Neurocirugía

The role of recombinant activated factor VII in neurosurgical and neurocritical patients

La hemorragia del sistema nervioso central constituye una patología grave, ya que un volumen de sangrado relativamente pequeño en el cerebro puede presentar consecuencias devastadoras. La utilización de agentes hemostáticos pueden reducir las consecuencias de la hemorragia cerebral espontánea, traumática o secundaria a la anticoagulación. El Factor VII recombinante activado (rFVIIa) es un fármaco procoagulante que se ha empleado en diversas patologías hemorrágicas del sistema nervioso central, si bien esta indicación no se recoge en la ficha técnica del fármaco. En esta revisión se repasa el mecanismo de actuación del fármaco, su potencial en el tratamiento de la hemorragia del sistema nervioso central y las evidencias existentes al respecto. Se realizó una revisión de la bibliografía disponible sobre el uso de rFVIIa en el control de la hemorragia relacionada con el sistema nervioso central, la patología neurocrítica y procedimientos neuroquirúrgicos, mediante búsqueda en MEDLINE y en el registro de ensayos clínicos: http://clinicaltrials.gov (última revisión septiembre 2010), además de revisión manual de las publicaciones a partir de la bibliografía de los artículos recuperados. En la hemorragia cerebral espontánea, existen ensayos clínicos aleatorios, cuyos resultados desaconsejan la utilización sistemática del fármaco en esta indicación. En el resto de hemorragias relacionadas con el sistema nervioso central, los datos existentes se basan en estudios retrospectivos, opiniones de expertos o casos clínicos aislados.

Central nervous system haemorrhage is a severe pathology, as a small amount of bleeding inside the brain can result in devastating consequences. Haemostatic agents might decrease the consequences of intracranial bleeding, whichever spontaneous, traumatic, or anticoagulation treatment etiology. Proacogulant recombinant activated factor VII (rFVIIa) has been given after central nervous system bleeding, with an off-label indication. In this update, we go over the drug mechanism of action, its role in the treatment of central nervous system haemorrhage and the published evidences regarding this subject. We carried out a literature review concerning the treatment with rFVIIa in central nervous system haemorrhage, neurocritical pathologies and neurosurgical procedures, searching in MEDLINE and in clinical trials registry: http://clinicaltrials.gov (last review September 2010), as well as performing a manual analysis of collected articles, looking for aditional references. The results of randomized clinical trials do not support the systematic administration of rFVIIa for spontaneous intracranial cerebral haemorrhage. In other central nervous system related haemorrhages, the current available data consist on retrospective studies, expert opinion or isolated case reports.

Posterior spinal instrumentation image guided and assisted by neuronavigation: Experience in 120 cases

