Neurocirugía

Guías clínicas para la cirugía de la epilepsia y de los trastornos del movimiento

Las guías clínicas para la cirugía de los trastornos del movimiento y de la epilepsia han sido diseñadas y consensuadas por el grupo de cirugía funcional de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC). Las guías son recomendaciones para la realización de ambas cirugías y el formato sobre el que están basadas son los estudios prospectivos basados en evidencia científica así como en la opinión de los componentes del grupo.

The guidelines for the surgical treatment of the movement disorders and epilepsy have been performed by the functional and stereotactic group of the Spanish Society of Neurosugery (SENEC). The guidelines are recomendations in terms of indication for surgery including timing and methods. The format are supported by prospective studies based in scientific evidence and the expert opinion of the group.

Comparación del abordaje sublabial transesfenoidal microquirúrgico frente al abordaje endonasal transesfenoidal endoscópico: Estudio prospectivo de 50 pacientes

Objetivos. Comparar el abordaje transesfenoidal endonasal endoscópico con el abordaje transesfenoidal sublabial microquirúrgico. Valoración del grado de resección tumoral, grado de invasividad tumoral, complicaciones y estancia postoperatoria de ambos grupos. Material y métodos. Estudio prospectivo no randomizado de 50 pacientes intervenidos en nuestro centro entre 2002 y 2006 de lesiones en la región selar con diferentes grados de invasión del seno cavernoso según la clasificación de Knosp. Entre las variables a estudio se incluyeron los grados de invasión, los grados de resección postoperatoria (total, subtotal y parcial), lesión del nervio óptico, panhipopituitarismo postoperatorio, fístula de LCR, déficit de pares craneales, epistaxis, meningitis, diabetes insípida y lesión de arteria carótida. Nuestra serie consta de 27 hombres y 23 mujeres, con una edad media de 48 años (19-80 años). En 23 casos se utilizó una vía transesfenoidal sublabial microquirúrgica (2 pacientes fueron excluidos) y en 25 casos se realizó un abordaje transesfenoidal endoscópico. El seguimiento medio fue de 12 meses. Resultados. En nuestra experiencia la técnica endoscópica presenta un porcentaje de exéresis completa superior al de la técnica clásica (60% frente a 34,8%) que también se hace evidente en el caso de la resección subtotal (32% frente 26%) existiendo una diferencia estadísticamente significativa (p=0,033). En contraposición no encontramos diferencias en cuanto a complicaciones. También hemos evidenciado que existe una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la estancia postoperatoria (p=0,001), reduciéndose ésta a la mitad (3 días) con la técnica endoscópica. Si bien no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al grado de invasividad tumoral y al grado de resección, un mayor grado de invasividad aumenta en 3,59 veces el riesgo de poco éxito de la cirugía. Discusión y conclusiones. En nuestra experiencia con la técnica endoscópica obtenemos un mayor grado de resección quirúrgica y una estancia postoperatoria menor. No hemos observado diferencias en cuanto a complicaciones.

Objective. Compare the standard transsphenoidal sublabial microscopic approach with the endoscopic transsphenoidal approach concerning the tumoral invasiveness and resection, complications of the approaches and time of post operative hospitalisation. Material and methods. We realized a prospective, non randomised study with 50 patients. They were operated between 2002 and 2006. All the patients had sellar lesions with different grades of invasiveness of the cavernous sinus as classified by Knosp. The variables included in our study were tumoral invasiveness and operative resection (total, subtotal and partial), optic nerve lesion, postoperative panhypopituitarism, CSF fistula, cranial nerves deficits, epistaxis, meningitis, diabetes insipidus and carotid artery lesion. Our series included 27 males and 23 females ranging from 19 to 80 years old (48 mean). In 23 patients we used the standard sublabial microscopic approach (two patients were excluded) and for 25 patients we used the endoscopic approach. The mean follow up was of 12 months. Results. In our experience the endoscopic technique presents a higher percentage of total resection comparing to the sublabial microscopic approach (60% versus 34,8%) and higher percentage of subtotal resections (32% versus 26%) with a statistical significant difference (p=0,033). The time of hospitalisation was significant shorter for the endoscopic approach group (p=0,001), diminishing by half of the time (3 days) of the microscopic approach group. Concerning the tumoral invasiveness and complications we did not appreciate any significant dissimilarity. We appreciated that a higher grade of invasiveness augments by 3,59 the risk of an unsuccessful surgery. Discussion and conclusion. In our experience the endoscopic technique may favour a better tumoral resection and shorter time of hospitalisation. We did not appreciate differences concerning the complications.

