Clínica y Salud

Bases neuromédicas del dolor

El dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño. El dolor se puede clasificar por numerosos criterios; por su aspecto temporal se habla de dolor crónico cuando persiste más de tres meses, aunque el criterio más importante para su diagnóstico es su relación con aspectos cognitivos y conductuales. La señal dolorosa es recogida por los nociceptores y enviada hacia el Sistema Nervioso Central pasando por varias estaciones; la primera situada en los ganglios espinales dorsales, la segunda en el asta dorsal de la médula espinal, la tercera en diversas estructuras subcorticales, entre las que destaca el tálamo, y la cuarta, en la corteza cerebral, sobre todo, la corteza somatosensorial, la circunvolución cingulada anterior, la ínsula, la corteza prefrontal y parietal inferior. En estas estructuras se originan la percepción consciente del dolor y las actividades subconscientes y respuestas neuromoduladoras efectoras, endocrinas y emocionales, iniciadas consciente o inconscientemente. La experiencia dolorosa tiene tres dimensiones, la sensitivo-discriminativa, la cognitivo- evaluadora y la afectivo-emocional. Antes de iniciar un tratamiento analgésico es fundamental una meticulosa evaluación del mismo. Se debe seguir una estrategia general para abordar el dolor crónico (evaluar antes de tratar, iniciar tratamiento combinado, promover el cumplimiento terapéutico y prevenir los efectos secundarios, estrategia general planificada, equipo multidiscliplinar, información, planificación, revisión, accesibilidad, disponibilidad y flexibilidad). El tratamiento farmacológico se basa en la escalera analgésica de la O.M.S.: el primer escalón está formado por analgésicos no opioides (paracetamol, dipirona, antiinflamatorios), el segundo por opioides débiles (más no opioides) y el tercero por opioides potentes (más no opioides). A todos los escalones se le puede sumar un fármaco adyuvante. En el dolor crónico se utilizan además medidas no farmacológicas: físicas, psicológicas y otras (radioterapia, ablación por radiofrecuencia o cirugía).

Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such a damage. Pain can be classified by numerous criteria. If pain lasts at least three months, it is considered chronic pain, though the most important feature of chronic pain is its relation with cognitive and behavioural alterations. Nociceptors pick up pain sensations and send them up to the Central Nervous System through several stations. The first station is the dorsal root ganglia, the second station is the dorsal horn of the spinal cord, the third station consists of several subcortical structure (the thalamus being the most important), and finally the fourth station is the cerebral cortex, mainly somatosensorial, cingulus, insula and prefrontal areas. These structures are responsible for the perception of pain, for subconscious activities and for the modulatory, endocrine and emotional answers. The painful experience has three dimentions -sensitive-discriminative, cognitive, and emotional. A careful evaluation of pain is essential before prescribing analgesic drugs. A global planned strategy must be built to manage chronic pain -evaluating before treating, combining different methods of treatment, promoting ensuring therapeutic adherence, preventing adverse effects, working in a multidisciplinary team, gathering information, providing planification, systematically reviewing, and guaranteeing accesability, availability and flexibility. Drug treatment is based on the WHOs three-step analgesic ladder: the first step consists of non opioids analgesics (acetaminophen, non steroidantiinflamatories), the second consists of weak opioids (plus non opioid agents) and the third step consists of powerful opioids (plus non opioid agents). An adjuvant agent may be added at each step. In chronic pain, other non pharmacologic measures must be used - physical, psychological and other measures such as radiation, surgery or radiofrequency.

Aspectos psicológicos relevantes en el estudio y el tratamiento del dolor crónico

En la actualidad, el dolor se entiende como un fenómeno complejo y multidimensional, en el que el individuo no sólo tiene una experiencia perceptiva, sino también afectiva, que está condicionada por múltiples elementos interactivos -biológicos, psíquicos y socioculturales- (Melzack y Wall, 1965; Melzack y Casey, 1968). Así, las variables cognitivas y emocionales, concretamente la ansiedad, la tristeza y la ira, parecen explicar mejor que las variables de personalidad las diferencias individuales en cuanto a percepción y tolerancia al dolor. Así mismo, la falta de expresión emocional se ha relacionado claramente con una mayor experiencia dolorosa. Por otro lado, las estrategias de afrontamiento que movilizan acciones instrumentales (activas) y recursos internos, así como la búsqueda de apoyo social, se asocian a un mejor ajuste y funcionamiento cotidiano, del mismo modo que las creencias de incontrolabilidad del dolor, una baja creencia de autoeficacia en el mismo y recurrentes pensamientos catastrofistas, se asocian a una mayor incapacidad, inadaptación y peor ajuste.