Introducción. Los autores aportan una serie de 121 casos de instrumentación vertebral posterior realizadas desde septiembre del 2008 a diciembre del 2010 mediante la utilización de Fluoro 2D y TC asistida con neuronavegador Vector Visión o Kolibri. (Brain LAB, Feldkirchen, Germany). Material. La muestra fue de 68 varones y 53 mujeres con edades comprendidas entre 24 y 75 años con una media de 50,35 años, todos ellos con indicación para una instrumentación vertebral posterior por distintas patologías. Método. A todos se les realizó una TC previo al procedimiento según protocolo específico de adquisición de imagen para navegación, estas se fusionaron en el navegador con las adquiridas en el quirófano con un Fluoro 2D, lo cual permitió realizar una reconstrucción de alta calidad y así poder navegar de forma real-virtual. Para valorar los resultados se realizó una TC postoperatorio y se clasificó la posición del implante según la escala tomográfica de Heary. Se valoró también el tiempo de calibración del material y número de disparos con el Fluoro-2D. Los resultados clínicos se valoraron con las escalas de VAS, Oswestry y JOA (L) así como el grado de satisfacción con el procedimiento y aceptación del mismo. Resultados. Se implantaron un total de 580 tornillos distribuidos en 62 cervicales (24 en C1-C2), 38 dorsales, 370 lumbares y 110 sacros. Se realizó cirugía abierta en 42 casos, MIS 28 y percutánea en 51. La precisión del implante fue del 98,45% con una desviación global del 1,55% que según escala de Heary se distribuyeron en Grado II: 2 (1 cervical, 1 lumbar), grado III: 4 (1 cervical, 2 dorsales, 1 lumbar), grado IV: 3 (1 cervical, 2 lumbares). Tiempo medio global de calibración por procedimiento fue de 2'49'' y la media de exposición fluoroscópica fue de 1 disparo a nivel cervical y dorsal y 2 lumbar. La valoración clínica al mes de 121 pacientes fue de 8.6/3.0 en el VAS, 68.0% / 23.0% en Oswestry y 6,4/13,1 en JOA (L), dichos parámetros se mantuvieron estables a los 3 meses en 100 pacientes y a los 6 meses en 87 pacientes respectivamente, el grado de satisfacción entre completamente y muy satisfechos fue en el 94.9% y aceptarían de nuevo el tratamiento más de un 94%. Conclusión. La navegación con fluoro-2D-TC es una técnica de muy alta precisión que disminuye complicaciones, el número de reintervenciones, la exposición de irradiación y el tiempo quirúrgico.

Introduction. The authors present the results of a series of 121 cases of posterior vertebral fixation carried out from Sept 2008 to Sept 2010 using Flouro 2D-TC assisted Vector Vision o Kolibri navigator. (Brain LAB, Feldkirchen, Germany). Material. The sample included 68 males and 53 females. Age range was 24-75 with an average of 50.35., all with indication for instrumentation by different pathologies. Method. Patients presenting vertebral lesions of varying ethiology and lesion level with vertebral posterior fixation indication were included in the study. All underwent a CT before surgery, according to navigation protocol, and the images obtained were merged in the navigator with those obtained in the operating room with a Flouro 2D, which allowed a high quality 3D reconstruction to be performed and thus the capacity to navigate in a real-virtual manner. To evaluate the results of the implant a post-op CT was performed and the position of the implant was defined according to the Heary scale. The calabration time of the material was also evaluated, number of shots with the Flouro-2D, and for clinical evaluation VAS scales were employed, Oswestry and JOA (L), as well as the degree of satisfaction and acceptance of the procedure. Results. A total of 580 screws were implanted, distributed in 62 cervicals of which 24 were in C1-C2, 38 dorsals, 370 lumbar and 110 sacral. Open surgery was performed in 42 cases, MIS in 28 and percutaneous in 51. The presision of the implant was 98.45% with a global deviation of 1.55%, that according to the Heary scale was distributed in grade ll: 2 (1 cervical, 1 lumbar) grade lll: 4 (1 cervical, 2 dorsal, 1 lumbar), grade IV: 3 (1 cervical, 2 lumbar). General average time of calibration per procedure was 2 min. 49 seconds and the mean flouroscopic exposure was one shot at cervical and dorsal and two shots at lumbar level. The clinical evaluation at one month of 121 patients was 8.6/3.0 in the VAS, 68.0% / 23.0% in Oswestry and 6.4/13.1 in JOA (L), with those parameters remaining stable at 3 months in 100 and at 6 months in 87 patients respectively, and the degree of satisfaction between being completely and very satisfied with the procedure was 94.9%, and those who would submit to another treatment was more than 94%. Conclusion. Navigation with Flouro-2D-CT is a high precision technique that reduces complications of varying severity according to the level operated well as number of reinterventions, radiation exposure and surgical time.

