Clínica y Salud

Tratamiento farmacológico de los trastornos de personalidad

Revisamos la concepción mayoritaria de que los trastornos de la personalidad (TP) no son susceptibles de tratamiento farmacológico por tratarse de alteraciones que están relacionadas con la estructura de la personalidad y sus aspectos puramente psíquicos, haciendo posteriormente un repaso a las propuestas más generalizadas y contrastadas empíricamente acerca de las posibilidades terapéuticas de los psicofármacos en estos trastornos. Aunque la utilización de la terapia biológica se va convirtiendo en una práctica habitual, no existe ningún medicamento aprobado oficialmente para este tipo de afecciones. Con estos presupuestos, hacemos un breve repaso a las presuntas bases bioquímicas de los TP y sus dimensiones clínicas (esfera cognitiva, afectiva e impulsiva) para, a partir de ahí, hacer propuestas farmacológicas concretas, ordenadas en forma de algoritmo. Finalizamos esta exposición señalando el "conflicto de intereses" que se plantea entre lo conocido y lo que no sabemos aún sobre la fisiopatología de los trastornos mentales en general y de la personalidad en particular. Presentamos como riesgo el hecho de que las hipótesis bioquímicas consigan enraizarse como verdades absolutas, estimulando investigaciones alentadas (y financiadas) por las compañías farmacéuticas. Proponemos, finalmente, el cambio a un modelo centrado en el paciente, donde la descripción que éste hace de los efectos del fármaco sea el puntal esencial de intervención.

This paper examines the prevailing opinion that personality disorders are resistant to drug treatment since they refer to personality structure and are purely psychological. Then, a review of the most relevant empirically-based theories about the therapeutic power of drug treatments in this respect is made. Although drug treatment is becoming a frequent treatment, no drug has yet been officially determined for this kind of disorders. Based on the above statements, a brief review of biochemical bases of personality disorders and their clinical dimensions (cognitive, affective and behavioural signs), a number of suggestions for drug treatment are made in the form of an algorithm. There is a conflict of interests between what is known and what is unknown about physiopathology of mental disorders, particularly personality. There is the risk that biochemical hypothesis become absolute truths and to overlook corporative interests behind them. Finally, a suggestion is also made for a shift to a patient-centered approach that highlights patient perceived effects of the drug should be taken into account at the time to intervene.

Algunos problemas con la utilización de la adaptación española del Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (MCMI-II) con fines diagnósticos

Uno de los objetivos del Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II (MCMI-II) es identificar el diagnóstico específico que mejor se aplica a un paciente, para lo cual propone puntos de corte en puntuaciones tasa base (TB) que están avalados por los resultados satisfactorios de un estudio de validación diagnóstica. La adaptación española del MCMI-II presenta varias inconsistencias en los baremos que sirven para transformar las puntuaciones directas a TB (errores tipográficos, altas discrepancias con los baremos americanos, cambios de baremos entre ediciones) y propone puntos de corte TB para el diagnóstico cuya validez no viene avalada por ningún tipo de estudio empírico. El objetivo del presente artículo es analizar esos problemas y sus repercusiones, así como sugerir algunas recomendaciones al respecto, la más importante de las cuales implica no utilizar la adaptación española del MCMI-II con fines diagnósticos hasta que se obtengan datos que sustenten su validez diagnóstica.

One of the aims of Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II) is to identify the best diagnosis for patients. In order to achieve this goal, the MCMI-II suggests cutoff points in terms of base rate (BR) scores that are supported by satisfactory results in a diagnostic validity study. The three editions of the Spanish adaptation of the MCMI-II show a number of inconsistencies concerning norms to translate raw scores into BR -misprints, high discrepancies with American norms, change of norms among editions. There is also a suggestion for diagnostic BR cutoff points which validity is not supported by any empirical research. This paper analyzes problems and implications stemming from this situation. Some suggestions and recommendations are also made to overcome those problems -the most important of which is not to use the Spanish adaptation of the MCMI-II for diagnostic purposes until data to support diagnostic validity have been gathered.

