Neurocirugía

Recomendation for the management of the brain arteriovenous malformations

Las malformaciones arteriovenosas son un grupo de lesiones bastante heterogéneo, que representan un desafío para el neurocirujano. La variabilidad de su tamaño, topografía, angioarquitectura, etc., así como las diferentes posibilidades de presentación clínica, hacen que los planteos terapéuticos sean variados. No hay consenso a nivel internacional incluso de cómo tratar malformaciones de características similares. Influye también en esto las diferentes opciones terapéuticas que se ofrecen y la experiencia que se tiene en el tratamiento de las mismas. Es por todo lo anterior, que la Federación Latinoamericana de Neurocirugía, a través de su Comité Vascular en el año 2003 publicó unas primeras pautas de manejo de las malformaciones arteriovenosas. Los avances en el diagnóstico y en el tratamiento que se han verificado en los últimos años, motivó a los autores a revisar esas primeras pautas y actualizarlas. Hay que tener en cuenta que lo que se presenta son solamente guías para que un neurocirujano tenga algo en que apoyarse al enfrentarse ante una lesión de este tipo, pero de ninguna manera se pretende que las mismas deban cumplirse estrictamente.

Intracranial arteriovenous malformations constitute an heterogenous group of lesions that represent a real challenge to the neurosurgeon. Their variability in size, topography, angioarchitecture, etc., and also the multiple clinical presentations, lead to varied therapeutic approaches. There is no international consent regarding how to treat malformations of similar features. This fact is influenced by the different therapeutic options, and the personal experience in the management of these lesions. Based on the former considerations, the FLANC (Latin American Federation of Neurosurgery), through its Vascular Commitee, published in 1993 the first guidelines in the management of arteriovenous malformations. The advances in the diagnosis and treatment verified in the past last years, has motivated the authors to review and actualize these first guidelines. The intention of these guidelines is to provide the neurosurgeon support when facing these lesions, and does not mean that they should be strictly followed.

Ventricular haemorrhage in preterm neonates and post-hemorrhagic hydrocephalus: Proposal of a management protocol based on early ventriculo-peritoneal shunt

Introducción. Aproximadamente el 50% de los pacientes pretérminos diagnosticados de hemorragia intraventricular desarrollará una hidrocefalia posthemorrágica. La derivación ventrículo-peritoneal de LCR puede constituir en muchos casos la única opción de tratamiento definitivo, aunque se han descrito elevados porcentajes de complicaciones infecciosas o por obstrucción, existiendo además debate sobre cual es el momento más adecuado para la intervención. Objetivo. Presentar un protocolo de diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia post-hemorrágica del prematuro y describir nuestra experiencia inicial con su aplicación en el Hospital Materno-Infantil Carlos Haya de Málaga. Material y métodos. Un total de 21 pacientes con diagnóstico de hidrocefalia post-hemorrágica del prematuro fueron intervenidos mediante derivación ventrículo-peritoneal entre enero de 2003 y diciembre de 2006 de acuerdo al protocolo de diagnóstico y tratamiento elaborado en nuestro centro. En todos los casos se trataba de hidrocefalias grado III o IV de Papile, con dilataciones ventriculares graves (índice tálamo-caudado superior a 1.5 cm) y de presentación subaguda o crónica. Se emplearon válvulas de presión media y catéteres con impregnación antibiótica. Se consideró 1500 gr como el peso mínimo necesario para la intervención. Se valoró la aparición de complicaciones postquirúrgicas y la situación funcional de los pacientes en el seguimiento ambulatorio clasificándola en cuatro grados (excelente o grado 1, buena o grado 2, regular o grado 3 y mala o grado 4) de acuerdo con la presencia de focalidad, la relación con el entorno y presencia o no de crisis comiciales. Resultados. Las complicaciones más frecuentes fueron: cráneo escafocefálico en 5 pacientes, colección subgaleal persistente en 2 casos, ventrículo en hendidura sintomático en 2 casos, dehiscencia de herida quirúrgica en 1 caso con posterior infección valvular. Un paciente presentó una infección micótica sistémica con compromiso meníngeo no diagnosticado previo a la derivación. Se requirió recambio del sistema de derivación en 7 pacientes (14 reintervenciones); en 2 de estos casos se realizó septostomía endoscópica por hidrocefalia tabicada (junto con ventriculostomía de III ventrículo fallida) y en un tercer caso se realizó una ventriculostomía endoscópica y retirada valvular tras un episodio de disfunción valvular, con fallo diferido de la ventriculostomía. En cuanto a resultados funcionales 9 pacientes se clasificaron como grado 1, 5 pacientes como grado 2, 3 pacientes como grado 3 y 4 pacientes como grado 4, con un 67% de resultados buenos o excelentes. Conclusiones. Proponemos un protocolo para el diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia posthemorrágica del prematuro, de aplicación en nuestro Servicio desde Enero de 2003. En nuestra experiencia es posible derivar pacientes a partir de 1500 gr de peso con baja morbilidad. La protocolización puede ayudarnos a reducir complicaciones y a mejorar el pronóstico funcional de estos pacientes.