Long-term outcomes of lumbar microdiscectomy in a working class sample

Introducción. La microdiscectomía constituye un procedimiento estándar en el tratamiento de la hernia discal lumbar (HDL). En este estudio se ha analizado el resultado clínico de la microdiscectomía lumbar en una muestra de pacientes laboralmente activa, intervenidos en nuestro servicio. Material y métodos. Análisis retrospectivo y seguimiento durante 5 años, de una muestra de 142 pacientes intervenidos mediante microdiscectomía lumbar durante el bienio 2004-2005. El resultado clínico se evaluó en base al esquema propuesto por Herron y Turner, que evalúa la reducción del dolor, el uso de fármacos, la restricción de las actividades físicas y el regreso a la vida laboral. Resultados. 116 hombres y 26 mujeres, con edades medias de 37,9 y 45,4 años, respectivamente, fueron intervenidos por HDL. Clínicamente la ciatalgia predominó sobre la lumbalgia en una proporción de 3 a 1. El nivel discal L5-S1 fue intervenido en el 68,3% de los casos. Se consideró el origen del padecimiento como accidente de trabajo en 107 pacientes (75,3%). En el 44,3% de la serie además del disco sintomático, existía un disco adicional afecto. Se apreció una evolución postquirúrgica inicial desfavorable en 42 pacientes (33%), 15 de los cuales se recuperaron en el plazo de 3 meses, y otros quince a lo largo de un año. Fue preciso reintervenir a 16 pacientes por recidiva discal (11%). La reinserción laboral se consiguió en el 83,8% (119/142) de los pacientes tratados. Tras cinco años de seguimiento, se constata la consistencia del resultado clínico. Discusión. Se observa el comportamiento del disco intervertebral en cuanto a las variables de sexo, edad, lateralidad, tipo de hernia, disco adicional, resultado a largo plazo y reintervenciones. Al analizar el tipo de hernia y la existencia de disco adicional, se han definido tres patrones de afección discal. Se considera a la microdiscectomía lumbar como la técnica de elección para tratar las recidivas discales. Conclusiones. Entre la población laboralmente activa, la patología discal predomina en el varón joven, como consecuencia de una rotura del anillo, o una rotura del anillo y del ligamento longitudinal posterior (hernia traumática). Con frecuencia se observa una afectación de más de un disco y una lateralización izquierda.

Introduction. In the treatment of the lumbar disc herniaton (LDH) microdiscectomy constitutes one of the standard procedures. In the present study we have analyzed the clinical outcome of the lumbar microdiscectomy in a series of worker patients who underwent surgery in our service. Methods. Retrospective analysis and a 5-year follow up, of a series of 142 patients operated on by means of lumbar microdiscectomy in the 2004-2005 period. The clinical outcome was analyzed according to the "Herron and Turner" outline: pain reduction, use of medical treatment, restriction in the ability to perform physical activities, and return to work. Results. 116 men and 26 women, with an average age of 37.9 and 45.4 years respectively, underwent surgery because of LDH. In the clinical aspect, sciatica was predominant over low back pain in a ratio of three to one. The L5-S1 discal level was operated on in 68.3% of the cases. It was considered that occupational activities gave rise to damage in 107 patients (75.3%). Besides a symptomatic disc, there was an additional injured disc in 44.3% of the cases. An initial unfavourable outcome was seen in 42 patients (33%), 15 of which recovered from in an interval of 3 months, and another fifteen within a one year period. A re-operation was necessary in 16 patients because of recurrent lumbar disc herniation (11%). Work reintegration was achieved in 83.3% (119/142) of the cases. After a 5-year follow up, we stated the consistency of the clinical result. Discussion. We analyzed the intervertebral disc behaviour as regards sex, age, variety of discal herniation, additional disc, outcome and re-operation variables. After the analysis of the type of discal herniation and additional disc we defined three disc injury patterns. We consider microdiscectomy as the technique of choosing for the treatment of recurrence disc herniation. Conclusions. Between the working class, discal injury predominates in young men, as a consequence of the annulus breakage, or an annulus plus posterior longitudinal ligament breakage (traumatic herniae). Frequently it was observed that more than one disc was involved, and a left lateralization.

