Revista de la Sociedad Española del Dolor

Administración de fármacos por vía intratecal: ¿un método seguro?

Abordaje de la analgesia postoperatoria en cirugía de cadera: comparativa de 3 técnicas

Introducción: Resulta indispensable tratar el dolor postoperatorio de cirugía de cadera para iniciar una rehabilitación precoz y para disminuir la morbimortalidad. Dada la pluripatología y edad de los pacientes, la analgesia locorregional se revela como el arma más eficaz para tratarlo. Objetivos: Valorar la eficacia del bloqueo iliofascial y del bloqueo de los nervios obturador y femorocutáneo frente a analgesia intravenosa, así como registrar el grado de satisfacción, las complicaciones, inicio de rehabilitación y costes económicos en cada grupo. Pacientes y método: Estudio prospectivo con 90 pacientes sometidos a cirugía de cadera. Se dividieron en 3 grupos aleatorios: A: solo analgesia intravenosa, B: bloqueo iliofascial y C: bloqueo de los nervios obturador y femorocutáneo lateral. Se investigó el grado de dolor y satisfacción analgésica, tiempo transcurrido hasta el inicio de la sedestación, necesidad de analgésicos postoperatorios, efectos secundarios y los costes económicos farmacéuticos en cada grupo. Resultados: La eficacia analgésica y el grado de satisfacción fueron significativamente mayores en los pacientes con bloqueos nerviosos (EVA medio 2,14±1,24, satisfacción 3,75±0,8) que en los que solo recibieron analgesia intravenosa (EVA medio 5,57±0,64, satisfacción 2,83±0,7) (p<0,001), con una duración superior a las 24h (p<0,01) y un menor consumo de analgésicos suplementarios y otros fármacos que en el grupo A, por lo que tuvieron menos reacciones adversas (p<0,01), iniciaron la rehabilitación más precozmente (31,2±5,01h vs 44,62±7,9h) (p<0,001) y supusieron un menor coste económico farmacéutico (13,26±6,34€/paciente vs 30,26±1,88€/paciente) no encontrándose complicaciones en la realización de los bloqueos. No se encontraron diferencias significativas entre la eficacia de ambos bloqueos, evolución de los EVAs medio, grado de satisfacción ni gasto económico entre los pacientes que recibieron algún tipo de bloqueo. Conclusiones: Los bloqueos realizados son una técnica efectiva, fácil y segura que proporciona numerosas ventajas: analgesia postoperatoria prolongada, recuperación más rápida, menor coste y escasas complicaciones.

Introduction: The treatment of postoperative pain after hip surgery is essential for an early start of rehabilitation and for reducing morbidity and mortality. Given that patients are elderly and have multiple medical conditions, local-regional analgesia can be an effective approach. Objectives: Our aim was to compare the efficacy of the fascia iliaca compartment block, the obturator and femoral cutaneous nerve blocks and total intravenous analgesia in terms of level of patient satisfaction, complications, start of rehabilitation and cost in each group. Patients and methods: Prospective study of 90 patients undergoing hip surgery. Patients were randomised to receive intravenous analgesia only, fascia iliaca compartment block or blockade of the obturator and femoral cutaneous nerves. In each group, we recorded visual analogue scale (VAS) pain scores, satisfaction with postoperative analgesia, time elapsed until start of rehabilitation, need for postoperative analgesics, side effects, and the cost of drugs. Results: Analgesia and level of patient satisfaction were significantly more effective in patients with nerve blocks than in those who received intravenous analgesia only (mean [SD] VAS scores, 2.14 [1.24], mean [SD] satisfaction scores 3.75 [0.8] and mean [SD] VAS scores, 5.57[0.64], mean [SD] satisfaction scores 2.83[0.7], respectively) (p<0.001). Patients with nerve blocks also had a pain-free period of more than 24h (p<0.01), needed fewer doses of supplementary analgesics or other drugs, had fewer side effects (p<0.01), started rehabilitation earlier (31.2 [5.01]h vs 44.62 [7.9]h) (p<0.001), generated less expenditure (€13.26 [€6.34]/patient vs €30.26 [€1.88]/patient), with no complications in the blockade techniques. No significant differences were found between the efficacy of both blockades, VAS scores, level of satisfaction, or the cost between the patients who received a blockade. Conclusions: The nerve blocks were effective, easy to perform, and safe. They afforded numerous advantages: extended period of postoperative analgesia, fast recovery, lower costs, and no complications.

