Revista de la Sociedad Española del Dolor

Tratamiento del dolor neuropático: ¿Hemos dado un paso adelante?

Assessment of the activity of an Acute Postoperative Pain Unit by the staff taking care of surgical patients

Objective: An Acute Postoperative Pain Unit (APPU) staffed by nurses and supervised by the Service of Anesthesiology was created in our center in 2.000. The aim of this study was to assess how the staff taking care of surgical patients perceive its activity. Material and method: The Service of Anesthesiology and Resuscitation and the Post-Anesthetic Recovery Unit (PARU) maintain an APPU staffed by nurses that provides planned and protocolized management of postoperative pain to more than 1.000 patients/year undergoing the most aggressive and painful surgical procedures in a second-level hospital. Nurses and doctors taking care of the patients were requested to anonymously and voluntarily answer a written questionnaire with 15 questions (12 close-ended questions grouped in 4 categories and 3 open-ended questions) that assessed several aspects of their activity. Results: Out of 168 questionnaires handed out, 87 questionnaires returned were considered (52%), 48 from doctors and 39 from nurses. The role of the APPU was well or very well understood by 97% of the responders and its activity was perceived rather unanimously as useful, effective and necessary by 98, 93 and 97%, respectively. Treatment indications were considered appropriate or very appropriate by 87%, staff attitude towards consultation was considered satisfactory or very satisfactory by 90% and analgesic techniques were sufficiently understood by 89%. A 67% considered that patients were well or very well informed. Doctors and nurses disagreed in their perception of the degree to which the APPU activity complemented that of other health care staff (low or very low for 51% of nurses versus 19% of doctors; p=0.001) and in the fluency of communication with the staff (little or very little for 41% of nurses versus 19% of doctors; p=0.01). The most valued aspect of the UPPA was the management of postoperative pain; the least valued aspect was the communication between professionals and the most frequent suggestion: attempt to improve such communication. Conclusions: The role of the UPPA is very well understood in our hospital by the staff taking care of surgical patients and while its activity is unanimously perceived as useful and necessary, there are integration and communication problems, specially with the general nursing staff. The identification of this type of situations through opinion polls about its activity can be useful in order to improve the operation of acute pain units with organizational models similar to ours.

Objetivo: Implantada en nuestra institución desde el año 2000 una Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDAP) basada en enfermería y supervisada por el Servicio de Anestesiología, pretendemos evaluar cómo es percibida su actividad por los cuidadores del paciente quirúrgico. Material y método: El Servicio de Anestesiología y Reanimación con la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) mantienen una UDAP basada en enfermería que trata de forma planificada y protocolizada el dolor postoperatorio de más de 1.000 pacientes/año que reciben las cirugías más agresivas y dolorosas en un hospital de segundo nivel. De forma anónima y voluntaria se les solicitó a la enfermería y los facultativos responsables de los pacientes que respondieran a un cuestionario escrito de 15 preguntas (12 de respuesta cerrada agrupada en 4 categorías y 3 de respuesta abierta) en el que valorar diferentes aspectos de su actividad. Resultados: De 168 encuestas distribuidas se valoraron 87 cuestionarios devueltos (52%), 48 de facultativos y 39 de enfermería. El papel de UDAP resultó bien o muy bien comprendido por el 97% de los respondedores y su actividad fue percibida con bastante unanimidad como útil, efectiva y necesaria por el 98, el 93 y el 97%, respectivamente. Las indicaciones del tratamiento fueron consideradas apropiadas o muy apropiadas por el 87%, la actitud de su personal ante las consultas fue considerada satisfactoria o muy satisfactoria por el 90% y las técnicas analgésicas eran suficientemente comprendidas por el 89%. El 67% consideraron que los pacientes estaban bien o muy bien informados. Facultativos y enfermería discreparon en la percepción del grado de complementación de la actividad de la UDAP con la del resto de los cuidadores (poco o muy poco para el 51% de la enfermería frente a sólo el 19% de los facultativos; p = 0,001) y en la fluidez de la comunicación con su personal (poca o muy poca para el 41% de la enfermería frente al 19% de los facultativos; p=0,01). El aspecto mejor valorado de la UDAP fue la mejora en el control del dolor postoperatorio; el peor, la comunicación entre los profesionales y, la sugerencia más referida, la de intentar mejorarla. Conclusiones: El papel de la UDAP es muy bien comprendido en nuestro hospital por los cuidadores del paciente quirúrgico y aunque su actividad es unánimemente percibida como útil y necesaria, existen problemas de integración y comunicación, especialmente con la enfermería de planta. La identificación de situaciones como esta mediante estudios de opinión sobre su actividad, puede ser útil para dirigir mejoras en el funcionamiento de las Unidades de Dolor Agudo con modelos organizativos similares al nuestro.