Introduction. About 50% of the preterm neonates with a ventricular haemorrhage will develop post-haemorrhagic hydrocephalus. Medical treatment is not effective neither safe, does not reduce shunt's dependence and therefore can not be recommended; early and repetitive ventricular or lumbar punctures and the use of intraventricular fibrynolitic treatment have showed no effect on reducing patient's disability, shunt's necessity or mortality of these patients and furthermore, they can have several and important side effects. The ventriculo-peritoneal shunt can be in many cases the only option for definitive treatment, despite well-known infective and obstructive complications and there is an ongoing debate about the ideal moment for the intervention. Objective. To present a diagnostic and treatment protocol for post-haemorrhagic hydrocephalus of the preterm and describe our initial experience with its application on the Paediatric Neurosurgical Department at the Hospital Materno-Infantil Carlos Haya of Málaga. Materials and methods. A total of 21 patients with diagnosis of preterm post-haemorrhagic hydrocephalus were surgically treated at our hospital with ventriculoperitoneal shunt between January 2003 and September 2006 following the designed protocol. All the cases were Papile's grade III or IV with severe ventricular dilation (Thalamus-Caudate index over 1.5 cm) and subacute or chronic presentation. We used medium pressure valves and antibiotic impregnated catheters. We considered 1500 g as the minimum weight permitted for the intervention. We report the early and late postoperative complications and the patients functional state at the ambulatory follow up classifying them in 4 grades (Excellent or Grade 1; Good or Grade 2; Regular or Grade 3; Poor or Grade 4) according to the presence of neurological focal signs, relation with the surrounding environment, response to stimuli and presence of seizures. Results. The most frequent complications were escaphocephalic cranium in 5 patients, persistent subgaleal collections in 2 patients, symptomatic slit ventricles in 2 patients and surgical wound dehiscence with shunt infection in 1 patient. One patient presented a systemic fungical infection with non-diagnosed meningeal compromise previous to the shunt. 7 patients required shunt replacement (14 procedures); in 2 cases of tabicated hydrocephalus an endoscopical septostomy (associated with an ETV that did not function) was done, and in a third case ETV and shunt removal was performed after shunt malfunction, with delayed failure of ETV. For the functional results 9 patients were classified as Grade 1, 5 patients as Grade 2, 3 patients as Grade 3 and 4 patients as Grade 4. This means a 67% of good or excellent results. Conclusions. We propose a diagnostic and treatment protocol for preterm neonates with haemorrhagic hydrocephalus that we have been using since 2003 at our department. In our experience it is possible to shunt patients starting at 1500 g with low morbidity. The use of protocols can help in reducing complications and improving functional results in these patients.

Childhood spinal tumours

Presentamos una extensa serie de 48 tumores espinales en niños diagnosticados y tratados en nuestro centro en el período 1986-2006. Los tumores espinales infantiles suponen una patología infrecuente y heterogénea que es habitualmente diagnosticada tarde por la inespecificidad del cuadro clínico. Los síntomas suelen limitarse a dolor difuso de espalda o deformidades espinales meses antes de debutar con parálisis de miembros inferiores o trastornos esfinterianos. El diagnóstico se realiza con TAC o RM. En la mayoría de casos el tratamiento es quirúrgico. El pronóstico de estos tumores es variable dependiendo de la histología de cada lesión, pudiendo requerir tratamiento complementario con radioterapia y/o quimioterapia.

We report a large series of 48 childhood spine tumors diagnosed and treated at our Hospital between 1986 and 2006. Spinal tumors in children are a rare and heterogeneous condition that frequently are diagnosed late because of their uncharacteristic clinical picture. Symptoms are usually limited to difuse backpain or spinal deformities, prior to leg paresis or sphinter dysfunction. Diagnosis is usually made with MRI or CT. Treatment is surgical in most cases. The prognosis is variable due to the diverse histological findings and it may require the use of complementary treatments as chemoterapy or radiation.