Combined Anterior-Posterior arthrodesis en patient with athetoid cerebral palsy who developed spondylotic cervical mielopathy: Case Report and review of literature

La mielopatía cervical espondiloartrósica es una complicación frecuente en pacientes jóvenes afectados por parálisis cerebral infantil (PCI) que presentan un importante componente distónico y atetósico. Su tratamiento quirúrgico es problemático, caracterizado por tasas elevadas de fracaso precoz de la artrodesis, tanto en los abordajes anteriores como en los posteriores a la columna. Ofrecemos una revisión histórica del tratamiento de la mielopatía cervical en este subgrupo de pacientes, aportando un caso clínico en el que se ha decidido descomprimir y realizar artrodesis tanto por la vía anterior como por la vía cervical posterior, con fijación con tornillos a masas laterales, complementando el tratamiento quirúrgico con la inyección de toxina botulínica en el seguimiento postoperatorio, logrando un buen resultado clínico.

Spondylotic cervical mielopathy is a common complication in young patients with Cerebral Child Palsy with an important dystonic and athetoid component. Its surgical treatment is a challenge, due to elevate incidence of early faliure of the arthrodesis, both in anterior and posterior approaches. We report an historical review about the treatment of cervical mielopathy in this subgroup of patients and a clinical case in which we decided to realize decompression and arthtrodesis by a combined anterior and posterior approach, with lateral-mass screw placement, using botulinium toxin injections in the postoperative period, achieving a good clinical outcome.

De novo basilar tip aneurysm: Case report and literature review

The de novo aneurysms are the formation of new aneurysms in a location previously observed to be normal by a cerebral angiography or direct microsurgical exploration. In this report, we present a review of the theme and describe a case of a ruptured de novo basilar tip aneurysm in a patient previously treated with carotid occlusion for a giant intracavernous aneurysm and microsurgical clipping of contralateral posterior communicating artery aneurysm.

Se llaman aneurismas de novo a la formación de aneurismas en una región previamente normal, observado y documentado por una angiografía cerebral o por la exploración microquirúrgica directa. En este trabajo, se presenta una revisión de la literatura sobre el tema y la descripción de un caso de ruptura de un aneurisma de novo en la arteria basilar en un paciente que previamente fue tratado con la oclusión de la arteria carótida para el tratamiento de un aneurisma gigante intracavernoso de un lado y el clipaje microquirúrgico de un aneurisma en la arteria comunicante posterior contralateral.

Isolated intracranial Rosai-Dorfman disease: A case report and literature review

Introducción. La histiocitosis sinusal con linfadenopatías masivas (HSLM), también conocida como enfermedad de Rosai-Dorfman (ERD), es una histiocitosis idiopática que suele afectar a los ganglios linfáticos. Ocasionalmente puede afectar al SNC, siendo excepcional la afectación intracraneal sin lesiones ganglionares. En ausencia de signos radiológicos típicos, los pacientes afectos son generalmente intervenidos bajo la sospecha de un meningioma, obteniéndose el diagnóstico histológico tras el procedimiento quirúrgico. Es una entidad clínico-patológica poco conocida, existiendo controversia sobre su etiopatogenia, curso clínico y manejo terapéutico. Caso clínico. Presentamos el caso de un paciente de 40 años que debutó con dos crisis tónico-clónicas generalizadas y en la RM cerebral se objetivó una lesión extraaxial parieto-occipital izquierda con extensión hacia la fosa posterior, sin presentar lesiones a otros niveles. Se realizó una resección parcial de la lesión y la anatomía patológica fue informada como enfermedad de Rosai-Dorfman. Conclusiones. A pesar de su baja frecuencia, deberíamos incluir a la ERD en el diagnóstico diferencial de las lesiones nodulares durales, frente a otras más frecuentes como son los meningiomas. Debido a la inespecificidad de las pruebas complementarias su diagnóstico es eminentemente histológico. Se precisan más estudios para definir la mejor opción terapéutica.