Diabetic neuropathy: Effectiveness of amitriptyline and gabapentin

Neuropathic pain is a form of chronic pain that has a great impact on the patients. Diabetes mellitus is one of the major causes of neuropathic pain. It is one of the most complex painful syndromes, with different symptoms and signs that vary over time both in their number and severity. The accompanying clinical signs affect the social and occupational activity of the patient, with the resulting decrease in the quality of life. Its treatment is difficult and, in general, unsatisfactory due to the lack of knowledge regarding its pathophysiological mechanisms. Antidepressants have been, up to now, the first-line drugs, but given its limited effectiveness and side effects, other therapeutic alternatives have been looked for. Through a search in the Medline database, we reviewed controlled trials that study the effectiveness of amitriptyline and gabapentin for the management of painful diabetic neuropathy. Antidepressants have been considered for years the first-line treatment for neuropathic pain in the diabetic patient, amitriptyline being the most widely used. Antiepileptics are increasingly important the management of this type of pain and they are believed to be the most effective ones. The anticolinergic side effects of amitriptyline restrict its use, the most common side effects being dizziness and somnolence, so it seems to be a good alternative as first-line treatment for neuropathic pain in aged patients. Just two controlled and randomized studies have been published that compare both treatments. However, these studies cannot be considered conclusive due to their small sample size. Gabapentin can also be considered a first-line treatment for neuropathic pain in the diabetic. The election of one or the other drug must be made in each individual case based on the risk-benefit relation.

El dolor neuropático es una forma de dolor crónico con gran repercusión sobre los pacientes. La diabetes mellitus es una de las prinicipales causas de de dolor neuropático. Es uno de los síndromes dolorosos más complejos, con diversos síntomas y signos que fluctúan con el tiempo tanto en su número como en intensidad. Suele asociar clínica acompañante repercutiendo sobre la actividad social y laboral, con la consiguiente disminución de la calidad de vida. Su tratamiento es difícil y, en general, poco satisfactorio, debido a la falta de conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos. Los antidepresivos han sido, hasta ahora, los fármacos de primera elección, pero dada su limitada eficacia y efectos secundarios, se han tenido que buscar alternativas terapéuticas. Mediante una búsqueda en la base de datos del Medline, hemos analizado los estudios controlados que estudian la eficacia de la amitriptilina y de la gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático del diabético. Los antidepresivos se han considerado, durante años, tratamiento de primera elección en el dolor neuropático del diabético, siendo la amitriptilina el más empleado. Es creciente la importancia de los anticomiciales para el tratamiento de este tipo de dolor, y se apunta a la gabapentina como el más efectivo. Los efectos secundarios anticolinérgicos de la amitriptilina limitan su uso, sobre todo en los pacientes de mayor edad. La gabapentina parece ser un fármaco bien tolerado, siendo los efectos secundarios más frecuentes el mareo y la somonolencia, por lo parece una buena alternativa como tratamiento de primera elección del dolor neuropático en pacientes añosos. Únicamente se han publicado dos estudios controlados y aleatorizados que comparan ambos tratamientos. No obstante, estos estudios no pueden considerarse concluyentes debido al pequeño tamaño muestral. La gabapentina puede considerarse de primera elección en el tratamiento del dolor neuropático del diabético. La elección de uno u otro fármaco debe hacerse de forma individualizada, basándose en la relación riesgo/beneficio.

Health-related quality of life as an outcome measure in patients with ischemic cardiopathy

The term health-related quality of life (HRQL) is a concept related to the assessment of how the individual perceives health and that covers both objective and subjective aspects. Despite the lack of consensus about its definition, several tools have been developed for the measurement of HRQL in different pathologies, such as in the ischemic cardiopathy. These tools take into consideration different dimensions of the HRQL and are usually classified as generic or specific questionnaires. These tools must have certain features in order to be considered useful, allowing to record patient perceptions in a quantitative or semi-quantitatively way that might be communicated and used to describe, assess or compare. The assessment of HRQL is important due to the high relevance of this disease in terms of epidemiology and health care, and also in terms of the related psychological aspects that are not always duly considered by clinicians. We describe the most widely used generic and specific HRQL questionnaires in ischemic cardiopathy, indicating the dimensions covered by each of them. Finally, the main uses of the measurement of HRQL in the ischemic cardiopathy for the assessment of outcomes are reviewed, with reference to clinical trials and cardiac rehabilitation. It is stressed that the assessment of HRQL in the ischemic cardiopathy provides us with a final health outcome focused on the individual instead of the disease; focused on how the patient feels, regardless the clinical data. Hence, the assessment of HRQL in the ischemic cardiopathy is a tool aimed to promote a patient-focused health care and to provide information that complements the traditional clinical assessment. For this purpose, the clinical interpretability of the different assessment questionnaires should be further improved.

