Revista de la Sociedad Española del Dolor

Neuralgia del trigémino: ¿se deben abandonar los agentes neurolíticos?

Estudio Observacional sobre el dolor postoperatorio leve o moderado desde el punto de vista del anestesiólogo en España: PATHOS

Introduction. The postoperative pain (PP) continúes insufficiently being treated. Study PATHOS has been designed with the objective to identify the present state of the postoperative pain in certain áreas, as well as the necessities and possibilities of improvement the treatment being centered in the hospital wards. Material and method. Prospective, observational and multicentric study. The referring data to the practice of the handling of the postoperative pain, took shelter anonymously by means of a standardized questionnaire of múltiple answer in Europe. This work we are going to be centered in the results obtained in Spain. Results. It emphasizes the participation of surgeons. Spain is deficient in the presurgical information on the treatment of the PP. Most of the Spanish hospitals have not any organized structure for the treatment of postoperative pain. The staff who more often informs to the patients on the PP is not the anesthesiologist. Spain also is deficient in the existence of specific written protocols for the treatment of PP. In most of the hospitals the PP it is not evaluated. Most of the patients did not make an evaluation of satisfaction of the treatment of the PP. Conclusions. Numerous papers take to the conclusión that the treatment of the PP is unsatisfactory, fundamentally because the lack of an efficient organization who allows to apply the resources available correctly. These deficiencies have been shown in the PATHOS study. The obtained results must serve to analyze the deficiencies and potentials improvements that can be carried out in the treatment of this type of pain in Spain.

Introducción. El dolor postoperatorio (DPO) sigue siendo insuficientemente tratado. El estudio PATHOS se ha diseñado con el objetivo de identificar el estado actual del dolor postoperatorio en determinadas áreas, así como las necesidades y posibilidades de mejora del tratamiento centrándose en las salas de hospitalización. Material y método Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico. Los datos referentes a la práctica del manejo del dolor postoperatorio se recogieron anónimamente mediante un cuestionario estandarizado de respuesta múltiple. En este trabajo vamos a centrarnos en los resultados obtenidos en España. Resultados. Destaca la participación de los cirujanos. España es deficiente en la información prequirúrgica sobre el tratamiento del DPO. La mayoría de los centros españoles carecen de una estructura organizada para el tratamiento del dolor postoperatorio. No es el anestesiólogo el personal que más a menudo informa a los pacientes sobre el DPO. España también es deficiente en la existencia de protocolos escritos específicos para el tratamiento del DPO. En la mayoría de los pacientes el DPO no es evaluado. La mayoría de los pacientes no realizaron una evaluación de satisfacción del tratamiento del DPO. Conclusiones. Numerosos trabajos llevan a la conclusión de que el tratamiento del DPO es insatisfactorio y esto se debe fundamentalmente a la falta de una organización eficiente que permita aplicar correctamente los recursos disponibles. Estas carencias se han puesto de manifiesto en el estudio PATHOS. Los resultados obtenidos deben servirnos para analizar las carencias y potenciales mejoras que pueden llevarse a cabo en el tratamiento de este tipo de dolor.

Efectos de duloxetina y amitriptilina en el dolor neuropático: estudio en 180 casos

Objective. Evaluation of analgesia efficacy and tolerability of duloxetine versus amitriptyline in neuropathic pain. Methods. Prospective study in 180 patients during three months. We excluded patients with anxiety or depression. The patients were distributed in three groups: A (30 mg duloxetine at dinner, in the third day 60 mg, increasing 30 mg a week until relief pain); B (60 mg duloxetine at dinner, increasing 30 mg a week until relief pain); C (>60 years: 10 mg amitriptyline and <60 years 25 mg amitriptyline at dinner, increasing 25 mg a week until relief pain). We study: Age, diagnose, duration and severity pain (VAS), analgesia efficacy, time until relief pain, analgesic dose, adverse events (frequency, duration and severity), satisfaction of patient. The patients were evaluated a week, fifteen days, a month and three months. The student t test and binomial model was used for statistical comparison. Results. We studied: lumbar radiculopathy (45%), cervical radiculopathy (23%), postherpetic neuralgia (11.5%), trigeminal neuralgia (10%), Complex Regional Pain syndrome I (5%), postsurgical neuropathic pain (5.5%). In A and B groups the pain relief in a week of treatment, in C group after 15 days of treatment. The time until relief pain were: A 5±2, B 6±1, C 14±6 days; the analgesic doses were: A 65±24 mg, B 67±22 mg, C 35±32 mg. The frequency of adverse events was more significant in the group amitriptyline (dry mouth, constipation, orthostatic hypotension) versus duloxetine (nausea, somnolence). Adverse events in the patients of the group A were weight. The personal satisfaction was excellent/good in 95.6% patients included in groups A and B, and 78.7% in groups C. Conclusions. Duloxetine and amitriptyline are effective in neuropathic pain. Less time until relief pain and less adverse events with duloxetine. The beginning of treatment with 30 mg duloxetine decrease events adverse.

