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Gestión de Enfermedades (Disease Management): Una aproximación integral a la provisión de cuidados sanitarios

La Gestión de Enfermedades (GE) constituye una de las áreas que mayor crecimiento e inversión ha experimentado dentro de la medicina gestionada en los Estados Unidos en los últimos 8 años. El propósito de este artículo es describir los principios y metodología utilizados por la GE, analizar los resultados obtenidos hasta ahora y plantear las limitaciones y oportunidades que este modelo organizativo de la atención sanitaria puede tener en un sistema sanitario público como el español.

Disease Management (DM) represents one of the faster growing areas in terms of investment and coverage in the US managed care market. The aim of this article is to provide a description about the principles and methodology of DM, a review of the current results and an approach to the boundaries and opportunities of such a health care delivery and organization system in a public health system like the Spanish one.

Incontinencia urinaria: una visión desde Atención Primaria

La Incontinencia Urinaria (IU) había sido definida como un síntoma, pero actualmente constituye un problema importante de salud, puesto que afecta a la calidad de vida de las personas y su impacto socioeconómico es elevado. Su prevalencia es difícil de precisar porque las personas que la padecen no consultan específicamente por este problema, bien por desconocimiento (no creen que tenga solución), o porque aprenden a vivir con la IU. La IU no es un problema sin tratamiento. Depende de las causas, porque hay formas transitorias de incontinencia que se resuelven una vez tratada la causa que las ha originado. Existen también formas establecidas de incontinencia que precisan estudio y tienen tratamiento. Alguno de estos tratamientos pueden ser prescritos y seguidos por el médico de Atención Primaria. En otras ocasiones el paciente deberá ser derivado para estudio, una vez valoradas sus características individuales, como estado clínico, situación funcional, impacto y posibilidades reales de mejorar este problema.

Urinary incontinence had been defined like a sympton, but actually it is an important health problem because it has influence in quality of life of people, and its economic impact is high. The prevalence of urinary incontinence is difficult to determine because people that suffer from this problem do not consult for it, specially due to un-knowledgement or because they learn to live with urinary incontinence. Urinary incontinence is not a problem that has no treatment. It depends on causes, because there are transitory causes of incontinence that disappear when the first problem is treated and healed. There are also established types of incontinence that need to be studied and have specific treatment. Some of these treatments can be prescribed and supervised by the primary care physician. Sometimes the patient must be sent to the specialist to study his problem, once his characteristic, like clinic situation, funcionality and possibilities of improvement, have been revised.

Eficacia de la atorvastatina en el tratamiento de las dislipemias refractarias

Fundamentos: la aplicación de los estudios clínicos en la práctica diaria puede evidenciar diferencias con los resultados preliminares realizados bajo condiciones estándar. Objetivos: evaluar la eficacia de la atorvastatina en pacientes con dislipemia refractarios a otros tratamientos hipolipemiantes. Evaluar alteraciones analíticas secundarias. Diseño, material y métodos: estudio clínico prospectivo tipo antes-después, realizado en un Área Básica de Salud urbana, sobre una muestra consecutiva de 43 pacientes con hipercolesterolemia en quienes había constatación del fracaso previo de otros hipolipemiantes. Sustituimos el tratamiento previo e inmediatamente prescribimos atorvastatina (10 mg/día) durante doce meses, evaluándose colesterol total, LDL y triglicéridos antes y después del tratamiento. Determinamos función hepática, renal, enzimas musculares, coagulación y fibrinógeno. Realizamos análisis estadístico mediante t de Student para datos pareados, considerando diferencias significativas si p<0,05. Resultados: los resultados principales observados muestran reducción en niveles de colesterol total de 83,4 mg/dl (IC 95%:±13,3), en LDL-colesterol de 65,8 mg/dl (IC 95%:±11,2) (diferencias significativas en ambos); en triglicéridos y fibrinógeno no existen diferencias significativas. En ningún caso observamos diferencias significativas en parámetros hepáticos, renales y musculares. Conclusiones: la atorvastatina, a dosis bajas, es altamente eficaz para reducir parámetros lipídicos en pacientes refractarios a otros hipolipemiantes. Este estudio muestra una disminución suplementaria del 31,6% del LDL-colesterol respecto a las cifras previas tras otros tratamientos. Aunque faltan estudios sobre reducción de mortalidad en pacientes con dislipemia, la atorvastatina podría convertirse en un fármaco de primera línea en el manejo terapéutico de la subpoblación de pacientes con hiperlipidemia refractarios a otros tratamientos, especialmente otras estatinas. Destacamos que, a esta dosis, no evidenciamos ningún efecto secundario clínico ni analítico.