El término calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) surge como un concepto que hace referencia a valoraciones de la percepción de la salud por parte del individuo, recogiendo tanto aspectos objetivos como subjetivos. Aunque no hay un consenso en su definición, se han desarrollado diversos instrumentos de medición de CVRS en diferentes patologías, entre ellas la cardiopatía isquémica. Los diversos instrumentos tienen en cuenta distintas dimensiones de la CVRS y suelen clasificarse en cuestionarios genéricos y específicos. Estos instrumentos deben cumplir una serie de características para ser considerados útiles, permitiendo la posibilidad de registrar las percepciones del paciente de una forma cuantitativa o semicuantitativa, que pueda comunicarse y utilizarse para describir, evaluar o comparar. La importancia de la medición de CVRS en cardiopatía isquémica radica en la magnitud del problema de esta enfermedad en términos epidemiológicos y de asistencia sanitaria, así como en los aspectos psicológicos relacionados con ella que en ocasiones no son debidamente tenidos en cuenta por los clínicos. Se describen los cuestionarios de CVRS tanto genéricos como específicos más utilizados en cardiopatía isquémica, mostrando las dimensiones contempladas por cada uno de ellos. Finalmente se analizan las principales aplicaciones de la medición de CVRS en cardiopatía isquémica en el campo de la evaluación de resultados, haciendo mención a los ensayos clínicos y a la rehabilitación cardiaca. Se pone de manifiesto que la evaluación de la CVRS en cardiopatía isquémica nos aporta un resultado final de salud que se centra en la persona, no en la enfermedad; en cómo se siente el paciente, independientemente de los datos clínicos. Se sitúa así la medición de CVRS en cardiopatía isquémica como un instrumento para promover la atención centrada en el paciente, proporcionando una información complementaria a la valoración clínica tradicional. Para ello será necesario seguir mejorando la interpretabilidad clínica de los diversos cuestionarios de medición.

Pediatric sedoanalgesia outside the operating theatre

Objective: To review the sedations that are performed in pediatric care outside the surgical area. This is always a challenge for the anesthesiologist, but particularly when the patients are children. We believe that the keys are: a protocol that establishes the drugs to be used and their routes of administration, monitoring, appointment of a nurse for the support of the anesthesiologist and, of course, a very good selection of the procedures. In fact, despite the many studies that have been published about sedation, many of these fail because the indications are not appropriate or because the person that performs them is not an anesthesiologist. Our working method has been the following: -We carried out a literature search of a basic drug: propofol. -In order to establish the procedures that have to be conducted under sedation in children, we contacted several hospitals with a recognized prestige in Pediatric Anesthesia with a list of procedures. The hospitals consulted were: Children's Hospital de Pittsburgh, Cleveland Clinic Foundation, Department of Pediatric Anesthesia of the Varsaw University, Children's Hospital of Colonia (Alemania ) and Sick Great Ormond Street of London. All of them agreed on the need of sedation for the following procedures: bath of burned children, radiotherapy, nuclear magnetic resonance (NMR), computerized axial tomography (CAT), positron emission tomography (PET). The echocardiography in small children is mostly performed with chloral hidrate, either orally (85%) or rectally administered. Material and method: We reviewed recently published literature with Internet search tools, in most cases using the propofol word and crossing-over the key words: propofol and children, propofol and infants y propofol and neonates. Conclusions: Sedation procedures in children require, such as any other type of anesthesia, the following: 1. Informed consent. 2. Fasting, depending on age. 3. Availability of a venous access. 4. Appropriate monitoring depending on the procedure.

Objetivo: Analizar las sedaciones que se realizan en pediatría, fuera del área quirúrgica. Esto siempre es un reto para el anestesiólogo pero más si los pacientes son niños. Creemos que una de las claves es tener protocolizados los fármacos a utilizar y sus vías de administración, la monitorización, tener una enfermera dedicada a ayudar al anestesiólogo y por supuesto seleccionar muy bien los procedimientos; de hecho, a pesar de los muchos trabajos que hay publicados sobre sedación, muchas de ellas fracasan por no estar bien indicadas o porque el personal que la realiza no es un anestesiólogo. Nuestro método de trabajo fue: -Hacer una búsqueda bibliográfica sobre un fármaco básico: propofol. -En cuanto a los procedimientos a realizar bajo sedación en niños, contactamos con varios hospitales de gran reconocimiento en el mundo de la Anestesia Pediátrica con una lista de dichos procedimientos. Los hospitales consultados fueron: Children's Hospital de Pittsburgh, Cleveland Clinic Foundation, Departamento de Anestesia Pediátrica de la Universidad de Varsovia, Children's Hospital de Colonia (Alemania), Sick Great Ormond Street de Londres; todos coinciden en seguir los siguientes pasos: baño del niño quemado, radioterapia, resonancia nuclear magnética (RNM), tomografía axial computerizada (TAC) y tomografía de emisión de positrones (PET). La ecocardiografía en niños pequeños se realiza la mayor parte con hidrato de cloral, bien por vía oral (85%) o rectal. Material y método: Se revisa literatura reciente mediante buscadores de internet, destacando que la mayoría emplean propofol; se cruzan palabras claves: propofol and children, propofol and infants y propofol and neonates. Conclusiones: Los procedimientos de sedación en niños necesitan como otro tipo de anestesia los siguientes documentos: 1. Consentimiento informado. 2. Ayuno, según edad. 3. Acceso venoso disponible. 4. Monitorización adecuada según procedimiento.