Pain is currently understood as a complex and multifaceted phenomenon where the individual has not only a perceptive experience but also an affective experience which is influenced by a number of interactive elements - whether biological, psychological or socio-cultural (Melzack and Wall, 1965; Melzack and Casey, 1968). Therefore, cognitive and emotional variables such as anxiety, sadness and rage seem to better explain individual differences in pain perception and tolerance. Likewise, lack of emotional expressiveness is clearly related to a higher painful experience. On the other hand, coping strategies leading to (active) instrumental actions, inner resources, and the search of social support are associated to a better daily fit and functioning, whereas lack of pain control beliefs, low perceived self-efficacy belief and recurrent catastrophic thoughts are associated to a higher inability, unfit and lower fit.

Evaluación psicológica del dolor

Se lleva a cabo una revisión sobre los objetivos, procedimiento e instrumentos de la evaluación psicológica del dolor. Se exponen las principales recomendaciones clínicas en cuanto a la entrevista, auto-registro, la observación conductual, registros psicofisiológicos, cuestionarios de dolor, afrontamiento, impacto en el estado emocional, función social y psicopatología. Asimismo, se presentan las recomendaciones en la evaluación del dolor en neonatos, niños preverbales y mayores, así como ancianos con demencia.

This article is a review of aims, procedures and tools in the psychological assessment of pain. The most important clinical recommendations are given with regard to interview, self-monitoring, behavioral observation, psycho-physiological records, pain questionnaires, coping, impact on emotional condition, social function, and psychopathology. Likewise, recommendations are provided on pain assessment in newborns, toddlers, other children, and elderly people with dementia.

Fibromialgia

En el año 1992 la fibromialgia fue reconocida por la OMS como una nueva entidad clínica, denominada "síndrome de fibromialgia", que fue incorporada a la clasificación internacional de enfermedades. La OMS define la entidad clínica como: "aquella alteración o interrupción de la estructura o función de una parte del cuerpo, con síntomas y signos característicos y cuya etiología, patogenia y pronóstico pueden ser conocidos o no". Estas condiciones se dan en la fibromialgia que presenta síntomas y signos típicos con una etiopatogenia multifactorial en la que se combinan factores genéticos y epigenéticos que condicionan una alteración persistente del sistema de autorregulación y control del dolor y del estrés en el Sistema Nervioso Central.

Fibromyalgia was recognized in 1992 as a clinical entity by the WHO, naming it "Fibromyalgia Syndrome", and including it in the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD). The WHO defines a clinical entity as "the deterioration or interruption of the structure or function of a part of the body of which characteristic symptoms and signs, aetiology, pathogenesis and prognosis may be known or not". These conditions appear in the kind of Fibromyalgia which shows typical symptoms and signs and multi-factor aetiopathogenesis combining genetic and epigenetic factors that lead to a persistent alteration of CNS self regulating system against pain and stress.

El dolor en los pacientes con artritis reumatoide: variables psicológicas relacionadas e intervención

El dolor es un síntoma principal en los pacientes con Artritis Reumatoide (AR), generalmente determinando su ajuste a la enfermedad y su calidad de vida global. Este artículo presenta una revisión y discusión sobre el dolor en pacientes con AR desde un enfoque psicológico basado en las investigaciones recientes. Se repasan los trabajos que han evaluado las emociones negativas en los pacientes con AR, aquellos que han explorado y explicado su papel sobre el dolor del enfermo, así como un compendio de las técnicas psicológicas más efectivas para el manejo del dolor. Las conclusiones muestran que el dolor es un problema central en los pacientes con AR. Las emociones negativas, que parecen estar presentes de forma más marcada en los pacientes con AR que en la población sana, son predictores significativos del dolor. Por otra parte, los estudios sugieren que el enfoque cognitivo-conductual es eficaz para los pacientes con AR en la mejora no sólo del dolor sino también en el ajuste psicológico a la enfermedad, mostrando un beneficio adicional para los pacientes con AR que reciben tales intervenciones como complemento del cuidado médico habitual. Para el futuro, el artículo sugiere la necesidad de realizar más estudios sobre los patrones de emocionalidad negativa y estrategias de afrontamiento es muestras españolas.