Tratamiento con dexametasona del hematoma subdural crónico

Introduction. Neurosurgeons are familiar with chronic subdural haematoma (CSH), a well-known clinical entity, which is usually treated by some modality of trepanation. Despite the excellent outcomes obtained by surgery, complications may occur, some of which may be potentially severe or fatal. Furthermore, up to 25% recurrence rate is reported. The authors present a novel approach to the management of CSH based on the use of dexamethasone as the treatment of choice in the majority of cases. Patients and methods. Medical records of 122 CSH patients were retrospectively reviewed. At admission, symptomatic patients were classified according to the Markwalder Grading Score (MGS). Those scoring MGS 1-2 were assigned to the Dexamethasone protocol (4mg every 8h, re-evaluation after 48-72h, slow tapering), and those scoring MGS 3-4 were, in general, assigned to the Surgical protocol (single frontal twistdrill drainage to a closed system, without irrigation). Patients were followed in the Outpatient Office with neurological assessment and serial CT scans. Results. Between March 2001 and May 2006, 122 consecutive CSH patients (69% male, median aged of 78, range 25-97) were treated. Seventy-three percent of the patients exhibited some kind of neurological defect (MGS 2-3-4). Asymptomatic patients (MGS 0) were left untreated. Initial treatment assignment was: 101 dexamethasone, 15 subdural drain, 4 craneotomy and 2 untreated. Twenty-two patients on dexamethasone ultimately required surgical drain (21.8%). Favourable outcome (MGS 0-1-2) was obtained in 96% and 93.9% of those treated with dexamethasone and surgical drain, respectively. Median hospital stay was 6 days (range 141) for the dexamethasone group and the whole series, and 8 days (range 5-48) for the surgical group. Overall mortality rate was 0.8% and re-admissions related to the haematoma reached 14.7% (all maintained or improved their MGS). Medical complications occurred in 34 patients (27.8%), mainly mild hyperglycemic impairments. Median outpatient follow up was 25 weeks (range 8-90), and two patients were lost. Discussion. The rationale for the use of dexamethasone in CSH lies in its anti-angiogenic properties over the subdural clot membrane, as it is derived from experimental studies and the very few clinical observations published. Surgical evacuation of CSH is known to achieve excellent results but no well-designed trials compare medical versus surgical therapies. The experience obtained from this series lets us formulate some clinical considerations: dexamethasone is a feasible treatment that positively compares to surgical drain (and avoided two thirds of operations); the natural history of CSH allows a 48-72h dexamethasone trial without putting the patient at risk of irreversible deterioration; eliminates all morbidity related to surgery and recurrences; does not provoke significant morbidity itself; reduces hospital stay; does not preclude ulterior surgical procedures; it is well tolerated and understood by the patient and relatives and it probably reduces costs. The authors propose a protocol that does not intend to substitute surgery but to offer a safe and effective alternative. Conclusion. Data obtained from this large retrospective series suggests that dexamethasone is a feasible and safe option in the management of CSH. In the author's experience' dexamethasone was able to cure or improve two thirds of the patients. This fact should be confirmed by others in the future. The true effectiveness of the therapy as compared to surgical treatment could be ideally tested in a prospective randomized trial.

