Neurocirugía

Diagnóstico y tratamiento de la plagiocefalia posicional: Protocolo para un Sistema Público de Salud

Introducción. La plagiocefalia posicional es actualmente la causa más frecuente de asistencia en una consulta de neurocirugía pediátrica, tanto en España como en todos los países occidentales. A ello se suma la considerable confusión existente en la literatura en relación a aspectos como la terminología, conceptos fisiopatológicos, diagnóstico diferencial con lacraneosinostosis y por supuesto en el tratamiento más adecuado a seguir. Objetivos. Intentar clarificar estos conceptos y además presentar un protocolo de asistencia que nos ha solicitado recientemente la Administración Sanitaria de la Comunidad de Madrid. Protocolo. Pretende lograr la coordinación entre pediatras y neurocirujanos, así como conseguir una información precisa de los principales datos de esta patología para los familiares, pediatras y neurocirujanos. Material y métodos. Se establecen una serie de datos de consenso. Los niños son clasificados en tres grados de deformación (leve, moderada y grave) según los índices medidos en fotografías digitales. Además el proceso del diagnóstico y tratamiento tiene dos fases: fase pediátrica (hasta los 5 meses de edad) y fase neuroquirúrgica (desde los 5 meses de edad). Los niños serán enviados a Neurocirugía después de haber sido tratados con tratamiento posicional y rehabilitación y solamente a partir de los 5 meses de edad. Las razones de todo ello son explicadas en el protocolo que define también las funciones y responsabilidades de cada especialista. El tratamiento que se propone es escalonado, comenzando por las medidas posicionales y de rehabilitación, seguidas de ortesis craneal y en último lugar del tratamiento quirúrgico.

Introduction. Positional plagiocephaly is nowadays the most frequent consultation at pediatric neurosurgical departments in Spain and western countries. Another important issue is the confusion existing in literature regarding terminology, physiopathology, differential diagnosis with true synostosis and, of course, proper recommendations for treatment. Objectives. To clarify all these concepts and present a protocol that was recently asked by the Health Administration of the Community of Madrid. Protocol. Pretends to achieve coordination among paediatricians and neurosurgeons, as much as to offer precise information about data concerning this entity for parents, paediatricians and neurosurgeons. Material and methods. Previous consensus is reached about some data. Children are classified in three categories of deformation (mild; moderate; severe), according to measurements on digital photography. Diagnosis and treatment follows two phases: Paediatric phase (up to 5 months of age) and Neurosurgical phase (from 5 months on). Children would be referred to neurosurgical consultation only after being treated with postural changes and physiotherapy by the age of 5 months. Reasons are explained in the protocol that defines also functions and responsibilities for each speciality. Conclusion. Treatment proposed here is staged, starting with postural changes and physiotherapy, followed by orthotic cranial devices and finally surgical treatment.

Síndrome postlaminectomía lumbar I: Tratamiento del dolor mediante técnicas intervencionistas

La lumbalgia y la ciática postquirúrgicas representan unos síntomas por los que un elevado número de pacientes son remitidos a las Unidades del Dolor (UDO) en busca de soluciones a sus problemas. La futuras posibilidades de expansión de las Unidades Multidisciplinarias del Dolor (UMD) hacen que los neurocirujanos volvamos a recuperar el protagonismo perdido en los últimos años, por lo que es preciso exponer cuales son las técnicas que desde nuestra especialidad podemos aportar a las nuevas UMD. No se entra en los aspectos quirúrgicos del síndrome postlaminectomía lumbar, que ocasionalmente los tiene, sino en la descripción de las técnicas percutáneas intervencionistas. La utilización escalonada de los bloqueos vertebrales con control radiológico junto a las técnicas de radiofrecuencia, permiten abrir un gran abanico de posibilidades para el control de este tipo de dolor. Las técnicas de neuromodulación aplicables al manejo del dolor crónico, serán tratadas en otro artículo. Las técnicas neuroablativas a nivel medular y/o cerebral ya no tienen aplicación en esta patología. No obstante, la simpatectomía lumbar y la termoneurolisis, vuelven a cobrar importancia en el manejo del dolor crónico lumbociático postquirúrgico. Se describen los distintos algoritmos de manejo del dolor según la estructura afectada. El empleo de la radiofrecuencia pulsada permite abordar con seguridad el ganglio de la raíz dorsal e incluso el propio nervio raquídeo, disminuyendo las eventuales complicaciones de las antiguas técnicas de radiofrecuencia. Se describen en detalle los aspectos fundamentales para la realización de las diferentes técnicas intervencionistas, aportando imágenes reales, lo que permitirá asimilar más fácilmente el conocimiento que quiere transmitirse.

