Neurocirugía

High cervical spine injuries: classification, therapeutic indications, and surgical approaches: 286 consecutive cases

Sobre la columna cervical alta (C0-C1-C2) recae más del 60% de todas las lesiones traumáticas de la columna cervical; así, un 4-15% de todas las fracturas cervicales afectan al atlas y un 15-25% al axis. Hoy en día las técnicas de neuroimagen permiten ver las lesiones anatómicas y funcionales producidas en el accidente, comprender los mecanismos patomecánicos de estas lesiones, establecer una correlación clínico-radiológica y funcional de la patología producida, clasificar todas las lesiones, predecir su posible comportamiento y evolución y establecer pautas terapéuticas adecuadas. La clasificación de las lesiones traumáticas de C0-C1-C2 es imprescindible para tipificar la lesión y así definir los distintos tipos posibles de lesiones traumáticas producidas. En el contexto individual de cada paciente, cada tipo de lesión nos permite elegir el proceso terapéutico, médico o quirúrgico, más adecuado. De ello resulta una clara indicación terapéutica correcta para cada caso concreto. En los casos con indicación quirúrgica, la finalidad de la intervención será: a) liberar elementos radiculomedulares atrapados mediante discectomías, corpectomías, laminectomías, evacuación de colecciones o ampliación de espacios; b) alinear segmentos vertebrales mediante tracción con compás, o con halo, manipulación o cirugía; c) estabilizar elementos vertebrales con técnicas quirúrgicas vía anterior, posterior o con dobles abordajes 360º surgery; d) detener la evolución clínico-radiológica y, e) permitir la máxima recuperación funcional. A pesar de que en los últimos años todas las posibles lesiones traumáticas del segmento occipitoatloaxoideo están correctamente clasificadas y tipificadas, las pautas de tratamiento no son uniformes ni todavía aceptadas o aplicadas de forma unánime. En este trabajo se presenta la experiencia del autor en el manejo de este tipo de lesiones traumáticas. Se analizan 286 lesiones del segmento C0-C1-C2 y se correlaciona su clasificación y tipología con las pautas de tratamiento establecidas. Poner orden en la selección de casos para una indicación terapéutica concreta, correcta y eficaz de la instrumentación cervical junto a una ejecución terapéutica meticulosa y precisa, es un reto actual de los cirujanos que tratamos a estos pacientes.

Around 60% of all cervical fractures occur in the high cervical segment (C0-C1-C2); 4-15% occurs in C1, and between 15-25% in the axis. Nowadays, with high resolution imaging, we can see both anatomic and functional aspects of the fractures, as well as understand the mechanisms of injury. This can also allow us to study the evolution of the soft tissue lesions and fractures. The classification of traumatic injuries in C0-C1-C2 is basic in order to understand the mechanism of injury and natural history of these lesions. This also allow us to choose the correct or most adequate form of treatment. In the cases where surgery is indicated we must: a) release of the cord or nerves, using standard techniques such as laminectomy, discectomy or corpectomy; b) align vertebral segments using traction, halo vest or surgery; c) estabilize the vertebral segments, using anterior, posterior or 360° surgical approaches; d) stop the natural history of disease and e) allow maximal functional recovery. Although there are good classifications that typify the fractures in the C0-C1-C2 segments, there are not clear or standard treatments for them. This paper shows the personal experience of the author in the management of this type of fractures. The 286 patients with lesions in the high cervical segment C0-C1-C2 have been treated according to the classifications and recommendations already established in the literature. Selection of this cases and appropiate surgical approach is still a challenge for surgeons who deal with this problems.