RESUMEN Introducción. El hematoma subdural crónico (HSC) es una entidad clínica bien conocida por los neurocirujanos, cuyo tratamiento habitual es la evacuación del mismo a través de alguna modalidad de trepanación. A pesar de los excelentes resultados así obtenidos, pueden ocurrir diversas complicaciones, algunas de las cuales son potencialmente graves o mortales. Además, la tasa de recidivas puede alcanzar el 25% de los casos. Presentamos una aproximación novedosa al manejo del HSC, basada en la utilización de dexametasona como tratamiento de elección en la gran mayoría de los pacientes. Pacientes y métodos. Se analizaron los historiales médicos de 122 pacientes consecutivos diagnosticados de HSC. Al ingreso todos los pacientes sintomáticos fueron clasificados mediante la Escala de Puntuación de Markwalder (EPM). Aquellos con EPM de 1-2 fueron asignados al Protocolo de Dexametasona (4mg cada 8h, re-evaluación a las 72h y disminución progresiva de dosis) y aquellos con EPM de 3-4 se asignaron, en general, al Protocolo Quirúrgico (único mini-trépano tipo twist-drill frontal, sin irrigación y drenaje a sistema cerrado). El seguimiento clínico se realizó mediante TAC y valoración neurológica en la consulta externa. Resultados. En el período entre Marzo 2001 y Mayo 2006, se trataron 122 pacientes con HSC (69% varones) con una mediana de edad de 78 años (rango 25-97). El 73% de los pacientes presentaban algún déficit neurológico (EPM 2-3-4). No se trataron pacientes asintomáticos (EPM 0). La asignación inicial de tratamientos fue: 101 dexametasona, 15 drenaje subdural, 4 craneotomía y 2 no recibieron tratamiento. Precisaron drenaje 22 pacientes inicialmente asignados a dexametasona (21.8%). Se obtuvo resultado favorable (EPM 0-12) en el 96% y 93.9% de los tratados con dexametasona y drenaje, respectivamente. La mediana de estancia fue de 6 días para el grupo de dexametasona y para la serie al completo (rango 1-41), y de 8 días para el grupo intervenido (rango 5-48). La mortalidad global fue del 0.8% y la proporción de reingresos debido al HSD del 14.7% (todos mejoraron o estabilizaron su EPM). Ocurrieron complicaciones médicas en 34 pacientes (27.8%), fundamentalmente descompensaciones hiperglucémicas leves. El seguimiento mediano extrahospitalario de la serie fue de 25 semanas (rango 8-90), con dos únicas pérdidas. Discusión. La utilización de dexametasona en el HSC se basa en sus propiedades antiangiogénicas sobre la membrana del coágulo subdural, según se desprende de estudios experimentales y de las muy escasas observaciones clínicas publicadas. El tratamiento quirúrgico del HSC es conocido que obtiene excelentes resultados, aunque no existen ensayos bien diseñados que comparen ambas modalidades terapéuticas. La experiencia que aporta esta serie nos permite realizar una serie de consideraciones clínicas: el tratamiento del HSC con dexametasona es factible y se compara positivamente con el tratamiento quirúrgico (evitó dos tercios de las intervenciones en nuestra serie); creemos que la historia natural del HSC permite un período de prueba con dexametasona (48-72h) sin someter a riesgo de deterioro irreversible al paciente; se elimina toda la morbilidad asociada a las intervenciones y las recidivas; no provoca complicaciones significativas; reduce la estancia media; no impide ni perjudica un ulterior tratamiento quirúrgico; es una terapia bien tolerada y entendida por el paciente y sus acompañantes y, posiblemente, abarata costes. Los autores proponen un protocolo de manejo que no pretende sustituir al tratamiento quirúrgico sino ofrecer una alternativa efectiva y segura. Conclusión. Los datos obtenidos de esta larga serie retrospectiva sugieren que la utilización de dexametasona en el HSC es una opción factible y segura. En nuestra experiencia, curó o mejoró a dos tercios de todos los pacientes, hecho que debe ser corroborado por otros autores. La verdadera efectividad de esta terapia podría ser objeto, idealmente, de un ensayo aleatorizado y prospectivo que compare el tratamiento quirúrgico con el corticoideo.

Comparación entre la eficacia del Oxiplex y del Gore-Tex en un modelo experimental de fibrosis peridural

Objective. The authors conducted a study to compare the effectiveness of Oxiplex and Gore-tex in preventing postlaminectomy peridural fibrosis in rats. Peridural fibrosis is a common cause of pain in patients undergoing spinal surgery. To prevent scar formation numerous materials and methods have been employed such as non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), Gelfoam, Oxiplex, Gore-tex, carboxymethil cellulose, Adcon-L, autogenous adipose grefting, mitomisin, and radiotherapy have been investigating for a long time, but only moderate success has been obtained. Methods. Laminectomies were performed at the fourth lumbar vertebra (L-4) in 30 rats. Oxiplex or Gore-Tex was applied over the dura mater with the aim to perform a blinded evaluation of their effects. In the control group, only a L-4 laminectomy was performed. Animals were sacrificed 28 days after the surgical procedure. The extent of peridural fibrosis was evaluated on spine specimens by histological analysis. Results. Both groups of animals treated with either Oxiplex or Gore-Tex showed a significant reduction in the degree of peridural fibrosis as compared to the control group. However no significant difference in the prevention of peridural fibrosis was observed between the Oxiplex and Gore-Tex groups. Conclusions. This experimental model has shown that Oxiplex and Gore-Tex are effective methods to prevent peridural fibrosis and dural adhesions at the postlaminectomy areas.