Chronic low back pain and ciatica after surgery is one of the main reasons for referring patients to multidisciplinary pain units (MPU). The future expansions of MPU have promted neurosurgeons in Spain to re-enter the field of chronic pain management and to recover their enthusiam, that have been lost severel years ago for various reasons. We do not intend dealing with the new instrumented surgical options for the post-laminectoy pain, but rather into the indications and descriptions of the interventional techniques for lumbar and sciatic pain managemet. Currently there are a great number of percutaneous techniques to achieve pain control in the post-laminectomy syndrome. Traditional neuroablative techniques at the spinal cord or the cerebral levels are not any longer indicated. Nonetheless, lumbar sympathectomy and thermo-neurolisis either with chilling or heating, are back in favour, due to the development of new devices and applications. Neuromodulation techniques which are also applicable to this pathology will be the subjet of another article. Pulsed radio-frecuency apperars to favour the safe application of electricity to the dorsal root ganglion or to the root itself thus avoiding the fear of permanent root and/or ganglion thermal lesions that frecuently occurred with the older techniques. Several strategies for pain relief are described, step by step and real figures are depicted in order to make the procedures more understandable and for the easier transmission of knowledge.

Atlas computarizado para la planificación de neurocirugías estereotácticas funcionales guiadas por imágenes

Objetivo. Desarrollar un atlas estereotáctico computarizado de Schaltenbrand y Wahren para la planificación de neurocirugías funcionales guiadas por imágenes. Este atlas está integrado al sistema de planificación STASSIS, desarrollado para computadoras personales. Métodos. Los cortes originales del atlas fueron digitalizados y se trazaron los contornos para ambos hemisferios. El corregistro del atlas con las imágenes del paciente se realiza mediante transformaciones rígidas y no rígidas. Se presentan las herramientas computacionales implementadas y sus aplicaciones durante el procedimiento quirúrgico. Resultados. El sistema permite la navegación continua tanto a través de los cortes originales como de las reconstrucciones, la sincronización de múltiples vistas y el uso de ampliaciones, lo que permite incrementar la exactitud en la localización de las comisuras y los blancos quirúrgicos, así como la selección óptima de las trayectorias. Los contornos del atlas se pueden ajustar a la anatomía del paciente. La posición del atlas en la región del blanco se puede actualizar de forma interactiva y simular la posición y volumen de las lesiones. Conclusiones. Los beneficios de esta metodología incluyen la mejora en la exactitud de la localización del primer blanco quirúrgico, disminución del número de trayectos con los electrodos y, por tanto, del tiempo de la cirugía, y la reducción de las posibles complicaciones quirúrgicas.

Objective. A computerized version of the Schaltenbrand and Wahren's stereotactic brain atlas for image-guided functional neurosurgery planning has been developed and integrated into our PC-based planning system. Methods. The SW atlas plates were digitized, contoured and labeled for both hemispheres. The computerized atlas may be interactively registered with patient's data using linear and non-linear transformation. The implemented computational tools and applications are presented. Results. Our computer system permits navigation through original or reconstructed slices, multiple-views synchronization and zoom to improve the localization of the commisures and the surgical targets, likewise the optimum path selection. Atlas position in the target’s region can be interactively actualized and lesion’s position and volume may be simulated. Conclusions. Its benefits of this approach include increased accuracy of target definition, decreased the number of electrode tracts and for instance the time of the surgery, and reduced surgical complications.

