Revista de la Sociedad Española del Dolor

Anestesia regional y hematoma epidural: seguridad y trascendencia

Validación del cuestionario de afrontamiento al dolor crónico reducido (CAD-R)

Coping has been turned over the last decades in one of the most important topics to board the patient with chronic pain. Given the importance of considering and evaluating the different forms that the individual has to cope with pain, different instruments in the last decades have been developed to evaluate the above mentioned dimension. The coping pain questionnaire (in Spanish, CAD), initially composed by 31 items, gathers 6 factors: autoaffirmation, Look for information, religion, distraction, catharsis and mental autocontrol. In this study the length of the CAD diminishes, proposing a small version of the same (CAD-R). 364 subjects were evaluated by the psychology service of the Multidisciplinary Pain Treatment Unit of the Valencia University General Hospital. Of the original questionnaire of 31 items (CAD), there was eliminated a whole of 7 items remaining reduced to a whole of 24 items (CAD-R). Assessing the validity of this new version designed for chronic pain patients with a sample of Spanish population, its consistence and stability are analyzed again, and the relationships between coping and affect are defined to determine the most adaptative coping skills.

Uno de los tópicos de mayor relevancia en las últimas décadas en el estudio del paciente con dolor crónico ha sido el afrontamiento. Dada la importancia de medir y evaluar las diferentes maneras con las que el individuo afronta el dolor, en las últimas décadas se han desarrollado diferentes instrumentos para evaluar dicha dimensión. El cuestionario de afrontamiento al dolor (CAD), inicialmente compuesto por 31 ítems, incluye 6 factores: autoafirmación, búsqueda de información, religión, distracción, catarsis y autocontrol mental. En este estudio se reduce el CAD, proponiendo una versión más corta del mismo, el CAD-R. Se evaluaron 314 sujetos por el Servicio de Psicología de la Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Del cuestionario original de 31 ítems (CAD) se eliminaron 7 ítems reduciéndose a una versión con un total de 24 ítems (CAD-R). Se evalúa la validez de esta nueva versión, su consistencia interna y estabilidad temporal, así como las relaciones entre afrontamiento y afecto para determinar las estrategias más adaptativas.

Analgesia con citrato de fentanilo oral transmucosa (CFOT) en procedimientos dolorosos en la población pediátrica

Introduction: The aim of this study was to determine the analgesic-sedative effectiveness, the incidence of side effects and the plasma levels of oral fentanyl citrate for painful procedures performed in children weighting more than 15 kg. Oral transmucosal fentanyl critate was approved by the FDA in 1993 for children >10 kg. Method: The study was designed to include 25 children aged 3-10 years, divided in two groups according to the painful procedure. Burned patients that were given OTFC 10-15 mg.kg-1 30 minutes before the dressing of their wounds were included in group 1 (n = 5). Group 2 (n = 20) included patients with greenstick fractures that received OTFC 10-15 mg.kg-1 30 minutes prior to fracture repair. The study variables were: level of sedation using a 1-5 scale; analgesic effectiveness using a 0-5 simple scale of facial or verbal icons according to the age of the patient; incidence of desaturation, considered as a 5% decrease lasting more than 30 seconds; drug plasma levels measured at 15-minute intervals after intake over a period of 90 minutes; need for rescue analgesia (morphine chloride 0,1 mg.kg-1 if VAS > 3). Results: Consumption of OTFC was completed within the same period of time in both groups (14.3 ± 6.2/13.8 ± 4.1 min). Sedation became evident in both groups after 20 minutes (1-3: 2/8; 4-5: 3/12). The final VAS obtained in both groups was bellow 2. There was no desaturation event, no nauseas and no need for rescue analgesia. Peak plasma levels were reached in both groups after 45 minutes (1.04± 0.42 ng.ml-1/1.05 ± 0.39 ng.ml-1), but similar levels were found after 30-60 minutes, which suggests a large drug intake. Conclusions: OTFC as a sedative analgesic drug was effective in all the patients. No cases of nausea or vomiting were reported. All patients in group 2 were discharged three hours after the procedure. The variability in the time elapsed until reaching drug plasma peak levels makes it difficult to determine the optimal interval between the administration of OTFC and the beginning of the painful procedure. This can be explained in children because of their tendency to swallow the drug instead of sucking it, hence prevailing the slower effect due to gastrointestinal absorption over the quick effect obtained with oral transmucosal absortion.