Microeletrode guided stereotactic pallidotomy and pallido-thalamotomy for treatment of Parkinson's disease

Objetivo. Los autores valoraron el efecto terapéutico de palidotomía y palido-talamotomía combinada guiada por MR y microelectrodos en 33 pacientes con enfermedad de Parkinson, cuyos síntomas fueron resistentes al tratamiento farmacológico. Material y métodos. Los pacientes fueron evaluados en base a los test estandarizados a nivel internacional que se efectuaron antes y después de la operación: al 2º día, así como a lo largo de 12 meses, con un intervalo de 3 meses entre ellos. Los pacientes fueron divididos en dos grupos; en los del grupo "A", los síntomas parkinsonianos, incluso el temblor, disminuyeron después de una palidotomía. En los pacientes del grupo "B", el temblor no disminuyó tras la palidotomía, razón por la cual ésta se complementó con una talamotomía. Resultados. Con la ayuda de la escala UPDRS III se obtuvieron los siguientes resultados: después de la palidotomía en "fase on" el promedio preoperatorio de 51,2 disminuyó a 29,5 al 2º día, a 26 a los 3, 6 y 9 meses, y a 28,7 a los 12 meses después de la operación; en "fase off" el promedio preoperatorio de 64,3 declinó a 31,6 al 2º día, a 26 a los 3, 6 y 9 meses, y a 30,5 a los 12 meses después de la operación. Después de la palidotalamotomía en "fase on" el promedio preoperatorio de 43,5 disminuyó a 27,9 al 2º día, a 22,9 a los 3 meses, a 22,8 a los 6 meses, y a 24,5 a los 9 y 12 meses después de la operación. De igual manera, en "fase off" el promedio preoperatorio de 62,6 declinó a 38 al 2º día, a 30 a los 3 meses, a 31,8 a los 6 meses, y a 33,8 a los 9 y 12 meses después de la operación. Conclusión. Para aquellos pacientes, en quienes la palidotomía no fue suficiente en el control del temblor, la palido-talamotomía fue efectiva. Los síntomas clínicos, de acuerdo con las escalas utilizadas, mejoraron significativamente en los dos grupos (student t: P<0,0001); sin embargo, las lesiones bilaterales conllevan un alto riesgo de morbilidad.

Objective. Authors evaluated the therapeutic effect of the MRI and microelectrodeguided stereotactic pallido- and pallido-thalamotomy in 33 patients with Parkinson's disease (PD), whose symptoms were refractory to pharmacological therapy. Matherial and methods. The patients were evaluated according to the internationally standardized rating scales (UPDRS part II, III, Schawb & England, Hoehn & Yahr, and Fahn) at six timepoints: before the operation, and 2 days, 3, 6, 9 and 12 months postoperatively. The patients were divided into 2 groups. Those in group A had relief of all main parkinsonian symptoms after pallidotomy including tremor. The patients in group B had no relief of tremor after pallidotomy. For them the pallidotomy was completed by thalamotomy in the same sitting, which had resulted in cessation of tremor. Results. The following results were obtained by using the UPDRS part III: after pallidotomy "On state" mean: preoperative 51,2, postoperative at 2nd day 29,5 at 3, 6 and 9th month 26, and at 12th month 28,7. "Off state" mean: preoperative 64,3, postoperative at 2nd day 31,6, at 3, 6 and 9th month 26, and at 12th months 30,5. After pallidothalamotomy "On state" mean: preoperative 43,5, postoperative at 2nd day 27,9, at 3rd month 22,9, at 6th month 22,8, and at 9 and 12th month 24,5. "Off state" mean: preoperative 62,6, postoperative at 2nd day 38, at 3rd month 30, at 6th month 31,8 and at 9 and 12th month 33,8. Conclusions. For those patients, whose tremor was not successfully controlled by pallidotomy, the combined pallido-thalamotomy was effective. The clinical symptomps, according to the rating scales, improved significantly in both groups (student t: P<0,0001), but bilateral lesioning carried higher surgical morbidity.

Results of treatment of subarachnoid haemorrhage due to a ruptured cerebral aneurysm