Background: the application of the clinical studies in the daily practice could evidence differences with the preliminary results carried out under standard conditions. Objectives: evaluating the efficacy of the atorvastatin in patients with refractory dislipemia to other hypolipemiants treatments. Evaluating analytic secondary alterations. Design, material and methods: clinical prospective study type before-later, carried out in a Basic Area of urban Health, on one serial sample of 43 patients with hypercholesterolaemia in whom there was verification of the previous failure of other hypolipemiant drug. We substituted the previous treatment and we immediately prescribed atorvastatin (10 mg/ day) for twelve months, evaluating total cholesterol, LDL and trigliycerides before and after the treatment. We determined hepatic function, renal, muscular enzymes, clotting and fibrinogen. We carried out statistical analysis by means of t of Student for data rhyming couplets, considering significant differences if p< 0.05. Results: the main observed results show reduction in levels of total cholesterol of 83.4 mg/dl (IC 95%: ±13.3), in LDL-cholesterol of 65.8 mg/ dl (IC 95%: ±11.2) (significant differences in both); in triglycerides and fibrinogen doesn't exist significant differences. We did not observe significant differences in hepatic, renal and muscular parameters in any case. Conclusions: the atorvastatin, to low dose, is highly effective in order to reduce lipidicals parameters in refractory patients to other hypolipemiants. This study shows a supplementary decrease of the 31.6% of the LDL-cholesterol concerning the previous figures after other treatments. Although studies on reduction of mortality in dislipidemics lack, the atorvastatin could be converted in a first line drug in the therapeutic handling of the subpoblation of patients with refractory hyperlipidemia, especially other inhibitors of HMG-CoA. We highlighted that, to this dose, we didn't evidence no secondary clinical neither analytic effect.

Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos: Comparación con ancianos ambulatorios (2.ª parte)

Fundamento: los ancianos ingresados en residencias (AR) utilizan más fármacos inadecuados y generan un gasto en dichos medicamentos superior a los ancianos ambulatorios (AA). El objetivo de este estudio es comparar la prescripción de fármacos inadecuados y/o de baja utilidad terapéutica así como el gasto injustificado entre residencias de ancianos sin intervención, residencias de ancianos con intervención y AA. Métodos: estudio prospectivo observacional de tres grupos de pacientes de 65 o más años cuya característica diferenciadora es el tipo de alojamiento: domicilio (AA), residencias privadas después de una intervención y residencia privada sin intervención. La estimación de las proporciones y del gasto por persona y mes en ambos grupos se realiza mediante el cálculo del intervalo de confianza al 95% (IC). Se calculan las razones relativas. Resultados: el porcentaje de pacientes que tienen prescrito al menos un fármaco injustificado en el AR sin intervención es de 97% (IC, 92-103%), frente a 51% (IC, 37-65%) en AR con intervención y 61% (IC, 49-72%) en AA. De igual forma, la razón relativa de envases prescritos injustificadamente es mayor en el AR sin intervención, tanto respecto a AR con intervención (3,0; 2,4Background: nursing-home residents use more injustified drugs and create an injustified drug cost bigger than among community-living elderly. The objective of this study is to compare the prescription of inadecuated and low therapeutic utility drugs, as the injustified drug cost, among two groups of nursing-home residents (with and without an intervention). Methods: observational study of three patient groups aged 65 years or older who are living either in nursing homes (with and without intervention), or in their own home. Percentages and cost by person and month is estimated by 95% confidence interval (IC) in both groups. Odd ratio are calculated. Results: more elderly living in nursing homes without intervention (IC, 92-103%) than elders living in nursing homes post-intervention (IC, 37-65%) or dwelling independently in the community (IC, 49-72%) receive some injustified drug. In the same way, the odd ratio of prescribed injustified items is bigger for elderly living in nursing homes without intervention versus nursing homes post-intervention (3.0; 2.4

Sesiones basadas en escenarios clínicos: Una aplicación del aprendizaje basado en la resolución de problemas

Las estrategias de formación continuada que se han mostrado más eficaces son aquéllas que tienen una mayor vinculación con la práctica diaria. En el presente trabajo se propone un modelo para realizar sesiones de casos clínicos con una metodología de aprendizaje basado en la resolución problemas. En este tipo de aprendizaje es uno mismo quien decide qué es lo que necesita saber. Uno de los mayores beneficios de esta metodología es que se adquiere capacidad para aprender a lo largo de toda la vida. El aprendizaje basado en problemas puede realizarse individualmente (identificando dudas, elaborando una cuestión susceptible de ser respondida, buscando respuestas, valorando la información encontrada y reflexionando sobre su repercusión en la práctica diaria), pero también puede hacerse en grupo. Los grupos deberían estar formados por unas tres a 10 personas cooperando. Es fundamental que haya siempre un monitor responsabilizado de moderar la reunión. No tiene que ejercer un papel de liderazgo, ni ser quien presente el caso necesariamente. Las reuniones constan de dos partes: en la primera se expone el caso y se identifican lagunas de conocimientos, habilidades o actitudes. En la segunda se resuelven las dudas y cuestiones planteadas en la primera y se propone una solución al caso, reflexionando sobre cuál es la aplicación práctica de la información recopilada.

