Revista de la Sociedad Española del Dolor

¿Quo vadis dolor?

Efecto de dosis bajas de ketamina en la analgesia postoperatoria y consumo de morfina tras cirugía de revascularización miocárdica

Objetivos: Valorar la eficacia de la ketamina administrada intraoperatoriamente a dosis bajas en infusión continua (8μg/kg/min) en la analgesia postoperatoria y en reducir el consumo de morfina en las primeras 24h del postoperatorio de cirugía de derivación coronaria tras anestesia basada en remifentanilo. Material y método: Estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego en 60 pacientes, ASA III-IV, programados para ser sometidos a cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorporea. Técnica anestésica estándar con propofol y remifentanilo entre 0,5-1μg/kg/min, tras la inducción anestésica, el grupo K (n=30) recibió una infusión de ketamina constante de 8μg/kg/min y el grupo P (n=30) suero salino 0,9% al mismo ritmo de infusión por vía intravenosa. Antes de finalizar la cirugía se administró 0,15mg/kg de morfina vía intravenosa. La analgesia postoperatoria se realizó con morfina 3mg cada 5min cuando la escala verbal simple (1). Valoramos el consumo de remifentanilo propofol intraoperatorio, tiempo hasta administrarse el primer analgésico, consumo de morfina en las primeras 24h, intensidad del dolor mediante escala verbal simple y escala visual analógica, parámetros hemodinámicos, respiratorios, nivel de sedación y efectos adversos. Resultados: No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en las características demográficas, así como en el consumo e infusiones medias de remifentanilo y propofol de ambos grupos. Los pacientes del grupo K retrasaron significativamente el momento de solicitar la primera dosis de analgésico con respecto al grupo P (p<0,03), el consumo de morfina en la reanimación y el consumo total en las primeras 24h no mostró diferencias significativas entre ambos grupos de estudio. Los parámetros hemodinámicos, respiratorios y nivel de sedación permanecieron estables durante todo el periodo de estudio sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. El control del dolor postoperatorio fue adecuado en ambos grupos (escala visual analógica <30, escala verbal simple <2) sin diferencias significativas durante las 24h de estudio. En la incidencia de efectos adversos no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, la incidencia de nauseas y vómitos postoperatorios fue del 20% en el grupo K y del 30% en el grupo P. Ningún paciente presentó alucinaciones o disforia. Conclusiones: Dosis bajas de ketamina en infusión continua durante el periodo intraoperatorio de cirugía coronaria prolongan el tiempo de demanda de la primera dosis de morfina, sin reducir el consumo de remifentanilo intraoperatorio, ni el consumo total de morfina durante en las primeras 24h de postoperatorio.

Objectives: To assess the efficacy of ketamine in low doses by continuous infusion (8μg/kg/min) given during surgery and the reduction in morphine use in the first 24h after coronary bypass surgery with remifentanil based anaesthesia. Material and method: Randomised, prospective, double blind study on 60 patients, ASA III-IV, scheduled to have off-pump myocardial revascularisation surgery. A standard anaesthetic technique with propofol and remifentanil between 0.5−1μg/kg/min, after induction of anaesthesia, the ketamine (K) group (n=30) received a continuous infusion of 8μg/kg/min and the propofol and remifentanil (P) group (n=30) received 0.9% physiological saline intravenously at the same infusion rate. Before the end of the surgery 0.15mg/kg of morphine was given intravenously. Post-operative analgesia consisted of 3mg of morphine every 5min when the simple verbal scale was <1 (SVS<1). The intra-operative use of remifentanil-propofol was determined, as well as, the time to giving the first analgesic, pain intensity using the SVS and visual analogue scale (VAS), haemodynamic and respiratory parameters, level of sedation and adverse effects. Results: No statistically significant differences were found between the demographic parameters, or in the mean use and infusions of remifentanil and propofol by both groups. The patients from the K group significantly delayed the time of requesting the first analgesic dose compared to the P group (P<0.03). There were no significant differences between both study groups in the use of morphine in recovery and the total use in the first 24h. The haemodynamic and respiratory parameters, and the sedation level remained stable during the whole period of the study, with no statistically significant differences between both groups. Post-operative pain control was adequate in both groups VAS<30, SVS<2), with no significant differences during the 24h of the study. There no significant differences between groups, in the incidence of adverse effects. The incidence of nausea and post-operative vomiting was 20% in group K and 30% in group P. None of the patients had hallucinations or dysphoria. Conclusions: Low doses of ketamine in continuous infusion during the intra-operative period of coronary surgery prolongs the time of demanding the first morphine dose, without reducing the use of intra-operative remifentanil, or the total use of morphine in the first 24h after surgery.