Introduction. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy, also known as Rosai-Dorfman disease (RDD) is an idiopathic histiocytosis that usually affects the lymph nodes. Occasionally it may affect the CNS, being exceptional intracranial involvement without lymph node lesions. In the absence of typical radiological signs, affected patients are generally operated under the suspicion of a meningioma. The histological diagnosis is obtained after the surgical procedure. It is a clinicopathological entity not well known, controversy exists about its pathogenesis, clinical course and therapeutic management. Case report. We report the case of a 40-year-old male presented two generalized tonic-clonic seizures and brain MRI showed a left parieto-occipital extra-axial lesion extending into the posterior fossa, without presenting lesions at other levels. A partial resection of the lesion was performed and the histological findings were reported as Rosai-Dorfman disease. Conclusions. Despite its low frequency, the ERD should be included in the differential diagnosis of dural-based masses, compared to more common, such as meningiomas. Due to lack of specificity of additional studies its diagnosis is fundamentally histologic. More research is needed to define the best therapeutic option.

Chronic subgaleal hematoma in a child: Case report

Los hematomas subgaleales neonatales son colecciones sanguinolentas, localizadas entre la galea y el tejido conectivo epicraneal; con frecuencia son infradiagnosticados, y en la mayoría de las ocasiones guardan relación con determinados procedimientos obstétricos como el uso de fórceps o ventosa. En general tienen poco volumen y suelen solucionarse espontáneamente. Ocasionalmente pueden alcanzar gran tamaño y ponen en riesgo la vida del recién nacido; excepcionalmente tienden a la cronificación siendo necesario para su tratamiento emplear procedimientos quirúrgicos. Exponemos el caso de una paciente menor de un año de edad que presenta un hematoma subgaleal secundario a parto asistido con ventosa y que precisó tratamiento quirúrgico.

Neonatal subgaleal hematomas are under-diagnosed collections of blood beneath the galea, often caused by certain obstetric procedures such as use of forceps or vacuum. They generally have low volume and often resolve spontaneously. Occasionally, they can achieve a large volume and may endanger the live of the affected newborns. Rarely, they become chronic and exceptionally they may require surgical treatment. We report the case of a child under one year of age who was referred to our department because of a subgaleal hematoma secondary to vacuum-assisted delivery that required surgical treatment.

Postoperative recurrence of subdural empyema

Se presenta un caso de recidiva de infección postquirúrgica en forma de empiema subdural por Proprionibacterium acnes tras un primer empiema drenado en el que no se llegó al diagnóstico microbiológico. P acnes es un microorganismo gram positivo, anaerobio, que forma parte de la flora saprófita de la piel y de otras zonas del organismo. Sin embargo puede producir infecciones, entre otras localizaciones, en el sistema nervioso central (SNC), especialmente infecciones postquirúrgicas en las que puede llegar a ser el segundo germen en frecuencia después de Staphylococcus aureus. Es de crecimiento lento y suele crecer mejor en medios anaeróbicos líquidos. Suele ser resistente al metronidazol y sensible a penicilinas. En las infecciones postquirúrgicas del sistema nervioso central hay que tener en cuenta la posibilidad de este microorganismo, procesar las muestras de forma adecuada y mantenernos en contacto con el Servicio de Microbiología.

We present a case of recurrent subdural post-surgical empyema by Proprionibacterium acnes after a first drained empyema in which no microbiological diagnosis was reached. P. acnes is a gram-positive anaerobic organism which is part of the saprophytic flora of the skin and others parts of the body. However, it can cause infections, as in the central nervous system, especially post-surgical infections in which can be the second more frequent organism after Staphylococcus aureus. P. acnes grows slowly and shows better growth in liquid anaerobic media. It is usually resistant to metronidazol and sensitive to penicillin. In postoperative central nervous system infections we must take into account the possibility of this organism, process the sample properly and keep touch with the Microbiology Department.