Introducción: El objetivo de este estudio fue valorar la eficacia como sedante-analgésico, la incidencia de efectos indeseables y los niveles plasmáticos del citrato de fentanilo oral transmucosa (CFOT), en procedimientos dolorosos en niños mayores de 15 kg. El fentanilo oral transmucosa fue aprobado por la FDA en 1993 para el uso en niños > 10 kg. Método: El estudio fue diseñado para ser realizado en 25 niños, con edades comprendidas entre 3 y 10 años, divididos en 2 grupos según el procedimiento doloroso. El grupo I (n=5) en el que se incluyen pacientes quemados que recibieron CFOT 10-15 mg.kg-1 30 minutos antes de las curas. El grupo II (n=20) eran pacientes con fracturas en tallo verde, que recibieron CFOT 10-15 mg.kg-1 30 minutos antes de la reducción de la fractura. Las variables medidas fueron: el nivel de sedación, utilizando una escala de 1-5. La eficacia analgésica mediante una escala de iconos faciales o verbal simple de 0-5, según la edad del paciente. La incidencia de desaturación, considerada como un descenso del 5% mantenido durante más de 30 segundos. Niveles plasmáticos del fármaco cada 15 minutos, después del consumo, durante 90 minutos. Necesidad de analgesia de rescate (Cl. mórfico 0,1 mg.kg-1 si el VAS > 3). Resultados: El tiempo en el que se completó el consumo de CFOT fue similar en ambos grupos (14,3 ± 6,2/13,8 ± 4,1 min). La sedación comenzó a ser evidente en ambos grupos a los 20 min (1-3: 2/8; 4-5: 3/12). El VAS final obtenido en ambos grupos fue < 2. No hubo ningún episodio de desaturación, náuseas, ni se precisó analgesia de rescate. El pico máximo de concentraciones plasmáticas se produjo en ambos grupos a los 45 min (1,04 ± 0,42 ng.ml-1/1,05 ± 0,39 ng.ml-1), sin embargo se obtuvieron concentraciones similares a los 30-60 min. lo que indicaría una importante ingesta de fármaco. Conclusiones: La eficacia como sedante analgésico fue efectiva en todos los casos. No hubo ningún caso de náuseas ni vómitos. Todos los pacientes del grupo 2, fueron dados de alta pasadas 3 h del procedimiento. La variabilidad temporal para alcanzar la concentración pico, supone cierta dificultad desde un punto de vista práctico a la hora de delimitar el intervalo entre el consumo de CFOT y el comienzo del procedimiento doloroso en esta población. Este hecho, se puede explicar en los niños por su mayor tendencia a ingerir el preparado en lugar de chuparlo, prevaleciendo así el enlentecimiento en la aparición del efecto debido a la absorción gastrointestinal frente al rápido efecto que se obtiene a través de la vía transmucosa oral.

Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural

The use of anesthetic anal analgesic medicaments by epidural punction is actually a very littled used technic at pediatric patients, although reports in this subject show a high clinical efficacy. The aim of present report is synthesize, based on medical literature and personal experience, the accurate application of the technic at pediatric patients wich have suffered surgical interventions, and also the systematic exposition of complications able to appear in these patients.

La aplicación de fármacos anestésicos y analgésicos por punción epidural lumbar constituye en la actualidad una técnica escasamente usada en enfermos pediátricos, aunque las aportaciones en este campo ponen de manifiesto su elevada eficacia clínica. El objetivo del presente trabajo es sintetizar, en base a la literatura médica de referencia y la experiencia personal de los autores, la metodología correcta de aplicación de la técnica en enfermos pediátricos sometidos a intervención quirúrgica, así como exponer sistemáticamente el cuadro de complicaciones susceptibles de aparecer en este tipo de pacientes.

