Farmacia Hospitalaria

Inappropriate prescribing in older people: time to take action

Cost-effectiveness of pemetrexed in combination with cisplatin as first line treatment for patients with advanced non-squamous non-small-cell lung cancer in Spain

Abstract Introduction: Lung cancer is the third most frequent neoplas-tic tumour in Spain, with around 27 000 new cases diagnosed per year; 80-95% of these are non-small-cell cancer (NSCLC), and the majority of cases are diagnosed in advanced stages of the disease, and for this reason it is one of the oncologic conditions with higher mortality rates (21.4% mean survival at 5 years). The main treatment regimens used for first-line treatment of NSCLC are: cisplatin/pemetrexed (cis/pem), cisplatin/gemcita-bine/bevacizumab (cis/gem/bev), and carboplatin/paclitaxel/ bevacizumab (carb/pac/bev). The objective of this study was to evaluate the cost-effectiveness ratio of antineoplastic 1st line NSCLC treatment regimens, from the point of view of hospital management. Methodology: A cost-efficacy mathematical model was prepa-red, based on a decision tree. The efficacy variable was Pro-gression Free Survival, obtained from the PARAMOUNT, AVAIL and SAIL Phase III clinical trials. The study was conducted from the perspective of the hospital management, considering only the direct costs of drug acquisition. A deterministic sensitivity analysis was conducted to confirm the robustness of outco-mes. Results: The PFS obtained in clinical trials with cis/pem, cis/ gem/bev and carb/pac/bev was: 6.9, 6.7 and 6.2 months, res-pectively. Based on our model, the mean cost of treatment per patient for these regimens was: 19 942 €, 15 594 € and 36 095 €, respectively. The incremental cost-effectiveness ratio per month of additional PFS between cis/pem and cis/gem/bev was 19 303 €. Estimating a 30% reduction in acquisition costs for pemetrexed (Alimta®Eli Lilly Nederland B.V.), due to the forthcoming launch of generic medications, the cis/pem treat-ment would become the predominant alternative for 1st line treatment of NSCLC patients, by offering the best health re-sults at a lower cost.

Resumen Introducción: El cáncer de pulmón es la tercera neoplasia tumo-ral más frecuente en España, con unos 27.000 nuevos casos/ año, de los que el 80-85% son de etiología no microcítica (NS-CLC) y en la mayoría de los casos diagnosticados en estadíos avanzados de la enfermedad, razón por la que es uno de los procesos oncológicos con mayores tasas de mortalidad (super-vivencia media a los 5 años del 21,4%). Los principales esquemas de primera línea utilizados en el tratamiento del NSCLC son: cisplatino/pemetrexed (cis/pem), cisplatino/gemcitabina/ bevacizumab (cis/gem/bev), y carboplatino/paclitaxel/bevacizu-mab (carbo/pac/Bev). El objetivo del presente trabajo consistirá en realizar un análisis para estimar el ratio coste-eficacia de los esquemas antineoplásicos de primera línea en el tratamiento del NSCLC, desde la perspectiva de la gerencia hospitalaria. Métodos: Se elaboró un modelo matemático de coste-eficacia basado en un árbol de decisiones. Como variable de eficacia se utilizó la supervivencia libre de progresión, obtenida de los en-sayos clínicos fase III PARAMOUNT, AVAIL y SAIL. El estudio se efectuó desde la perspectiva de la gerencia hospitalaria consi-derando únicamente los costes directos de adquisición de los fármacos. Se realizó un análisis de sensibilidad determinístico para comprobar la robustez de los resultados. Resultados: La SLP obtenida en los ensayos clínicos de los tra-tamientos cis/pem, cis/gem/bev y carb/pac/bev fue de: 6,9, 6,7 y 6,2 meses, respectivamente. En base a nuestro modelo, el coste medio del tratamiento por paciente para estos esque-mas fue de 19.942 €, 15.594 € y 36.095 €, respectivamente. La razón coste-eficacia incremenal por mes de SLP adicional entre cis/pem y cis/gem/bev fue de 19.303 €. Estimando una reducción del 30% de los costes de adquisición de pemetrexed (Alimta®Eli Lilly Nederland B.V) ante su próxima incorporación al mercado de medicamentos genéricos, el tratamiento cis/pem se convertiría en la alternativa dominante en el tratamiento de primera línea de los pacientes con NSCLC, al ofrecer los mejo-res resultados en salud a un menor coste.