Objetivo. Valoración de la eficacia analgésica y la tolerancia de duloxetina frente a amitriptilina en el tratamiento del dolor neuropático. Material y Método. Estudio prospectivo en 180 pacientes durante un periodo de 3 meses. Se excluyeron del estudio los pacientes con depresión y ansiedad. Se dividieron, aleatoriamente, en 3 grupos: Grupo A (recibieron 30 mg de duloxetina con la cena, con incremento a los 3 días a 60 mg, y posteriores incrementos semanales de 30 mg hasta alivio del dolor); Grupo B (recibieron 60 mg de duloxetina con la cena, con incrementos semanales de 30 mg hasta alivio del dolor); Grupo C (recibieron 10 mg de amitriptilina los >60 años y 25 mg los menores, con la cena, con incrementos semanales de 25 mg hasta alivio del dolor). Se valoraron: 1. Edad; 2. Diagnóstico; 3. Duración e intensidad del dolor (EVA); 4. Eficacia analgésica (EVA); 5. Tiempo de alivio del dolor; 6. Dosis media analgésica; 7. Efectos indeseable: incidencia, duración e intensidad; 8. Satisfacción del paciente. Los pacientes fueron evaluados a la semana, 15 días, mes y 3 meses de comenzar el tratamiento. Se utilizaron la t de Student para la comparación de medias y una prueba binomial simple para la comparación de proporciones. Resultados. La edad de los pacientes se encontraba, en un intervalo, entre 42-86 años. Los cuadros dolorosos estudiados fueron: Radiculopatía lumbar (45%), radiculopatía cervical (23%), neuralgia postherpética (11.5%), neuralgia del trigémino (10%), síndrome de dolor regional complejo tipo I (5 %), y dolor neuropático postcirugía (5.5%). El tiempo de alivio del dolor fue: A 5±2 días, B 6±1 días, C 14±6 días; las dosis medias analgésicas fueron: A 65±24 mg, B 67±22 mg, C 35±32 mg. La incidencia de efectos indeseables fue significativamente superior en el grupo amitriptilina (sequedad de boca, estreñimiento e hipotensión ortostática) frente a duloxetina (náuseas, somnolencia). En los pacientes del Grupo A, los efectos indeseables fueron de intensidad leve. La satisfacción personal fue excelente/buena en el 95.6% de las pacientes de los grupos A y B y en el 78,7% de las pacientes del grupo C. Conclusiones. Ambos fármacos son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático. Duloxetina tiene como ventajas, un menor tiempo de inicio del efecto analgésico y una menor incidencia de efectos indeseables. Los efectos indeseables de duloxetina se minimizan significativamente comenzando con la dosis de 30mg.

Eficacia del bloqueo intragasseriano con glicerol versus depósito de acetato de metilprednisolona en la neuralgia del trigémino: Efectos en el corto plazo