Fibromialgia: diagnóstico y tratamiento. El estado de la cuestión

Fibromyalgia is a chronic and complex pathology that provokes muscular pain which may become invalidant, associated to a badly night rest and fatigue that affects the biological, psychological and social environment of the patients. Its high prevalence makes fibromyalgia a first magnitude sanitary problem. The fact that its diagnostic criteria is only clinical, and that its aetiopathogenesis has not yet been clarified. This makes very difficult the study and therapeutical approach of the disease. The multidisciplinary approach for its treatment is very important, against the traditional biomedical approach, because of the high complexity of the patients. In this review, we try to bring together the current knowledgements in the literature, though it has to be highlighted that many studies and medical and paramedical references approach the topic with complete scientific rigour.

La fibromialgia es una patología crónica y compleja que provoca dolor muscular generalizado que puede llegar a ser invalidante, asociado a mal descanso nocturno y fatigabilidad, y que afecta a las esferas biológica, psicológica y social de los pacientes. Además su elevada prevalencia hace de ella un problema sanitario de primera magnitud. Dificultad añadida supone el que sus criterios diagnósticos únicamente sean clínicos y que su etiopatogenia todavía no haya sido aclarada, lo que dificulta aún más su estudio y por supuesto su abordaje terapéutico. En su tratamiento resulta fundamental el abordaje multidisciplinar en contraposición a un abordaje biomédico tradicional, dada la enorme complejidad que suelen presentar estos pacientes. En esta revisión intentamos aunar los conocimientos actuales en la literatura médica aunque hay que resaltar que diariamente multitud de estudios y referencias médicas y paramédicas abordan el tema con mayor o menor rigor científico.

Bases genéticas del dolor

Perception of pain is a complex process which implies multiple biochemical pathways together with unknown processes of cortical integration. The existence of individual differences in the response to painful stimuli suggests that genetic factors can be involved in its modulation. Two different experimental approaches have been developed to study the implication of genotype in the response to pain: linkage studies and the association studies. Up to now linkage studies have allowed the association of TRKA gene mutations with the syndrome of congenital insensitivity to pain with anhidrosis (CIPA) and CACNL1A4 gene mutations with the familial hemiplegic migraine (FHM). Few association studies have been performed until now, and have been focused on the study of patients with migraine. Here we review the studies carried out up to now in different laboratories and suggest new perspectives for the future.

La percepción de la sensación dolorosa es un proceso complejo en el que intervienen mútiples procesos bioquímicos bien conocidos junto con otros de integración cortical desconocidos hasta el momento. La existencia de diferencias individuales en la respuesta al estímulo doloroso es una observación bien conocida que sugiere qué factores genéticos pueden estar implicados en la modulación de la respuesta a estímulos dolorosos. Existen dos aproximaciones experimentales para estudiar la implicación del genotipo en la respuesta al estímulo doloroso, los estudios de ligamiento y los estudios de asociación. Hasta el momento los estudios de ligamiento han permitido asociar mutaciones en el gen TRKA con el síndrome de insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis (CIPA) y el gen CACNL1A4 y la migraña hemipléjica familiar (FHM). Los estudios de asociación son escasos y se han centrado principalmente en el estudio de pacientes con migraña. En este trabajo revisamos los estudios llevados a cabo hasta el momento en diferentes laboratorios y planteamos nuevas perspectivas de futuro.

