Neurocirugía

Hyperintensity on T2 MRI and size as predictors of obliteration in radiosurgically treated arteriovenous malformations

Objetivo. Analizar retrospectivamente los factores implicados en la obliteración de las malformaciones arteriovenosas (MAVs) tratadas mediante radiocirugía. Métodos. Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas y las pruebas de imagen de 59 pacientes con MAVs tratados consecutivamente mediante tratamiento radioquirúrgico en nuestro Servicio. Se recogen los datos demográficos y clínicos en el momento del diagnóstico, así como los referentes al tratamiento empleado y la evolución de dichos pacientes. Resultados. Se consiguió la obliteración en el 77% de las MAVs tratadas. La obliteración completa se observó en los primeros tres años en sólo el 40% de los casos, mientras que en el resto, la obliteración ocurrió entre los tres y los cinco años. Diez pacientes (17%) sufrieron complicaciones agudas o crónicas. Sólo un paciente murió como resultado de una hemorragia intraparenquimatosa durante el periodo de seguimiento. El análisis multivariable utilizando los diversos factores y parámetros potencialmente relacionados con la obliteración mostró que sólo la hiperintensidad perilesional observada en secuencias T2 de la RM y un tamaño del nidus menor de 3 cm incrementaron de manera estadísticamente significativa la probabilidad de oclusión completa (p=0,03 y p=0,05, respectivamente). Conclusión. Nuestros resultados, son similares a los reportados en otras series. Sin embargo, se obtuvo una menor tasa de oclusiones en las MAVs > 3cm de diámetro, confirmando que el tamaño es un factor determinante en probabilidad de cierre de las MAVs tratadas radioquirúrgicamente. El desarrollo de hiperintensidad perilesional en secuencias T2 de las RMs durante el seguimiento, fue el factor que se relacionó de manera más directa con una mayor probabilidad de oclusión. Un alto número de obliteraciones ocurrieron más de 3 años después del tratamiento, por lo que en presencia de restos pequeños de nidus, podría mantenerse una actitud expectante durante un mayor periodo de tiempo.

Objetive. The aim of this study was to determine which factors were statistically related to radiological and clinical outcomes following radiosurgical treatment of arteriovenous malformations (AVMs). Methods. The data of 59 patients receiving radiosurgical treatment at our department were retrospectivelly reviewed. Different clinical and biological data, including Spetzler-Martin grade, the presentation of symptoms, radiation dose, number of isocenters and both radiological and clinical outcome, were subjected to multivariate analysis. Results. AVM obliteration was achieved in 77% of patients, the majority of them occurring between 3-5 years after treatment. Ten patients (17%) showed either acute or delayed complications. Only one patient died due tor hemorrhage during the follow-up after radiosurgery. A multivariate analysis showed that, hyperintensity on T2 MRI and a nidus smaller than 3 cm were the only factors statistically related to oclusion of the AVM (p=0,03 and p=0,05, respectively). Conclusion. The nidus size and the development of hyperintensity on T2 MRI after the treatment were the strongest predictive factors of obliteration in our series of AVMs radiosurgically treated. Moreover, given that many AVMs showed complete obliteration between 3-5 years after treatment, we recommend to wait untill 5 years after treatment before considering a new terapeuthic approach in patients showing small residual nidus at control imaging.

Postsurgical meningitis: Differential characteristics of aseptic postsurgical meningitis