Objetivo. Los autores realizaron un estudio para comparar la eficacia de Oxiplex y Gore-tex en la prevención de fibrosis peridural tras laminectomías en ratas. La fibrosis peridural es una causa común de dolor en pacientes sometidos a cirugía de la columna vertebral. Para evitar la formación de cicatriz, se han empleado numerosos materiales y métodos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), Gelfoam, Oxiplex, Gore-tex, carboxymethil celulosa, Adcon-L, injertos de grasa antóloga, mitomicina o la radioterapia, pero sólo se ha obtenido resultados exitosos en pocas ocasiones. Métodos. Se realizaron laminectomías en la cuarta vértebra lumbar (L-4) en 30 ratas. Se aplicaron Oxiplex o Gore-Tex sobre la duramadre con el objetivo de realizar una evaluación ciega de sus efectos. En el grupo control, sólo se realizó la laminectomía L4. Los animales fueron sacrificados 28 días después de la intervención quirúrgica. El grado de fibrosis peridural se evaluó sobre la columna vertebral de especímenes por análisis histológico. Resultados. Ambos grupos de animales tratados con Oxiplex o Gore-Tex mostraron una reducción significativa en el grado de fibrosis peridural en comparación con el grupo control. Sin embargo, ninguna diferencia significativa en la prevención de la fibrosis peridural se observó entre los grupos de Oxiplex y Gore-Tex. Conclusiones. Este modelo experimental ha demostrado que Oxiplex y Gore-Tex son métodos eficaces para prevenir la fibrosis peridural y adherencias en la duramadre tras laminectomías.

Quiste endodérmico supratentorial: caso clínico y revisión de la literatura

Los quistes endodérmicos que afectan al sistema nervioso central son lesiones expansivas muy poco frecuentes que se sitúan con mayor frecuencia a nivel espinal. Existen poco casos de localización intracraneal descritos en la literatura, la mayoría de ellos en la fosa posterior. Su etiopatogenia permanece aún desconocida. Presentamos el caso de un varón de 62 años que debuta con un cuadro de desorientación y comportamiento desinhibido tras sufrir un traumatismo craneoencefálico como consecuencia de un accidente de tráfico. En la TC craneal realizada de urgencia se objetiva una lesión quística frontal izquierda de gran tamaño con importante desplazamiento de línea media. Se punciona y evacua el contenido del quiste obteniéndose un líquido opalino rico en proteínas y elementos celulares no identificados. La RMN nos confirma los hallazgos radiológicos previos. El paciente es intervenido de forma reglada mediante craneotomía, evacuación completa del contenido y extirpación de las paredes de la lesión. El estudio anatomopatológico resulta ser compatible con el diagnóstico de quiste endodérmico. Se han descrito casos de evolución agresiva con diseminación y recidiva tras manipulación quirúrgica de la lesión; por lo tanto, el tratamiento debe consistir en la extirpación completa de la misma. Para ello será necesario realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones quísticas intracraneales con el fin de adecuar el tratamiento a cada caso.

Endodermal cysts (EC) of the central nervous system are very uncommon lesions predominantly located in the spinal canal. Although rare, intracranial EC have been mainly described in the posterior fossa, with the supratentorial location considered exceptional. Apart from the low frequency of these lesions, their pathoembriology still remais unknown. We report a patient with a huge frontal EC and review the literature. A 62-year-old man presented with abnormal behaviour, disorientation and decreased level of consciousness after moderate head injury. Initial cranial CT scan revealed a large cyst in the left frontal region with marked midline shift. Emergency puncture and decompression of the cyst demonstrated a milky fluid with high protein levels. Cranial MRI after patient improvement confirmed the existence of the cystic lesion with less mass effect. Delayed surgery was performed with craniotomy and total removal of the cyst. Pathological examination confirmed the presence of a typical EC. Patient made a complete recovery on follow-up with no recurrence on postoperative MRIs. Differential diagnosis of EC based on radiological data is quite difficult. As aggresive behaviour of this condition has been described following incomplete resections, the treatment of choice is a radical removal of the cyst in one or two stages depending on patient clinical condition.