Ulnar nerve entrapment neuropathy at the elbow: decisional algorithm and surgical considerations

Introduction. We propose our surgical experience and the decisional algorithm we use to select the surgical procedure for the ulnar nerve entrapment at the elbow according to defined parameters. Materials and methods. Between 2005 and 2007, 44 patients were operated according to our algorithm that is based both on clinical parameters, classified through the McGowan scale, and on biological ones (the nervous morphology and the amount of scar around the medial epicondyle). Patients were treated through "modified" in situ simple decompression, subcutaneous and sub muscular transpositions. Results. After an average follow-up of 13.4 months, function improved by one grade in 70% of patients, two grades in 16% and there was no change in 14%. Moreover 84,8% of patients operated through the modified in situ decompression technique reported an excellent outcome. Conclusion. We suggest an algorithm for uniformly treat the patients with cubital tunnel syndrome through a clinical and biological point of view. The modified in situ decompression is a safe and effective treatment for the majority of these patients reducing the risk of redo surgery.

Introducción. Proponemos nuestra experiencia quirúrgica y el método decisivo que utilizamos para elegir la técnica quirúrgica en el atrapamiento del nervio ulnar en el codo según parámetros concretos. Materiales y técnicas. Entre el 2005 y el 2007, 44 pacientes han sido sometidos a cirugía según nuestro algoritmo basado en unos parámetros clínicos, clasificados a través de la escala de McGrowan, y otros biológicos (morfología del nervio y cantidad de cicatriz en torno al epicóndilo medial). Los pacientes fueron tratados mediante la decompresión simple "modificada" in situ, la transposición subcutánea y submuscular. Resultados. Después de un control durante 13.4 meses, el 70% recuperó la función en un grado, el 16% en dos grados y no hubo cambios en el 14%. Además, el 84,8% de los pacientes operados mediante la técnica de decompresión modificada in situ presentó excelentes resultados. Conclusión. Proponemos un algoritmo para tratar uniformemente pacientes con síndrome del túnel cubital a través de puntos de vista clínicos y biológicos. La decompresión modificada in situ es un tratamiento seguro y eficaz en la mayor parte de pacientes reduciendo el riesgo de reintervención.

Pleural effusion after spinal fixation surgery in patients with traumatic spinal cord injury

El presente estudio se ha diseñado con la finalidad de determinar la prevalencia del derrame pleural tras la intervención de fijación espinal por vía posterior en pacientes con fractura espinal traumática con lesión subyacente de la médula espinal. Se han incluido 20 pacientes intervenidos a lo largo de dos años. Todos ellos han cursado el postoperatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos y se les ha practicado exámenes complementarios de control, que incluye estudio radiológico del tórax. La prevalencia de derrame pleural ha sido del 75%. El momento del diagnóstico ha sido dentro de las primeras 48 horas tras la intervención. El derrame no muestra predominio de ninguno de los dos lados y en general ha sido de escasa cuantía. Sólo en 4 casos se ha precisado su drenaje por ocasionar sintomatología respiratoria restrictiva, y en el resto de los casos la evolución ha sido favorable con medidas conservadoras.

The present study was designed with to determine the prevalence of pleural effusion after posterior approach for spinal fixation in patients with traumatic spinal fracture with underlying spinal cord lesion. The study included 20 patients over two years. The postoperative monitoring has been done in the Intensive Care Unit and have been practiced complementary examinations control, including chest x-ray study. The prevalence of pleural effusion was 75%, the time of diagnosis was within the first 48 hours after the operation. The pleural effusion does not preference for either side, and has generally been small claims. Only 4 patients it has been need drainage due to respiratory symptoms restrictive, and the o utcome have been favourable in rest of the cases at conservative treatment.

Gossypiboma in Neurosurgery: Case report and literature review

Los términos gossypiboma, textiloma o cuerpo extraño textil retenido son términos médicos usados para describir elementos quirúrgicos textiles que intencional o accidentalmente son dejados sobre el lecho quirúrgico, generando una reacción a cuerpo extraño. Es una patología prevenible siempre y cuando se tomen algunas medidas durante la cirugía. Los gossypiboma son poco frecuentes a nivel del sistema nervioso central. Son más frecuentes en las cirugías torácicas o abdominales. Dependiendo de su localización y su comportamiento, éstos pueden presentar complicaciones y sintomatología o pueden permanecer silentes por muchos años. En este trabajo se presenta un caso de un gossypiboma paraespinal asintomático en una paciente operada 15 años antes para una discectomía lumbar. Se hace además una revisión de la literatura y se comenta acerca de la implicación de estas lesiones en neurocirugía.