Introducción. La meningitis postquirúrgica es una complicación infrecuente que se acompaña de un incremento de la estancia hospitalaria y de una elevada mortalidad. Algunos de estos casos no son debidos a una verdadera infección sino a una inflamación aséptica de las meninges denominada meningitis aséptica post-quirúrgica (MAPQ). La adecuada identificación de estos casos permitiría una mejor utilización de los fármacos antimicrobianos. Material y métodos. Estudio retrospectivo de los pacientes con meningitis postquirúrgica en un hospital terciario durante 14 años comparando las características clínicas de los pacientes con meningitis bacteriana postquirúrgica (MBP) frente a las de pacientes con MAPQ Resultados. Durante el período analizado se identificaron 35 pacientes (71%) con MBP y 14 pacientes (29%) con MAPQ. La edad media de los pacientes con MBP fue similar a la de los pacientes con MAPQ. Hubo predominio de varones en el grupo de MBP (71%) en relación con los pacientes con MAPQ (36%, p=0,020). La proporción de pacientes con hemorragia intracraneal tendió a ser más frecuente en pacientes que posteriormente desarrollaron MAPQ (9 pacientes, 64 %) que en los pacientes con MBP (12 casos, 34%, p=0,055). Los pacientes sometidos a craneotomía posterior (p=0,092) y los que recibían tratamiento esteroideo (p=0,051) mostraron una mayor tendencia a padecer MAPQ. Siete pacientes MBP (20%) presentaron un recuento celular superior a 5000 células/mm³ en el LCR, cifra no encontrada en ningún caso de MAPQ. No se detectaron diferencias en la glucorraquia y proteinorraquia entre ambos grupos. La bacterias más frecuentemente aisladas fueron Staphylococcus coagulasa negativa y S. aureus. En 5 pacientes (14%) se aislaron bacilos gramnegativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp). No hubo ningún fallecimiento atribuido a meningitis postquirúrgica. Conclusión. Los pacientes sometidos a neurocirugía que fueron ingresados por hemorragia cerebral, intervenidos de la fosa posterior o tratados con esteroides presentan una mayor tendencia a presentar MAPQ. Los recuentos celulares en LCR elevados (superiores a 5000 células /mm³) sugieren la existencia de MBP.

Background. Postsurgical meningitis is a rare complication that is accompanied by an increase of hospital stay and high mortality. Some of these cases are not due to a true infection but due to an aseptic inflammation of the meninges denominated aseptic postsurgical meningitis (APSM). Proper identification of these cases would allow better use of antimicrobial drugs. Methods. A retrospective study of patients with postsurgical meningitis in a universitary hospital for 14 years. We describe the clinical characteristics of patients with postsurgical bacterial meningitis (PBM) compared to those of patients with APSM. Results. During the studied period 35 patients (71%) with PBM and 14 patients (29%) with (APSM) were identified. The mean age of patients with PBM was similar to that of patients with APSM. There was a male predominance in the group of PBM (71%) compared with patients with APSM (36%, p = 0.020). Patients with intracranial hemorrhage tended to present more cases of APSM (64%) than of PBM (34%, p = 0.055). Patients undergoing posterior fossa craniotomy (p = 0.092) and those receiving steroids (p = 0.051) showed a greater tendency to suffer APSM. It was also noted a trend towards present PBM in patients who had suffered an infection in the previous month (p=0.072). There were seven patients with PBM (20%) with a cell count above 5000 cells/mm³ in CSF, values not found in any patients with APSM. No differences were detected in the glycorrachia and proteinorrachia between the two groups. The most common bacteria isolated were coagulase negative Staphylococcus and S. aureus. In 5 patients (14%) non fermenting gram-negative bacillus (Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp) were isolated. There were no deaths attributed to any type of postsurgical meningitis. Conclusion. Patients admitted for brain haemorrhage, undergoing posterior fossa surgery or receiving steroids tend to develop APSM. A CSF cell count above 5000 cells / mm³ strongly suggests MBP.

Morphological characteristics of cerebral aneurysm of Willis' circle: a direct anatomical study

Objetivo. Determinar la prevalencia y las características morfológicas de los aneurismas sin ruptura del círculo arterial del cerebro en una muestra de población mestiza colombiana. Materiales y métodos. Mediante abordaje y canalización de las arterias carótidas comunes y vertebrales se realizó inyección de resina mezclada con rojo mineral a 125 encéfalos de individuos masculinos, entre 16 y 65 años, raza mestiza, a quienes se les practicó autopsia en el Instituto de Medicina Legal, Bucaramanga - Colombia. Se realizó exéresis y fijación de los encéfalos, posteriormente bajo lupa de aumento se identificaron los segmentos del círculo arterial del cerebro y las lesiones aneurismáticas ubicadas a este nivel. Resultados. Se observaron nueve aneurismas en seis cerebros (4.8%); la localización mas frecuente fue el segmento supraclinoideo de la arteria carótida interna, con 4 casos (44.4%) de los cuales 3 se ubicaron en el origen de la arteria coroidea anterior. En la arteria comunicante anterior se localizaron 3 aneurismas (33.3%); los casos restantes se ubicaron, uno (11.1%) en el segmento precomunicante de la arteria cerebral anterior y otro en la bifurcación de la arteria basilar. La media del tamaño de las lesiones aneurismáticas fue de 2.49 mm DS 0.37. Los encéfalos con aneurismas presentaron concomitantemente alguna variación en la configuración del círculo arterial del cerebro, con predominio de la hipoplasia de la arteria comunicante posterior. Conclusiones. La prevalencia de aneurismas en la muestra evaluada es similar a lo informado en otros grupos poblacionales. Se destaca la presencia de aneurismas en el origen de la arteria coroidea anterior, localización señalada en la literatura como poco frecuente.