Hematoma epidural secundario a anestesia espinal: Tratamiento conservador

Introduction: Epidural hematoma secondary to neuroaxial anesthesia is a rare complication, but highly relevant due to its clinical and medico-legal implications. According to some authors, its incidence can reach 1/190,000-1/200,000 for peridural punctures and 1/320,000 for spinal punctures. Early diagnosis and treatment within the first 6-12 hours is the main aspect related to its therapeutic management. However, in some cases such as the one reported here, surgery is not required and the patient can be managed with a conservative treatment. Clinical case: A 73-year-old patient, ASA IV, with a history of cirrhosis associated to portal hypertension, hypersplenism, COPD, obesity, hypertensive cardiopathy and tricuspid failure. He was scheduled for prostate alcoholization after ruling out surgery. Preoperative blood analyses showed a prothrombin activity of 80% and 90,000 platelets. Several failed attempts of spinal puncture were done, but general anesthesia was finally required with spontaneous ventilation through laryngeal mudpack, propofol, fentanyl and sevoflurane. Clinical manifestations appeared after 36 hours, with non-irradiated severe lumbar pain and plantar cutaneous areflexia. The presence of epidural hematoma at the L1-L4 level was confirmed through NMR. Given the absence of flaccid paraparesis, sphincter involvement or other sensitive-motor signs and after consultation with the Rachis Unit and the Neurology Service, a conservative treatment and an expecting attitude were agreed based on analgesia and strict neurological monitoring, both clinical and radiological. The evolution of the patient was favorable in the next days. Discussion: Certain clinical conditions can affect the appearance of hematoma after performing a central regional blockade: low molecular weight heparins, difficult punctures, previous vertebral surgery, hepatopathies, drugs, etc. Early surgical treatment based on decompression laminectomy is usually required and it is the treatment agreed in many cases, but in some patients such as this one, with no compressive symptoms, no progression of symptoms or a rapid improvement of symptoms, a conservative treatment based on analgesia and corticotherapy can be decided, always with a strict control in order to allow a quick intervention if there is a negative event in the evolution of the patient.

Introducción: El hematoma epidural secundario a una anestesia neuroaxial es una complicación poco frecuente, pero de gran trascendencia tanto por sus implicaciones clínicas como por las médico legales; según algunos autores su incidencia puede oscilar entre 1/190.000-1/200.000 para las punciones peridurales y 1/320.000 en el caso de las espinales. El aspecto prioritario en su manejo terapéutico es el del diagnóstico y tratamiento precoz, antes de las 6-12 primeras horas. No obstante, en determinados pacientes como en el caso que presentamos puede no ser precisa la cirugía, resolviéndose el cuadro con tratamiento conservador. Caso clínico: Varón de 73 años, ASA IV, con antecedentes de cirrosis con hipertensión portal, hiperesplenismo, EPOC, obesidad, cardiopatía hipertensiva e insuficiencia tricuspídea. Se programa para alcoholización prostática al haber sido desechada la cirugía. En la analítica preoperatoria destacaba una actividad de protrombina del 80% y 90.000 plaquetas. Se realizaron varios intentos fallidos de punción espinal, finalmente fue precisa una anestesia general con ventilación espontánea mediante mascarilla laríngea, propofol, fentanilo y sevoflurano. A las 36 horas, comienza la clínica en forma de dolor intenso lumbar, sin irradiación y arreflexia cutáneo plantar, confirmándose en la RMN la presencia de un hematoma epidural de L1 a L4. Ante la ausencia de paraparesia flácida, afectación esfinteriana u otros signos sensitivo-motores y tras consulta con la Unidad de Raquis y con el Servicio de Neurología se decide tratamiento conservador y actitud expectante en forma de analgesia y monitorización neurológica estricta, clínica y radiológica. Evolucionando favorablemente en los siguientes días. Discusión: Determinadas condiciones clínicas pueden influir en la aparición de un hematoma tras la realización de un bloqueo regional central: heparinas de bajo peso molecular, punciones dificultosas, cirugía vertebral previa, hepatopatías, fármacos, etc. El tratamiento quirúrgico en forma de laminectomía descompresiva realizada de forma precoz suele ser necesario y es el tratamiento de elección en muchas ocasiones, pero en determinadas condiciones como la que nos ocupa, sin síntomas compresivos, sin un carácter progresivo o bien que estos disminuyan rápidamente, puede optarse por un tratamiento conservador en forma de analgesia y corticoterapia, siempre bajo un estricto control que permita actuar de forma rápida ante cualquier eventualidad negativa en su evolución.