Bomba de infusión intratecal implantable en pacientes con dolor crónico: Evaluación de la discapacidad y la calidad de vida

Introducción: La analgesia intratecal surge como una opción terapéutica para el alivio del dolor en pacientes con dolor crónico en quienes han fallado otras formas de tratamiento. El objetivo fue evaluar la discapacidad y la calidad de vida en pacientes con dolor crónico intratable. Material y métodos: Investigación retrospectiva, longitudinal y descriptiva, se incluyeron 27 pacientes, de ambos sexos, con edades entre 18 y 85 años, a quienes se les implantó una bomba de infusión intratecal, con un tiempo mínimo de 6 meses de colocación. Se evaluó la intensidad del dolor mediante la escala visual análoga (EVA), el índice de discapacidad de Oswestry (OW) y la calidad de vida con el Fast-Espiditest previo a la implantación y a los 6 meses. Resultados: El 65,38% presentaban dolor mixto, siendo el síndrome postlaminectomia el diagnostico etiológico más frecuente (51,8%). La EVA inicial fue 7,7±1 y la EVA final 2,07±1, lo cual fue estadísticamente significativa (p=0,00001). El OW inicial fue 61,2% ± 10,8 (discapacitado) y el OW final 20,2%± 8,7 (incapacidad mínima), con una significancia estadística de p=0,000006. El Fast-Espiditest inicial reportó dolor intenso en 4 pacientes, (14%), moderado en 21 pacientes (77%), leve en 2 pacientes (7,4%), y el Fast-Espiditest final, dolor intenso en 1 paciente (3,7%), moderado en 4 pacientes (14,8%), leve en 22 pacientes (81,4%). Conclusiones: La bomba de infusión intratecal es un dispositivo seguro y eficaz, logrando adecuado alivio del dolor en los pacientes con dolor crónico intratable, mejorando su funcionalidad y por lo tanto su calidad de vida.

Introduction: Intrathecal analgesia has emerged as a therapeutic option for pain relief in patients with chronic pain in those where other forms of treatment have failed. The objective was to evaluate disability and the quality of life in patients with chronic intractable pain. Material and methods: Retrospective, longitudinal and descriptive study, including 27 patients of both sexes, aged 18-85 years, in whom an intrathecal infusion pump was implanted for at least 6 months. Pain intensity was measured using the visual analogue scale (VAS), the Oswestry disability index (ODI) and quality of life prior to the Fast-Espiditest implant and at six months. Results: A total of 65.38% had mixed pain, with post-laminectomy syndrome being the more frequent aetiological diagnosis (51.8%). The initial VAS score was 7.7±1 and at six-months it was 2.07±1, which was statistically significant (P=0.00001). The initial ODI was 61.2% ± 10.8 (Disabled) and the final ODW was 20.2% ± 8.7 (minimal disability), with a statistical significance of P=0.000006. The initial Fast-Espiditest showed intense pain in 4 patients, (14%), moderate in 21 patients (77%), and mild in 2 patients (7.4%), and the final Fast-Espiditest, intense pain in 1 patient (3.7%), moderate in 4 patients (14.8%), and mild in 22 patients (81.4%). Conclusions: The intrathecal infusion pump is a safe and effective device, which obtains an adequate alleviation of the pain in the patients with chronic intractable pain, improving their functionality and therefore their quality of life.

Un caso de cefalea post traumática: consideraciones sobre clasificación, fisiopatología y tratamiento

