Medifam

Mature information systems for an adult Primary Health Care: The GESHIP project

Subclinical thyroid disfunction

El desarrollo de técnicas más sensibles y económicas para la determinación de la tirotropina hipofisaria (TSH) y de las hormonas tiroideas (T3, fT4) ha permitido su utilización en el ámbito de la Atención Primaria, incrementándose de forma notable a este nivel el diagnóstico de disfunción tiroidea subclínica (cifras alteradas de TSH con niveles normales de fT4). Ante una alteración aislada de la TSH, es prioritario hacer una valoración objetiva sobre su etiología, ya que puede ser reversible (dosis inapropiada de levotiroxina, fármacos,) o puede progresar invariablemente hacia una enfermedad tiroidea clínica. En cualquiera de los casos, la observación periódica del paciente con controles analíticos y el tratamiento, en su caso, podría evitar su repercusión sobre el aparato cardiovascular, función cognitiva, metabolismo óseo, etc. El manejo de estos pacientes ha de ser siempre individualizado, valorando la relación riesgo-beneficio y derivando para estudio al especialista de endocrinología siempre que se sospeche una causa de origen tiroideo.

Recent biochemical advances have led to the development of highly sensitive and less expensive assays of serum thyrotrophin (TSH) and both triyodothyronine (T3) and free thyroxin (fT4) for the biochemical assessment of thyroid function. Since TSH is the most sensitive marker of thyroid function, its determination with these new tools makes it possible to detect both subclinical hypo- and hyperthyroidism. Hence, small variations of circulating TSH levels could accurately reflect minor degrees of thyroid disfunction, but clinicians ought to exclude other factors such as acute illnes, drugs or inappropiate thyroid hormone therapy. Bearing this in mind, the clinician should make a individual assesment of every case of thyroid disfunction, and decide hormone therapy accordingly, taking into account the potential risks of iskemic heart disease, osteoporosis, etc., Thus implementing an adecuated long term follows up plan. The management of these patients ouhgt to be allways personalised, considering the risk-benefit ratio, and the general physician should always refer to the specialist endocrinologist any case where thyroid dysfunction could lead to other systemic alterations.

Function of the Primary Health Care directors of the INSALUD of Madrid: Needs of training

Objetivos: son escasos los estudios en los que se analizan las funciones de los equipos directivos de Atención Primaria y sus necesidades de formación, siendo los objetivos de este trabajo: a) analizar la dedicación a las distintas funciones de la gestión; b) conocer los atributos sociales requeridos para el desempeño de su rol; c) determinar las necesidades de formación en gestión y los métodos preferidos. Material y métodos: estudio descriptivo transversal, mediante cuestionario enviado por correo en noviembre de 1999. La población diana son 77 personas, que constituyen los equipos directivos de las gerencias de Atención Primaria de Madrid. Las variables estudiadas fueron: a) tiempo que dedica a cada una de las funciones de su puesto de trabajo y el que le gustaría dedicar; b) importancia para el desempeño de su rol de distintos atributos sociales; c) grado de formación sobre sus funciones; d) métodos de formación preferidos. Resultados: contestaron un 84,4%. La distribución del tiempo que dedican a las distintas funciones es: coordinación (26,3%), dirección (22%), organización (21,4%), planificación (15,8%) y evaluación (13,7%), y el orden deseado: planificación (23%), dirección (21,2%), coordinación (20,6%), organización (19,7%) y evaluación (16,4%). Se evidencia una aceptable concordancia (Coeficiente de Kendall W= 0,408) en el orden de importancia que conceden a los atributos personales. Sólo un 32,3% tienen una titulación para la gestión. Las necesidades de formación resultan poco homogéneas (W = 0,19). Si existe aceptable concordancia en los métodos de aprendizaje de preferencia (W = 0,408). Conclusiones: se confirma una ligera discordancia entre la realidad de la gestión y el ideal que de ella tienen los gestores. Las necesidades de formación resultan heterogéneas. La formación en la práctica diaria es el método preferido por los encuestados.