Complicaciones del abordaje endonasal directo transesfenoidal en el manejo de adenomas de hipófisis

Objetivo. Describir la frecuencia de complicaciones y molestias del abordaje endonasal directo transesfenoidal, utilizado en la resección de adenomas de hipófisis. Pacientes y métodos. En forma retrospectiva, se revisaron los expedientes de pacientes con adenoma de hipófisis, en quienes se realizó el abordaje endonasal directo transesfenoidal, dentro de un periodo comprendido entre Agosto del 2003 y Diciembre del 2004. Se recolectó información sobre las complicaciones trans y postoperatorias, además de molestias postoperatorias registradas en el expediente. Resultados. Se incluyeron 41 pacientes, 23 (56.1%) hombres y 18 (43.9%) mujeres, con una edad promedio de 47.7 ±16.8 años. Dentro de las complicaciones transoperatorias, tres pacientes (7.3%) tuvieron hemorragia intraselar, dos (4.9%) hipertensión arterial descontrolada y uno (2.4%) fístula de líquido cefalorraquídeo. Entre las complicaciones postoperatorias, la más frecuente fue la diabetes insípida con diez casos (24.4%), dos (4.9%) presentaron insuficiencia hipofisaria anterior y uno (2.4%) sinusitis. La molestia más común fue la congestión nasal en trece pacientes (31.7%). Conclusiones. El abordaje endonasal directo transesfenoidal tiende a presentar menos complicaciones y molestias especialmente nasales, por lo que en un futuro podría ser considerado como el abordaje preferido para la resección de adenomas de hipófisis.

Objective. To describe the frequency of complications and complaints caused by direct endonasal transsphenoidal approach used in the resection of pituitary adenomas. Patients and methods. In a retrospective way, we review patients’ records with pituitary adenomas, operated by means of direct endonasal transsphenoidal approach, between August 2003 and December 2004. We recollected information about operative and postoperative complications, besides complaints registered in patients’ records. Results. 41 patients were included, 23 (56.1%) males and 18 (43.9%) females, with a mean age of 47.7 ±16.8 years. Operative complications were intrasellar hemorrhage in three patients (7.3%), hypertension in two (4.9%) and cerebrospinal fluid fistula in one (2.4%). On the other hand, postoperative complications were diabetes insipidus (24.4%) in ten cases, anterior pituitary insufficiency (4.9%) in two and sinusitis (2.4%) in one. Nasal congestion was the most common complaint (31.7%) in thirteen patients. Conclusions. Supported in our results, the direct endonasal transsphenoidal approach tends to present mainly fewer nasal complications and complaints, and in the future it could be considered like the preferred approach for resection of pituitary adenomas.

Intervenciones neuroquirúrgicas en Cataluña: Resultados de una encuesta anestésica durante 2003

Introducción. La planificación sanitaria requiere el conocimiento preciso de la actividad desarrollada. Presentamos los resultados de la actividad neuroanestésica en Cataluña en 2003. Material y métodos. Encuesta prospectiva y transversal realizada en 14 días aleatorizados del 2003. Participaron todos los hospitales que practicaban anestesia en Cataluña. Se incluyeron datos sobre las características de los pacientes, técnicas anestésicas y tipo de procedimiento. Resultados. Se recogieron un total de 265 procedimientos neuroanestésicos, representando el 1,28% del total de cirugías. Los datos permiten extrapolar que se realizaron 6.909 procedimientos neuroanestésicos en toda Cataluña durante el año 2003 (95% IC 60227847). El 74% de los procedimientos se realizaron en hospitales públicos y el 26% en hospitales privados. La edad media de los pacientes fue de 48 años (IC 95% 45,5-50,6). Los procedimientos programados fueron el 79,7%. Las intervenciones más frecuentes fueron: cirugía de columna (40,1%), craneotomía para la resección de tumor (24,1%), craneotomía por hemorragia o trauma (7,2%), craneotomía para clipaje de aneurisma o cirugía de malformación arterio-venosa (MAV) (2,3%) y la derivación ventricular (2,6%). La duración media de las craneotomías para resección de tumor fue de 287± 95 min. Los pacientes fueron controlados postoperatoriamente en una sala de recuperación convencional (55,8%), en una unidad de cuidados monitorizado (19,2%) o en una unidad de cuidados intensivos (24,9%). Los pacientes tras craneotomía fueron admitidos principalmente en una unidad de cuidados intensivos (41,6%) o en una unidad de vigilancia monitorizada (33,7%). Conclusiones. Alrededor de siete mil procedimientos neuroanestésicos fueron realizados en Cataluña en el 2003, el 74% de los cuales se realizaron en hospitales públicos y el 26% en hospitales privados. La cirugía de columna y la craneotomía para resección de tumores fueron las intervenciones más frecuentes. Los pacientes con craneotomía fueron remitidos principalmente a la UCI o a unidades de vigilancia monitorizada en el postoperatorio inmediato.