Reduction in alert fatigue in an assisted electronic prescribing system, through the Lean Six Sigma methodology

Abstract Objective: To reduce the alert fatigue in our Assisted Electronic Prescribing System (AEPS), through the Lean Six Sigma (LSS) methodology. Method: An observational (transversal) and retrospective study, in a general hospital with 850 beds and AEPS. The LSS me-thodology was followed in order to evaluate the alert fatigue situation in the AEPS system, to implement improvements, and to assess outcomes. The alerts generated during two trimesters studied (before and after the intervention) were analyzed. In order to measure the qualitative indicators, the most frequent alert types were analyzed, as well as the molecules res-ponsible for over 50% of each type of alert. The action by the prescriber was analyzed in a sample of 496 prescriptions that generated such alerts. For each type of alert and molecule, the-re was a prioritization of the improvements to be implemented according to the alert generated and its quality. A second sur-vey evaluated the pharmacist action for the alerts most highly valued by physicians. Results: The problem, the objective, the work team and the project schedule were defined. A survey was designed in order to understand the opinion of the client about the alert system in the program. Based on the surveys collected (n = 136), the critical characteristics and the quanti/qualitative indicators were defined. Sixty (60) fields in the alert system were modified, correspon-ding to 32 molecules, and this led to a 28% reduction in the total number of alerts. Regarding quality indicators, false positive results were reduced by 25% (p < 0.05), 100% of those alerts ignored with justification were sustained, and there were no significant differences in user adherence to the system. The project improvements and outcomes were reviewed by the work team. Conclusions: LSS methodology has demonstrated being a valid tool for the quantitative and qualitative improvement of the alert system in an Assisted Electronic Prescription Program, thus reducing alert fatigue.

Resumen Objetivo: Reducir la fatiga por alertas en nuestro sistema de prescripción electrónica asistida (PEA), mediante la metodolo-gía Lean Six Sigma (LSS). Método: Estudio observacional (transversal) y retrospectivo en un hospital general con 850 camas de hospitalización con PEA. Se siguió la metodología LSS para evaluar la situación de fatiga por alertas del sistema de PEA, implementar mejoras y evaluar resultados. Se analizaron las alertas generadas durante dos tri-mestres de estudio (pre y post-intervención). Para medir los indicadores cualitativos se recurrió al análisis de los tipos de alerta más frecuentes y de los principios activos responsables de más del 50% de cada tipo de alerta. Se ana-lizó la actuación del prescriptor en una muestra de 496 pres-cripciones que generaron estas alertas. Para cada tipo de alerta y principio activo se priorizaron las mejoras a implementar de acuerdo con la alerta generada y la calidad de la misma. La actuación farmacéutica ante las alertas más valoradas por los médicos se evaluó mediante una segunda encuesta. Resultados: Se definió el problema, el objetivo, el grupo de trabajo y el cronograma del proyecto. Se diseñó una encuesta para conocer la opinión del cliente sobre el sistema de alertas del programa. A partir de las encuestas recogidas (n = 136) se definieron las características críticas y los indicadores cuanti/ cualitativos. Se modificaron 60 campos del sistema de alertas, correspon-dientes a 32 principios activos, reduciéndose la cantidad total de alertas en un 28%. En cuanto a los indicadores de calidad, se redujeron los falsos positivos en un 25 % (p < 0,05), se man-tuvo el 100 % de alertas ignoradas de forma justificada, y no hubo diferencias significativas en la adherencia de los usuarios al sistema. Las mejoras y los resultados del proyecto fueron revisados por el grupo de trabajo. Conclusiones: La metodología LSS ha demostrado ser una he-rramienta válida para la mejora cuantitativa y cualitativa del sistema de alertas de un programa de prescripción electrónica asistida, reduciendo así el fenómeno de la fatiga por alertas.