The terms gossypiboma, textiloma or retained foreign objects are medical terms used to describe textile elements that are left intentionally or accidentally in the operative site and generate a reaction to foreign objects. It can be avoided when preventive measures are taken during surgery. Gossypibomas are rare in surgery of the central nervous system. They are more frequent in thoracic and abdominal surgeries. Depending on their location they can present with complications and symptoms or they may remain undetected for many years. In this article we want to present a case of a spinal asymptomatic gossypiboma in a patient who was operated on 15 years ago for a lumbar disectomy. We will review the literature on the implications of these lesions on the neurosurgical field.

Recurrent meningitis and persistence of craniopharyngeal canal: case report

Objects. Craniopharyngeal Canal is a rare malformation of the sphenoid bone described in up to 0.42% of the asymptomatic population. It's been related to the development of the Rathke's pouch during embrionary period although some authors think it's a vestige of a former vascular channel. Methods. This report details a case of a four and a half years old child that developed recurrent meningitis associated with this anomaly. Its origin, clinical manifestations and treatment options are discussed. Conclusion. Due to its low incidence and diagnostic difficulties, a high suspicion index is required while studying a case of recurrent meningitis or CSF leakage. Surgical approach is still controversial.

Objetivos. El Canal Craneofaríngeo es una rara malformación del esfenoides que ha sido descrito hasta en el 0,42% de la población asintomática. Se le ha relacionado con la formación de la Bolsa de Rathke durante el desarrollo embrionario aunque existen autores que opinan que se trata de un vestigio de un canal vascular primitivo. Métodos. Presentamos el caso de un niño de cuatro años y medio que desarrolló un cuadro de meningitis de repetición asociado a esta anomalía. Revisamos la literatura para discutir su formación, manifestaciones clínicas y opciones de tratamiento. Conclusión. Dada su baja incidencia y las dificultades diagnósticas es necesario un alto índice de sospecha durante el estudio de un caso de meningitis de repetición o fístula espontánea de líquido cefalorraquídeo. Existe una gran controversia en lo referente al abordaje quirúrgico idóneo.

Giant cerebral cavernous malformation in a child less than 1 year old: case report

Los angiomas cavernosos son poco frecuentes en niños, y son menos frecuentes aún los angiomas cavernosos gigantes. Describimos el caso clínico de un niño de 11 meses que consultó por un cuadro de crisis epilépticas de 5 meses de evolución. Los estudios de imagen (IRM) evidenciaron un angioma cavernoso gigante parietal derecho. Se realizó una resección total de la lesión con control de las crisis. Se reporta el caso dado lo excepcional de la lesión descrita en un paciente menor de un año.

Cerebral cavernous malformations are rarely described in children. Giant cavernous malformations are exceptional in this group of patients. The authors reports a case of an eleven months boy, who begins at the sixth month of life with epilepsy. Medical therapy was advised and imagenological studies were carried out. An IRM was performed, and shows a giant cavernous malformation in the right parietal lobe. Surgery was carried out, with complete resection of the lesion. In the postoperative period and at more than a year of follow up, he was free of crisis. We report the case because of the rarity of a giant cavernous angioma in a patient less than a year old.

Hemorrhagic stroke with intraventricular extension in the setting of acute posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): case report

We report the case of an eighteen year-old pregnant female with preeclampsia and florid signs and symptoms of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) in whom intracerebral hemorrhage was evidenced following delivery. Management included blood pressure control, external ventricular drainage and lumboperitoneal shunt. To our knowledge this is the first report of intracranial hemorrhage occurring concurrently with peripartum acute PRES. This case was successfully treated with good outcome upon conclusion of management, thus making awareness of this potentially fatal complication and its suggested management for successful outcome necessary for neurosurgeons, neurologists and intensivists alike.

Describimos el caso de una mujer embarazada de 18 años con preeclampsia y signos y síntomas floridos de leucoencefalopatía posterior reversible (LPR) en la que se evidenció la presencia de hemorragia cerebral tras el parto. El tratamiento de la enferma incluyó el control de la presión arterial, la utilización de drenaje ventricular externo y la colocación de una válvula lumboperitoneal. En nuestro conocimiento esta es la primera descripción en la literatura de la concurrencia de hemorragia intracraneal con la LPR. Este caso fue satisfactoriamente tratado con un buen resultado, haciendo que la sospecha y el conocimiento de esta posible fatal complicación y su correcto tratamiento sea importante para neurocirujanos, neurólogos e intensivistas.

Vasoespasmo cerebral tardio posterior a hemorragia subaracnoidea: Correlación por Doppler transcraneal y TAC de perfusión