Objective. Determine quality and lasting of the analgesia in trigeminal neuralgia post intragasserian block with glycerol compared with metilprednisolone acétate deposit. Material and methods. In a prospective, compared, controlled, randomized, double-blind clinical trial, 20 patients with idiopatic trigeminal neuralgia, with no response to pharmacological treatment, were divided in two different groups. The procedure was made under fluoroscopy, with the Hartel technique, with periferic nerve stimulator and under type 2 monitoring. Group 1: intragasserian block with 40 mg of metilprednisolone acétate. Group 2: litic intragasserian block with 0.4 ceof 100% glycerol by affected branch. Pain relief was asses with the analogue visual scale (AVS 0= no pain, 10= worst pain possible) at 30, 60 and 180 minutes, an d at 1st, 2nd, 3rd and 4th weeks. The physicians that made the evaluation and patients were blind to the treatment. Results. No demografic differences was observed in both groups. We had the most frecueney of pain in V2 branch (45%), V3 (25%), V2 and V3 (15%), in the three branches 10% and in VI and V2 5%. In 70% of the patients the pain was in the right side of the face. The AVS previous to the procedure was equal in both groups (8 to 10). All the patients had a good response with no pain inmediately after the procedure but with progressive pain in the metilprednisolone acétate group since the first web, with pain scores similar to the ones previous to the procedure. In the glycerol group we observed a manteined pain relief, with a significant difference between the two groups (p=0.000015). Conclussion. In both groups we had more incidences of trigeminal neuralgia in women, in the V2 trigeminal branch, in the right side of the face, in ages between 6th and 7th decades. The time of pain relief with the litic block compare with the analgesic-desinflamatory had a significant difference. Considering the risk of the Gasser ganglion block, we do not recommend to do this with steroids deposit like definitive treatment of trigeminal neuralgia, because of the short time of pain relief.

Objetivo. Determinar calidad y duración de la analgesia en neuralgia del trigémino post-bloqueo intragasseriano con glicerol comparada con depósito de acetato de metilprednisolona, a corto plazo. Material y método. Ensayo clínico, prospectivo, aleatorio, controlado, comparativo, longitudinal, doble ciego. Bajo consentimiento informado, 20 pacientes con neuralgia del trigémino idiopática, con mala respuesta a tratamiento médico, fueron aleatoriamente repartidos en 2 grupos. Los procedimientos se hicieron bajo control fluoroscópico, técnica de Hartel, con estimulador de nervios periféricos y monitoreo tipo 2. Grupo 1: bloqueo intragasseriano analgésico antiinflamatorio con depósito de 40 mg de acetato de metilprednisolona. Grupo 2: bloqueo neurolítico intragasseriano con 0.4 cc de glicerol al 100% por rama afectada. Se valoró la respuesta analgésica al procedimiento con la escala visual análoga (EVA 0=sin dolor, 10=dolor insoportable) a los 30, 60 y 180 minutos, a la 1ª, 2ª, 3ª, y 4ª semanas. Los pacientes y los médicos que valoraron el EVA permanecieron ciegos al medicamento con el cual se realizó el tratamiento. Los resultados fueron analizados utilizando medidas de tendencia central, de dispersión, análisis de varianza (ANOVA) y análisis de varianza de una vía de Kruskal Wallis (p<0,05). Resultados. Sin diferencias demográficas significativas en ambos grupos. Se observó una mayor incidencia de dolor en la rama V2 (45%), V3 25%, V2 y V3 15%, en las tres ramas 10% y V1 y V2 5%, en ambos grupos; en 70% de los casos en hemicara derecha. El EVA previo al procedimiento fue similar (8 a 10) en ambos grupos. Los pacientes de ambos grupos tuvieron buena respuesta con alivio del dolor inmediato posterior al procedimiento, con incremento progresivo de éste en el grupo de metilprednisolona desde la primera semana, llegando a valores basales de EVA al final del estudio. En el grupo de glicerol se observó una respuesta sostenida, con una diferencia significativa (p=0.000015). Conclusiones. Hubo mayor frecuencia de neuralgia del trigémino en las mujeres, en la rama V2, en hemicara derecha, en la 6ª; y 7ª; décadas de la vida. La duración de la analgesia con el bloqueo neurolítico comparado con el analgésico antiinflamatorio fue estadísticamente significativa. Debido al riesgo que supone un procedimiento invasivo como es el bloqueo del ganglio de Gasser no se recomienda realizar éste con depósito de esteroides como medida terapéutica definitiva de la neuralgia del trigémino, por la corta duración de su efecto analgésico.

Estimulación occipital: Experiencia de la unidad del dolor del Hospital Clínico de Zaragoza

The last advances in analgesic neuromodulation, with implanted system, have allowed to extend their therapeutic possibilities with the positioning of extraspinal electrodes on peripheral nerves. The occipital stimulation is indicated in patients with cranial and facial pain, in the form of headache transformed (MT) or occipital neuralgia (NOT), refractory to the treatment. Diagnosis is confirmed by the remission or temporary improvement of the symptoms with the anesthetic suboccipital blockade. In psychological-mental conditions within normality and without contraindication to the surgery.