Pharmacotherapy follow-up of patients under treatment with biologic agents for chronic inflammatory systemic conditions: an agreement among hospital pharmacists for the tandardized collection of a minimum set of data

Abstract Background and objective: The objective of this study was to reach a consensus on the minimum set of data that would allow to optimize the pharmacotherapy follow-up of patients on biologic agents for chronic systemic inflammatory conditions, through structured and standardized collection with an electronic tool in the hospital pharmacy. Materials and method: A scientific committee was formed (n = 5 hospital pharmacists). The Delphi Technique was used, 2 rounds of consultation by e-mail for hospital pharmacists. A structured questionnaire was used, based on a bibliographic review and recommendations by the scientific committee; 37 statements were assessed with the Likert 5-point scale (1= “Strongly Disagree”; 5= “Strongly Agree”). Consensus was reached when 75% or more of panel members assigned a score of 1-2 (rejection consensus) or 4-5 (agreement consensus) to the matter reviewed. Descriptive statistical analyses were conducted. Results: The study included 21 hospital pharmacists (70 were invited, there was 70% response). Consensus was reached for 100% of statements. The minimum set of data was agreed upon, as well as the recommendations that the pharmacist had to collect and make during visits: to document the health status, health-related quality of life, changes in treatment compliance and in patient autonomy, as well as the conditions to make feasible the systematic collection of the minimum data set. Conclusions: There is consensus among hospital pharmacists about a minimum data set to be collected, through an electronic tool, which will order, standardize and structure the pharmacotherapy follow-up of patients with chronic inflammatory conditions on treatment with biologic agents in the Spanish public health system.

Resumen Fundamento y objetivo: El objetivo de este estudio fue consensuar un conjunto mínimo de datos cuya recopilación sistemática y estandarizada, mediante una herramienta electrónica en la farmacia hospitalaria, permitiera optimizar el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes tratados con agentes biológicos por enfermedades sistémicas inflamatorias crónicas. Material y método: Se constituyó un comité científico (n = 5 farmacéuticos hospitalarios). Se empleó la técnica Delphi, 2 rondas de consulta, por correo electrónico entre farmacéuticos hospitalarios. Se utilizó un cuestionario estructurado basado en una revisión bibliográfica y en recomendaciones del comité científico, valorándose 37 afirmaciones en una escala Likert de 5 puntos (1 = “En total desacuerdo”; 5 = “Totalmente de acuerdo”). Se alcanzó consenso cuando el 75% o más de los panelistas puntuaron 1-2 (consenso-rechazo) o 4-5 (consenso-acuerdo) la cuestión planteada. Se realizaron análisis estadísticos descriptivos. Resultados: Participaron 21 farmacéuticos hospitalarios (70 invitados, 70% respuesta). Se logró consenso en el 100% de las afirmaciones. Se acordó el conjunto mínimo de datos y de recomendaciones que el farmacéutico debe recoger y hacer en las visitas; documentar el estado de salud, la calidad de vida relacionada con la salud, los cambios en la adherencia al tratamiento y en la autonomía de los pacientes, así como las condiciones para hacer factible la recopilación sistemática del conjunto mínimo de datos. Conclusiones: Existe consenso entre los farmacéuticos hospitalarios en un conjunto mínimo de datos cuya recopilación, mediante una herramienta electrónica, ordenará, estandarizará y sistematizará el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas en tratamiento con agentes biológicos en el entorno sanitario público español.

The influence of changes in hospital drug formulary on the prescription of proton pump inhibitors