Objective. To determine the prevalence and morphologic characteristics of unruptured aneurysms of Willis' circle in a sample of mestizo Colombian population. Materials and methods. A mixture of resin and mineral red was injected into cerebral arteries by dissection and canalization of common carotids and vertebral arteries of the encephalons of 125 mestizo male cadavers of 16 to 65 years old. The procedure was carried out during the autopsy course at the Legal Medicine Institute, Bucaramanga -Colombia. Then the encephalons were extracted and fixed. After that, the Willis' circles were identified and the presence of aneurysms at this level was determined with magnifying glass. Results. A total of nine aneurysms were observed in six brains (4.8%). The most frequent location was the supraclinoid segment of the intern carotid artery, with 4 cases (44.4%), three of which were localized in the origin of the anterior choroidal artery. Additionally, three aneurysms were found in the anterior communicating artery (33.3%). From the remaining cases, one (11.1%) was localized in the pre-communicating segment of the anterior cerebral artery, and the other in the bifurcation of the basilar artery. The average size of the aneurysms was 2.49 mm SD 0.37. The affected encephalons presented concomitant variations of the Willis' circle configuration, being predominant the presence of hypoplasic posterior communicanting arteries. Conclusion. The aneurysm prevalence in the evaluated sample was similar to the reported in other populations. In this work, the presence of aneurysms on the origin of the anterior chorioid artery, an unusually reported localization, was prominent.

Identification of genetic alterations by multiple ligation-dependent probe amplification (MLPA) analysis in oligodendrogliomas

La alteración genética más frecuente en oligodendro gliomas es la pérdida conjunta de lp/19q. Este evento ya acontece en etapas primarias del desarrollo de estos tumores. Es de gran valor clínico conocer si dichos tumores poseen esta deleción ya que se ha correlacionado con un mejor pronóstico de los pacientes. Además de esta alteración. también se ha observado la deleción de CDKN2A y PTEN y la amplificación de EGFR; estos cambios parecen asociarse a una mayor agresividad tumoral. Mediante la técnica de MLPA en una misma reacción podemos determinar si existe pérdida de lp/19q y deleciones/amplificaciones de los genes anteriormente mencionados en el ADN procedente de muestras tumorales. En este trabajo hemos analizado 40 oligodendrogliomas y el kit MLPA P088 para determinar el estado alélico de lp/19q, así como el kit MLPA P105 para observar la amplificación/ deleción de los genes CDKN2A, PTEN, ERBB2, TP53 y EGFR. Mostraron pérdida de 1p el 45% de los tumores (18/40) y el 65% (26/40) de los oligodendrogliomas presentaron deleción de las sondas que hibridan en las regiones de 19q. Para el kit MLPA P105, mostraron duplicación/deleción de EGFR en el 7,5% (3/41) y 35% (14/40) de las muestras, respectivamente. El 60% de los casos (24/40) mostraron deleción de CDKN2 y ninguna muestra presentó duplicación de las sondas para este gen. El gen ERBB2 se presentó duplicado en el 12,5% de los tumores (5/40) y un único tumor mostró pérdidas de dicho gen. El 30% (12/40) de las muestras presentó deleción para PTEN y el 12,5% (5/40) mostró duplicación de dicho gen y, por último, 12,5% de los casos (5/40) presentaron duplicaciones de TP53. Estos resultados indican que la técnica de MLPA es idónea para la identificación de las alteraciones moleculares características de oligodendrogliomas. Estas alteraciones estarían contribuyendo a la formación del tumor, siendo la anomalía más significativa en oligodendrogliomas la pérdida de 1p/19q.

