Neurocirugía

Resultados de la rehabilitación después de sufrir un traumatismo craneoencefálico

Rehabilitation goals after traumatic brain injury are improving function, increasing the level of independence as high as possible, preventing complications and providing an acceptable environment to the patient. Several complications can be encountered during the rehabilitation period which lead to physical, cognitive and neurobehavioral impairments that cause major delay in functional improvement. This prospective study was designed in order to investigate the complications and their relations with functional recovery in patients that were included in the acute phase of a rehabilitation program. Thirty traumatic brain injured patients admitted to the Intensive Care Units of Uludag University School of Medicine were included in the study. Rehabilitation program consisted in appropriate positioning, range of motion exercises, postural drainage and respiratory exercises. Complications that were encountered during intensive care rehabilitation program were recorded. All patients were evaluated by Functional Independence Measure, Disability Rating Scale and Ranchos Los Amigos Levels of Cognitive Function Scale at admission and discharge. Improvement was observed in patients in terms of functional outcome and disability levels. Pneumonia, athelectasis, anemia and meningitis were the most frequent complications. Deterioration in functional out-come and disability levels was noted as the number of these complications increased. In conclusion, rehabilitation has an important role in the management of traumatic brain injured patients. Reduction of frequency of complications and improvement in functional outcome and disability levels can be achieved through rehabilitation programs. Long-term controlled studies with large number of patients are needed in order to obtain accurate data on factors associated with rehabilitation outcomes

Entre los objetivos de la rehabilitación después de un traumatismo craneoencefálico está la mejoría de la función cerebral el aumento del grado de independencia la prevención de complicaciones y la obtención de un ambiente aceptable para el paciente. Durante el período de la rehabilitación pueden producirse varias complicaciones que conducen a discapacidades físicas, cognitivas y otras neurológicas que causan un importante retraso en la mejoría funcional. Este estudio ha sido diseñado para investigar las complicaciones observadas en los pacientes que se incluyeron en un programa de rehabilitación en fase aguda, sus relaciones con el estado funcional y los factores que tienen impacto en los resultados de la rehabilitación. Se incluyen en el estudio treinta pacientes con traumatismo craneoencefálico admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Escuela de Medicina de la Universidad de Uludag. El programa de rehabilitación consistió en rehabilitación postural, una serie de ejercicios de movimiento, y ejercicios respiratorios. Se registraron las complicaciones que se encontraron durante el programa de rehabilitación de cuidados intensivos. Todos los pacientes fueron evaluados por una Medida de Independencia Funcional, por el grado de invalidez y mediante los niveles de función cognitiva de la Escala Rancho Los Amigos tras la admisión, y en el momento del alta. La mejoría se observó en los pacientes en términos de resultados funcionales y niveles de invalidez. Las complicaciones más frecuentes fueron la neumonía, atelectasia, anemia y meningitis. Se observó una disminución en los niveles de los resultados funcionales y de invalidez a medida que aumentó el número de complicaciones. En conclusión, la rehabilitación tiene un papel principal en la recuperación de pacientes con traumatismo craneoencefálico. La reducción de la incidencia de complicaciones y la mejora de los niveles de los resultados funcionales y de invalidez se pueden lograr con programas de rehabilitación. Estudios controlados a largo plazo con un gran número de pacientes son necesarios para obtener datos exactos sobre los factores asociados a los resultados de la rehabilitación.

Perspectivas en el tratamiento del vasospasmo cerebral inducido por hemorragia subaracnoidea

El vasospasmo cerebral sigue siendo la causa más importante de invalidez y muerte posterior a la ruptura de aneurismas saculares intracerebrales. Las estrategias terapéuticas en el vasospasmo inducido por la hemorragia subaracnoidea pueden ser agrupadas en cuatro categorías a saber: 1) terapias de prevención; 2) terapias de reversión; 3) terapias para el aumento de la perfusión cerebral; y 4) terapias de neuroprotección y rescate. Estudios experimentales recientes han permitido la realización de estudios clínicos fase II que sugieren resultados positivos con medicamentos que incluyen estatinas (simvastatina y pravastatina) y antagonistas de receptores tipo A de la endotelina-1 (clasozentan). De igual manera, evidencias experimentales y clínicas han mostrado las ventajas del drenaje de líquido cefalorraquídeo, administración intratecal de donadores de óxido nítrico, y los efectos desinhibidores de la Ca2+ Protein Kinasa C (Fasudil) y catecolaminas sobre la vascularización cerebral. Este artículo resume el estado de investigación actual de posibles agentes y estrategias terapéuticas relevantes en el tratamiento del vasospasmo cerebral.