Abstract Objective: To analyze the impact of introducing omeprazole in the drug formulary of the Hospital de Barbanza on prescriptions made in hospital and out-of-hospital (Outpatient Units and Primary Care) for all Proton Pump Inhibitors (PPIs). Material and methods: A 36-month retrospective descriptive study in a level I hospital. The basic units of work are Dose-Population-Day in the outpatient setting, and the Defined Daily Dose/stays-day for hospitalized patients; the proportion of DDDs for omeprazole vs. the rest of PPIs is used as measure of efficiency. For statistical analysis, we built a segmented regression model. Results In the outpatient units, there are statistically significant changes for pantoprazole and rabeprazole. The first drug, which was stable before the intervention, suffered an immediate decrease; rabeprazole, which was increasing before the intervention, presented a subsequent downward trend. In Primary Care, a statistically significant change was confirmed for pantoprazole, with a long-term decreasing trend. In hospitalization, statistically significant changes were observed for pantoprazole and omeprazole; the first one with an immediate decrease and a long-term tendency to decrease, while omeprazole experienced an immediate increase and long-term growth. The evolution of the omeprazole percentage vs. all PPIs showed increases in all three scenarios. Conclusions: A shift to a more efficient prescription of PPIs was observed in all healthcare settings following the introduction of omeprazole in the hospital drug formulary. The inclusion of efficient drugs, or the removal of those inefficient, can be a potentially useful tool in order to improve prescription profiles.

Resumen Objetivo: Analizar el impacto de introducir el omeprazol en el formulario del Hospital de Barbanza sobre las prescripciones intrahospitalarias y extrahospitalarias (consultas externas y atención primaria) de todos los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP). Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de 36 meses en un hospital de nivel I. Las unidades básicas de trabajo son las dosis-habitantes-día en el ámbito extrahospitalario y las dosis diarias definidas/estancias-día para hospitalización; como medida de eficiencia se utiliza el porcentaje de DDD de omeprazol sobre el resto de IBP. Para el análisis estadístico construimos un modelo de regresión segmentada. Resultados: En consultas externas sufren cambios estadísticamente significativos el pantoprazol y el rabeprazol; el primero, estacionado antes de la intervención, sufre una disminución inmediata; el rabeprazol, en crecimiento antes de la intervención, presenta una posterior tendencia decreciente. En atención primaria se constata un cambio estadísticamente significativo en el pantoprazol, con tendencia decreciente a largo plazo. En hospitalización se observan cambios estadísticamente significativos para el pantoprazol y el omeprazol; el primero con disminución inmediata y tendencia al decrecimiento a largo plazo; el segundo experimenta un aumento inmediato y crecimiento a largo plazo. La evolución del % de omeprazol respecto al total de IBP mostró aumentos en los tres escenarios. Conclusiones: Se observa un cambio hacia una prescripción de IBP más eficiente en todos los ámbitos asistenciales tras la introducción del omeprazol en la guía farmacoterapéutica del hospital. La inclusión de medicamentos eficientes, o la retirada de ineficientes, puede ser una herramienta potencialmente útil para mejorar los perfiles de prescripción.

Intelligent MONitoring System for antiviral pharmacotherapy in patients with chronic hepatitis C (SiMON-VC)

Abstract Two out of six strategic axes of pharmaceutical care in our hospital are quality and safety of care, and the incorporation of information technologies. Based on this, an information system was developed in the outpatient setting for pharmaceutical care of patients with chronic hepatitis C, SiMON-VC, which would improve the quality and safety of their pharmacotherapy. The objective of this paper is to describe requirements, structure and features of SiMON-VC. Requirements demanded were that the information system would enter automatically all critical data from electronic clinical records at each of the visits to the Outpatient Pharmacy Unit, allowing the generation of events and alerts, documenting the pharmaceutical care provided, and allowing the use of data for research purposes. In order to meet these requirements, 5 sections were structured for each patient in SiMON-VC: Main Record, Events, Notes, Monitoring Graphs and Tables, and Follow-up. Each section presents a number of tabs with those coded data needed to monitor patients in the outpatient unit. The system automatically generates alerts for assisted prescription validation, efficacy and safety of using antivirals for the treatment of this disease. It features a completely versatile Indicator Control Panel, where temporary monitoring standards and alerts can be set. It allows the generation of reports, and their export to the electronic clinical record. It also allows data to be exported to the usual operating systems, through Big Data and Business Intelligence. Summing up, we can state that SiMON-VC improves the quality of pharmaceutical care provided in the outpatient pharmacy unit to patients with chronic hepatitis C, increasing the safety of antiviral therapy.