Objetivo. Evaluar a los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática confirmada, en el Hospital de León, durante los años 2001 a 2003. Material y métodos. El protocolo de tratamiento incluye: traslado rápido al Centro de Referencia, control de la tensión arterial e infusión de nimodipino, arteriografía y tratamiento endovascular en las primeras 72 horas del ingreso. Si no es posible embolizar, cirugía lo más precoz posible. Manejo agresivo antiisquemia y utilización de doppler transcraneal para el diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo. Los 54 pacientes ingresados vivos con el diagnóstico principal de HSA se clasificaron según las escalas de Hunt-Hess y Fisher, al ingreso. El seguimiento se hizo hasta el alta del Hospital; analizando morbilidad (presencia de un déficit neurológico al alta, de cualquier grado, diferente a la parálisis de un par craneal) y la mortalidad. Se consideró estadísticamente significativa una p< 0.05. Resultados. Durante el periodo de estudio, el 86% de los pacientes que ingresaron con HSA lo hicieron en las 24 horas siguientes al sangrado. Cinco pacientes no fueron tratados por presentar HSA masiva con Hunt-Hess V, de los que fallecieron 4. En los 49 (90,74%) restantes la embolización se llevó a cabo con éxito en 28 (54%) y en 21 (38%) no se pudo realizar por las características del aneurisma; se operaron en las siguientes 72 horas. Seis pacientes (16,8%) embolizados y 3 (14,2%) operados tuvieron secuelas neurológicas (p>0,05). Fallecieron 3 (14,2%) enfermos con tratamiento endovascular y 4 (19%) quirúrgicos (p>0,05). La frecuencia de vasoespasmo fue de un 20% y la de resangrado de un 16%. La estancia en UCI de los pacientes embolizados fue de 6,1 días y la de los pacientes con tratamiento quirúrgico fue de 8,8. (p< 0.0 5). Conclusión. El tratamiento endovascular se puede realizar con éxito en más de la mitad de los pacientes. Hay relación entre el nivel de conciencia al ingreso y el pronóstico. No encontramos diferencias significativas, desde el punto de vista estadístico, en la morbi-mortalidad entre los pacientes embolizados y los intervenidos quirúrgicamente, pero sí en cuanto a la estancia en UCI (menor en los pacientes tratados por procedimiento endovascular).

Objective. This study was designed to evaluate patients with confirmed aneurismal SAH (subarachnoid haemorrhage) in León Hospital between 2001 and 2003. Materials and methods. The treatment protocol includes: rapid transfer to the reference centre, blood pressure control and nimodipine infusion, arteriography and endovascular treatment within the first 72 hours after admission. Surgery is performed as soon as possible if embolization is not possible. Aggressive antiaeschemic handling and transcranial Doppler are used for diagnosis and vasospasm monitoring. The patients were classified on admission according to the Hunt-Hess scale. Monitoring continued until discharge, and morbidity (any degree of neurological deficiency on discharge, not paralysis of a cranial pair) and mortality were analysed. P< 0.05 was considered statistically significant. Results. During the study period 54 patients had SAH on admission, 86% of whom were admitted to Intensive Care Unit 24 hours after bleeding. Five patients were not treated as they had massive SAH with Hunt-Hess V. Four of them died . Of the remaining 49 patients (90.74%) embolization was successful in 28 (54% ) but 21 (38%) were not embolized due to the characteristics of the aneurysm; they were operated on within the following 72 hours. Six embolized 16.8%) and 3 (14.2%) patients operated on had neurological sequelae (p> 0.05). Three endovascularly treated patients (14.2%) and 4 (19%) surgically treated died (p>0.05 ). The frequency of clinical vasospasm was 20% an rebleeding occurred in 16%. The length of stay in the ICU of embolized patients was significantly shorter than the operated patients (6.1 vs 8.8 )days, p<0.05. Conclusion. The endovascular treatment can be successfully carried out in over half of the patients with ruptured aneurysms. There is a significant relationship between the degree of consciousness on admission and the prognosis. We found no statistically significant differences in morbid-mortality between the embolized patients and those undergoing conventional surgery. However, there was a difference in length of stay in the ICU (shorter in patients treated by endovascular coiling).

C5-C6 transdiscal fracture and subluxation in a patient with ankylosing spondylitis

La fractura cervical es una posible complicación, no infrecuente, de la espondilitis anquilopoyética (EA) de larga evolución. La actual nota clínica recoge un caso registrado en nuestro hospital, consistente en una fractura transdiscal y luxación C5-C6, con paraplejia final residual. Su gravedad, pues, radica en su importante morbimortalidad en este tipo de pacientes. El presente artículo centra su atención sobre el diagnóstico precoz, que posibilitará un manejo terapéutico personalizado, y sobre la prevención, en la medida de lo posible, de esta grave complicación. Analizamos el contexto clínico del paciente, los factores predisponentes, el mecanismo lesional, la expresión radiológica, las secuelas neurológicas y el manejo terapéutico.