Concurrent deletion at 1p/19q is a common signature of oligodendrogliomas, and it may be identified in low-grade tumours (grade II) suggesting it represents an early event in the development of these brain neoplasms. Additional non-random changes primarily involve CDKN2A, PTEN and EGFR. Identification of all of these genetic changes has become an additional parameter in the evaluation of the clinical patients' prognosis, including good response to conventional che motherapy. Multiple ligation-dependent probe amplification (MLPA) analysis is a new methodology that allows an easy identification of the oligodendrogliomas' abnormalities in a single step. No need of the respective constitutional DNA from each patient is another advantage of this method. We used MLPA kits P088 and P105 to determine the molecular characteristics of a series of 40 oligodendrogliomas. Deletions at l p and 19q were identified in 45% and 65% of cases, respectively. Alterations of EGFR, CDKN2A, ERBB2, PTEN and TP53 were also identified in variable frequencies among 7% to 35% of tumours. These findings demonstrate that MLPA is a reliable technique to the detection of molecular genetic changes in oligodendrogliomas.

Preservation of bone flap after craniotomy infection

Introduction. The estimated incidence of craniotomy infection is 5%, ranging from 1-11% depending on the presence of certain risk factors, such as, prior radiation therapy, repeated surgery, CSF leak, duration of surgery over 4h, interventions involving nasal sinuses and emergency surgeries. The standard treatment for infected craniotomies is bone flap discarding and delayed cranioplasty. Adequate cosmetic results, unprotected brain and disfiguring deformity until cranioplasty are controversial features following bone removal. We present a limited series of five patients with craniotomy infection, that were successfully treated with wound debridement, in situ bone sterilization, reposition of the bone flap and antibiotic irrigation through a wash-in and wash-out draining system, all in the same surgical procedure. All infections cleared and every patient saved his/her bone flap. Patients and methods. We retrospectively reviewed the records of 5 patients with craniotomy infection that presented with wound swelling, purulent discharge and fever. The operative technique consisted on three manoeuvres: wound debridement, bone flap sterilization (either autoclaved or soaked in a sterilizing solution), and insertion of subgaleal/epidural drains for non-continuous antibiotic irrigation (vancomycin 50mg in 20cc of saline every 12h alternating with cephotaxime 100mg in 20cc of saline every 12h). Also, patients received equal systemic endovenous antibiotherapy and oral antibiotics after discharge, until complete resolution of infection and wound healing. Results. Patients in the series (2 women and 3 men) ranged in age from 36 to 77. No patient had received prior radiation therapy and only one had undergone surgery involving nasal sinuses. The initial operations correspond to craniotomies performed for two intracranial tumours (meningiomas), one arteriovenous malformation and two decompressive craniotomies (haemorrhagic contusions and acute subdural haematoma). The duration of surgeries ranged from 1h30' to 5h30', only two operations extending over 4 hours. The interval between the initial surgery and the reintervention ranged from 11 to 227 days. Staphyloccocus spp were cultured in all patients. For bone sterilization povidone scrubbing was used in all patients, autoclave in two and soaking the flap in a sterilizing solution in three. All patients cleared infection and achieved complete wound healing in 2-3 weeks after the re-operation. Follow up ranged from 4 to 18 months. One patient died as a consequence of sepsis in the context of pneumonia some weeks after wound healing. Discussion. Recent multivariate analyses have demonstrated that the presence of a CSF leak and the performance of repeated operations are the most important independent risk factors for craniotomy infection, with associated odds ratios for infection as high as 145 and 7, respectively. Regular antibiotic administration at anaesthesia induction seems to decrease the rate of craniotomy infection by half, both in the entire population and in low-risk subsets. Organisms involved in craniotomy infections are common pathogens usually contaminating neurosurgical procedures or normal skin flora germs. Auguste and McDermott have recently presented a case series of 12 patients in which successful salvage procedures for infected craniotomy bone flaps were performed using a continuous wash-in, wash-out indwelling antibiotic irrigation system, that needed close observation of the neurological status since obstruction of the outflow system could precipitate brain herniation. The method we present is as effective as theirs and avoids such complication since only small quantities of antibiotic solutions (20 cc) are instilled during each dose administration.