Correlación clinicorradiográfica de la fibrosis epidural en el síndrome poslaminectomía mediante epidurografía

Introducción: La epidurografía es un recurso invasivo que evalúa deformidades y eventual ocupación del espacio epidural, además de ser un estudio fácilmente realizable, confiable, económico y que forma parte del algoritmo de manejo del síndrome poslaminectomía. Objetivo: Verificar si la localización y la extensión de la fibrosis epidural se correlacionan con el cuadro clínico presente en los pacientes con síndrome poslaminectomía. Material y métodos: Se incluyó a 30 pacientes con diagnóstico de síndrome poslaminectomía lumbar divididos en dos grupos: grupo A (n=15) pacientes con lumbalgia y dolor neuropático del miembro pélvico unilateral y grupo B (n=15) pacientes con lumbalgia con dolor neuropático bilateral. En todos los pacientes se realizó el abordaje caudal bajo control fluoroscópico en decúbito prono con aguja Tuohy #17. La epidurografía se realizó inyectando medio de contraste ioversol al 63%, acetato de metilprednisolona y lidocaína al 2%. Se relacionó la localización de la fibrosis con el cuadro clínico además de valorar la intensidad del dolor utilizando la escala visual analógica previa al procedimiento a las 2 y a las 4 semanas de realizado este. Resultados: Del total de la población, el 53,3% (16) tuvo correlación clinicorradiográfica, lo cual no se considera estadísticamente significativo (p=0,259). En relación con la evaluación de la escala visual analógica inicial se observó disminución significativa a las 2 semanas de realizado el procedimiento (p=0,0001). Conclusión: La epidurografía diagnóstica no tiene utilidad al momento de intentar correlacionar el sitio de fibrosis epidural con la presentación clínica en los pacientes con síndrome poslaminectomía.

Introduction: Epidurography is an invasive technique that evaluates deformities and eventual occupation of the epidural space, besides being easy to perform, reliable and inexpensive, is part of the management algorithm of post laminectomy syndrome. Objective: To verify whether the location of epidural fibrosis correlates with the clinical picture present in patients with post-laminectomy syndrome. Material and methods: We included 30 patients with a diagnosis of lumbar post-laminectomy syndrome, divided into two groups: Group A (n=15) patients with low back pain and neuropathic unilateral pelvic limb pain, Group B (n=15) patients with low back and bilateral neuropathic pain. The procedure was performed in prone position by fluoroscopic caudal approach. The epidurography was performed by injecting contrast medium Ioversol 63%, methylprednisolone acetate and lidocaine 2%. We associated the location of the fibrosis with the clinical picture and assessed pain intensity using a visual analogue scale (VAS) before the procedure, at 2 and 4 weeks afterwards. Results: Of the total population, 53.3% (16) correlated the clinical/radiographic picture, this was not statistically significant (p=0.259). In relation to the initial VAS, there was a significant decrease at 2 weeks of performing the procedure (p=0.0001). Conclusion: The diagnostic epidurography was not useful when attempting to correlate the site of epidural fibrosis with the clinical presentation in patients with post-laminectomy syndrome.