Resumen Dos ejes estratégicos de la atención farmacéutica en nuestro hospital son la calidad y seguridad asistencial y la incorporación de tecnologías de la información. En base a ellos, en el ámbito de pacientes externos, se desarrolló un sistema de información para la atención farmacéutica de pacientes con hepatitis C crónica, SiMON-VC, que mejorase la calidad y seguridad de su farmacoterapia. El objetivo de este trabajo es describir requisitos, estructura y prestaciones de SiMON-VC. Los requisitos exigidos fueron que el sistema de información incorpore automáticamente datos críticos desde la historia clínica electrónica en cada una de las visitas a consulta externa de Farmacia, que permita la generación de eventos y alertas, que documente la atención farmacéutica proporcionada y que posibilite la explotación de los datos con fines de investigación. Para cumplir estos requisitos SiMON-VC se estructuraron 5 apartados para cada paciente: Registro Principal, Eventos, Notas, Gráfica y Tablas de Seguimiento y Seguimientos. Cada apartado dispone de una serie de pestañas con datos codificados necesarios para el seguimiento del paciente en consulta externa. El sistema genera automáticamente alertas de efectividad y seguridad de la utilización de antivirales para el tratamiento de esta patología y como sistema de ayuda a la validación farmacéutica de la prescripción médica. Incorpora un Cuadro de Mando de Indicadores totalmente versátil, para el que se pueden definir estándares y alertas de seguimiento temporales. Permite la generación de informes y su exportación hacia la historia clínica electrónica. Posibilita la exportación de los datos a los sistemas de explotación habituales, con fines de investigación a través de Big-Data y Business Intelligence. Como conclusión se puede indicar que SiMON-VC mejora la calidad de la atención farmacéutica proporcionada en consulta externa de Farmacia a pacientes con hepatitis C crónica, incrementando la seguridad del tratamiento antiviral.

Information systems in clinical pharmacy applied to parenteral nutrition management and traceability: a systematic review

Abstract Objective: To review the scientific literature on clinical pharmacy information systems applied to parenteral nutrition (PN) management and traceability. Method: A systematic review of the documents retrieved from the MEDLINE (PubMed), Web of Science, Scopus, Cochrane Library, International Pharmaceutical Abstracts (IPA) and Google Scholar databases up to May, 2016. The terms used, as descriptors and free text, were: “Parenteral Nutrition” and “Drug Information Services”. The quality of the articles was assessed using the STROBE Questionnaire. The search was completed through consultation with experts and the bibliographic review of the articles selected. Results: From the 153 references retrieved in our search, after applying inclusion and exclusion criteria, only 6 articles were selected for review. In three of them, flowcharts or some kind of graphical notation were designed in order to develop standard management systems, while three were based on computer programs. In two of the articles selected, a comprehensive management system had been designed for PN control and traceability. Conclusions: PN must be integrated within a standardized system, to ensure its quality and reduce the risks associated with this therapy. The development of technologies applied to PN would enable to set up management systems that are more complete and easier to apply in a real setting. Therefore, we think it will be necessary to generate new specific articles and developments associated with PN management and traceability, in order to allow their constant monitoring and assessment.

Resumen Objetivo: Revisar la literatura científica sobre los sistemas de información en farmacia clínica aplicados a la gestión y trazabilidad de la nutrición parenteral (NP). Método: Revisión sistemática de los documentos recuperados en las bases de datos MEDLINE (PubMed), Web of Science, Scopus, Cochrane Library, International Pharmaceutical Abstracts (IPA) y Google Académico hasta mayo de 2016. Los términos utilizados, como descriptores y texto libre, fueron: “Parenteral Nutrition” y “Drug Information Services”. La calidad de los artículos se evaluó mediante el cuestionario STROBE. Se completó la búsqueda con la consulta a expertos y la revisión de la bibliografía de los artículos seleccionados. Resultado: De las 153 referencias recuperadas, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron para la revisión seis artículos. Tres trabajos diseñaban diagramas de flujo, o algún tipo de notación gráfica, para desarrollar sistemas normalizados de gestión, y tres se basaban en programas informáticos. Dos de los trabajos seleccionados diseñaban un sistema de gestión integral de control y trazabilidad para la NP. Conclusiones: La NP debe integrarse en un sistema estandarizado con el fin de asegurar la calidad y la minimización de los riesgos asociados a esta terapia. Disponer de tecnologías aplicadas a la NP permitiría configurar sistemas de gestión más completos y fáciles de aplicar en un contexto real. Por ende, se cree necesario la generación de nuevos trabajos y desarrollos específicos en relación a la gestión y trazabilidad de la NP que permitan su control y evaluación constante.