Melanocitoma meníngeo del ángulo pontocerebeloso: ¿Un tumor benigno?

Se presenta un paciente con un raro melanocitoma meníngeo del ángulo pontocerebeloso que, tras su extirpación quirúrgica radical, evolucionó en el plazo de un año hacia una melanomatosis meníngea fulminante. Se realiza una revisión bibliográfica en busca de las claves para hacer una aproximación diagnóstica preoperatoria de este tipo de tumor y obtener información sobre su tratamiento y manejo postoperatorio.

We report a case of a rare meningeal melanocytoma in the cerebellopontine angle. One year after tumor gross total removal, the patient suffered a sudden and devastating meningeal melanomatosis. The relevant literature is reviewed looking for the keys to establish preoperative diagnosis and to obtain information about its treatment and postsurgical management.

Tumor neuroectodérmico primitivo espinal exclusivamente intramedular: caso clínico y revisión de la literatura

Introduction. Primitive neuroectodermal tumors (PNETs) are malign neoplasms of the central nervous system which mainly locate in cerebellum (medulloblastoma). Primary intraspinal PNETs are rare. Within this group, we have found ten cases of purely intramedullary PNETs (IPNETs). In this report, we describe a new IPNET case and review the literature about these infrequent intramedullary tumors. Case report. A 17 month-old boy showed progressive decrease of motion in his lower extremities. Spine magnetic resonance imaging revealed an intramedullary expansive lesion from T3 to T10. A near-total removal was performed. The pathological diagnosis was PNET. Subsequent chemotherapy was recommended. Six months after operation, holocord progression has occurred. Conclusion. IPNETs are uncommon tumors affecting children and young adults. They are characterized by recurrence, progression or intracranial dissemination. Outcome is dismal: most patients die within two years in spite of surgical resection followed by radiotherapy and chemotherapy.

Introducción. Los tumores neuroectodérmicos primitivos (PNETs) son neoplasias malignas del sistema nervioso central que principalmente se localizan a nivel del cerebelo (denominadas en este caso meduloblastomas). Son muy poco frecuentes los PNETsprimarios intraespinales. Dentro de este grupo, solamente hemos encontrado diez casos de PNETs exclusivamente intramedulares. En este artículo, describimos un nuevo caso de IPNET y procedemos a revisar la literatura existente sobre este tipo de tumores. Caso clínico. Se trata de un niño de 17 meses de edad que ha desarrollado una paraparesia progresiva. La resonancia magnética espinal muestra una lesión expansiva intramedular que se extiende desde T3 hasta T10. Se procedió a una extirpación macroscópica casi completa. El estudio anatomopatológico reveló un PNET. Se recomendó quimioterapia. Seis meses después de la cirugía, ha habido progresión a lo largo de la médula. Conclusión. Los PNETs exclusivamente intramedulares son raras neoplasias que afectan a niños y adultos jóvenes. Se caracterizan por la recurrencia, progresión o diseminación intracraneal. Son procesos de muy mal pronóstico, ya que los pacientes mueren en los primeros dos años a pesar de la resección quirúrgica y posterior radioterapia y quimioterapia.

Historia de la cirugía de cráneo, de los tumores cerebrales y de la epilepsia en México

El primer informe impreso sobre una cirugía de tumor intracerebral en el mundo es el realizado por Bennett y Godle, en 1884, en Londres, sobre un glioma. Se publican, en la misma época, intervenciones sobre este tipo de cirugía en Francia, con Chipault, en Italia con Durante, en Estados Unidos con Keen, en Alemania con Krause y Oppenheim, entre otros. En México Rafael Lavista realiza la primera cirugía sobre una neoplasia intracerebral en 1891, y se publica en 1892. También se hace referencia, en esta serie informada por Lavista, al inicio de la cirugía de la epilepsia en México. El autor no ha encontrado, para el siglo XIX, otro informe de intervención sobre neoplasias intracerebrales en el ámbito hispánico.

The first rapport of intra-cerebral tumor surgery was provided by Bennett & Goodle, in London, 1884. Worldwide this kind of surgery was performed in France by Chipault, in Italy by Durante, in the United States by Keen and in Deutchland by Krause & Oppenheim.Lavista in Mexico City operated on intra-cerebral tumor in 1891, and the rapport was printed in 1892. In the same publication, Lavista exhibited the first cases of epilepsy surgery. Since now, it is the first rapport of this kind of surgery in the Spanish spoken world.