Tratamiento con acupuntura y moxibustión del síndrome poslaminectomía: Caso clínico

El síndrome de la cirugía fallida de espalda es una complicación frecuente posquirúrgica que cursa con lumbalgia crónica con gran repercusión clínica y económica. Las posibilidades de tratamiento abarcan una gran variedad de técnicas y fármacos, siendo pese a ello una de las principales causas de dolor lumbar de más difícil tratamiento. Cada vez hay más pruebas sólidas de que la acupuntura puede ser un complemento útil al tratamiento convencional para el tratamiento de la lumbalgia. Se presenta el caso de un paciente de 37 años intervenido hace 2 años de artrodesis L4-L5,con reintervención posterior hace 1 año de retirada del material de osteosíntesis persistiendo con síndrome poslaminectomía no controlado con cicatriz disestésica pese a tratamiento con opiáceos débiles y anticonvulsivantes que se trató adecuadamente con sesiones de acupuntura y moxibustión. Como pruebas complementarias tenía una resonancia magnética en la que se aprecian además de cambios postquirúrgicos en la región lumbar posterior, deshidratación discal en L5-S1 y cambios degenerativos artrósicos de las pequeñas articulaciones interapofisarias a nivel de los últimos niveles lumbares, un estudio electroneurofisiológico en el que se observa una alteración en los potenciales evocados somestésicos realizados en el nervio fémorocutáneo lateral izquierdo, compatible con una neuropatía axonal de dicho nervio. El tratamiento se realizó en 10 sesiones durante 5 semanas, en cada una de las sesiones se hizo un tratamiento bifásico de 40min, tratando en primer lugar la zona cicatricial y a continuación la lumbalgia, en ambos se realizó moxibustión con puro de Artemisa con técnica de picoteo. El dolor fue controlándose pasando de una escala EAV inicial de 8 a una escala EAV al final del tratamiento de 0. Tras pasar revisión a los 6 meses continua con una escala EAV de 0.

Failed back surgery syndrome is a common post-surgical complication which leads to chronic low back pain with great clinical and financial repercussions. The treatment possibilities include a great variety of techniques and drugs, despite this being one of the main causes of a very difficult to treat lumbar pain. There is increasing solid evidence that acupuncture may be a useful complement to conventional treatment for treating low back pain. A case is presented of a 37 year-old patient surgically intervened 2 years ago for L4-L5 arthrodesis, with subsequent intervention 1 year ago to remove the osteosynthesis material. There was a persistent uncontrolled post-laminectomy syndrome with a dysesthetic scar despite treatment with weak opiates and anticonvulsants, which was treated adequately with sessions of acupuncture and moxibustion. A magnetic resonance imaging scan was performed as a complementary test, in which post-surgical changes could also be seen in the posterior lumbar region, disc dehydration in L5-S1, and degenerative arthrosis of the small interapophyseal lumbar joints. An electro-neurophysiological study showed a change in the somesthetic evoked potentials performed in the left lateral femoral-cutaneous nerve, compatible with an axonal neuropathy of that nerve. Treatment was given in 10 sessions over 5 weeks, in with a biphasic treatment of 40min being performed in each of them. The scar area was treated first and then the low back pain, moxibustion was performed on both with Artemis smoke and a pecking technique. The pain was controlled, going from a initial VAS score of 8 to 0 at the end of treatment. At the follow-up review at 6 months it was still 0 on the VAS scale.

¿Se debe mantener la analgesia epidural como técnica de base en la UDA?