Los trastornos de personalidad según el modelo de Millon: una propuesta integradora

Se presentan en este artículo las líneas fundamentales que guían el modelo de estilos de personalidad y de trastornos de personalidad de Theodore Millon: la utilización de una perspectiva teórica integradora, su insistencia en el continuo "normalidad/patología" y la incorporación de los principios de la Teoría de la Evolución. Se analiza también su propuesta multiaxial en la que cobra relieve la dinámica interactiva que se establece entre los distintos ejes, con especial atención al papel preponderante del Eje II, de Trastornos de personalidad, en la génesis, determinación o al menos precipitación de los síndromes clínicos del Eje I, más transitorios y transversales. Se completa esta breve exposición con las características del instrumento de evaluación MCMI-III (Millon Clinical Multiaxial Inventory) del que disponemos de adaptación española a cargo de las autoras, así como de algunas de las orientaciones principales para el tratamiento psicológico.

In this paper, we present the main lines driving Theodore Millons model of personality styles and personality disorders -an integrative theoretical perspective, the authors insistence on the continuum normality-pathology and the incorporation of the principles of the Theory of Evolution. His multi-axial proposal is also analyzed, in which the interactive dynamics established between the diverse axes are underscored with special attention to the outstanding role of Axis II, Personality Disorders, in the genesis, determination, or at least precipitation of Axis I clinical syndromes -of a more transient and cross nature. This brief account is completed with a description of the characteristics of the instrument -the MCMI-III (Millon Clinical Multi-axial Inventory). The Spanish adaptation by the authors is available as well as a number of relevant guidelines for psychological treatment.

Evaluación de la personalidad y sus trastornos a través de los métodos proyectivos o pruebas basadas en la actuación (Performance-based)

Presentamos aquí una revisión de las técnicas proyectivas (pruebas basadas en la actuación), sobre todo del Rorschach en su estado actual y en su aplicación a la evaluación de la personalidad. Empezamos definiendo los instrumentos diagnósticos desde una perspectiva actual. Clarificamos el concepto de "trastornos de la personalidad" y la situación actual del Rorschach en cuanto a su validez y fiabilidad. Finalmente ofrecemos una aproximación al proceso de diagnóstico de los trastornos de la personalidad utilizando dichas pruebas, incidiendo en especial en algunos de los trastornos generalmente tenidos por más graves: personalidad esquizotípica, narcisista, antisocial y límite.

This paper reviews performance-based projective techniques, particularly Rorschach in terms of their use as assessment tools. An updated definition of the assessment methods and a clarification of the concept of personality disorders are outlined, along with a number of issues concerning Rorschachs validity and reliability. Finally, an approach to the process of personality disorders assessment is suggested with a focus on especially serious disorders -i.e., schizotypal, narcissistic, antisocial and borderline personality disorders.

Tratamiento psicoterapéutico de los Trastornos Límite de Personalidad (TLP)

Los Trastornos de la Personalidad Límite, (TPL) han ido ganando en importancia como patología psiquiátrica debido a las características clínicas de los pacientes , que hacen enormemente difícil tratarles, por la tendencia a interrumpir los tratamientos que se les proponen y a recaer, por las repercusiones que generan desde el punto de vista sociosanitario así como el elevado consumo de servicios que generan, lo que les ha llevado a convertirse en un grave problema de salud pública. Se describe a continuación un resumen de un modelo de tratamiento psicoterapéutico para su implementación en un contexto multidisciplinar y dentro de una red de servicios de salud mental que actúen de forma coordinada, haciendo especial hincapié en las características técnicas de la psicoterapia a emplear. Se revisan básicamente el Modelo de O. Kernberg de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia complementado con el Programa Ambulatorio Intensivo diseñado y puesto en práctica por J. Gunderson. Se complementa con una breve referencia al Modelo de M. Linehan de la DBT (Dialectic Behavioural Psychotherapy).

Borderline personality disorders (BPD) have become increasingly relevant as a psychiatric disorder because of the clinical characteristics of patients (very hardy to treat), the patient tendency to discontinuation and relapse, their socio-medical impact, and the high service use they generate. This turns them into a serious public health problem. A model of psychotherapeutic treatment is described to be implemented in a multidisciplinary context within a net of mental heath services working in a coordinate way. The emphasis is focused on the technical characteristics of the psychotherapy. O. Kernbergs Transference Focused Psychotherapy model along with J. Gundersons Intensive Outpatient Program are described. In addition, the Dialectic Behavioural Therapy model is briefly outlined.