Paciente mujer de 35 años con diagnóstico de cefalea post traumática (CPT) y debut de clínica 3 años antes tras una caída complicada con parada cardiaca. Policontusiones en región frontotemporal derecha. Precisó soporte ventilatorio durante 11 días. Al alta cefalea tensional continua, bilateral. Se le practicaron bloqueos diagnósticos de ramo mediano de facetas cervicales y bloqueos de nervio occipital mayor sin experimentar alivio alguno. Posteriormente se procedió a bloqueo de ganglio estrellado (BGE) en lado derecho en C7 con alivio total de dolor en la parte derecha de la cabeza. La cefalea es el síntoma más prevalente del síndrome post traumático. Se definen los criterios diagnósticos para CPT crónica atribuida a traumatismo moderado. La fisiopatología del dolor en la CPT es poco conocida. Los nuevos avances en técnica de neuroimagen y estudios experimentales han abierto las puertas a conceptos novedosos que podrían explicar el mecanismo del dolor. En pacientes con CPT se ha supuesto un mecanismo fisiopatológico por medio de sensibilización central y periférica, además de una vía común del dolor a través del relé cérvico trigeminal. En un traumatismo craneal las vías del dolor pueden verse dañadas en uno o varios niveles: consecuentemente uno o varios tipos de dolor pueden coexistir. El efecto del bloqueo del ganglio estrellado supone la denervación temporal de todas las fibras simpáticas de cabeza y cuello. Si la CPT compartiera con las cefaleas primarias los mecanismos de sensibilización periférica y la alteración de la vasoregulación cerebral, se explicarían los efectos analgésicos del bloqueo del simpático cérvico torácico. El efecto inesperado del BGE sobre la CPT nos hace pensar que la International Classification of Headache Disorders II tendría que revisarse. El BGE debería tenerse en cuenta como herramienta diagnóstico terapéutica en caso de cefaleas refractarias.

Case report of a 35 year old woman with a post traumatic headache (PTH). Onset of the pain three years earlier, after falling on the ground, which required resuscitation. She had to be on mechanical ventilation for 11 days and suffered several contusions on the right frontal-temporal area of the skull. On discharge, she complained of a continuous bilateral tension headache; she underwent diagnostic cervical medial branch blocks and bilateral mayor occipital nerve blocks with no findings. Subsequently, a C7 stellate ganglion block (SGB) on the right side was performed with full pain relief on the same side. Headache is the most prevalent symptom of post concussion syndrome. Diagnostic criteria for chronic PTH secondary to moderate traumatic brain injury are described in the discussion. The pathophysiology of PTH is poorly understood. Neuroimaging and experimental models offer novel theories to explain a common mechanism for pain in PTH and primary headaches. It is assumed that a central and a peripheral sensitization may act through a common pain pathway such as the cervico-trigeminal relay. After a brain injury, pain pathways may be damaged at different levels, causing different types of pain. A clinical case is described here, in which pharmacotherapy, cervical medial branch blocks and occipital nerve blocks failed. On the other hand, SGB was effective, the reason for which might be found in the pathophysiology of the PTH, as it causes a temporary block of all the sympathetic fibres to the head and neck. If PTH shared the peripheral sensitization mechanism and the vasoregulation impairment with primary headaches, analgesic properties from cervicothoracic sympathetic block would be explained. This unexpected effect should stimulate a review of the International Classification of Headache Disorders II. Stellate ganglion block should be considered as a diagnostic and therapeutic option in case of resistant headache.

Adrenalina como coadyuvante epidural para analgesia postoperatoria

La adrenalina ha sido ampliamente utilizada junto con anestésicos locales, tanto a nivel periférico como central, desde que Heinrich Braun fuera el pionero en experimentar con ella al inicio de 1900. Un siglo de uso atestigua su seguridad general como coadyuvante, a pesar de que todavía poseemos un conocimiento parcial de su modo de actuar, consiguiendo una prolongación del bloqueo nervioso, una reducción de las concentraciones plasmáticas de los anestésicos locales, una reducción del sangrado quirúrgico y una potenciación del efecto analgésico. El convencimiento durante largo tiempo de que la adrenalina muestra todos estos efectos beneficiosos, así como los negativos, únicamente por vasoconstricción, es demasiado simplista y actualmente insuficiente. El objetivo principal de esta revisión se centrará en demostrar como la adrenalina epidural es capaz de mejorar la analgesia postoperatoria cuando forma parte de una mezcla junto a bupivacaína o ropivacaína y fentanilo.

Epinephrine has been combined with neuraxial and peripheral local anesthetics since Heinrich Braun first experimented with its use in the early 1900s. A century of use attests to the general safety of adjuvant epinephrine, yet we have only modest understanding of its intended effects, which include prolonging block duration, reducing plasma concentrations of local anesthetics, reducing surgical bleeding and intensifying anesthesia and analgesia. The long-held belief that epinephrine exerts most of these effects, including any associated complications, by causing vasoconstriction is doubtlessly too simplistic and has been recently challenged. The main part of this chapter will therefore focus on the advantages and disadvantages of epinephrine in epidural analgesia and on optimizing postoperative analgesia by adding epinephrine and/or fentanyl to an epidural mixture with dilute bupivacaine or ropivacaine.