Cerebral vasospasm is still the most important cause of death and disability after rupture of intracranial aneurysms. The therapeutic strategies in the treatment of subarachnoid hemorrhage induced vasos pasm include four groups: 1) prevention of vasospasm; 2) reversion of vasospasm; 3) improvement of cerebral perfusion; and 4) neuroprotection and rescue therapies. Recent experimental studies allowed the design of phase II clinical studies which demonstrated positive results with medications and compounds such as statins (simvastatin and pravastatin) and endothelin-1 receptor antagonists (clasozentan). Moreover, experimental and clinical evidences showed the advantages of early cerebrospinal fluid drainage, intrathecal administration of NO-donors, effects of Ca2+ protein kinase inhibitor (Fasudil) and catecholamines on the cerebral vessels. This review article summarizes the stage of investigation of these medications and therapeutic strategies which will be relevant in the treatment of cerebral vasospasm. " I would caution that vasospasm is still around, it is still alive and living in every neurosurgical unit. Hence my plea that our scientists not falter or lose interest for a final understanding and solution" C.G. Drake,1990 9

Aumento del flujo cerebral en pacientes con tumores cerebrales y de cabeza y cuello mediante estimulación eléctrica medular cervical

Introduction. Generally, high-grade gliomas and head and neck tumors have decreased loco-regional blood flow resulting in reduced delivery of chemotherapy and oxygen, as well as an increases in radiation resistance to radiotherapy. The aim of this study was to analyze the effect of cervical spinal cord electrical stimulation (cSCS) on cerebral blood flow in patients with those tumors. Patients and methods. We have evaluated 27 cancer patients with 12 with high grade gliomas and 15 with advanced head and neck tumors, who had cSCS devices placed after tumor diagnoses and before the commencementinitiating of radio-chemotherapy. They were 12 high grade gliomas and 15 advanced head and neck tumors. Before and after cSCS, cerebral blood flow was assessed bilaterally by transcranial Doppler. Results. During cSCS there was a significant (p<0.001) increase in systolic (mean >22%) and diastolic (>29%) blood-flow velocities in both, healthy and tumor middle cerebral arteries. The analyses by subgroup of tumors showed similarly significant outcomesfindings. Conclusions. The results suggest that neuro-stimulationspinal cord electrical stimulation can increase cerebral blood flow in cancer patients. The implication is that this technique could be useful in modifying loco-regional ischemia in brain tumors thus improveing the outcomes of after radio-chemotherapy. Further research is in progress to confirm the advantages of the technique.

Introducción. Los gliomas de alto grado y los tumores avanzados de cabeza y cuello generalmente tienen un flujo sanguíneo disminuido. Esto produce una disminución de la llegada de quimioterapia agentes quimioterápicos y oxígeno, lo que lleva a un aumento de la resistencia a la radioterapia y a la quimioterapia. El objetivo de este estudio fue analizar el efecto de la electroestimulación epidural de la médula espinal cervical (EME) sobre el flujo cerebral en pacientes con esos tumores. Material y métodos. Hemos evaluado 27 pacientes oncológicos portando dispositivos de EME, que fueron colocados después del diagnóstico y antes de empezar el tratamiento con radio-quimioterapia. Se trata de 12 pacientes con gliomas de alto grado y 15 pacientes con tumores avanzados de cabeza y cuello. Antes y después de la EME se determinó bilateralmente el flujo sanguíneo en las arterias cerebrales medias mediante Doppler transcraneal. Resultados. Durante la EME se produjo un aumento significativo (p<0.001) de la velocidad sistólica (mean media ≥22%) y diastólica (≥29%) del flujo en la arteria cerebral media, tanto del hemisferio ipsilateral al tumor como del hemisferio sano. El análisis por subgrupos de tumores mostró también resultados semejantes. Discusión. Los resultados sugieren que la EME es capaz de aumentar el flujo sanguíneo cerebral en pacientes oncológicos. La principal implicación de este hallazgo sería su potencial utilidad para modificar la isquemia local y regional de los tumores cerebrales, y así intentar mejorar el efecto de la radioterapia y quimioterapia. Están en marcha estudios adicionales para confirmar los potenciales efectos beneficiosos de la técnica.