Pain is a key symptom in patients with rheumatoid arthritis (RA), usually determining the patients adjustment to illness and his/her overall quality of life. Based on recent research, this article provides a review and discussion of RA pain from a psychological approach. Negative emotions and their relations to pain are assessed, and the most effective psychological techniques for pain management are described. It is concluded that pain is a key symptom in RA patients, being frequently predicted by negative emotions -which are more prevalent in RA patients than in the general population. Moreover, studies suggest that the cognitive-behavioural approach is effective in RA patients since it improves not only the pain but also the psychological fit to the disease, being an additional benefit for RA patients when this approach adds to the standard medical care. With a view to the future, this paper suggests the need of further studies with Spanish samples on negative emotions and coping skills patterns related to pain.

Etiología, cronificación y tratamiento del dolor lumbar

El dolor lumbar es un problema que afecta en torno al 70-80 % de la población general en algún momento de su vida, de los que un 15 % aproximadamente tienen un origen claro, pero el resto, se considera inespecífico o inclasificable, siendo en estos casos donde el tratamiento convencional ha fracasado. En el origen de este dolor lumbar inespecífico se encuentran factores biológicos, psicológicos y sociales y factores como las conductas de dolor y otros procesos de aprendizaje que influyen en su proceso de cronificación. Es el mayor responsable de incapacidad y de absentismo laboral con el consiguiente elevado coste económico y deterioro en la calidad de vida de quienes lo padecen. Los tratamientos clínicos deben unificarse para aumentar su eficacia, evitar los procesos de cronificación y reducir los costes económicos.

Low back pain affects around 70-80 percent of general population during lifetime, 15 percent of which have a clear source whereas the rest is considered non-specific or unclassifiable -and the conventional treatment has traditionally failed. The aetiology of non-specific low back pain is associated with biological, psychological and social factors along with factors such as pain behaviour and other learning processes which also influence their chronic process. Low back pain is the main cause of absenteeism-which increases costs and worsens quality of life. In order to improve efficiency, avoid chronification and reduce costs, clinical treatments should be integrated.

Simulación del dolor en el contexto médico-legal

Se presenta una revisión del estado actual de la literatura científica en relación a la detección de la simulación del dolor crónico en el contexto médicolegal. De acuerdo con los criterios diagnósticos propuestos por Bianchini, Greve y Glynn (2005) sobre la simulación del dolor y discapacidad, se exponen las diferentes estrategias médicas y psicológicas para la detección de simulación dentro de un marco de actuación multidimensional, incluyendo la existencia de beneficios externos y la evidencia convergente de los datos prevenientes de la evaluación física (médica), neuropsicológica y mediante autoinforme para establecer el diagnóstico de simulación.

This paper reviews the state-of-the-art of scientific literature on the detection of malingered pain in a medico-legal setting. Based on Bianchini, Greve & Glynn (2005), criteria for detecting malingered pain-related disability, medical and psychological assessment strategies and procedures within a multidimensional framework are addressed, including evidence of external benefits and physical (medical), neuropsychological, and self-report convergent data for the diagnostic of malingering.

Perspectivas en el estudio y tratamiento psicológico del dolor crónico

El abordaje psicológico del dolor crónico debe responder a dos aspectos: actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulación natural operen adecuadamente y, en segundo lugar, impedir que el dolor se haga dueño de la vida del paciente, impidiéndole ser persona. Ambos objetivos precisan reconocer el dolor y aceptar su existencia. El primero debe permitir, atendiendo a las sensaciones percibidas y a las respuestas fisiológicas relacionadas con el dolor, hacer más efectivos los sistemas de regulación fisiológica del dolor. El segundo, requiere reconocer los problemas y ponerse a recuperar las actividades que se consideran valiosas. Las técnicas de biofeedback, neurofeedback y la hipnosis han mostrado su utilidad al respecto del primer objetivo. Por otro lado la terapia cognitivo conductual en sus desarrollos denominados de tercera generación entre los que cabe incluir la terapia cognitivo conductual contextual procura los medios adecuados para que la persona recupere el control de su vida, haciendo de su comportamiento, según sus valores, el elemento clave de su vida.

Psychological approach to chronic pain must achieve two goals: first, acting upon the pain to let natural regulation systems operate properly and second, preventing the pain from taking over patient's life -i.e., recognizing the problems and retrieving valuable activities, otherwise pain will not let him/her be a person. In both cases, pain must be acknowledged and its existence accepted. Concerning the first goal, biofeedback, neurofeedback and hypnosis are techniques that have proved their usefulness in this regard. On the other hand, the so-called third generation cognitive behavioral therapy (including contextual cognitive behavioral therapy) is seeking appropriate ways for people to regain control of their lives -making their behavior the key element in their lives in line with their values.