Practical aspects of the use of intrathecal chemotherapy

Abstract Introduction: Intrathecal chemotherapy is frequently used in clinical practice for treatment and prevention of neoplastic meningitis. Despite its widespread use, there is little information about practical aspects such as the volume of drug to be administered or its preparation and administration. Objective: To conduct a literature review about practical aspects of the use of intrathecal chemotherapy. Materials: Search in PubMed/ Medline using the terms “chemotherapy AND intrathecal”, analysis of secondary and tertiary information sources. Results: The most widely used drugs in intrathecal therapy are methotrexate and cytarabine, at variable doses. One of the aspects with higher variability among different studies is their potential combination with a glucocorticoid, the specific corticoid selected and its dose. The efficacy and toxicity of the different combinations have not been compared. Regarding preparation, it is worth highlighting the recommendation to adjust pH and osmolarity to the physiological range, with the aim of improving tolerability. The volume of administration can influence distribution, and recommendated range is between 5 and 12 mL. Overall, it is recommended to extract a similar volume of cerebrospinal fluid before administration. The position of the patient during and after administration can have an impact on distribution and toxicity; lateral decubitus or sitting position is recommended in the first case, and prone and/ or supine position in the second one. Most publications don’t explain how the treatment has been prepared or administered, and the lack of standardization could affect results. Conclusions: There is a great variability in practice when using intrathecal chemotherapy, despite being an effective therapy, accepted by all international groups. This uncertainty is not li mited to the drugs and doses administered, but it also includes the manner of preparation and the administration technique. The heterogeneity in clinical practice can influence the efficacy and toxicity of this therapy.

Resumen Introducción: La quimioterapia intratecal es utilizada frecuentemente, en la práctica clínica, para el tratamiento y prevención de la meningitis neoplásica. A pesar de su uso extendido, existe poca información acerca de aspectos prácticos tales como el volumen de fármaco a administrar o la forma de preparación y administración. Objetivo: Realizar una revisión de la literatura acerca de aspectos prácticos de la utilización de la quimioterapia intratecal. Material: Búsqueda en PubMed/Medline utilizando los términos “chemotherapy AND intrathecal”, análisis de fuentes de información secundarias y terciarias. Resultados: Los fármacos más utilizados en terapia intratecal son metotrexato y citarabina, con dosis variables. La asociación o no con un glucocorticoide, el corticoide concreto seleccionado y su dosis es uno de los aspectos con mayor variabilidad entre distintos estudios. No se han comparado la eficacia y toxicidad de las distintas combinaciones. En la preparación destaca la recomendación de ajustar pH y osmolaridad al rango fisiológico, con el objetivo de mejorar la tolerancia. El volumen de administración puede influir en la distribución, oscilando las recomendaciones entre 5-12 mL. En general, se aconseja extraer previamente un volumen de líquido cefalorraquídeo similar. La posición del paciente durante y tras la administración puede influir en la distribución y la toxicidad; se recomienda el decúbito lateral o la sedestación, en el primer caso, y el decúbito prono y/o supino, en el segundo. La mayoría de las publicaciones no indican cómo se ha preparado o administrado el tratamiento, y la falta de estandarización podría afectar a los resultados. Conclusiones: Existe gran variabilidad en la práctica a la hora de utilizar la quimioterapia intratecal, a pesar de ser una terapia efectiva asumida por todos los grupos internacionales. La incertidumbre no se limita a los fármacos y dosis administradas, sino que se extiende a la forma de preparación de las mezclas y la técnica de administración. La heterogeneidad en la práctica clínica puede influir en la efectividad y toxicidad de esta terapia.

Beers versus STOPP criteria and the possible implications of the Beers criteria’s Spanish adaptation

Intralesional cidofovir in human papilomavirus infection in interdigital spaces