La analgesia epidural se ha convertido en una técnica rutinaria en el manejo perioperatorio de los pacientes quirúrgicos que se ha extendido fuera de los quirófanos y de las unidades de alta dependencia hacia las salas de hospitalización. La irrupción en este nuevo escenario ha mejorado la analgesia postoperatoria con aceptables márgenes de seguridad, lo que le ha servido para colocarse en un lugar predominante entre las pautas analgésicas de las Unidades de Dolor Agudo (UDA). La analgesia epidural con anestésicos locales y opioides frente a la sistémica con opioides ha presentado históricamente una superior eficacia analgésica, y una disminución de complicaciones derivadas de la atenuación del estrés quirúrgico y de la mejora en la función cardiorrespiratoria. Sin embargo, frente a estas ventajas la analgesia epidural también presenta inconvenientes como la hipotensión arterial o la retención urinaria, junto a las potencialmente graves derivadas del daño neurológico ocasionado por un hematoma epidural, una infección o una lesión directa del tejido nervioso. Si sus ventajas han resultado consistentes y fundamentadas, en este momento no lo parecen tanto. El avance que ha supuesto la cirugía mínimamente invasiva con altas más precoces, junto al desarrollo de estrategias multimodales, está conduciendo a un replanteamiento de la utilización de técnicas como la epidural y a una reevaluación de sus indicaciones. Las últimas evidencias nos inducen a pensar que la epidural probablemente haya tocado techo en el tratamiento del dolor postoperatorio y comenzará a perder terreno frente a otras técnicas igualmente efectivas, con menores complicaciones y efectos secundarios. Este será un proceso lento en el que deberá quedar asegurado que las alternativas analgésicas ofrecen realmente mejores resultados en cuanto a eficacia, seguridad, tolerabilidad y calidad de la recuperación desde la perspectiva del paciente.

Epidural analgesia has become a routine process in the peri-operative management of surgical patients which has been extended from the operating rooms and high dependency units to hospital wards. The irruption into this new scenario has improved post-surgical analgesia with acceptable safety margins, and has secured a predominant place in the analgesia guidelines of Acute Pain Units (APU). Epidural analgesia with local anaesthetics and opioids, compared to systemic with opioids, has historically been more effective, with a decrease in complications due to the reduction in surgical stress and the improved cardiorespiratory function. However, as well as these these advantages, epidural analgesia also has some disadvantages such as lowering of blood pressure or urinary retention, along with potentially serious ones arising from neurological damage caused by epidural haematoma, infection or direct injury of the nerve tissue. Although its advantages have been consistent and solid, it does seem to be the case today. The advances made in minimally invasive surgery, with earlier hospital discharge, together with multimodal strategies, are leading to the re-establishment of the use of techniques such as epidural and a re-evaluation of its indications. The latest evidence leads us to believe that epidural analgesia has reached its limit in the treatment of post-surgical pain and will begin to lose ground with the introduction of equally effective techniques, with less complications and secondary effects. This will be a slow process in which it must be assured that the alternative analgesics really give better results as regards efficacy, safety, tolerability and quality of recovery from the perspective of the patient.

Consideraciones de la Organización Médica Colegial para el desarrollo de los cuidados paliativos en España

La Organización Médica Colegial ha elaborado una especia de «Decálogo» en el que se recogen 10 puntos esenciales que las autoridades sanitarias deben tener muy en cuenta para elaborar programas asistenciales que garanticen la adecuada atención a enfermos en situación avanzada o terminal y a sus familiares. Durante muchos años los cuidados paliativos dependían fundamentalmente de la buena voluntad, la vocación y el interés de unos cuantos profesionales pero, según dice la OMS, la voluntad política es un elemento decisivo para garantizar la adecuada atención a las personas al final de la vida.

The Organisation of Medical Colleges (OMC) has prepared a kind of "Decalogue", in which it sets out ten essential points that the Health Authorities have to seriously taken into account for introducing care programs that will ensure adequate health care for patients with advanced or terminal conditions, and their families. For many years, palliative care has basically depended on the goodwill, vocation and interests of many professionals, but, according to the World Health Organisation, political will is a decisive element in guaranteeing adequate care of people at the end of life.

Biofeedback de resistencia galvánica y psicoterapia: Una combinación de éxito en la lucha contra el dolor

Tras el terremoto de Chile

Paliativos sin fronteras

Datos positivos en el ensayo de fase IIb con sativex(R): Apoyo para el avance al desarrollo de la fase III en el dolor del cáncer