Hemorragia intracerebral diferida tras biopsia estereotáctica

El empleo de la biopsia estereotáctica en el manejo de las lesiones intracraneales esta bien establecida en la práctica neuroquirúrgica, al tratarse de una técnica poco invasiva; con frecuencia se minusvaloran sus complicaciones, siendo la más importante la hemorragia intracraneal. Se presenta el caso clínico de un paciente sometido a una biopsia estereotáctica y que presentó una hemorragia intracerebral 17 días después de realizado el procedimiento.

The use of stereotactic biopsy sampling in the management of intracranial lesions has been well established; due to its minimally invasive nature, the potential risks associated to this procedure are sometimes understimated. The most commonly complication encountered after stereotactic biopsy is haemorrhage. This report presented a case of delayed brain haemorrhage presented 17 days after stereotactic biopsy for a brain tumor.

Manejo no quirúrgico de hematoma subdural intracraneal tras anestesia espinal complicada

We report the case of a 29 year-old woman who presented a symptomatic intracranial subdural hematoma developing shortly after spinal anesthesia. The patient was fully conscious at clinical onset, and thus we treated her conservatively with an epidural autologous blood patch and close neurological observation. Given the clinical improvement the possibility of surgery was discauded in agreement with the neurosurgical team. Most cases of subdural hematoma appearing after spinal anesthesia are treated with surgery. In the present case the subdural hemorrhage was detected at our hospital 20 days after the anesthetic procedure, and given the excellent state of consciousness, we choosed a conservative management.

El hematoma subdural (SDH) es una complicación evolutiva rara, documentada y de riesgo vital en los cuadros de cefalea post punción subdural (PDPH). Presentamos un caso de esta rara complicación resuelto con un parche de sangre autóloga epidural y tratamiento conservador, sin precisar evacuación quirúrgica.

Parálisis facial por angioma cavernoso del peñasco: Caso clínico

La parálisis facial secundaria a compresión tumoral extrínseca del nervio facial en el ganglio geniculado es una eventualidad rara. Se presenta el caso de un paciente con angioma cavernoso del hueso temporal y clínica de parálisis facial periférica de evolución tórpida (House-Brackmann grado IV), acompañada de ojo seco y ausencia de reflejo estapedial. En el estudio de imagen rutinario con tomografía computarizada y resonancia magnética no se identificaron lesiones, pero las mismas técnicas realizadas tras la sospecha clínica identificaron una lesión menor de 1cm con todas las características radiológicas de un angioma cavernoso. La lesión fue abordada y extirpada microquirúrgicamente a través de una vía de fosa media extradural con evolución favorable de los déficits neurológicos preoperatorios (House-Brackmann grado II).

The facial nerve palsy due to extrinsic tumoral compression of the facial nerve at the geniculate ganglium is very rare. We present the case of a patient with a temporal bone cavernoma and symptoms of a torpid peripheral facial House-Brackmann grade IV nerve palsy with dry eye and loss of stapedial reflex. The routine computed tomographic and magnetic resonance imaging studies showed no abnormalities, but the same imaging techniques done after the clinical suspiction identified a less that 1cm lesion that was compatible with an osseous cavernous angioma. The lesion was approached and removed through a microsurgical middle fossa extradural approach with a good postoperative recovery (House-Brackmann grade II).

Angioma cavernoso del segundo nervio craneal y apoplejía quiasmática

Presentamos el caso de una paciente que presentó un cuadro de apoplejía quiasmática asociada a alteraciones menstruales cuya tomografía computarizada de cráneo mostró hemorragia supraselar. Fue intervenida con el diagnostico de tumor hipofisiario, pero presentó una lesión hemorrágica en quiasma y la porción proximal del nervio óptico izquierdo. El diagnostico histopatológico fue de un cavernoma. El angioma cavernoso constituye cerca del 15% de todas las malformaciones vasculares del sistema nervioso central, y los del aparato visual son infrecuentes. Se debe sospechar cuando el paciente presenta apoplejía quiasmática u óptica. Su exéresis es útil para evitar empeoramiento o un nuevo déficit visual.