Introducción. La incidencia de infecciones de craneotomía está en torno al 5%, con un rango entre 1-11% dependiendo de la presencia de ciertos factores de riesgo como son la radioterapia previa, fístula de LCR, cirugías urgentes, repetidas o que afectan a senos paranasales o una duración mayor de 4h. Tradicionalmente, los colgajos óseos infectados se han reintervenido mediante retirada y abandono del hueso y craneoplastia diferida. Esta situación desprotege temporalmente el cerebro, desfigura la calota y no siempre se obtienen resultados cosméticos óptimos tras la reconstrucción. Presentamos una serie de 5 pacientes con infección del colgajo óseo en los que, en un mismo acto quirúrgico, se realizó desbridamiento quirúrgico, esterilización del colgajo y colocación de drenajes para lavados intermitentes con antibióticos, de manera que todos los huesos pudieron salvarse. Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo sobre 5 pacientes con infección de colgajo óseo de craneotomía. La técnica quirúrgica empleada en las reintervenciones constaba de tres pasos: desbridamiento y limpieza de la herida purulenta, esterilización ósea (mediante autoclave o inmersión en solución esterilizante), e inserción de drenajes subgaleales/epidurales para lavado con antibióticos (vancomicina 50mg en 20cc SF /12h alternando con cefotaxima 100m en 20cc SF /12h). Todos recibieron la misma antibioterapia sistémica intravenosa y antibióticos orales tras el alta, hasta la completa curación de la herida. Resultados. Las edades de los pacientes (2 mujeres y 3 varones) estuvieron comprendidas entre 36 y 77 años. Ningún paciente había recibido radioterapia previa y sólo en un paciente la intervención afectó un seno paranasal. Las intervenciones iniciales se realizaron para dos tumores intracraneales (meningiomas), una MAV y dos craniectomías descompresivas. La duración de las intervenciones estuvo entre 1h30'y 5h30'; sólo en dos ocasiones más de 4h. El intervalo hasta la reintervención estuvo entre 11 y 227 días. Se cultivaron diversas especies de Staphyloccocus en todos los pacientes. La esterilización se realizó mediante cepillado con povidona yodada y autoclave (2 pacientes) o solución esterilizante (3). Todas las infecciones se resolvieron en 2-3 semanas tras la reoperación. El seguimiento estuvo entre 4 y 18 meses. Una paciente murió por sepsis varias semanas tras la curación del colgajo. Discusión. Estudios multivariantes han demostrado que la presencia de fístula de LCR y las reintervenciones son los factores de riesgo independientes más importantes para infección del colgajo óseo, con odds ratio asociadas de 145 y 7, respectivamente. La administración regular de antibióticos profilácticos durante la inducción anestésica parece disminuir a la mitad la tasa de infecciones en todos los subgrupos de pacientes. Los gérmenes aislados suelen ser contaminantes propios de los procedimientos neuroquirúrgicos y/o flora cutánea. Auguste y McDermott han presentado recientemente una serie de 12 pacientes con infección del colgajo óseo en los que pudieron salvar el hueso con un sistema de lavado con antibióticos a través de drenajes, en el que era imprescindible la vigilancia neurológica estrecha por el teórico riesgo de obstrucción del sistema de lavado continuo y posible herniación cerebral. El sistema que presentamos resulta igual de efectivo y evita dicha complicación pues la cantidad de volumen con antibiótico que se administra en cada dosis no supera los 20cc.

Primary empty sella: symptoms, physiopathology, diagnosis and treatment

En este artículo se revisa el concepto, clínica, fisiopatología y manejo de la silla turca vacía primaria y los distintos problemas que plantea, a la luz de la bibliografía que se ha considerado más relevante sobre el tema.

Bibliographical review on the primary empty sella: concept, symptomatology, diagnosis, physiopathology and management.