Objective: the projects in those which are analyzed the functions of the Manager Teams of Primary Health Care are scarce and their needs of training. The objectives of the work are: a) to analyze the dedication to the different functions of management; b) to know the social attributes required for the performance of their role; c) to determine the needs of traiIing in management and the preferred methods. Methodology: transverse descriptive study, through a questionnaire send by mail in November of 1999. The target population are 77 persons, that constitute the Manager Teams of Primary Health Care in Madrid. The studied variables were: a) time dedicated to each one of the functions of their work station and the time they would like to dedicate in those duties; b) the importance of the different social attributes for the performance of their roles; c) degree of training as far as their functions are concerned; d) favourite training methodologies. Results: 84,4% of the people answered the questions. The distribution of the time that devoted to the different duties is: coordination (26,3%), management (22%), organization (21,4%) planning (15,8%) and evaluation (13,7%), and the wished order: planning (23%), management (21,2%), coordination (20,6%), organization (19,7%) and evaluation (16,4%). It is possible to see and acceptable agreement (Coefficient of Kendall W = 0,408) on the given to personal atributes. Only 32,3% of them have got a degree on management. The needs for training resulted little homogeneous (W = 0,19). But there is an acceptable degree of agreement on the metodologies preferred (W =0,408). Conclusions: we can confirm a slight difeerence between the managers' ideals of management and its reality. The needs from training resulted to be heterogeneous. training on a daily-practice basis was preferred fpr their training process.

Is there any reason why to change medical education at Spanish University?: Primary Health Care contributions

La Medicina de Familia (MF) y la Atención Primaria (AP) son fundamentales en el contexto de las reformas que necesita la formación médica en la Universidad española. Después de revisar la situación de la formación médica pregraduada en España y los numerosos problemas que le aquejan, se repasan las grandes reformas educativas que la formación médica ha ido experimentado a lo largo del siglo XX, así como los diferentes modelos de currículo y las tendencias de las reformas que, en los últimos veinte años, han emprendido las Facultades de Medicina y los países de mayor prestigio, tanto en el ámbito académico universitario como en el de la ciencia médica y la organización sanitaria. Se describe la denominada "enseñanza en la comunidad (community-based teaching), así como sus peculiaridades y su grado de implantación en países como los EE.UU., Reino Unido o los Países Bajos. Se exponen algunas de las aportaciones que la AP y la MF hacen a la formación de los estudiantes de Medicina y algunos de los retos y limitaciones que les plantea su plena incorporación a la docencia en el pregrado. Por último, se analiza la situación de la MF en la Universidad española y se detallan alguna de las estrategias planteadas para conseguir la incorporación efectiva de la AP y la MF a nuestras Facultades de Medicina.

Family Medicine and Primary Health Care are fundamental elements within the context of the reforms that are needed in medical education at Spanish universities. After examining the undergraduate medical education and the various problems afflicting it, the great reforms that the studies of Medicine have undergone throughout the twentieth century are reviewed. Included are some examples of syllabuses and tendencies of the reforms that have been undertaken in the past 20 years be Medical Schools and countries of the highest prestige, not only at an academic level but in medical science and health organization as well. The so-called Community Based Teaching is described, along with its peculiarities and its degree of establishment in countries like the U.S.A., the U.K. or the Netherlands. Some of the contributions that Primary Health Care and Family Medicine have on the education of medical students and some of the challenges and limitations caused by their full incorporation into undergraduate teaching are shown. Finally, the situation of Family Medicine at Spanish universities in analyzed, and some of the strategies put foward in order to achieve and effective incorporation of Primary Health Care and Family Medicine into our Medical Schools are detailed.

Subacute thyroiditis: review in accordance with a clinical case

La tiroiditis subaguda se conoce también con el término de tiroiditis granulomatosa o tiroiditis de Quervain, y se define como una inflamación de la glándula tiroidea secundaria probablemente a una infección viral. Es una entidad relativamente frecuente (5%) y constituye la causa más común de tiroides doloroso. La sintomatología inicial es de astenia intensa, malestar general y con frecuencia dolor en la zona tiroidea relacionado con la distensión de la cápsula glandular¹. Los hallazgos más destacables de las pruebas complementarias en la fase aguda son secundarios a la destrucción del parénquima glandular: elevación importante de la VSG (velocidad de sedimentación globular), aumento de las hormonas tiroideas (T4 L y T3 L), descenso notable de la TSH (hormona estimulante del tiroides) y una disminución de la RAIU (captación del I radiactivo por el tiroides). Cuando la sintomatología es leve, la administración de AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) es suficiente para detener el proceso, sin embargo, en presencia de tirotoxicosis y síntomas intensos es necesario administrar corticoides orales y betabloqueantes². La evolución de la enfermedad puede ser de varios meses y generalmente no suele recidivar³. A continuación describimos el caso clínico de una mujer que acude a consulta por astenia, fiebre y dolor en la cara anterior del cuello de una semana de evolución, y posteriormente realizamos una revisión bibliográfica de la enfermedad.