We present the case of a female patient who developed chiasmatic apoplexy and menstrual alterations. CT scanning showed a suprasellar hemorrhage. She underwent surgery with the presumptive diagnosis of pituitary tumor. At surgery, we find a brown-grayish lesion involving left optic nerve and chiasm. Cavernous angioma was diagnosed by histopathology. Cavernous angiomas constitute nearly 15% of all central nervous system vascular malformations. Location at the optic pathway is very rare, but must to be ruled out in the diagnosis of a patient with chiasmatic and/or optic apoplexy. Surgery is useful in preventing worsening of the previous deficit or a new visual defect.

Hematoma lumbar epidural postpunción lumbar: influencia de dosis altas de LMWH y cirugía diferida

Spinal epidural hematoma (SEH) is a known complication of spinal surgery, but the incidence of post-surgical SEHs that result in neurologic deficits is extremely rare (0.1%). Patients that require multilevel lumbar procedures and/or have a preoperative coagulopathy are at a significantly higher risk of developing an epidural hematoma. The introduction of higher dose of low molecular weight heparin (LMWH) twice daily 30 mg regimen) increased the reported incidence of neuroaxial hematomas. Surgery performed within 8 hours makes good or partial recovery of neurologic function. Our patient was also started on higher dose of LMWH and developed neurological deficits due to a SEH following lumbar puncture. She underwent operation after six days and she had a mild recovery following the operation. Current administration of high doses of LMWH can cause SEH even after a lumbar puncture, which was performed without multiple attempts. Although surgery performed within 8 hours makes good or partial recovery of neurologic function, laminectomy and epidural hematoma evacuation performed after three days can also have successful results.

El hematoma espinal epidural (HEE) es una complicación conocida en la cirugía espinal, pero la incidencia del HEE que da lugar a déficit neurológico es muy rara (0.1%). Los pacientes que necesitan intervenciones en varios niveles lumbares y/o que tienen una coagulopatía preoperatoria tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar un hematoma epidural. La introducción de dosis altas de heparina de bajo peso molecular (HBPM), (30 mgrs. dos veces al día) aumentan la incidencia de hematomas neuroaxiales. La cirugía llevada a cabo dentro de las 8 horas da lugar a un recuperación buena o parcial de la función neurológica. Nuestro paciente fue tratada con dosis altas de HBPM y desarrolló un déficit neurológico debido a un HEE, después de una punción lumbar. Fue operada al cabo de seis días y se recuperó parcialmente de su déficit después de la intervención. La administración actual de dosis altas de HBPM puede dar lugar a HEE, incluso después de una punción lumbar, que se hizo en pocos intentos. Aunque la cirugía realizada en las primeras 8 horas produce una recuperación buena o parcial, la laminectomía y evacuación del hematoma llevada a cabo después de tres días también puede dar lugar a buenos resultados.

Síndrome compartimental bilateral en miembros inferiores tras cirugía de schwannoma lumbar en posición genupectoral

Los síndromes compartimentales de las extremidades inferiores, son una complicación muy infrecuente de la posición genupectoral en la cirugía de columna lumbar. Presentamos el caso de un paciente con síndrome compartimental bilateral en ambos miembros inferiores, tras ser intervenido de un schwannoma lumbar en posición de genupectoral. El sobrepeso y la larga duración del acto quirúrgico podrían ser factores predisponentes para desarrollar esta patología. El diagnóstico y tratamientos precoces son imprescindibles para evitar déficits neurológicos permanentes y otras posibles complicaciones.

Lower limb compartment syndrome is an unusual complication of the genu-pectoral position in lumbar spine surgery. We report a case of compartment syndrome in a patient who was operated in the genu- pectoral position for lumbar schwannoma resection. Overweigth and long time surgery could be important predisposing factors. Early diagnosis and treatment are mandatory to prevent permanent neurological deficits and other possible complications.

In Memoriam Juan Burzaco Santurtun (1930-2006)