Postraumatic epidural arachnoid spinal cyst: case report

Introducción. Los quistes aracnoideos extradurales espinales son lesiones poco frecuentes. Clínicamente se caracterizan por un cuadro mielopático progresivo, asociado o no a crisis radiculares. Para su diagnóstico radiológico las técnicas de resonancia magnética actuales posibilitan definirlos adecuadamente y conocer su localización topográfica. Los antecedentes patológicos del paciente son esenciales para establecer se etiología encontrándose en muchos casos una historia de trauma espinal, cirugía y menos frecuentemente anomalías congénitas asociadas. El tratamiento en la mayoría de los casos es quirúrgico. Caso clínico. Presentamos el caso de un paciente de 35 años con antecedentes de una hemisección medular dorsal por arma blanca hace dos años. Evolutivamente se deterioran sus funciones motoras presentándose con una paraparesia espástica. Los estudios radiológicos mostraron la presencia de la lesión quística extradural comprimiendo el cordón medular a nivel dorsal (D3-D4). Se realizó cirugía descompresiva y se identificó un desgarro meníngeo a ese nivel que fue suturado. La evolución postoperatoria fue satisfactoria. Conclusiones. El tratamiento quirúrgico efectivo de estas lesiones está dado por la detección del defecto meníngeo y su cierre.

Introduction. Extradural arachnoid spinal cysts are unfrequent lesions that are associated with spinal trauma, surgery and less frequently with congenital anomalies. The clinical manifestations are similar to those seen with other compressive spinal cord lesions. Magnetic resonance techniques allow to diagnose correctly this pathology and to define its thopographic situation. The pathologic history of the patient is essencial to establish the ethiology. Surgery is the elective treatment in most cases. Clinical case. The patient is a 35 years old man who has a medical history of penetrating spinal trauma two years ago. In that instance he suffered an unilateral spinal cord section at D2-D3 level with the corresponding Brown Sequard syndrome. A small wound was detected at the skin dorsal level and it was closed without difficulties. At the beginning, he improved his motor right leg function with rehabilitation and vitamins. After two years of good recovery he came to our hospital suffering a neurological deterioration of six months of evolution. The physical examination revealed an spastic paraparesis. Magnetic resonance was performed demonstrating a cystic extradural collection compressing the spinal cord at D3-D4 level. Surgical decompressive treatment allowed to excise the cyst and it was possible to define a dural tear that was closed successfully. The outcome was good with restoration of the initial motor function that he had after the spinal trauma. Conclusions. Surgical management of postraumatic epidural arachnoid spinal cyst allows to detect the meningeal tear and to close it, which is highly effective on these kinds of lesions.

Perforating brain injury from a speargun: A case report

A case of a perforating brain injury caused by a speargun in a suicide attempt is described. Although this kind of injuries has been previously reported, the present case is specially interesting because the patient showed no neurological deficit after surgery. Some advices about the medical and surgical management are proposed based on this case and our literature review. The use of antibiotics and antiepileptic drugs and the anterograde extraction of the harpoon aided by the performance of a craniotomy surrounding the exit point are recommended.

Describimos un caso de traumatismo craneo-encefálico perforante causado por un arpón de pesca submarina tras intento de autolisis. Aunque traumatismos parecidos han sido publicados previamente, el presente caso es especialmente interesante dada la escasa repercusión neurológica que el paciente presentó tras la cirugía. Basándonos en esta experiencia y en nuestra revisión bibliográfica proponemos algunos consejos que pueden ser de utilidad en el manejo médico y quirúrgico. El uso de antibióticos y antiepilépticos así como la extracción anterógrada del arpón con la ayuda de una craneotomía rodeando su punto de salida son algunas de estas recomendaciones.