Tension pneumocephalus in a patient with a scalp wound and ventriculo-peritoneal shunt: case report and literature review

El neumoencéfalo se produce la mayoría de las veces por una solución de continuidad en el cráneo e incluso en las meninges. En ocasiones, ciertos factores pueden hacer que éste adopte las características de un neumoencéfalo a tensión provocando una clínica neurológica severa. Presentamos el caso de una paciente de 66 años portadora de una doble válvula de derivación ventrículo-peritoneal que acude a Urgencias con un cuadro de hipertensión intracraneal y que tras la exploración física y la tomografía computarizada se detecta una herida en cuero cabelludo y un neumoencéfalo a tensión. Este defecto en piel se hallaba justo en la zona del borde de una plastia craneal colocada tras la resección de un meningoma parasagital 8 años antes. Se realizó drenaje, reparación de la solución de continuidad y modificación de los factores que agravaban el cuadro del neumoencéfalo (la presencia de unas válvulas de derivación con presiones de salida muy bajas). La presencia de un neumoencéfalo a tensión debe hacernos pensar en encontrar no sólo el punto de acceso del aire al interior del cráneo sino también las causas que han favorecido que el neumoencéfalo adopte características de alta presión (sistemas de derivación o fístulas de LCR entre otros). De esta forma la orientación terapéutica adecuada tiene que ir destinada a la modificación de estos factores agravantes, además de hacia el drenaje del neumoencéfalo y cierre del defecto craneal.

Skull defects and even meningeal defects are responsible for the majority of pneumocephalus cases. Sometimes, several factors can produce intracranial gas under pressure (tension pneumocephalus) with severe neurological impairment. We present a case of a 66 year old woman with a double ventriculo-peritoneal shunt that was admitted to the emergency service with an intracranial hypertension syndrome. A scalp wound was found on the physical examination and a brain CT showed a tension pneumocephalus. The scalp wound was just located on the border of a cranioplasty made after surgical removal of a parasagital meningioma eight years ago. Evacuation of pneumocephalus, reparation of cranial and meningeal defects and modification of factors contributing to the tension pneumocephalus (ventricular-peritoneal shunts programmed to low pressure) were performed. When we found a patient with a tension pneumocephalus we must think not only about a skull or meningeal defect but also look for other elements that produce gas inside skull under pressure (shunts, cerebrospinal fluid leak between others). Therefore, therapeutic approach has three parts: pneumocephalus drainage, to find and repair entrance of gas and to modify factors that turn pneumocephalus in a tension pneumocephalus.

Lumbar epidural abscess caused by brucella species: report of two cases

Spinal epidural abscess due to Brucella species is usually associated with spondylodiscitis. Urgent surgical decompression should be performed in cases with moderate to severe neurological deficits particularly if progressive. We report clinical features of two cases operated for lumbar epidural abscess caused by Brucella species. Early surgical decompression combined with medical treatment could decrease progression of neurological findings or the severity of complications. Iatrogenic dural tear at the operation should be repaired immediately with fine sutures and fibrin tissue glue to prevent further innoculation into the cerebrospinal axis. These cases should be cautiously followed for any recurrence or neurobrucellosis.

Los abscesos epidurales espinales debidos a Brucella se asocian habitualmente a espondilodiscitis. La descompresión quirúrgica urgente debe ser realizada en casos con déficit neurológico moderado o grave particularmente si este es progresivo. Describimos los aspectos clínicos de dos casos operados por abscesos epidurales causados por Brucella. El tratamiento quirúrgico temprano asociado con tratamiento médico puede disminuir la progresión de la sintomatología neurológica y la gravedad de las complicaciones. La aparición de desgarros durales durante la cirugía debe ser reparada de forma inmediata con sutura o pegamentos de fibrina para prevenir la inoculación dentro del neuroeje. Estos casos deben ser seguidos de forma cuidadosa para evitar la recurrencia de la neurobrucelosis.

History of Neurosurgery at the Provincial Hospital of Guipuzcoa

El objetivo de esta reseña histórica es dar a conocer la evolución de la asistencia neuroquirúrgica en el Hospital Provincial de Guipúzcoa desde su creación en 1960 hasta su desaparición en 2000, tras la fusión de los Servicios y Hospitales en un único centro llamado inicialmente Complejo Hospitalario Donostia, actualmente bautizado con el nombre de Hospital Donostia.

The purpose of this historical review is to make known the gradual development of neurosurgery at the Provincial Hospital of Guipuzcoa since its creation in 1960 until its disappearance in 2000, after the union of the Hospitals and Services in one single institution called firstly Donostia Hospital Complex, actually known by the name of Donostia Hospital.

Asociación tumoral intracraneal: coexistencia de glioma de bajo grado, glioblastoma multiforme y meningioma en el mismo paciente

Orbital Langerhans cell histiocytosis with focus on treatment