Introduction. Health system planning requires the precise knowledge of the activity performed. We present the neuroanesthesic activity results in Catalonia during 2003. Methods. A prospective and cross-sectional survey was performed for 14 randomised days during 2003. All hospitals practicing anaesthesia in Catalonia took part in the survey. Data on characteristics of patients, anaesthetic techniques and type of procedure were included. Results. 6909 neuroanesthetic procedures performed in Catalonia in 2003 (95% IC 6022-7847), a 1.28% of total surgical activity. A 74% of procedures were done in the public hospitals and a 26% in private hospitals. Patients mean age was 48 years old (95% IC 45.5-50.6). Scheduled procedures were 79.7%. The most frequent interventions were: Spine surgery 40.1 %; craniotomies for tumour resection 24.1%, for haemorrhage o trauma 7.2% and for aneurysms or AVM surgery 2.3%; ventricular shunts 2.6%. Mean duration of craneotomies for tumour resection was 287 ± 95 min. All patients were distributed postoperatively in a conventional recovery room (55.8 %), in a monitored care unit (19.2%) or in an intensive care unit (24.9 %). Craniotomy patients were admitted to an intensive care unit (41.6%), a monitored care unit (33.7%) or a conventional recovery room (24.7%). Conclusions. About seven thousand Neurosurgical procedures were performed in Catalonia in 2003, in public (73.6%) and private (26.4%) hospitals. Spine surgery and craniotomies for tumour resection were the most frequently performed interventions. Craniotomy patients were mainly submitted to an ICU or a Monitored care unit.

Tumor fibroso solitario meníngeo: descripción de tres casos y revisión de la literatura

Presentamos 3 pacientes con tumor fibroso solitario de localización meníngea donde describimos el estudio histológico, así como la evolución después del tratamiento quirúrgico. Los pacientes descritos tenían edades de 37, 52 y 65 años y tras la resección total no se ha objetivado signo de recidiva en ningún caso después de 4, 6 y 7 años de seguimiento respectivamente. Revisando la literatura se trata de un tumor indistinguible clínica y radiológicamente del meningioma típico, haciendo necesario el uso de pruebas inmunohistoquímicas para realizar el diagnóstico diferencial, donde la positividad para el CD34 y la negatividad para el EMA definen al tumor fibroso solitario. Se trata de un tumor benigno, en el que la resección total es el principal factor pronóstico; no obstante, se han descrito casos de recidivas locales y metástasis a distancia. Todas estas características las encontramos en los casos presentados en el presente trabajo, quedando la incertidumbre de su capacidad de recidiva local o sistémica en el futuro.

We report 3 patients with fibrous solitary tumor of meningeal location where we described the histological study, as well as evolution after the surgical treatment. The described patients presented ages of 37, 52 and 65 years, after the resection has not appeared an objective sign of recurrence in any case after 4, 6 and 7 years of follow-up respectively. Checking the literature the tumor is indistinguishable clinical and radiolocally of the typical meningioma, doing necessary the use of inmunohistochemistry to do the differential diagnosis, where positiveness for CD34 and the negativeness for EMA define the fibrous solitary tumor. It is about a benign tumor, where total removing is the principal factor in prognosis, nevertheless there are cases of local recurrences and long-distance metastasis. We can find all these characteristics in the showed cases of the present article, having the uncertainty of its local or systemic relapse ability in the future.

Lipomielomeningocele cervical: Caso clínico

Cervical lipomyelomeningocele is a rare congenital spinal pathology. Lipomyelomeningocele is the commonest cause of congenital tethering, which causes neurological deterioration due to the conus medullaris and root ischemia. Early intervention is recommended even in cases with normal neurological examinations in order to prevent deterioration but our patient with cervical lipomyelomeningocele had a normal neurological examination despite his age (22 year-old) and had no urodynamic dysfunction.

El lipomielomeningocele cervical es una patología raquídea congénita rara. El lipomielomeningocele es la causa más frecuente de anclaje medular, que da lugar a deterioro neurológico, debido a isquemia del cono medular y de las raíces. Se recomienda la intervención precoz, incluso en casos con examen neurológico normal, con el fin de prevenir un deterioro, pero nuestro paciente con lipomielomeningocele cervical tenía un examen neurológico normal, a pesar de su edad (22 años) y no tenía ninguna disfunción urinaria.