Cervical fracture is not a rare complication of longterm ankylosing spondylitis (AS). We are reporting a case of cervical fracture in a patient affected by which was complicated by a transdiscal fracture, C5-C6 subluxation, and residual paraplegia. We analyse clinical presentation, predisponent factors, injury mechanism, radiologic features, neurological deficits, and terapeutic management. We discuss the accurate diagnosis and the most suitable treatment for this serious complication, as well as prevention measures.

Giant arteriovenous malformation of the scalp: Case report

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) en el cuero cabelludo son lesiones vasculares muy infrecuentes. Sus síntomas son variados, desde molestas y antiestéticas tumoraciones de la piel, hasta hemorragias que pueden ser devastadoras. Su origen puede ser congénito o traumático. El diagnóstico de las mismas es clínico, mediante la inspección del enfermo, y la angiografía de las carótidas interna y externa confirma el diagnóstico. Las posibilidades terapéuticas son variadas, siendo la extirpación quirúrgica el tratamiento de elección, aunque cada vez se utiliza más el tratamiento endovascular como tratamiento único o prequirúrgico, para disminuir las pérdidas hemáticas. Presentamos el caso de una paciente de 50 años de edad que presentaba una gran tumoración en cuero cabelludo, con dilataciones vasculares muy marcadas y sin otra sintomatología asociada. Describió un antecedente traumático hacía 12 años. La angiografía mostró una MAV abigarrada, con aporte vascular de la carótida externa y también de la interna, a cargo de ramas meníngeas transoseas provenientes de arterias etmoidales y dependientes de ambas arterias oftálmicas. El tratamiento endovascular de los aportes intracraneales no fue posible, debido al alto riesgo de amaurosis uni o bilateral, por lo que la lesión se resecó quirúrgicamente, sin presentarse complicaciones. El tratamiento de las MAV de cuero cabelludo ofrece diversas posibilidades pero se hace imprescindible la individualización de cada caso a la hora de decidir el abordaje correcto para evitar las posibles complicaciones.

Arteriovenous malformations (AVM) in the scalp are infrequent vascular lesions. Its clinical presentation varies from annoying and unaesthetic mass of the skin to devastating hemorrhages. Its origin can be congenital or traumatic. The diagnosis of AVM is based on physical examination and confirmed by internal and external carotid angiography. Nowadays the gold standard treatment is the surgical intervention although the endovascular approach is gaining field in order to reduce blood losses as presurgical or like lonely treatment. A 50 year old woman was admitted with a huge mass in scalp, with subcutaneous enlarged vessels and no other symptoms. A head traumatic antecedent had occurred 12 years before. The angiography evidenced a mottled AVM with blood supplies from the external and internal carotid arteries, with meningeal transosseous branches from both ophthalmic arteries. Endovascular treatment could not be performed due to high risk of uni- or bilateral amaurosis. Thus, a conventional surgical treatment was done without complications. The treatment of AVM of scalp offers various possibilities but the individualization of each case becomes essential to decide the correct management in order to avoid complications.

Retrograde migration of ventriculoperitoneal shunt to the neck: Case report

We report a patient, given a ventriculoperitoneal shunt at the neonatal period, who presented with a painless subcutaneous mass on his neck. Plain radiographs of the cervical region showed that the swelling was made up by a migrated and coiled peritoneal catheter. We briefly discuss the proposed mechanism for this complication and suggest that this occurrence must be taken into account at the time of evaluating a patient with shunt malfunction.

Describimos el caso de un adulto que había sido tratado de recién nacido mediante la colocación de una válvula ventriculoperitoneal que se presentó con una tumoración indolora en el cuello. La radiografía simple demostró que la masa estaba formada por el catéter peritoneal que había emigrado cranealmente y se había enrollado en el subcutáneo. Discutimos brevemente los posibles mecanismos para explicar esta complicación y sugerimos que esta posibilidad sea tenida en cuenta a la hora de valorar un paciente con malfunción de una derivación de LCR.