Los últimos avances en neuromodulación analgésica, con sistema implantado, han permitido ampliar sus posibilidades terapéuticas con la colocación de electrodos extraespinales sobre nervios periféricos (occipital, supraorbitario, mediano, cubital, radial, genitofemoral, peroneo, safeno y tibial posterior). La estimulación occipital está indicada en pacientes con dolor cefálico y facial, en la forma de migraña transformada(MT) o neuralgia occipital (NO), refractario al tratamiento. Diagnóstico confirmado por la remisión o mejoría temporal de la sintomatología con el bloqueo anestésico suboccipital. En condiciones psicológico-mentales dentro de la normalidad y sin contraindicación a la cirugía.

Neuroelectroestimulación medular en el síndrome doloroso regional complejo Tipo I: Estudio de casos

We presented 5 patients with diagnosis of Reflex Sympathetic Dystrophy that they have been treated with spinal cord stimulation. The mean follow up was 6 years with a good result. Complications with the neuro-stimulation nor infections of the system in any case did not appear. The primary target of the rehabilitation treatment is to achieve the highest functionality with an individualized treatment and adapted to the necessities of each patient including drugs, topical agent, administration of epidurals substances and psychological therapy. The Spinal cord neuro-stimulation is a useful therapeutic method for the treatment of the pain and means to offer persistent lightening to the patients when other treatments have failed.

Presentamos 5 pacientes con diagnóstico de Síndrome Doloroso Regional Complejo Tipo I que han sido tratados mediante neuroestimulación medular. El tiempo de seguimiento medio fue de 6 años con un resultado bueno. No se presentaron complicaciones con los neuroestimuladores ni infecciones del sistema en ningún caso. El objetivo principal del tratamiento rehabilitador es conseguir la funcionalidad máxima con un tratamiento individualizado y adaptado a las necesidades de cada paciente incluyendo los fármacos, agentes tópicos, administración de sustancias epidurales y terapia psicológica. La neuroestimulación medular es un método terapéutico útil para el tratamiento del dolor y un medio de ofrecer alivio persistente a los pacientes cuando otros tratamientos han fracasado.

Evaluación y preparación psicológicas de los pacientes candidatos a terapias implantables para tratamiento del dolor crónico

Electric neurostimulation techniques along with intrathecal drugs infusión techniques are of choice for the treatment of chronic pain refractory to other therapies. An indiscriminate selection of patients, or their incomplete assessment, leads to increase the rate of implantation failure, and therefore of therapeutic failures. Most of experts agreed that psychological factors of the patient with chronic pain should be evaluated as part of the interventional pain management before and after to carry out the implant in the frame of a multidisciplinary approach. In this article, we propose to perform not only the psychological assessment but also a training of the patients so they face up this particular situation and that permit them to obtain better therapeutic results. Why is important to accomplish a psychological assessment, when and how should has to be done, and which are the particular profile for each one of the techniques, are other topics discussed here. We have reasons to believe that psychological training for the patient with chronic pain candidate to interventional therapy with implantable systems could be an important goal to bear in mind before and after to perform the implant for those patients with better adaptative prognostic profile.

Las técnicas de neuroestimulación eléctrica Junto con las técnicas de infusión intratecal de fármacos, son el abordaje de elección para el tratamiento del dolor crónico refractario a otras terapias. La selección indiscriminada de pacientes, o la evaluación incompleta de éstos, conduce a un mayor número de fracasos del implante y por tanto de la terapia. La mayoría de expertos coinciden en que los factores psicológicos del paciente con dolor crónico deberían ser evaluados como parte de la intervención terapéutica antes y después de la realización de técnica en el marco de un abordaje multidisciplinar. En este artículo proponemos que además de la valoración se debería realizar la preparación psicológica de los pacientes para que afronten esta situación y obtener un mayor beneficio terapéutico. Se aborda también el papel que desempeña el psicólogo dentro del equipo, por qué es importante realizar una evaluación psicológica, cómo y cuándo debería tener lugar, así como las características específicas de ambas técnicas de neuromodulación. Creemos que la preparación psicológica del paciente con dolor crónico candidato al tratamiento mediante sistemas implantables podría ser un objetivo importante a tener en cuenta antes y después de las técnicas de implante para aquellos pacientes con mejor pronóstico de adaptación.

¿Es posible morir confortablemente?