Perspectiva psicoanalítica del tratamiento de los trastornos de personalidad

Se efectúa un recorrido por la obra de Freud en relación con la técnica psicoanalítica clásica y sus insuficiencias, para abordar más tarde el estado actual de las llamadas psicoterapias psicoanalíticas y sus posibles indicaciones. Entre estas últimas se otorga especial importancia a la presencia del acting, la compulsión a la repetición, la desintrincación pulsional, y la incapacidad acentuada de elaboración. A continuación aparecen una serie de reflexiones sobre el encuadre. El trabajo finaliza con la afirmación de que la psicoterapia psicoanalítica no es una intervención terapéutica de segundo orden comparada con la cura tipo sino el dispositivo necesario para trabajar cuadros que no pertenecen al entorno neurótico.

After a short glance at Freuds psychoanalytic technique and their limitations, the author addresses the relevance of psychoanalytic therapies and its indications. Of outstanding importance are concepts such as the acting-out, the compulsion to repeat, the disentanglement of drives, and the inability to work through. Also, a number of reflections are made about the setting. Finally, a claim is made that psychoanalytic psychotherapy is not a second importance psychotherapy compared with standard therapies but the most suitable therapeutic device for treating personality disorders.

La personalidad y sus trastornos desde una perspectiva sistémica

La personalidad puede ser definida como la dimensión individual de la experiencia relacional acumulada, en diálogo entre pasado y presente y doblemente contextualizada por un substrato biológico y un marco cultural. La nutrición relacional es el motor que construye la personalidad, partiendo de una narrativa de la que se segrega la identidad, en estrecho contacto con la organización y la mitología de los sistemas de pertenencia y muy especialmente de la familia de origen. Las dos grandes dimensiones que definen la atmósfera relacional de ésta, la conyugalidad y la parentalidad, delimitan tres áreas de disfuncionalidad, a saber, las triangulaciones, las deprivaciones y las caotizaciones, en las que sientan sus bases los diversos trastornos de personalidad.

Personality may be defined as an individual dimension of relational experience, in a dialogue between past and present anchored in a double setting -the biological bases and the cultural frame. Relational nurturing is the drive for personality shaping, starting from an account that secretes identity in a tight contact with the organization and the mythology of membership systems -especially the family. The two main dimensions defining this relational setting are conjugality and parentality. In this crossroad, three dysfunctional areas show up: triangulations, privations and chaos -the foundations of personality disorders.

Procesos básicos en una aproximación cognitivo-conductual a los trastornos de personalidad

El presente trabajo pretende revisar el protagonismo de procesos psicológicos básicos en la actual conceptualización de los trastornos de personalidad (TTPP), sus modelos explicativos más relevantes y las terapias cognitivo-conductuales centradas en estos trastornos. Para ello se revisará la tendencia actual a una aproximación más dimensional que categorial a los TTPP señalando la mayor relevancia implícita que en esa perspectiva tendrán los procesos psicológicos básicos. Para revisar el protagonismo de estos procesos se presentarán distintos modelos teóricos: el modelo de los siete factores, la aproximación desde el modelo de los cinco grandes, el modelo biosocial, y aproximación desde los modelos cognitivos. También se presentarán los principios de las dos terapias cognitivo-conductuales propias de los TTPP. Una vez presentado el estado actual de la cuestión se revisa el papel de la percepción, la atención, la memoria, el aprendizaje, la emoción y la impulsividad y su afrontamiento y regulación en la los modelos y terapias cognito-conductuales presentados, discutiendo sobre la necesidad de darles mayor protagonismo.

This paper is a review of the key role played by basic psychological processes in the current conceptualization of personality disorders, the most outstanding models, and the cognitive-behavioral therapies. Currently, there is an increasing tendency towards more dimensional approaches at the expense of more categorical ones. Basic psychological processes are more relevant for dimensional approaches. In this regard, a number of models will be described: the 7 factor model, the Big Five model, the biosocial model, and the cognitive models. Likewise, the basics of both cognitive-behavioral approaches to personality disorders will be outlined. Finally, the role of perception, attention, memory, learning, impulsivity, and the way cognitive-behavioral therapies cope with them will also be reviewed. All these processes should be given due relevance.