The continuing education strategies that have shown a greater effectiveness are those very close related with every day work. In this paper it is proposed a pattern to make clinical educational meetings with a problem based learning methodoly. In this kind of learning is oneself who choose what should be known. One of the most important benefit of this methodology is that it is possible to reach abilities to learn for all life. Problem based learning may be performed individually (identifing knowledge gaps, making a question that can be answered, looking for answers, assessing information and reflecting about its repercussion in daily practice), but it may also be practised at groups. Groups should be formed from three to ten people working together. It is always very necessary the presence of a tutor who should moderate the meeting. It is not necesary that he plays a leadership role or that he displays the clinical problem. The meetings need of two parts: at the first part the clinical setting is showed and knowledge, hability and attitude gaps are identified. At the second one doubts and questions presented at the first part are solved and a solution is proposed reflecting about which is the practice consequence for the compiled information.

Síndrome de poliartritis por antitiroideos

El síndrome de poliartritis por antitiroideos es uno de los efectos adversos menos frecuentes de los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la enfermedad de Graves. Puede ocurrir con cualquier dosis o duración de la terapia, por lo que para un diagnóstico precoz que simplifique su manejo, es necesario un alto grado de sospecha clínica. El tratamiento fundamental es la retirada de estos fármacos sin necesidad de realizar numerosas pruebas complementarias y evitando derivaciones innecesarias. La yatrogenia medicamentosa es una circunstancia que el médico de Atención Primaria debe tener siempre presente estando en una situación privilegiada para su detección.

The antithyroid arthritis syndrome is one of the less common adverse effects of drug which are used to treat Graves´disease. It may occur at any dose or duration of therapy, therefore an increased degree of clinical awareness of the entity is essential for the early recognition in order to treat it easierly. The main treatment is the discontinuation of the medication without the need of either further investigations or refering to the specialist. General Practitioners must have the necessary knowledge to identify yatrogenia due to drugs.

Enfermedad celíaca: diagnóstico a partir de una paciente con clínica de dolor lumbar

La Atención Primaria (AP) tiene un importante papel en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca (EC) oligosintomática que normalmente se manifiesta con síntomas frecuentes en la práctica habitual. Presentamos el caso de una mujer de 41 años diagnosticada hace 15 años de colon irritable. Consulta por dolor lumbar que a pesar del tratamiento prescrito empeora progresivamente. La analítica refleja una osteomalacia importante. El estudio realizado y los antecedentes orientan hacia un problema de malabsorción intestinal, llegando al diagnóstico de EC tras la biopsia duodenal compatible y la mejora clínica e histológica tras la supresión del gluten de la dieta.

Primary Health Care plays an important role in the diagnosis of oligosymptomatic Celiac Disease (CD) witch normaly exhibits symptoms that are frecuent in our daily practice. We present the case of a 41 year-old woman who was diagnosed 15 years ago an irritable bowel syndrome. She presents low back pain that gradually got worse in spite of the treatment prescribed. The blood test shows a severe osteomalacia. The reserch done along with her background point to a malabsorptive problem, leading to a CD diagnosis after the compatible duodenal biopsy and the clinical and histological improvement after gluten suppresion in the diet.

Síndrome postcolecistectomía y anomalías de la unión biliopancreática : a propósito de un caso

Presentamos el caso de una mujer de 61 años que consultaba por dolor abdominal recurrente, sugestivo de patología del árbol biliar a pesar haber sido intervenida de colecistectomía hacía 37 años. Tras un seguimiento clínico exhaustivo y la realización de algunas pruebas complementarias, una colangiopancreatografía retrógrada reveló una anomalía de la unión biliopancreática. El diagnóstico de estas infrecuentes malformaciones, permite en ocasiones su corrección quirúrgica y el diagnóstico precoz de las importantes enfermedades biliopancreáticas a las que se asocian frecuentemente (cáncer de vesícula, pancreatitis).

We report a case of a 61 years old woman who complained of recurrent chronic abdominal pain, despite of cholecystectomy 37 years ago. After several complementary examinations, an endoscopic retrograde cholanpancreatography revealed an anomalous pancreatobiliar union. When these rare maljunctions are diagnosed, they can be treated with surgery in some cases and it also allows the diagnosis of some diseases associated with them frequently (gallblader cancer, pancreatitis).

Hepatitis colestásica probablemente inducida por ticlopidina en mujer con hipotiroidismo

Tiroiditis postparto: a propósito de dos casos