Etiología y manejo de la neuropatía diabética dolorosa

Etiología: La neuropatía diabética dolorosa afecta aproximadamente al 25% de los pacientes diabéticos, aquellos tratados con insulina y/o hipoglucemiantes orales, y se caracteriza por presentarse como una neuropatía distal simétrica asociada a dolor crónico. Fisiopatología: Generalmente es de causa vascular, que provoca lesión de los nervios sensitivos primarios por hipoxia neuronal y déficit de nutrientes. Síntomas: El inicio suele ser bilateral en dedos y pies. En los casos de origen asimétrico, la progresión es hacia la bilateralidad. Puede progresar gradualmente a pantorrillas y rodillas, en cuyo caso los pacientes pueden notar síntomas álgicos y/o parestesias de forma conjunta en manos y pies (patrón de «guante-calcetín»). El dolor lo describen con diversos términos: urente, eléctrico, profundo. La alodinia y la hiperalgesia son menos comunes. La intensidad del dolor suele empeorar por la noche. Otros síntomas: claudicación vascular, signos disautonómicos (color de la piel y temperatura anormal, sudoración), depresión y ansiedad, trastornos del sueño. Hallazgos físicos: Es característico el déficit sensitivo en «guante-calcetín» y la pérdida o disminución del reflejo aquíleo, aunque algunos pacientes que solo tienen afectación de fibras nerviosas pequeñas pueden tener preservados los reflejos y la sensibilidad vibratoria. Diagnóstico: Es clínico. No hay necesidad de realizar estudios electrofisiológicos cuando la historia y los hallazgos físicos son consistentes con el diagnóstico de neuropatía diabética dolorosa. Historia natural: La historia natural de la neuropatía diabética dolorosa es variable y su curso clínico, impredecible. En algunos pacientes, el dolor puede mejorar después de meses o años, mientras que en otros persiste y empeora. Tratamiento: Debido a la gran variedad de factores causales y contribuyentes en la patogenia de la neuropatía diabética, no existe un tratamiento único satisfactorio. El mantenimiento de una hemoglobina glicosilada entre 6,5 y 7,5% puede enlentecer e incluso prevenir la progresión de la neuropatía. En la actualidad las recomendaciones de tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa se pueden observar en la tabla 5 y figura 1.

Aetiology: Painful diabetic neuropathy affects approximately 25% of diabetic patients, those treated with insulin and/or glucose lowering drugs, and is characterised by presenting as a distal symmetric neuropathy associated with chronic pain. Pathophysiology The cause is generally vascular, which produces a lesion of the primary sensory nerves due to neuronal hypoxia and lack of nutrients. Symptoms: The onset is usually bilateral in the toes and feet. In cases where it is asymmetric, it progresses to be bilateral. It can gradually progress to the calves and the knees, in which case the patient may experience symptoms of pain and/or paresthesia both in the hands and feet ("glove-stocking" pattern). They describe the pain using diverse terms: burning, electric, deep, etc. Allodynia and hyperalgesia are less common. The pain intensity is usually gets worse at night. Other symptoms: vascular claudication, dysautonomic signs (skin colour, abnormal temperature, sweating), depression and anxiety, sleep disorders. Physical findings: Sensory loss and the loss or decrease in Achilles tendon reflex is characteristic in "glove-stocking", although some patients who only have small nerve fibres involvement may have normal reflexes and vibratory sensitivity. Diagnosis: It is clinical. There is no need for electro-physiological studies when the history and physical findings are consistent with the diagnosis of painful diabetic neuropathy. Natural history: The natural history of painful diabetic neuropathy varies and its clinical course unpredictable. In some patients, the pain may improve after months or years, while in others it persists and gets worse. Treatment: Due the great number of causal and contributing factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy, there is no single satisfactory treatment. The maintenance of a glycosylated haemoglobin between 6.5 and 7.5% can slow down and even prevent the progression of neuropathy. The current treatment recommendations for painful diabetic neuropathy can be seen in table 5 and figure 1.

Análisis de la no elección de la analgesia epidural durante el parto en las mujeres andaluzas