Subacute thyroiditis is known also as subacute granulomatous thyroiditis or de Quervain´s thyroiditis, it´s an inflammation of the thyroid gland of presumed viral aetiology. It´s a disorder non frecuently (5%), but is the most common cause of a painful thyroid gland. The symptoms beginning with an intensive asthenia, malaise, and frecuently pain in the region of the thyroid gland secondary to distention of the gland capsule¹. The most important laboratory data in the acute phase is the relation with the degree of thyroid damage caused: ERS (erythrocyte sedimentation rate) elevated serum leves of the T4 L and T3 L, elevated serum TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) and low concentration to undetectable and depressed RAIU (radioactive iodine uptake). When the symptoms are not very intensive, are indicated drugs as NSAID (nonsteroidal anti-inflamatory drugs), but in transient hyperthyroidism or more severe disease may be indicated beta blockers and oral steroids². The disease progress in a few months, after retourning to normality and the relapse is rare³. Below we descibe the clinical case of a woman that attends to consultation by asthenia, fever and pain in the previous face of the neck on one week evolution; we accomplish a bibliographical review of the disease.

Kikuchis disease: A diagnostic possibility of cervical lymphadenopathy

La enfermedad de Kikuchi, o linfadenitis necrotizante histiocitaria, es una entidad que se manifiesta con adenopatías cervicales y cursa de forma benigna, y que aunque infrecuente fuera de Asia, también se puede presentar en nuestro medio, por lo que deberemos tenerla en cuenta ante un cuadro de adenopatía cervical. Puede asociarse fundamentalmente a infecciones virales, incluido el VIH, y trastornos autoinmunes. Presentamos el caso de un varón joven que fue diagnosticado en nuestro centro de salud de esta enfermedad.

Kikuchis disease (histiocytic necrotizing lymphadenitis) is an entity which is manifested by cervical lymphadenopathy and has a benign course. Although it is rare outside Asia, it can also be seen in the western world, therefore it must be discarded when faced with a patient presenting cervical adenopathy. Its associated mainly with viral infections, including HIV, and autoimmune disease. We present the case of a young man diagnosed of this disease in our Primary Health Care center.

Tuberculous spondylodiscitis as a cause of lumbarache in Primary Health Care

La etiología infecciosa de la lumbalgia aguda, aunque infrecuente, debe ser tenida en cuenta en la consulta de Atención Primaria ya que la demora en su diagnóstico puede producir cuadros graves. Presentamos un caso de una paciente con lumbalgia aguda resistente a tratamiento médico que en su evolución mostró alteraciones analíticas (anemia y aumento de reactantes de fase aguda) y radiológicas, sugerentes de espondilodiscitis. La evolución fue tórpida hasta que se inició tratamiento tuberculostático con buena respuesta a éste. Esto nos obliga, en nuestro medio, a tener en cuenta la etiología tuberculosa como causa frecuente de espondilodiscitis infecciosa.

The infectious etiology of acute lumbarache, though rare, must be kept in mind in the Primary Health Care attendance because a diagnostic delay may cause severe presentations. We present a case of a woman with acute lumbarache resistant to medical treatment that showed analytical anomalies (anemie and elevated acute phase reactants) in its evolution and radiological changes suggesting spondylodiscitis. The clinical course was torpid until tuberculostatic agents were administered, with a good response since then. This case remind us that in our environment we should consider tuberculosis as a frequent cause of infectious spondylodiscitis.

Secondary hyponatremia caused by diuretics

La hiponatremia secundaria al tratamiento diurético es la primera causa de hiponatremias en los adultos. La correcta utilización de los diuréticos por el Médico de Familia requerirá un conocimiento de la farmacología de cada grupo así como de la fisiopatología de la enfermedad de cada paciente. El caso clínico que presentamos a continuación trata de una mujer de 70 años, con insuficiencia cardiaca grado funcional III-IV de la NYHA, secundaria a miocardiopatía multivalvular. Con un marcapasos VVI Medtronic por enfermedad del seno sintomática. En tratamiento con furosemida, espironolactona, enalapril, digoxina y anticoagulantes orales. Presentó un cuadro de desorientación y desconexión del medio, objetivando en la analítica una hiponatremia severa.

The most important cause of hyponatremia in adults is diuretic´s therapy. Effective use of diuretics by the family doctor, requires knowledge of the pharmacology of each diuretic agent coupled with an understanding of pathophysiology of the patient´s disease. We report a case of 70-years old female who had heart failure class III-IV New York Heart Association (NYHA) secondary to multivalvular cardiomyopathy. She had implanted VVI Medtronic pacemaker for sick-sinus syndrome. Treatment with furosemide, spironolactone, enalapril, digoxine and oral anticoagulant. She presented a clinical pattern of disorientation and a swich-off episode with severe hyponatremia.