompted a laparoscopic subtotal gastrectomy and Roux-en-Y reconstruction with a good postoperative outcome. Discussion: The definitive histological diagnosis was gastric duplication. Thus, the previous diagnosis of a "contained" perforated gastric ulcer was in fact a complication of the gastric duplication itself.

Introducción: La duplicación gástrica es una entidad poco frecuente en el adulto que supone solo el 4-8% del total de las duplicaciones gastrointestinales. Consiste en una tumoración quística en el espesor de la pared gástrica rodeada de capa muscular lisa y revestida por mucosa gástrica. Suele ser asintomática, pudiendo presentar síntomas abdominales inespecíficos, así como complicaciones del propio quiste como hemorragias digestivas, úlceras e incluso episodios de pancreatitis. Son difíciles de diferenciar del resto de lesiones submucosas gástricas, ya que pueden simular una tumoración gastrointestinal (GIST) e incluso un quiste mucinoso pancreático. La ecografía endoscópica destaca como método diagnóstico, sin embargo, el diagnóstico definitivo es histológico. Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente mujer de 36 años de edad con antecedentes de un episodio de úlcera gástrica perforada "contenida" que fue manejado de forma conservadora. En la actualidad es diagnosticada de un GIST gástrico, motivo por el cual es intervenida y se le realiza una gastrectomía subtotal laparoscópica con reconstrucción en Y de Roux con buena evolución postoperatoria. Discusión: El diagnóstico histológico definitivo informa de una duplicación gástrica, por lo que el antecedente de úlcera gástrica perforada "contenida" presentado por la paciente se corresponde con una complicación de la propia duplicación gástrica.

Neoplasia papilar intraductal de los conductos biliares con malignización: una entidad diferenciada del colangiocarcinoma con mejor pronóstico. A propósito de tres nuevos casos

Introduction: Intraductal papillary neoplasms of the bile duct have been recognized as a differentiated entity to other biliary tumors since 2001. They are characterized by intraductal growth, with or without mucus production, and have malignant potential, although they have a better prognosis than other types of cholangiocarcinoma. Case reports: From January 2010 to August 2015, we included three patients with a confirmed diagnosis of bile duct intraductal papillary neoplasia with malignancy that were treated at our center. Two cases were male and one female with a mean age of 67.3 years. All three patients presented malignancy at the time of diagnosis. One patient was asymptomatic and the diagnosis was reported in the hepatectomy specimen after a liver transplant due to autoimmune hepatitis. The other two patients presented with cholestasis and acute cholangitis and the diagnosis was made based on imaging tests (computed tomography [CT] and magnetic resonance imaging [MRI]) and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with brushing and a biopsy. The treatment in both cases was surgical with a left hepatectomy, and resection of the left bile duct and segment I. They did not receive adjuvant treatment. None of the cases had recurrence of the disease. Discussion: Malignant intraductal papillary neoplasias of the biliary tract represent a different entity of cholangiocarcinoma with a better prognosis. Its diagnosis is based on imaging tests and histology by ERCP. The treatment is surgical, achieving a high rate of success with a low relapse rate.

Introducción: las neoplasias papilares intraductales de la vía biliar se han reconocido como una entidad diferenciada de otros tumores biliares desde 2001. Se caracteriza por un crecimiento intraductal, puede o no producir moco y tiene potencial de malignización, aunque con mejor pronóstico que otros tipos de colangiocarcinoma. Casos clínicos: desde enero de 2010 a agosto de 2015, incluimos tres pacientes con diagnóstico confirmado de neoplasia papilar intraductal de la vía biliar con malignización tratados en nuestro centro. Dos casos eran hombres y el tercero, una mujer con una edad media de 67,3 años. Los tres pacientes presentaban malignización en el momento del diagnóstico. Un paciente era asintomático y el hallazgo fue en la pieza de hepatectomía tras un trasplante hepático por virus de la hepatitis C (VHC). Los otros dos pacientes se presentaron con colestasis y colangitis aguda y el diagnóstico se estableció en base a las pruebas de imagen (tomografía axial computarizada [TAC] y resonancia magnética [RMN]) y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con cepillado y biopsia. El tratamiento en ambos fue quirúrgico con hepatectomía izquierda y resección del conducto biliar izquierdo y del segmento I. No recibieron tratamiento adyuvante. Ninguno de los tres pacientes presenta recidiva de la enfermedad. Discusión: las neoplasias papilares intraductales de la vía biliar malignizadas representan una entidad diferenciada de los colangiocarcinomas con un mejor pronóstico. Su diagnóstico se basa en las pruebas de imagen y en la histología por CPRE. El tratamiento es quirúrgico consiguiendo altas tasas de curación con baja recidiva.

A rare cause of intestinal bleeding: duodenal metastasis from endometrial cancer

Úlcera esofágica idiopática como manifestación inicial de infección por el VIH

Síndrome McKittrick-Wheelock: raro, pero potencialmente letal

Neoplasia neuroendocrina rectal

Obstrucción colónica secundaria a Actinomyces

Glucogenosis hepática diabética: un nuevo reto diagnóstico

Basta ya de tanta discusión a propósito de quién debe de manejar el propofol en las endoscopias digestivas

Respuesta al editorial: "Will societies of anesthesiologists partake in the take-off of non-anesthesiologist administration of propofol?

In response to the letter by Cabadas and Álvarez-Escudero about the editorial: "Will societies of anesthesiologists partake in the take-off of non-anesthesiologist administration of propofol?

Implementación de la sedación con propofol: utilidad del análisis modal de fallos y efectos. Calidad y seguridad centrada en el paciente

Endoscopic full-thickness resection for a gastric angioleiomyoma

Paraganglioma gangliocítico como causa infrecuente de hemorragia digestiva alta

Diarrea crónica, síndrome constitucional e insuficiencia cardiaca: ¿manifestaciones de una misma entidad?

The clinical challenge of chronic Q fever with isolated liver involvement

Utilidad de la ecografía abdominal doppler en el diagnóstico del síndrome de obstrucción sinusoidal (SOS) en un paciente receptor de trasplante de progenitores hematopoyéticos

¿Dos tipos de acalasia en un mismo paciente?: ¿realmente es así? Un caso infrecuente de objetivar en el mismo estudio