Hepatotoxicity by gabapentin

Remifentanyl versus epidural central blockade for the management of postoperative pain in emergency vascular surgery

Introduction: The appropriate management of postoperative pain is a priority among the objectives of the anesthesiologist. In patients with severe surgical vascular pathology, an effective analgesic treatment is usually provided with epidural continuous blockade. However, the intravenous administration of analgesics, either opiates or non opiates, is an alternative to the epidural route when this has to be dismissed. Clinical case: We present the case of a 63-years old male patient carrying a femoro-popliteus bypass in the first portion of the left lower limb that underwent emergency surgery after being diagnosed of a false septic aneurysm in the left iliac artery with breakage of the femoro-popliteus anastomosis. General anesthesia based on remifentanyl was decided instead of epidural central blockade due to the urgent nature of the surgery and the regular intake of antiplatelet aggregants. The administration of fentanyl at sedoanalgesic doses (<0,2 µg.kg-1.min-1) was planned as postoperative analgesic strategy . The patient entered in the APPU extubated, with spontaneous ventilation and a VAS score of 2-3. Twelve hours after his admittance to the APPU, the patient underwent surgery due to the presence of clinical signs that clearly suggested an acute ischemia in MM.II. Despite this, the degree of comfort and the VAS score did not changed during that period. Discussion: Remifentanyl chlorhidrate is an opiate with an extremely short action and a great analgesic power. Due to its pharmacokinetic properties, it is a predictable drug in terms of the onset of its action and the end of its effects, regardless the infusion or the total dose administered. Given the lack of a residual analgesic effect after the general anesthesia with this drug, an appropriate postoperative analgesic plan must be established. Remifentanyl at doses < 0,2 µg.kg-1.min-1 allows to optimize the analgesia and comfort of patients in the APPU and, hence, it is an alternative to epidural central blockade for the management of postoperative pain in emergency vascular surgery.

El correcto tratamiento del dolor postoperatorio constituye una prioridad dentro de los objetivos del anestesiólogo. En pacientes con patología vascular severa quirúrgica, el tratamiento analgésico efectivo se suele realizar mediante bloqueo continuo epidural. Sin embargo, la administración de analgésicos, tanto opiáceos como no opiáceos, por vía intravenosa, es una alternativa a la vía epidural cuando esta es desestimada. Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente varón de 63 años portador de un bypass fémoro-poplíteo a primera porción en miembro inferior izquierdo, el cual es intervenido quirúrgicamente y con carácter urgente tras el diagnóstico de falso aneurisma séptico de arteria iliaca izquierda con rotura de anastomosis fémoro-poplítea. Se optó por una anestesia general basada en la analgesia con remifentanilo frente a bloqueo central epidural dado el carácter urgente de la cirugía y la ingesta habitual de antiagregantes plaquetarios. Se planificó como estrategia analgésica postoperatoria la administración de remifentanilo a dosis sedoanalgésicas (< 0,2 µg.kg-1.min-1). El paciente ingresó en la URPA con ventilación espontánea, extubado, presentando un EVA de 2-3 puntos. A las 12 horas de su ingreso en URPA el paciente fue reintervenido por presentar signos clínicos evidentes de isquemia aguda en MMII. A pesar de ello, el estado de confort y la puntuación EVA no variaron en ese periodo de tiempo. Discusión: El clorhidrato de remifentanilo es un opioide de acción ultracorta con elevada potencia analgésica. Debido a sus propiedades farmacocinéticas es un fármaco predecible en el inicio de acción y en la desaparición de sus efectos, independientemente de la infusión o la dosis total administrada. Dada la ausencia de efecto analgésico residual tras anestesia general con este fármaco, es preciso establecer un adecuado plan analgésico postoperatorio. Remifentanilo a dosis inferiores a 0,2 µg.kg-1.min-1 permite optimizar la analgesia y confort de los pacientes en la URPA, siendo una alternativa al uso del bloqueo central epidural para control del dolor postoperatorio en cirugía vascular de urgencias.

Nueva tecnología para amplificar los efectos de los opioides

Índice de autores, volumen 11, 2004

Índice de materias, volumen 11, 2004